肺癌切除术患者围手术期多学科管理方案：实施与结局分析

摘要

本方案详细阐述了一种用于肺癌手术的多学科围手术期护理路径，通过整合术前康复、肺保护策略和结构化康复措施，以减少并发症，提高急性恢复期的质量，并显著改善术后90天的生存率。

摘要

有效的围手术期管理对于优化肺癌手术后的治疗效果至关重要。本方案详细介绍了实施一套结构化、多学科协作的围手术期管理措施，旨在促进患者康复并减少并发症。该方案涵盖三个阶段：术前阶段（包括风险评估、肺康复、心理支持和营养优化）、术中阶段（采用肺保护性通气策略）以及术后阶段（强调早期活动、多模式镇痛和持续的多学科团队协作）。为评估该方案的可行性及其潜在影响，研究将其应用于接受肺癌切除术的一组患者群体。分析并比较了临床结局指标，包括术后并发症、住院时间、围手术期恢复质量及短期生存率，与接受常规围手术期管理的患者进行对比。结果显示，高度遵循该综合方案的患者总体术后并发症显著降低（10.0% vs. 29.1%，P < 0.001），术后肺炎发生率也明显下降（3.3% vs. 11.0%，P = 0.022）。尽管两组间的住院时间在统计学上无显著差异（7.16 ± 3.32 天 vs. 7.02 ± 3.66 天，P = 0.731），但综合管理方案组表现出显著更优的恢复效率，表现为急性疼痛最高评分显著降低（3.47 ± 1.01 vs. 5.17 ± 1.45，P < 0.001），患者满意度大幅提高（91.82 ± 3.67 vs. 83.06 ± 6.13，P < 0.001），且未增加30天再入院风险。最重要的是，该方案作为独立的保护性因素，显著改善了90天生存率（死亡率分别为10.0% vs. 29.9%，P < 0.001）。本文提供了实施该多学科管理方案的逐步操作指南，并辅以经过严格审核的临床结果数据，为其他医疗机构建立标准化、改进胸外科围手术期管理路径及短期生存监测体系提供了实用的操作框架。

引言

肺癌仍然是全球最常见且致死率最高的恶性肿瘤之一，对于早期疾病而言，手术切除是根治性治疗的核心手段^1,2,3。然而，围手术期存在显著风险，包括功能下降和早期死亡，这些因素可能影响手术治疗的成功^4,5。术后并发症，尤其是肺部感染，以及患者基础状态不佳，是实现理想临床路径的主要障碍^6,7。

尽管胸腔镜肺叶切除术和肺段切除术等微创技术的进步通过减少手术创伤和加快初期恢复改善了治疗效果^8,9，但手术技术仅是影响患者长期转归的因素之一。实现理想的“教科书式结果”——即包含完整切除、无重大并发症以及及时出院的综合指标——仍然具有挑战性，真实世界中的达成率凸显了系统性优化围术期管理的必要性¹⁰。

以加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）原则为代表的多学科、以方案为导向的围手术期管理，已成为降低这些风险并实现高质量医疗标准化的关键策略^11,12。在此框架下，护理人员在保障医疗连续性、主导患者教育以及协调术后监测与早期活动方面发挥着关键作用^13,14。然而，此类方案的临床有效性在很大程度上依赖于实施的依从性；对关键方案要素的低依从性常常削弱预期的临床获益，这一重要的实施差距在胸外科文献中往往未被充分报道¹⁵。

尽管上述益处已得到公认，但在肺癌手术领域，目前仍缺乏详细、标准化且易于实施的具体操作方案，因为现有大部分证据仅针对孤立的干预措施进行评估，而未能提供整合性的、分步实施的临床路径^16,17。此外，尽管大多数外科质量评估严格依赖术后30天死亡率，但不断积累的证据表明，30天指标显著低估了胸外科肿瘤学中真实的围手术期风险及救治失败率，凸显了将短期生存评估延长至90天的临床必要性¹⁸。

为弥补上述不足，本文介绍了一种针对肺癌切除术的多学科围手术期管理的详细且结构化的操作方案。本研究并非报告一项回顾性研究结果，而是旨在提供一个可复制的操作框架。该方案整合了基于证据的关键要素，包括术前风险评估与预康复、术中肺保护策略以及术后多模式康复，形成连贯的临床路径。文中详细说明了实施该方案所需的具体操作步骤、团队职责及时间节点。尤为重要的是，建立了明确的二元判定标准，用于量化多个阶段的方案依从性。随附的回顾性队列分析引用了既往研究¹⁹，展示了该方案应用后可能带来的临床结局及术后90天内的短期生存获益，验证了其有效性，并支持其正式推广及前瞻性评估。

