超声检查提供了一种安全、无辐射、可在床旁进行的实时验证鼻胃管位置的方法。这一基于证据的护理操作规范标准化了适应证、图像获取、结果解读和决策流程，有助于及时建立胃部通路，并展示了护士在实现高诊断准确性方面的能力。
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摘要
摘要
本方案提出了一种标准化、基于证据的护理方法，用于在成人患者中通过超声引导进行鼻胃管（NGT）置入及位置确认。该方法基于对29项研究的范围综述，这些研究探讨了在NGT位置确认中应用即时超声（PoCUS）的临床指征、技术操作和决策策略。文献表明，超声作为一种安全、快速、无辐射的工具，能够实时可视化鼻胃管在食管和胃内的走行。尽管胸部X线检查仍是传统的参考标准，但累积证据显示，超声可减少确认置管位置和启动肠内营养的时间延迟，这一优势在危重症或营养风险较高的患者群体中尤为重要。本方案详细描述了关键技术环节，包括患者的最佳体位、颈区和上腹部超声切面的选择，以及使用线阵和凸阵探头实现准确成像的方法。同时整合了直接与间接确认技术，如高回声管路识别和动态雾化征象（dynamic fogging）。总体而言，本方案旨在提高患者安全性、规范临床操作、增强护理人员的自主性，并推动PoCUS在胃通路确认中的广泛应用。
引言
鼻胃管（NGT）置入是一种高频次的护理操作，仍是成人患者肠内治疗相关可预防不良事件的最常见来源之一1,2。导管误入呼吸道或胃内位置不当可能导致严重并发症，包括气胸、吸入性肺炎以及肠内营养的延迟或不安全启动1,2,3。因此，准确且及时地确认导管位置是医院环境中保障患者安全和临床决策的关键环节2,3。
胸部X线检查被广泛认为是确认鼻胃管（NGT）位置的常规参考标准2,3。然而，依赖放射学检查进行确认存在若干重要局限性，包括暴露于电离辐射、喂养启动延迟、工作量增加以及对影像服务可及性的依赖3,4。这些局限性在危重患者、营养状况脆弱的人群以及需要反复插管或验证的情境中尤为突出3,4。因此，近年来人们对床旁非放射学确认方法的兴趣日益增加，这些方法有助于实现更安全、更高效的验证流程5,6,7,8。
床旁超声检查（PoCUS）已成为一种有前景的鼻胃管（NGT）置入引导与确认技术5,6,7,8,9,10。该方法的总体目标是提供鼻胃管经食管行进路径及其在胃内位置的实时、床旁可视化，从而降低误入呼吸道的风险，并减少临床护理中的延误5,6。超声检查能够实现直接的解剖学评估，而非依赖间接的生理学线索，这符合当前患者安全指南的建议——由于听诊法和盲法注气试验诊断准确性差，已不推荐使用3。
在此背景下开发和使用超声检查的合理性已得到越来越多证据的支持，这些证据表明，超声检查在不同临床环境中（包括重症监护室、急诊科和普通病房）均具有可行性、安全性和较高的诊断准确性7,8,9,10,11,12,13,14。重要的是，多项研究表明，护士在接受系统化培训后，能够以与医师相当的准确性使用床旁超声（PoCUS）进行鼻胃管位置确认14,15,16。这支持将超声技术整合到高级护理实践中，并强化了其作为系统性临床评估的延伸手段而非取代专业判断的作用5,14。
与其它床旁技术相比，超声检查具有多项优势3,17,18。与听诊或胃液pH检测不同，超声可直接显示鼻胃管在食管及胃窦内的位置，从而减少因间接方法导致的假阴性误判3,17,18。与放射成像相比，床旁超声（PoCUS）无辐射、可重复操作且可在床旁即时使用，有助于更早启动肠内营养并实现更及时的临床决策6,8,18。系统综述和随机对照试验表明，使用超声进行鼻胃管定位可显著缩短确认时间，并对胃内置管具有高敏感性，尤其是在联合应用颈部和上腹部超声切面时效果更佳12,18,19。
在更广泛的文献中，将床旁超声（PoCUS）应用于鼻胃管（NGT）位置确认，与超声在护理及多学科临床工作中用于床边评估和操作引导的日益广泛应用趋势相一致5,6。诸如“指征–采集–解释–决策”（I-AIM）模型等框架为将PoCUS整合到临床工作流程中提供了系统化的方法，并已成功应用于胃部超声及其他床旁超声场景20。然而，现有文献也指出，在扫描技术、探头选择、图像解读标准及决策阈值方面存在显著异质性，这限制了该技术的可重复性及更广泛的临床推广19,21。
