方法文章

肺癌切除术患者围手术期多学科管理方案：实施与结局分析

DOI：

10.3791/70505

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2026年8月11日

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1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

本文内容

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本方案详细阐述了一种用于肺癌手术的多学科围手术期护理路径，通过整合术前康复、肺保护策略和结构化康复措施，以减少并发症，提高急性恢复期的质量，并显著改善术后90天的生存率。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

有效的围手术期管理对于优化肺癌手术后的治疗效果至关重要。本方案详细介绍了实施一套结构化、多学科协作的围手术期管理措施，旨在促进患者康复并减少并发症。该方案涵盖三个阶段：术前阶段（包括风险评估、肺康复、心理支持和营养优化）、术中阶段（采用肺保护性通气策略）以及术后阶段（强调早期活动、多模式镇痛和持续的多学科团队协作）。为评估该方案的可行性及其潜在影响，研究将其应用于接受肺癌切除术的一组患者群体。分析并比较了临床结局指标，包括术后并发症、住院时间、围手术期恢复质量及短期生存率，与接受常规围手术期管理的患者进行对比。结果显示，高度遵循该综合方案的患者总体术后并发症显著降低（10.0% vs. 29.1%，P < 0.001），术后肺炎发生率也明显下降（3.3% vs. 11.0%，P = 0.022）。尽管两组间的住院时间在统计学上无显著差异（7.16 ± 3.32 天 vs. 7.02 ± 3.66 天，P = 0.731），但综合管理方案组表现出显著更优的恢复效率，表现为急性疼痛最高评分显著降低（3.47 ± 1.01 vs. 5.17 ± 1.45，P < 0.001），患者满意度大幅提高（91.82 ± 3.67 vs. 83.06 ± 6.13，P < 0.001），且未增加30天再入院风险。最重要的是，该方案作为独立的保护性因素，显著改善了90天生存率（死亡率分别为10.0% vs. 29.9%，P < 0.001）。本文提供了实施该多学科管理方案的逐步操作指南，并辅以经过严格审核的临床结果数据，为其他医疗机构建立标准化、改进胸外科围手术期管理路径及短期生存监测体系提供了实用的操作框架。

引言

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

肺癌仍然是全球最常见且致死率最高的恶性肿瘤之一，对于早期疾病而言，手术切除是根治性治疗的核心手段1,2,3。然而，围手术期存在显著风险，包括功能下降和早期死亡，这些因素可能影响手术治疗的成功4,5。术后并发症，尤其是肺部感染，以及患者基础状态不佳，是实现理想临床路径的主要障碍6,7。

尽管胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术等微创技术的进步通过减少手术创伤和加快初期恢复改善了治疗效果8,9，但手术技术仅是影响患者长期转归的因素之一。实现理想的“教科书式结果”——即包含完整切除、无重大并发症以及及时出院的综合指标——仍然具有挑战性，真实世界中的达成率凸显了系统性优化围术期管理的必要性10。

以加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）原则为代表的多学科、以方案为导向的围手术期管理，已成为降低这些风险并实现高质量医疗标准化的关键策略11,12。在此框架下，护理人员在保障医疗连续性、主导患者教育以及协调术后监测与早期活动方面发挥着关键作用13,14。然而，此类方案的临床有效性在很大程度上依赖于实施的依从性；对关键方案要素的低依从性常常削弱预期的临床获益，这一重要的实施差距在胸外科文献中往往未被充分报道15。

尽管上述益处已得到公认，但在肺癌手术领域，目前仍缺乏详细、标准化且易于实施的具体操作方案，因为现有大部分证据仅针对孤立的干预措施进行评估，而未能提供整合性的、分步实施的临床路径16,17。此外，尽管大多数外科质量评估严格依赖术后30天死亡率，但不断积累的证据表明，30天指标显著低估了胸外科肿瘤学中真实的围手术期风险及救治失败率，凸显了将短期生存评估延长至90天的临床必要性18。

为弥补上述不足，本文介绍了一种针对肺癌切除术的多学科围手术期管理的详细且结构化的操作方案。本研究并非报告一项回顾性研究结果，而是旨在提供一个可复制的操作框架。该方案整合了基于证据的关键要素，包括术前风险评估与预康复、术中肺保护策略以及术后多模式康复，形成连贯的临床路径。文中详细说明了实施该方案所需的具体操作步骤、团队职责及时间节点。尤为重要的是，建立了明确的二元判定标准，用于量化多个阶段的方案依从性。随附的回顾性队列分析引用了既往研究19，展示了该方案应用后可能带来的临床结局及术后90天内的短期生存获益，验证了其有效性，并支持其正式推广及前瞻性评估。