方案

本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得了江苏大学附属昆山医院伦理委员会和太仓市第一人民医院伦理委员会的批准（批准文号：2022-06-031）。所有参与者在纳入研究前均签署了书面知情同意书。该实验方案的整体流程见图1。

注意：本方案描述了标准化的围手术期管理措施包。以下步骤概述了针对计划进行肺癌切除术的患者的实施流程。

1. 术前阶段（从决定手术时开始，在住院期间进行优化）

1. 全面基线评估与多学科团队规划
   1. 召集多学科团队（MDT）
      1. 在患者入院后72小时内召开结构化的多学科团队（MDT）会诊。必须确保胸外科医生、麻醉科医生、临床护理专家、理疗师和营养师出席。
      2. 使用标准化的电子病历（EMR）多学科团队（MDT）记录模板，记录基线评估结果，并基于跨学科共识制定个体化管理方案。
   2. 执行标准化风险评估
      1. 心肺功能评估：记录基线1秒用力呼气容积（FEV₁）₁），一氧化碳肺弥散量（DL_CO），以及超声心动图参数。当任何患者出现FEV时，应用干预阈值₁ < 60% 或 DL_CO < 预测值的60%会自动标记为高呼吸风险，从而触发强化的预康复子路径。应用Thoracoscore或Eurolung风险模型进行正式的风险分层。
      2. 营养筛查：采用患者自评式主观整体评估法（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）评估营养状况。设定预定义的临界值，当PG-SGA评分≥4分或体重指数（body mass index, BMI）低于临界值时，视为存在营养风险。 < 18.5 kg/m² 要求立即进行口服营养优化。记录基线体重指数（BMI）及血清白蛋白/前白蛋白水平。
      3. 心理筛查：采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）或10分制视觉模拟量表（VAS）评估焦虑水平。当焦虑或抑郁任一维度的子量表得分≥8分时，启动正式的心理支持干预机制。
   3. 实施结构化患者教育：提供标准化的教育方案，包括涵盖手术流程、疼痛管理方法、激励性肺量测定技术及早期活动目标的宣传册和教学视频。采用“回授法”以确认患者对内容的理解。
2. 结构化术前康复计划（术前至少2周，住院期间强化进行）
   1. 开展监督式肺康复：由物理治疗师每日带领进行两次，每次持续20–30分钟。内容包括膈式呼吸、缩唇呼吸和有效咳嗽技术。监督下的激励式肺量训练目标设定为患者实测吸气容量的50%–70%。
      ​注：将术前康复依从性定义为在手术当天早晨之前完成所有预定疗程的80%以上。
   2. 标准化身体锻炼：实施每日步行训练，逐步达到连续步行30分钟的目标。指导患者保持中等步行速度，使其在经过验证的Borg CR10量表上 exertion 评分为3至4分（中等到明显用力）。将每日达到的步行时长及相应的Borg评分记录于结构化的患者日志中。
   3. 实施营养优化
      1. 为符合营养风险标准（PG-SGA 评分 4 分）的患者开具每日提供 400–600 kcal 和 30–40 g 蛋白质的高蛋白口服营养补充剂。对严重营养不良患者，术前 5–7 天实施含精氨酸和 omega-3 脂肪酸的免疫营养配方。监测依从性 通过 每日饮食记录表，将依从性定义为摄入规定容量的85%。
      2. 碳水化合物负荷: 在预定麻醉诱导前2 h，严格遵循机构禁食指南，给予400 mL透明的高碳水化合物饮料（浓度为12.5%，含50 g碳水化合物）。
3. 心理与后勤准备
   1. 提供心理支持：由具有专业心理咨询资质的认证临床心理学家或肿瘤专科护士安排两次、每次45分钟的认知行为疗法（CBT）干预， exclusively 由上述专业人员实施。干预内容应聚焦于运用认知行为技术管理焦虑情绪，并帮助患者建立合理的康复预期。
   2. 完成术前检查清单：在手术前24小时核实标准化检查清单，确认已戒烟 >4 周，完成术前康复训练，营养依从性良好，并明确了解术后恢复目标。