为弥补上述不足，本研究提出了一项标准化的、由护士主导的超声引导下鼻胃管（NGT）置入与确认方案。该方案将现有证据转化为可操作的步骤7,8,9,10,11,12,13,14，详细说明了适应证、图像获取、超声征象的解读以及临床决策过程。该方案适用于需要床旁确认的成年患者，尤其适用于放射学确认延迟、需反复确认或应尽量减少辐射暴露的临床场景。然而，在重度肥胖、术后解剖结构显著改变或肠道气体过多的患者中，由于超声成像窗不理想，该方法可能适用性较低，此时可能需要采用其他辅助确认方法22,23。
通过明确定义其适用范围、适应证、优势和局限性，本方案旨在帮助临床医生和医疗机构判断超声检查是否适用于其特定的临床应用，同时加强患者安全和循证护理实践2,5。
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方案
本研究经圣保罗大学里贝朗普雷图护理学院机构审查委员会批准（CAAE编号：78296623.2.0000.5393）。机构审查委员会批准将超声图像数据用于科研目的，并豁免了与诊断成像相关的额外审批要求，因为本研究未使用任何CT扫描数据。已获得所有受试者的知情同意，本研究中包含的所有图像均在获得参与者明确授权后采集和使用。
1. 操作框架概述
- 纳入标准
- 本方案适用于需要在床旁确认鼻胃管（NGT）位置的成年患者。
- 选择临床状况稳定、且预计超声成像窗可及的患者。
- 对于存在相对禁忌证的患者（如广泛的颈椎手术改变、颈部巨大肿块、严重的皮下气肿或血流动力学不稳定需立即进行影像学确认），应避免使用此方法或谨慎操作。
- 阳性确认标准
- 仅在两个解剖区域均清晰观察到至少一项直接超声征象时，方可确认胃内放置：（1）实时观察导管通过颈段食管；（2）在胃窦内识别出高回声线状或双线结构。
注：在注入10–20 mL空气后出现动态雾化现象可作为辅助确认依据，但不能单独作为确认标准。
- 仅在两个解剖区域均清晰观察到至少一项直接超声征象时，方可确认胃内放置：（1）实时观察导管通过颈段食管；（2）在胃窦内识别出高回声线状或双线结构。
- 检查结果不确定的标准
- 若出现以下任一情况，应将检查结果归类为不确定：
- 在颈段或剑突下成像窗均未能清晰显示导管。
- 仅观察到间接征象，而未直接可视化导管。
- 尽管已采取技术优化措施，图像质量仍不理想。
- 若仅有一个超声成像窗为阳性（颈段或剑突下），而另一成像窗为阴性或结果不确定，则视为检查不完整。此时应在技术优化并重新评估探头位置后重复扫描。
注：若不一致的发现持续存在，在开始肠内营养前应获取影像学确认。
- 升级至影像学确认的标准
- 当出现以下情况时，应立即升级至影像学确认：a）超声检查结果不确定；b）临床表现与超声图像不符；c）患者存在较高的肺部误置风险（如气道反射异常、机械通气），且在实施故障排除操作后仍无法获得足够的声学成像窗。
- 操作者能力要求与实施框架
注：本方案假设操作者已接受过系统的床旁超声（PoCUS）培训，并熟悉颈部及胃部的超声解剖结构。本方案采用PoCUS的“指征–采集–解释–决策”（I-AIM）框架的操作性改编版本20。- 在医疗机构中独立开展临床应用前，须完成操作者能力的验证。
- 仅将I-AIM框架作为组织结构使用，并将各组成部分转化为明确的、分步的操作指令，以确保临床实践中的可重复性。
2. 超声系统准备
- 打开超声设备，并选择适当的预设模式：
- 选择软组织或颈部预设模式，使用高频线性探头（通常为 6–13 MHz）进行颈段食管成像。
- 选择腹部预设模式，使用低频凸阵探头（通常为 2–5 MHz）对胃窦部进行上腹部扫描。
- 确保设备已连接至稳定的电源或具备充足的电池电量。
- 将设备置于患者右侧，符合文献中常用的扫描人体工程学布局，以便操作者操作时动作顺畅。
3. 患者与环境准备
- 将患者置于仰卧位。
- 进行颈部扫描时，确保头部处于中立位或轻度后仰位，以拉长前颈部结构，优化食管的可视化效果。
- 进行上腹部扫描时，暴露从剑突至左侧肋缘的上腹部区域。
- 调暗环境照明，以提高超声屏幕的可视性。
- 将超声显示器置于操作者视线正前方，以便在插入鼻胃管（NGT）和扫描过程中保持实时协调。
- 在超声确认前，根据机构政策采用标准化的体表测量方法，预先估算鼻胃管的插入深度。