方案

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本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得了江苏大学附属昆山医院伦理委员会和太仓市第一人民医院伦理委员会的批准（批准文号：2022-06-031）。所有参与者在纳入研究前均签署了书面知情同意书。该实验方案的整体流程见图1。

注意：本方案描述了标准化的围手术期管理措施包。以下步骤概述了针对计划进行肺癌切除术的患者的实施流程。

1. 术前阶段（从决定手术时开始，在住院期间进行优化）

  1. 全面基线评估与多学科团队规划
    1. 召集多学科团队（MDT）
      1. 在患者入院后72小时内召开结构化的多学科团队（MDT）会诊。必须确保胸外科医生、麻醉科医生、临床护理专家、理疗师和营养师出席。
      2. 使用标准化的电子病历（EMR）多学科团队（MDT）记录模板，记录基线评估结果，并基于跨学科共识制定个体化管理方案。
    2. 执行标准化风险评估
      1. 心肺功能评估：记录基线1秒用力呼气容积（FEV₁）1），一氧化碳肺弥散量（DLCO），以及超声心动图参数。当任何患者出现FEV时，应用干预阈值1 < 60% 或 DLCO < 预测值的60%会自动标记为高呼吸风险，从而触发强化的预康复子路径。应用Thoracoscore或Eurolung风险模型进行正式的风险分层。
      2. 营养筛查：采用患者自评式主观整体评估法（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）评估营养状况。设定预定义的临界值，当PG-SGA评分≥4分或体重指数（body mass index, BMI）低于临界值时，视为存在营养风险。 < 18.5 kg/m2 要求立即进行口服营养优化。记录基线体重指数（BMI）及血清白蛋白/前白蛋白水平。
      3. 心理筛查：采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）或10分制视觉模拟量表（VAS）评估焦虑水平。当焦虑或抑郁任一维度的子量表得分≥8分时，启动正式的心理支持干预机制。
    3. 实施结构化患者教育：提供标准化的教育方案，包括涵盖手术流程、疼痛管理方法、激励性肺量测定技术及早期活动目标的宣传册和教学视频。采用“回授法”以确认患者对内容的理解。
  2. 结构化术前康复计划（术前至少2周，住院期间强化进行）
    1. 开展监督式肺康复：由物理治疗师每日带领进行两次，每次持续20–30分钟。内容包括膈式呼吸、缩唇呼吸和有效咳嗽技术。监督下的激励式肺量训练目标设定为患者实测吸气容量的50%–70%。
      ​注：将术前康复依从性定义为在手术当天早晨之前完成所有预定疗程的80%以上。
    2. 标准化身体锻炼：实施每日步行训练，逐步达到连续步行30分钟的目标。指导患者保持中等步行速度，使其在经过验证的Borg CR10量表上 exertion 评分为3至4分（中等到明显用力）。将每日达到的步行时长及相应的Borg评分记录于结构化的患者日志中。
    3. 实施营养优化
      1. 为符合营养风险标准（PG-SGA 评分 4 分）的患者开具每日提供 400–600 kcal 和 30–40 g 蛋白质的高蛋白口服营养补充剂。对严重营养不良患者，术前 5–7 天实施含精氨酸和 omega-3 脂肪酸的免疫营养配方。监测依从性 通过 每日饮食记录表，将依从性定义为摄入规定容量的85%。
      2. 碳水化合物负荷: 在预定麻醉诱导前2 h，严格遵循机构禁食指南，给予400 mL透明的高碳水化合物饮料（浓度为12.5%，含50 g碳水化合物）。
  3. 心理与后勤准备
    1. 提供心理支持：由具有专业心理咨询资质的认证临床心理学家或肿瘤专科护士安排两次、每次45分钟的认知行为疗法（CBT）干预， exclusively 由上述专业人员实施。干预内容应聚焦于运用认知行为技术管理焦虑情绪，并帮助患者建立合理的康复预期。
    2. 完成术前检查清单：在手术前24小时核实标准化检查清单，确认已戒烟 >4 周，完成术前康复训练，营养依从性良好，并明确了解术后恢复目标。