2. 术中阶段

1. 实施肺保护性通气
   1. 在单肺通气（OLV）期间维持容量控制或压力控制通气模式，潮气量限制在预测体重的6–8 mL/kg。应用5–8 cm H₂O的呼气末正压（PEEP）。
   2. 每次断开呼吸机管路或进行气道吸痰后，立即执行手动肺泡复张操作（30 cm H₂O，持续10秒）。
      注意：严格审计术中通气的依从性，将其定义为在整个单肺通气期间持续无间断地遵循所有肺保护性通气设置。
2. 管理静脉输液：采用基于动态血流动力学监测的目标导向性液体治疗（GDFT）。维持目标血流动力学阈值，即平均动脉压（MAP）65 mmHg，每搏量变异度（SVV）<12%。优先选择持续输注血管加压药（去甲肾上腺素0.02–0.1 µg/kg/min），而非大剂量晶体液冲击治疗，以纠正短暂性低血压，并力求接近零液体平衡。
3. 启动多模式镇痛
   1. 在手术切口前给予非阿片类静脉镇痛药负荷剂量（对乙酰氨基酚1 g）或氟比洛芬酯50 mg。
   2. 根据手术入路确定区域镇痛选择标准：对于多孔胸腔镜手术（VATS）或开胸手术，在T5–T7间隙置入胸段硬膜外导管（TEA），并开始持续输注0.2%罗哌卡因联合舒芬太尼0.5 µg/mL，输注速率为4–6 mL/h；对于单孔胸腔镜手术，采用超声引导下椎旁阻滞（PVB），使用20 mL 0.375%罗哌卡因。
4. 外科原则
   1. 微创入路：在肿瘤学允许的前提下，优先选择胸腔镜手术（VATS）或机器人辅助手术。
   2. 避免常规引流：可考虑使用单根小口径（20–24 F）胸腔引流管或数字化引流系统，并结合早期下床活动方案。

3. 术后阶段（病房内的方案驱动型恢复）

1. 结构化早期康复路径（从麻醉后监护室到病房）
   1. 呼吸护理与活动方案
      1. 术后即刻：清醒期间每1–2小时重复进行一次激励性肺量计训练。由护士协助进行咳嗽和呼吸锻炼。
      2. 活动方案：在物理治疗师或护士协助下，确保患者于手术当晚坐起离床，并在术后第1天行走至少20米。
         ​注：目标为每日步行3次，逐步增加行走距离。只有当患者同时满足两项要求（手术当晚坐起离床，且术后第1天完成至少20米步行）时，才视为达到术后第1天早期活动的依从标准。
   2. 多模式镇痛方案
      1. 定时用药：除非存在禁忌，应规律、定时给予对乙酰氨基酚（静脉或口服，每次1 g，每6小时一次）联合选择性COX-2抑制剂（口服塞来昔布200 mg，每12小时一次）。
      2. 镇痛剂量调整：维持区域硬膜外镇痛（TEA）或椎旁阻滞（PVB）导管输注。仅当疼痛评分持续控制良好（视觉模拟评分VAS < 4）时，方可过渡至口服阿片类药物（曲马多50 mg或羟考酮5 mg）。
      3. 疼痛监测：使用10分制数字评分法（NRS），每4小时评估一次静息状态和活动时的疼痛程度。设定主动干预阈值，当NRS评分达到4分时，立即给予解救性镇痛（如静脉注射舒芬太尼5 µg），以促进主动活动。
         ​注：出院时应系统性地采用标准化的100分制视觉模拟评分（VAS）评估患者整体满意度。
2. 多学科监测与出院计划
   1. 每日多学科团队（MDT）“简会”：确保外科医生、护士、物理治疗师和疼痛管理团队每日进行15分钟的床旁简会，评估康复进展，识别并解决活动障碍，并调整当日计划。
   2. 标准化出院标准：患者必须满足以下所有条件方可出院：口服药物可实现充分镇痛、能独立步行至卫生间、无发热且生命体征稳定、胸腔引流管已拔除（如适用）且无明显漏气或引流、患者及照护者对出院指导有信心。
   3. 随访协调：由临床护理专家在出院后48–72小时内进行电话随访，评估恢复情况，并安排术后30天门诊复诊。提供明确的联系方式以应对患者疑问。

4. 结果验证的数据收集（回顾性分析框架）

1. 为验证方案的有效性，需系统性地从电子病历中收集干预队列和历史对照队列的数据，涵盖主要结局指标（采用标准化定义的14天内并发症、住院时间）、次要结局指标（30天和90天全因死亡率、非计划30天再入院率、急性期最高NRS疼痛评分、出院时总体满意度）以及过程指标（根据前述步骤中定义的二分类标准计算的依从率）。

结果

为了评估该综合管理方案的应用效果，本研究收集并分析了接受肺癌切除术患者的临床数据。研究队列包括按照该方案进行管理的患者，以及接受常规围手术期护理的可比对照组。

方案实施与基线特征

研究人群的基线临床、人口统计学和手术特征总结于表1中。在2021年1月至2022年12月期间于该机构接受解剖性胸外科手术的277例患者中，150例患者接受了综合管理方案（干预组），127例接受了常规护理（对照组）。治疗全程中实施的依从性和合规性指标详见表2。关键过程指标显示方案执行高度成功：干预组中有90.7%的患者完成了术前康复（对照组为29.9%），46.0%的患者成功接受了结构化营养支持（对照组为15.0%），肺保护性通气的合规率达到92.7%（对照组为52.0%），术后第1天早期下床活动的实施率为88.7%（对照组为37.0%），所有过程指标在干预队列中均显示出极显著的改...