- 根据情况采用鼻-耳-剑突（NEX）或鼻-耳-脐中点（NEMU）测量法；然而，若条件允许，应优先使用经过验证的校正公式（例如改良的Hanson计算法），因为标准NEX方法存在已知局限性。
- 在插入前于导管上标记所选测量长度，以指导导管推进至预估的胃内位置。在导管推进过程中和/或到达预定插入深度后立即进行超声扫描。
注意：不可用超声确认替代准确的初始长度估算。应将超声作为实时方法，用于验证导管经食管通过及最终位于胃内。 - 安全与感染控制注意事项
- 在整个操作过程中遵循标准感染预防措施。在接触患者前后执行手卫生，并根据机构和隔离规程使用适当个人防护装备（PPE）。
- 根据制造商建议和机构感染控制政策，在每次使用前后清洁并消毒超声探头。对需要接触隔离或飞沫隔离的患者进行扫描时，应使用一次性探头套。
- 在插管和超声扫描期间持续监测患者的呼吸状态和血流动力学稳定性。
- 若患者出现不耐受、呼吸功能受损或误吸风险增加，应调整仰卧位。对于高风险患者，在临床可行的情况下，可考虑采用半卧位（头抬高30–45°）。
- 操作结束后，根据机构的废弃物管理和生物安全政策，丢弃所有一次性耗材（如手套、注射器、纱布和探头套）。
- 按照当地感染防控指南处理超声耦合剂容器，不同隔离病房之间不得共用多剂量容器。
4. 进行颈段食管超声扫描（高频线性探头，6–13 MHz）
- 在使用线性探头时，涂抹适量超声耦合剂，以避免空气干扰并确保良好的声学耦合。
- 将探头横向置于颈部，位于胸骨上切迹稍上方、气管外侧，对应环状软骨水平。
- 确保探头标记位于超声屏幕左侧。
- 识别以下解剖标志（图 1）：
- 气管：前壁呈高回声，伴有后方声影。
- 食管：通常位于气管后方并稍偏左侧，可压缩，未扩张时通常呈低回声。
- 颈动脉和颈内静脉：作为侧方定位参考点，用于确认图像方位。
- 调整设备参数以优化食管腔的可视化效果：a) 设置深度为 3–5 cm，以显示颈部结构；b) 将增益调至中等水平，避免过度饱和而掩盖高回声导管结构；c) 调整焦点位置，以提高图像清晰度。
- 在插入鼻胃管（NGT）过程中，持续实时观察导管前进情况。注意观察食管内是否出现高回声线性结构（图 3 和补充视频 S1)。
- 对于配合的患者，指导其在导管推进过程中吞咽，以增强食管蠕动，并有助于识别与食管通过相关的特征性超声“闪光”伪影。
5. 进行上腹部/胃窦扫描（低频凸阵探头，2–5 MHz）
- 放置凸面探头
- 选择凸阵探头，并涂抹足够的耦合剂。
- 将探头以纵切方向置于剑突下或上腹部区域，探头标记朝向患者头部。
- 识别解剖标志（图2）
- 将肝脏左叶识别为前方的声窗。
- 在肝脏后方识别胃窦。
- 确认腹主动脉和肠系膜上动脉位于胃窦后方，作为后方结构。
- 调整以下成像参数：a) 将深度设置为 3–4 cm，以最佳显示胃窦；b) 调整增益，以清晰显示胃壁及管腔内容物；c) 将焦点置于胃窦深度处或略下方。
- 确认胃内管路位置
- 当鼻胃管到达目标深度后，观察胃窦内是否出现高回声的线状或双线状结构（补充视频 S2 和 S3）。
- 可选操作：使用注射器快速注入 10–20 mL 空气，同时持续进行实时超声观察胃窦。观察胃腔内是否出现短暂的湍流样强回声或“动态雾化”现象，表现为注气后立即出现的短暂高回声云雾状或旋涡状伪影。若未观察到湍流现象，应重新评估探头位置并重复操作一次。若仍无此征象或显示不清，则不应将此作为确认依据，应依赖对管路的直接可视化观察，或采用其他验证方法（补充视频 S4）。
6. 优化图像质量（旋钮调节）
- 持续调整以下各项设置，以确保获得高质量的图像：
- 深度：调整至使食管或胃窦位于图像中央。
- 增益：调节至图像亮度适中，避免过暗或过亮。
- 时间增益补偿（TGC）：调整以使图像整体亮度均匀。
- 聚焦区域：对准目标最深的结构，通常为胃窦。
- 图像采集与记录
- 获得最佳可视化效果后，按下冻结键并采集代表性图像：a) 食管内的管路（横断面和/或纵断面图像）；b) 胃窦内的管路（纵断面图像）。
- 根据机构和研究标准对图像进行标注（例如，“在颈段食管和胃窦内观察到鼻胃管”）。
- 将采集的图像保存至患者病历中。
7. 采集过程中的故障排除
- 如果食管不可见，可倾斜或侧向滑动探头以调整其位置，并轻微旋转探头，以区分食管与血管结构。若患者配合，可嘱其吞咽，并观察食管内的闪影伪影。