2. 术中阶段

  1. 实施肺保护性通气
    1. 在单肺通气（OLV）期间维持容量控制或压力控制通气模式，潮气量限制在预测体重的6–8 mL/kg。应用5–8 cm H2O的呼气末正压（PEEP）。
    2. 每次断开呼吸机管路或进行气道吸痰后，立即执行手动肺泡复张操作（30 cm H2O，持续10秒）。
      注意：严格审计术中通气的依从性，将其定义为在整个单肺通气期间持续无间断地遵循所有肺保护性通气设置。
  2. 管理静脉输液：采用基于动态血流动力学监测的目标导向性液体治疗（GDFT）。维持目标血流动力学阈值，即平均动脉压（MAP）65 mmHg，每搏量变异度（SVV）<12%。优先选择持续输注血管加压药（去甲肾上腺素0.02–0.1 µg/kg/min），而非大剂量晶体液冲击治疗，以纠正短暂性低血压，并力求接近零液体平衡。
  3. 启动多模式镇痛
    1. 在手术切口前给予非阿片类静脉镇痛药负荷剂量（对乙酰氨基酚1 g）或氟比洛芬酯50 mg。
    2. 根据手术入路确定区域镇痛选择标准：对于多孔胸腔镜手术（VATS）或开胸手术，在T5–T7间隙置入胸段硬膜外导管（TEA），并开始持续输注0.2%罗哌卡因联合舒芬太尼0.5 µg/mL，输注速率为4–6 mL/h；对于单孔胸腔镜手术，采用超声引导下椎旁阻滞（PVB），使用20 mL 0.375%罗哌卡因。
  4. 外科原则
    1. 微创入路：在肿瘤学允许的前提下，优先选择胸腔镜手术（VATS）或机器人辅助手术。
    2. 避免常规引流：可考虑使用单根小口径（20–24 F）胸腔引流管或数字化引流系统，并结合早期下床活动方案。

3. 术后阶段（病房内的方案驱动型恢复）

  1. 结构化早期康复路径（从麻醉后监护室到病房）
    1. 呼吸护理与活动方案
      1. 术后即刻：清醒期间每1–2小时重复进行一次激励性肺量计训练。由护士协助进行咳嗽和呼吸锻炼。
      2. 活动方案：在物理治疗师或护士协助下，确保患者于手术当晚坐起离床，并在术后第1天行走至少20米。
        ​注：目标为每日步行3次，逐步增加行走距离。只有当患者同时满足两项要求（手术当晚坐起离床，且术后第1天完成至少20米步行）时，才视为达到术后第1天早期活动的依从标准。
    2. 多模式镇痛方案
      1. 定时用药：除非存在禁忌，应规律、定时给予对乙酰氨基酚（静脉或口服，每次1 g，每6小时一次）联合选择性COX-2抑制剂（口服塞来昔布200 mg，每12小时一次）。
      2. 镇痛剂量调整：维持区域硬膜外镇痛（TEA）或椎旁阻滞（PVB）导管输注。仅当疼痛评分持续控制良好（视觉模拟评分VAS < 4）时，方可过渡至口服阿片类药物（曲马多50 mg或羟考酮5 mg）。
      3. 疼痛监测：使用10分制数字评分法（NRS），每4小时评估一次静息状态和活动时的疼痛程度。设定主动干预阈值，当NRS评分达到4分时，立即给予解救性镇痛（如静脉注射舒芬太尼5 µg），以促进主动活动。
        ​注：出院时应系统性地采用标准化的100分制视觉模拟评分（VAS）评估患者整体满意度。
  2. 多学科监测与出院计划
    1. 每日多学科团队（MDT）“简会”：确保外科医生、护士、物理治疗师和疼痛管理团队每日进行15分钟的床旁简会，评估康复进展，识别并解决活动障碍，并调整当日计划。
    2. 标准化出院标准：患者必须满足以下所有条件方可出院：口服药物可实现充分镇痛、能独立步行至卫生间、无发热且生命体征稳定、胸腔引流管已拔除（如适用）且无明显漏气或引流、患者及照护者对出院指导有信心。
    3. 随访协调：由临床护理专家在出院后48–72小时内进行电话随访，评估恢复情况，并安排术后30天门诊复诊。提供明确的联系方式以应对患者疑问。

4. 结果验证的数据收集（回顾性分析框架）

  1. 为验证方案的有效性，需系统性地从电子病历中收集干预队列和历史对照队列的数据，涵盖主要结局指标（采用标准化定义的14天内并发症、住院时间）、次要结局指标（30天和90天全因死亡率、非计划30天再入院率、急性期最高NRS疼痛评分、出院时总体满意度）以及过程指标（根据前述步骤中定义的二分类标准计算的依从率）。