讨论

本文介绍了一种结构化的多学科围手术期管理方案，用于肺癌切除术，详细阐述了该方案的组成部分及实施流程。在临床队列中应用该方案所获得的代表性结果表明，该方案与改善的术后结局相关，包括减少并发症、减轻疼痛、提高患者满意度以及改善短期生存率。本文讨论结合现有证据对这些发现进行解读，阐明该方案的作用机制，承认其局限性，并提出未来应用与研究的方向。

解释与现有证据的整合

观察到的肺部并发症减少与支持整合照护路径的文献高度一致²⁰。肺炎发生率的显著下降（3.3% 与 11.0%相比）进一步证实了已有证据，即结构化的术前呼吸训练和身体预康复可改善术后肺功能^21,22。其机制是多方面的，包括增强呼吸肌力量、改善支气管卫生状况以及减少肺不张，这些均得益于本方案中的呼吸管理及早期活动措施²³

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Argyle 小口径胸腔导管	Cardinal Health	8888571200	直型一次性聚氯乙烯胸管（20-24 Fr），用于优化胸腔镜手术后胸膜腔引流。
塞来昔布胶囊	Pfizer	https://www.pfizer.com	术后常规给予的选择性 COX-2 抑制剂口服镇痛药（200 mg，每 12 小时一次）。
达芬奇 Xi 外科手术系统	Intuitive Surgical	IS4000	用于微创解剖性肺切除术的先进机器人外科手术系统。
Endo GIA Ultra 通用型腔内切割吻合器及钉仓	Medtronic	EGIAUSTND	腔内线性切割吻合器，用于安全离断肺血管、支气管及肺裂。
GraphPad Prism	GraphPad Software	https://www.graphpad.com/	用于生成术后并发症分布柱状图的统计绘图软件。
高端麻醉工作站 Primus	Draeger Medical	System Configuration	在单肺通气期间用于实施术中肺保护性通气参数的高级麻醉平台。
高蛋白口服营养补充剂	Nutricia	https://www.nutricia.com	针对营养风险较高患者（PG-SGA 评分 ≥ 4）在手术切除前开具的高蛋白口服配方。
医院焦虑抑郁量表	Western Psychological Services	https://www.wpspublish.com	由专科护士实施的临床心理测量问卷，用于术前心理风险筛查。
数字评分量表评估工具	Standard Clinical Form	Clinical Standard Scale	每 4 小时使用一次的 10 分制量表，用于动态监测术后疼痛并指导按需镇痛药物滴定。
对乙酰氨基酚注射液	Local Pharmaceutical Provider	Standard Pharmaceutical	非阿片类多模式镇痛方案的核心组分（1 g 静脉/口服，每 6 小时一次）。
PASS 样本量与功效分析软件	NCSS, LLC	https://www.ncss.com/software/pass/	在研究初始设计阶段用于功效分析与样本量计算的软件。
患者自控镇痛泵	Baxter	7130P	用于输送术后持续区域或全身性镇痛药物的输注泵系统。
术前碳水化合物负荷饮料	Local Clinical Provider	Clinical Nutrition Protocol	在麻醉诱导前 2 小时口服给予的 400 mL 清亮 12.5% 碳水化合物饮料。
R 软件	R Foundation for Statistical Computing	https://www.r-project.org/	用于数据基线平衡、多变量回归分析及生存分析的统计编程环境。
SPSS 统计软件	IBM	https://www.ibm.com/spss	用于描述研究人群基线临床特征及进行单变量筛选的统计软件。
Thopaz+ 数字化胸腔引流与监测系统	Medela AG	77	电子数字化胸腔引流系统，可连续客观监测漏气量（mL/min），以加快拔管进程。
胸段硬膜外镇痛导管套件	Arrow International	AR-05500	用于持续术中及术后区域镇痛给药的硬膜外导管套件。
VATS 腔内镜摄像与塔式系统	Karl Storz	IMAGE1 S	高清胸腔镜可视化系统，用于标准的视频辅助胸腔镜手术操作。
容积式激励性肺量计 Voldyne 5000	Teleflex	175502	容积式呼吸训练装置，用于术前及术后在监督下进行肺康复训练。