- 若胃窦显示不清，可施加轻柔的上腹部压迫以改善显像。必要时可从左上腹重新扫描。通过短暂调整患者体位以减少肠气伪影。
- 对于肥胖、术后解剖结构改变或颈椎活动受限的患者，应预判可能存在技术上的困难显像窗。应同时采用颈椎和上腹部入路，并可考虑使用非影像学辅助手段（如胃抽吸物pH值测定）以支持确认。
注意：若在颈椎和上腹部入路均完成优化操作后仍无法直接显示导管，则该检查应归类为技术上困难，且视为不足以独立确认。
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结果
在成功的检查中，颈段食管窗可清晰显示鼻胃管（NGT）为食管腔内呈高回声的线状或双线状结构，通常位于气管后方并略偏外侧（补充视频 S1）。在实时插入过程中，通过动态观察导管经颈段食管的推进情况，可确认导管正确通过食管，并排除误入气道的可能。
在剑突下切面，通过直接观察到鼻胃管位于肝脏左叶后方的胃窦内，确认了其正确的胃内位置（补充视频 S2 和 S3）。在若干病例中，经鼻胃管注入 10–20 mL 空气后，胃内出现短暂的湍流样强回声（“动态雾化”现象），可作为管腔位于胃内的额外间接征象（补充视频 S4）。当直接与间接的超声征象均存在时，结果判读为阳性。
当解剖学或技术因素限制图像采集时，观察到结果不理想。过多的肠道气体、肥胖或术后解剖结构改变会降低剑突下声窗的清晰度，导致胃窦部分显示不清。在这些情况下，动态雾化等间接征象的观察结果不一致（补充视频 S4），且对导管的直接可视化也不完整。
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讨论
本方案提供了一种结构化且可重复的超声引导下鼻胃管置入与确认方法，将已确立的超声成像原理转化为床旁实践中的具体操作步骤。方案中最关键的步骤之一是系统性地获取颈部和上腹部两个解剖区域的超声图像，因为仅依赖单一解剖区域的观察可能导致错误的安全判断或评估不完整。在导管推进过程中，尤其是在颈段食管部位，持续实时的可视化观察对于排除导管误入气道至关重要，这也是该方法的关键安全特性23,24,25,26。
另一个关键环节是优化图像质量（旋钮调节），包括适当调整深度、增益和焦点区域。若未能充分优化这些参数，可能掩盖高回声管状伪影或产生误导性图像，尤其是在解剖结构复杂的患者中。本方案强调有意识地优化图像并进行系统化记录，从而将超声视为临床评估的延伸，而非静态的确认性检查27,<...
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
作者感谢巴西高等教育人员改善协调机构（CAPES）以及 CAPES/COFEn 协议（项目编号 24/2028）对本项目提供的支持。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 超声系统（便携式或床旁） | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | 具备腹部和浅表成像功能的系统 |
| 线阵超声探头（6–13 MHz） | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | 8000166 | 用于颈区声窗的可视化 |
| 凸阵超声探头（2–5 MHz） | VINNO Technology (Suzhou) Co., Ltd | N/A | 用于剑突下/胃部声窗 |
| 鼻胃管（成人用） | Medicone | 80020550040 | 标准的肠内营养管 |
| 20 mL 注射器 | 通用 | N/A | 用于可选的注气冲洗操作 |
| 超声耦合剂 | 通用 | N/A | 超声检查时的声学耦合介质 |
| 医用手套 | 通用 | 3600714832 | 标准感染防控措施 |
| 润滑凝胶 | 通用 | N/A | 便于鼻胃管插入 |
| 粘性胶带或导管固定装置 | 通用 | N/A | 放置后固定导管 |
| 病床或检查推床 | 通用 | N/A | 患者取半卧位 |
参考文献
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