结果

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为了评估该综合管理方案的应用效果，本研究收集并分析了接受肺癌切除术患者的临床数据。研究队列包括按照该方案进行管理的患者，以及接受常规围手术期护理的可比对照组。

方案实施与基线特征

研究人群的基线临床、人口统计学和手术特征总结于表1中。在2021年1月至2022年12月期间于该机构接受解剖性胸外科手术的277例患者中，150例患者接受了综合管理方案（干预组），127例接受了常规护理（对照组）。治疗全程中实施的依从性和合规性指标详见表2。关键过程指标显示方案执行高度成功：干预组中有90.7%的患者完成了术前康复（对照组为29.9%），46.0%的患者成功接受了结构化营养支持（对照组为15.0%），肺保护性通气的合规率达到92.7%（对照组为52.0%），术后第1天早期下床活动的实施率为88.7%（对照组为37.0%），所有过程指标在干预队列中均显示出极显著的改善（所有P < 0.001）。

两组的基线特征均衡良好，平均年龄（56.04）之间无统计学显著差异 ± 12.80 与. 54.06 ± 13.60 年 P = 0.214），女性性别分布（62.0% 与. 66.9%, P = 0.467），体重指数阈值，吸烟史，主要合并症的患病率，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD，19.3%） 与. 18.1%, P = 0.916）以及心血管疾病、肿瘤分期或手术方式（均 P > 0.05, 表1这一统计可比性有效排除了历史选择偏倚，并验证了两组间后续结局比较的合理性。

术后并发症

综合护理方案的临床应用与术后短期发病率显著降低相关，详见表2中的详细汇总。

肺部并发症

干预组的总体术后并发症发生率显著较低（10.0% vs. 29.1%，P < 0.001）。该保护效应在肺炎方面最为明显（3.3% vs. 11.0%，P = 0.022）。在肺不张（2.0% vs. 1.6%，P = 1.000）和呼吸衰竭（0.7% vs. 2.4%，P = 0.501）方面也观察到有利但无统计学意义的趋势。

非肺部并发症

干预组的伤口感染率（0.0% vs. 3.1%，P = 0.092）和深静脉血栓形成率（1.3% vs. 1.6%，P = 1.000）也较低，但这些差异未达到统计学显著性。两组在持续性漏气发生率（1.3% vs. 4.7%，P = 0.187）、需要引流的胸腔积液或泌尿/胃肠道并发症（2.0% vs. 0.8%，P = 0.736）方面均未发现显著差异。术后并发症的综合比较情况如图2所示。

住院时间与恢复效率

标准化方案的主要优势在于显著提高了急性期恢复效率和患者的主观体验。综合管理组与常规护理组的术后住院时间在统计学上无显著差异（7.16 ± 3.32 天 与. 7.02 ± 3.66 天， P = 0.731, 表 2). 住院时长分布的分析，通过视觉方式进行比较 通过 箱线图在 图3，两个队列均表现出明显的右偏分布特征，总体范围从最少4天至最多24天不等。个体恢复动态差异导致了较高的变异性，根据Tukey箱线图准则，在两组中均观察到超出14天阈值的统计学离群值，这些离群值对应于低级别气漏延迟消退的个体。然而，干预组在恢复质量指标方面表现出显著优势：综合性管理队列在术后第1至3天的最大数字评分量表（NRS）疼痛评分显著降低（3.47 ± 1.01 与. 5.17 ± 1.45, P < 0.001），表明临床疼痛控制效率有所提升。此外，在出院时评估的患者总体满意度评分在方案组中显著更高（91.82） ± 3.67 与. 83.06 ± 6.13, P < 0.001, 表 2），数据分布模式如图所示 图3.

生存结果与危险因素分析

该多学科方案在短期生存结局方面显示出显著的保护作用。

风险因素

为了构建一个稳健的预后模型并防止遗漏重要的混杂参数，采用单变量逻辑回归系统筛选了基线临床变量。在单变量筛选中显示基线显著性阈值为 P < 0.10 的变量，包括高龄、基线肺功能受损、术前慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心血管疾病，连同主要暴露变量（综合管理方案），被纳入最终的多变量逻辑回归模型，以控制混杂因素。多变量分析确定围手术期综合管理方案是降低死亡风险的强有力独立保护因素（比值比 [OR] = 0.36，95% 可信区间 [CI]：0.18–0.74，P = 0.005）。最终模型中识别出的其他独立风险预测因子包括高龄（≥70 岁，OR = 1.98，95% CI：1.13–3.48，P = 0.019）、肺功能受损（术前 FEV₁ <60%，OR = 1.62，95% CI：1.01–2.60，P = 0.048）、术前 COPD（OR = 1.62，95% CI：1.02–2.60，P = 0.044）以及心血管疾病（OR = 1.68，95% CI：1.02–2.78，P = 0.041）。详细的单变量和多变量回归参数见表3，最终的比值比及其精确的 95% 可信区间已在图4的森林图中以图形方式直观展示。

死亡率

干预组的90天死亡率显著更低（10.0% 对比 29.9%，P < 0.001），表明具有显著的临床生存获益。干预组的30天死亡率也较低（4.0% 对比 10.2%），尽管该差异接近但未达到统计学显著性（P = 0.071，表2）。Kaplan-Meier生存分析按30天生存率（图5A）和90天生存率（图5B）进行分层，结果显示采用综合方案组的生存曲线明显分离。该纵向生存优势得到了时间轴下方带阴影的95%置信区间以及相应的风险人群数量追踪表格网格的充分支持；具体而言，在第0、30和90天，干预组的风险人群数量分别为150、144和135例存活个体，而常规护理组分别为127、114和89例。

再入院

干预组的非计划30天再入院率在数值上较低（13.3% vs. 15.7%），但该差异无统计学意义（P = 0.691，表2）。

figure-results-1
图1：围手术期多学科管理方案的示意图。 该图展示了包含三个阶段（术前、术中、术后）的路径，以及关键干预措施和相应团队职责。请点击此处查看此图的放大版本。

figure-results-2
图2：各组术后并发症的比较。 柱状图显示综合管理组与常规护理组术后严重并发症的发生率。每个并发症类别均标注了相应的统计学显著性（P 值，无显著差异的比较标注为“ns”），数据来源于最终经审核的数据集。请点击此处查看该图的放大版本。

figure-results-3
图3：术后住院时间分布。 箱线图显示综合管理组（7.16 ± 3.32 天）与常规护理组（7.02 ± 3.66 天，P = 0.731，标记为“ns”）的术后住院时间相似。红色圆形标记表示超出四分位距（IQR）的统计离群值。请点击此处查看该图的放大版本。

figure-results-4
图4：与90天死亡率相关的多变量分析。 森林图展示了90天死亡率的多变量逻辑回归分析得到的比值比（OR）及95%置信区间（CI）。OR = 1.0处的垂直线表示无效应，每个显著预测因子旁均以内嵌形式显示确切的独立风险或保护效应估计值。 请点击此处查看该图的放大版本。

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图5：短期随访时间线的Kaplan-Meier总生存分析。（A）比较综合管理组与常规护理组术后生存概率的30天总生存曲线。（B）比较两组队列长期生存情况的90天总生存曲线。两个图均包含阴影表示的95%置信区间带，并在时间轴下方配有相应的风险人数追踪表格。请点击此处查看该图的放大版本。

变量常规组 (n=127)综合组 (n=150)P 值
年龄（均值 ± 标准差）54.06 ± 13.6056.04 ± 12.800.214
性别，n (%)0.467
女性85 (66.9)93 (62.0)
男性42 (33.1)57 (38.0)
BMI，n (%)0.381
< 25 kg/m²87 (68.5)111 (74.0)
≥ 25 kg/m²40 (31.5)39 (26.0)
吸烟史，n (%)0.237
无52 (40.9)50 (33.3)
有75 (59.1)100 (66.7)
合并症：慢性阻塞性肺疾病（COPD），n (%)0.916
无104 (81.9)121 (80.7)
有23 (18.1)29 (19.3)
合并症：心血管疾病（CVD），n (%)0.69
无100 (78.7)114 (76.0)
有27 (21.3)36 (24.0)
肿瘤分期，n (%)0.346
I–II 期63 (49.6)84 (56.0)
III–IV 期64 (50.4)66 (44.0)
手术方式，n (%)0.552
CT 引导下活检0 (0.0)1 (0.7)
胸腔镜肺叶切除术（VATS Lobectomy）31 (24.4)35 (23.3)
胸腔镜肺段切除术（VATS Segmentectomy）94 (74.0)112 (74.7)
支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）0 (0.0)1 (0.7)
支气管镜检查0 (0.0)1 (0.7)
胸腔镜病灶切除术1 (0.8)0 (0.0)
胸腔镜楔形切除术1 (0.8)0 (0.0)
ASA 评分，n (%)0.135
I20 (15.7)32 (21.3)
II82 (64.6)79 (52.7)
III25 (19.7)39 (26.0)
FEV₁%（均值 ± 标准差）70.23 ± 15.1173.11 ± 13.650.097

表1：肺癌患者入院时的基线特征（n = 277）。 数值以均值 ± 标准差、中位数（四分位间距）或例数（%）表示。P值根据χ2检验或t检验适当选用得出。缩写：VATS = 视频辅助胸腔镜手术；COPD = 慢性阻塞性肺疾病；FEV₁ = 第1秒用力呼气容积；ASA = 美国麻醉医师协会；BMI = 体重指数；CVD = 心血管疾病。

结局变量常规组 (n=127)综合组 (n=150)P 值
方案依从性
术前康复完成情况，n (%)38 (29.9)136 (90.7)<0.001
结构化营养支持，n (%)19 (15.0)69 (46.0)<0.001
肺保护性通气，n (%)66 (52.0)139 (92.7)<0.001
术后第1天早期下床活动，n (%)47 (37.0)133 (88.7)<0.001
术后并发症
总体并发症，n (%)37 (29.1)15 (10.0)<0.001
肺炎14 (11.0)5 (3.3)0.022
肺不张2 (1.6)3 (2.0)1
呼吸衰竭3 (2.4)1 (0.7)0.501
伤口感染4 (3.1)0 (0.0)0.092
深静脉血栓2 (1.6)2 (1.3)1
持续性气漏6 (4.7)2 (1.3)0.187
泌尿系统或胃肠道并发症1 (0.8)3 (2.0)0.736
恢复指标
住院时间（天），均值 ± 标准差7.02 ± 3.667.16 ± 3.320.731
最大NRS疼痛评分（0–10）5.17 ± 1.453.47 ± 1.01<0.001
患者满意度评分83.06 ± 6.1391.82 ± 3.67<0.001
随访结局
30天再入院率，n (%)20 (15.7)20 (13.3)0.691
30天死亡率，n (%)13 (10.2)6 (4.0)0.071
90天死亡率，n (%)38 (29.9)15 (10.0)<0.001

表2：综合管理组与常规护理组术后并发症、恢复效率及方案依从性的比较（n = 277）。 数值以数字（%）表示，连续恢复率和质量指标除外（均值） ± SD）。该表格系统地汇总了实施过程指标（术前康复、营养、通气和早期活动的依从率）以及全面的临床结局。 P- 值基于卡方检验或Fisher精确检验，用于分类变量， t检验 对于连续变量。术后并发症的评估在术后14天内进行。疼痛指标表示术后第1至第3天记录的最大数字评分量表（NRS）评分，患者总体满意度也进行了测量 通过 出院时采用结构化的100分制视觉模拟量表（VAS）调查。

变量单变量 OR（95% CI）P 值多变量 OR（95% CI）P 值
COPD1.66 (1.06–2.59)0.0261.62 (1.02–2.60)0.044
心血管疾病1.74 (1.08–2.80)0.0231.68 (1.02–2.78)0.041
术前 FEV₁ < 60%1.62 (1.01–2.60)0.0451.62 (1.01–2.60)0.048
综合管理0.45 (0.28–0.72)<0.0010.36 (0.18–0.74)0.005
年龄 ≥ 70 岁1.79 (1.03–3.10)0.0391.98 (1.13–3.48)0.019
性别（男性）1.11 (0.59–2.05)0.736----
BMI ≥ 25 kg/m²1.53 (0.80–2.86)0.191----
吸烟史0.78 (0.43–1.45)0.432----
肿瘤分期（III–IV）1.47 (0.81–2.70)0.208----

表3：所有肺癌患者90天全因死亡率相关危险因素的单变量与多变量逻辑回归分析。 OR = 比值比；CI = 置信区间；VATS = 视频辅助胸腔镜手术；COPD = 慢性阻塞性肺疾病；FEV₁ = 第1秒用力呼气容积；CVD = 心血管疾病。单变量分析中 P < 0.10 的变量被纳入多变量模型分析。结局指标为90天全因死亡率。“--”表示在逐步向后剔除过程中因缺乏独立统计学意义（P ≥  0.05）而被排除出最终多变量模型的变量。

讨论

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本文介绍了一种结构化的多学科围手术期管理方案，用于肺癌切除术，详细阐述了该方案的组成部分及实施流程。在临床队列中应用该方案所获得的代表性结果表明，该方案与改善的术后结局相关，包括减少并发症、减轻疼痛、提高患者满意度以及改善短期生存率。本文讨论结合现有证据对这些发现进行解读，阐明该方案的作用机制，承认其局限性，并提出未来应用与研究的方向。

解释与现有证据的整合

观察到的肺部并发症减少与支持整合照护路径的文献高度一致20。肺炎发生率的显著下降（3.3% 与 11.0%相比）进一步证实了已有证据，即结构化的术前呼吸训练和身体预康复可改善术后肺功能21,22。其机制是多方面的，包括增强呼吸肌力量、改善支气管卫生状况以及减少肺不张，这些均得益于本方案中的呼吸管理及早期活动措施23。尤为重要的是，本队列中记录到极高的方案依从性，例如预康复的依从率达到90.7%，这表明该干预措施包的临床获益紧密依赖于系统性执行，而非孤立的干预手段，从而全面改善患者的生理与心理准备状态。

在恢复效率方面，两组患者的术后住院时间差异无统计学意义（7.16 ± 3.32 天 vs. 7.02 ± 3.66 天，P = 0.731）。尽管传统加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）原则的主要目标之一是缩短住院时间24，但当前的研究结果揭示了一种向“"恢复质量"”转变的重要范式。尽管住院时长相同，综合管理组患者表现出显著的临床优势，表现为术后最高疼痛评分明显降低（3.47 ± 1.01 vs. 5.17 ± 1.45，P < 0.001），总体满意度评分显著升高（91.82 ± 3.67 vs. 83.06 ± 6.13，P < 0.001）。重要的是，这种优化的院内康复质量并未以牺牲安全性为代价，两组间30天再入院率差异无统计学意义（13.3% vs. 15.7%，P = 0.691），证实了其安全性。这表明，标准化的主动干预措施可在急性恢复期有效提升患者的就医体验和临床安全性25。

最为显著的是，该方案被确定为术后死亡率的独立保护因素（多变量OR = 0.36，95% CI：0.18–0.74，P = 0.005）。当随访期延长至90天时，生存优势尤为明显（10.0% 对比 29.9%，P < 0.001），而术后30天死亡率的差异未达到完全的统计学显著性（4.0% 对比 10.2%，P = 0.071）。这一差异有力地验证了我们将生存评估时间点设定为90天的研究方法，表明传统的30天评估会遗漏胸外科肿瘤学中迟发性围手术期失败及救治失败事件26。长期生存优势可能通过减轻初始并发症的严重程度、更好地维持患者功能状态，以及在关键过渡阶段持续提供多学科支持而实现。

该方案的成功可归因于其核心组成部分的协同作用，具体细节见方法部分。术前康复干预（步骤1.2–1.4）直接针对可调控的危险因素：呼吸训练可优化呼吸储备功能，营养干预支持免疫功能和组织修复27，心理准备则有助于提高依从性并减轻应激反应。术中肺保护策略（步骤2.1）可减轻医源性损伤。术后结构化康复（步骤3.1–3.2），包括主动镇痛管理和强制早期活动，可预防肺不张和静脉血栓栓塞等并发症28,29,30。至关重要的是，该方案的设计要求持续的多学科协作（步骤1.1和步骤3.2.1），其中护理专业人员在方案实施、监测及保障医疗连续性方面发挥关键作用，这是实现稳定疗效的根本保障12,16,31。

分析还证实了已知的与死亡率相关的患者因素，例如高龄（≥ 70 岁）、基线肺功能受损（FEV₁ < 60%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及心血管疾病。这凸显了该方案的一项关键优势：其结构清晰但具有可适应性，能够实现按风险分层强化治疗。高风险患者（例如高龄、肺功能差或合并多种疾病者）若严格遵循方案的全部要素，可能获得最大的绝对获益，提示未来的实施可进行个体化调整32。该方案提供了一个标准化且灵活的模板，可供其他机构采用并根据实际情况调整，以系统化围手术期管理，弥补目前胸外科手术领域标准化模式的不足18。

尽管支持性结果令人鼓舞，但在解读该方案的有效性和普适性时，仍需考虑某些局限性。临床结果基于有限数量中心的历史对照组进行的回顾性分析，这可能引入选择偏倚并限制直接的普适性。尽管已采用多变量逻辑回归进行了统计学校正，但仍无法完全排除未测量的混杂因素。此外，现有数据未涉及癌症复发、总生存率或生活质量等长期肿瘤学结局，而这些对于全面评估至关重要。最后，该 bundled 方案中各组成部分的具体贡献及其理想权重尚不明确；未来开展“组分网络”分析将有助于优化该方案，具有重要研究价值。

结论

综上所述，本文为肺癌手术的全面围手术期管理方案提供了一份详细的方法学蓝图。所附的临床结果数据表明，该方案在显著改善关键手术质量指标方面具有潜力，具体包括提高方案依从性、减轻急性疼痛以及改善90天生存率，从而支持其临床合理性和有效性。该方案将循证医学原则转化为具体且可操作的临床路径。未来的研究应着重于对该方案进行前瞻性、多中心随机验证，开展正式的成本效益分析，并探索针对高危患者亚群的个体化干预措施，以进一步提升胸外科治疗的质量与个体化水平。

披露

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

作者声明本研究中不存在利益冲突。

致谢

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本工作得到了昆山市科技专项项目（项目编号：KS2213）和苏州市科技发展计划（项目编号：SKY2023031）的支持。我们谨向科室护士们致以诚挚的感谢，感谢她们在项目中提供的帮助。所有作者均已阅读并同意本文的最终版本。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Argyle 小口径胸腔导管Cardinal Health8888571200直型一次性聚氯乙烯胸管（20-24 Fr），用于优化胸腔镜手术后胸膜腔引流。
塞来昔布胶囊Pfizerhttps://www.pfizer.com术后常规给予的选择性 COX-2 抑制剂口服镇痛药（200 mg，每 12 小时一次）。
达芬奇 Xi 外科手术系统Intuitive SurgicalIS4000用于微创解剖性肺切除术的先进机器人外科手术系统。
Endo GIA Ultra 通用型腔内切割吻合器及钉仓MedtronicEGIAUSTND腔内线性切割吻合器，用于安全离断肺血管、支气管及肺裂。
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/用于生成术后并发症分布柱状图的统计绘图软件。
高端麻醉工作站 PrimusDraeger MedicalSystem Configuration在单肺通气期间用于实施术中肺保护性通气参数的高级麻醉平台。
高蛋白口服营养补充剂Nutriciahttps://www.nutricia.com针对营养风险较高患者（PG-SGA 评分 ≥ 4）在手术切除前开具的高蛋白口服配方。
医院焦虑抑郁量表Western Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.com由专科护士实施的临床心理测量问卷，用于术前心理风险筛查。
数字评分量表评估工具Standard Clinical FormClinical Standard Scale每 4 小时使用一次的 10 分制量表，用于动态监测术后疼痛并指导按需镇痛药物滴定。
对乙酰氨基酚注射液Local Pharmaceutical ProviderStandard Pharmaceutical非阿片类多模式镇痛方案的核心组分（1 g 静脉/口服，每 6 小时一次）。
PASS 样本量与功效分析软件NCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/在研究初始设计阶段用于功效分析与样本量计算的软件。
患者自控镇痛泵Baxter7130P用于输送术后持续区域或全身性镇痛药物的输注泵系统。
术前碳水化合物负荷饮料Local Clinical ProviderClinical Nutrition Protocol在麻醉诱导前 2 小时口服给予的 400 mL 清亮 12.5% 碳水化合物饮料。
R 软件R Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/用于数据基线平衡、多变量回归分析及生存分析的统计编程环境。
SPSS 统计软件IBMhttps://www.ibm.com/spss用于描述研究人群基线临床特征及进行单变量筛选的统计软件。
Thopaz+ 数字化胸腔引流与监测系统Medela AG77电子数字化胸腔引流系统，可连续客观监测漏气量（mL/min），以加快拔管进程。
胸段硬膜外镇痛导管套件Arrow InternationalAR-05500用于持续术中及术后区域镇痛给药的硬膜外导管套件。
VATS 腔内镜摄像与塔式系统Karl StorzIMAGE1 S高清胸腔镜可视化系统，用于标准的视频辅助胸腔镜手术操作。
容积式激励性肺量计 Voldyne 5000Teleflex175502容积式呼吸训练装置，用于术前及术后在监督下进行肺康复训练。

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