由以下原因引起的胸锁关节感染 Staphylococcus capitis

摘要

本文报道一例由头状葡萄球菌（Staphylococcus capitis）引起的右侧胸锁关节感染合并骨髓炎。患者接受了手术清创和引流，随后进行了10周的抗生素治疗，最终症状完全缓解，伤口愈合良好。

摘要

一名74岁的女性患者就诊时表现为 "半天的心悸和胸闷" 症状在乘坐电梯时突然出现，伴有呼吸急促，但无头晕或胸痛。患者有5年糖尿病病史，使用二甲双胍控制血糖。20年前曾因乳腺癌接受右侧乳房切除术。入院时生命体征稳定。体格检查发现颈部右侧有一触痛性、肿胀的包块，质地柔软，伴有脓性分泌物。血液检查显示C反应蛋白（CRP）水平升高（51.47 mg/L）。影像学检查（计算机断层扫描[CT]、超声、磁共振成像[MRI]）显示右侧锁骨区域存在软组织包块，可能合并骨髓炎。患者被诊断为右侧胸锁关节皮肤感染合并骨髓炎。

进行了外科清创和引流，病理检查证实为Staphylococcus capitis感染。患者接受了为期10周的抗生素治疗，初始使用静脉注射厄他培南，随后改为口服利奈唑胺。在整个治疗过程中，未观察到任何药物不良反应。一个月后随访发现，患者的手术伤口愈合良好，症状显著改善，心悸、胸闷和呼吸困难已完全消失。治疗耐受性良好。本病例报告旨在提高临床医生对由Staphylococcus capitis引起的胸锁关节感染的认识，并强调早期诊断和个体化治疗策略的重要性。

引言

胸锁关节感染（SCJI）是一种罕见的化脓性关节炎，占所有感染性关节炎病例的不到1%^1,2。尽管发病率较低，SCJI仍可能导致纵隔炎、胸壁脓肿和肺脓胸等严重并发症^2,3,4。Staphylococcus capitis是一种凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），通常为人类皮肤的常见共生菌，近年来越来越多地被发现与导管相关性血流感染、人工关节感染及伤口感染有关^5,6,7。然而，由Staphylococcus capitis引起的胸锁关节感染在文献中鲜有报道⁸。SCJI的常见危险因素包括糖尿病、免疫抑制以及静脉注射毒品史^2,9,10。尽管如此，也有在无基础疾病的健康个体中发生的病例报道^11,12,13。虽然Staphylococcus capitis通常被认为是一种良性的皮肤定植菌，但在特定条件下可成为机会性致病菌⁵。

本病例报告描述了一例由Staphylococcus capitis引起的胸锁关节感染，患者主要表现为胸闷和心悸。最终通过影像学检查和微生物学检测确诊，证实为与Staphylococcus capitis相关的胸锁关节感染。患者接受了手术清创，并随后进行了总计10周的抗生素治疗，感染完全消退。该病例具有重要的临床报告价值，因其涉及一个典型的高风险人群（老年、糖尿病及恶性肿瘤病史），且初始表现不典型，从而填补了关于S. capitis所致胸锁关节感染（SCJI）的关键知识空白。本报告旨在提高临床医生对Staphylococcus capitis引起胸锁关节感染的认识，并强调早期诊断和个体化治疗策略的重要性^14,15,16。

病例报告：

一名74岁女性患者因心悸和胸闷持续半天，前往浙江大学附属第一医院就诊。症状在患者乘坐电梯时突然出现，表现为心悸、胸闷及呼吸困难。患者否认有头晕、视力模糊、胸痛或其他不适。该患者有5年2型糖尿病病史，目前服用二甲双胍（每日两次，每次两片）控制血糖；20年前曾因右侧乳腺癌接受根治性乳房切除术。

入院时体格检查显示：体温：37.2 °C；脉搏：78 次/分；呼吸频率：19 次/分；血压：128/79 mmHg。患者意识清醒，定向力正常，精神状态良好。右侧胸锁关节处可见一红紫色肿块，直径约 2 cm，质地柔软，局部皮肤温热，伴有脓血性分泌物。皮肤及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。肺部听诊清晰，未闻及啰音；心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛，无反跳痛。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，无活动受限。

实验室检查显示：白细胞（WBC）：6.43 × 10⁹/L；中性粒细胞：67.8%；C反应蛋白（CRP）：51.47 mg/L（正常值< 6.00 mg/L）；心电图（ECG）：室上性心动过速（心率> 200 次/分钟）；感染组织结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）PCR（聚合酶链式反应）检测：阴性。

腹部CT扫描未发现急性腹部病变。超声检查显示右侧锁骨下区域存在囊实性混合肿块，提示存在炎症。胸部胸壁MRI（3.0 T）显示右侧近端锁骨前缘及胸锁关节处有占位性病变，建议行增强影像检查。右侧胸壁、上臂皮下组织及筋膜平面可见炎性渗出物。左侧腋窝及纵隔可见肿大淋巴结。初步诊断为累及右侧胸锁关节的皮肤感染，患者因此入院接受进一步治疗。

患者术前接受了静脉注射厄他培南（1.0 g/天），并进行了感染病灶的外科清创术。术中发现右侧胸锁关节处存在两个化脓性脓肿，伴有局部化脓性窦道以及筋膜和骨组织的坏死。术中观察证实，胸锁关节的稳定性未受感染或清创操作的影响而受损。手术包括切除坏死组织，清除骨髓炎性及坏死筋膜和炎性皮下组织。伤口经冲洗后实现止血。皮瓣予以缝合，并放置了两根负压引流管。

术后诊断确诊为锁骨骨髓炎。将脓液引流物送检进行培养及细菌鉴定，结果显示为头状葡萄球菌（Staphylococcus capitis），对厄他培南敏感。患者继续接受厄他培南（1.0 g 静脉滴注，每日一次）治疗，并给予支持性治疗，包括镇痛、胃黏膜保护及营养支持。术后炎症指标迅速下降，C反应蛋白（CRP）水平在4周内从51.47 mg/L降至17.38 mg/L。

患者成功完成了为期10周的抗生素治疗，包括2周的静脉注射厄他培南，随后8周的口服利奈唑胺。治疗期间未观察到任何药物不良反应或并发症。1个月随访时，伤口愈合良好，患者症状显著改善，心悸、胸闷和呼吸困难完全消失。

诊断、评估与计划：

该患者被诊断为一种罕见的原发性胸锁关节感染，合并骨髓炎，最初在临床和影像学上疑似为细菌性化脓性感染。手术探查证实存在脓性物质、坏死的软组织以及累及锁骨内侧的骨髓炎。患者为老年女性，具有多种危险因素，包括长期糖尿病和恶性肿瘤病史，易发生机会性感染。临床表现不典型，主要症状为胸闷和心悸，而局部炎症体征及炎症标志物升高支持活动性感染过程。影像学检查证实深部软组织和骨骼受累，微生物培养鉴定出病原菌为Staphylococcus capitis。治疗方案包括紧急手术清创，去除坏死的骨和软组织，根据培养结果实施靶向抗生素治疗，并采用带蒂肌筋膜瓣进行软组织重建，以实现持久的创面闭合。抗生素治疗方案为静脉注射厄他培南2周，随后口服利奈唑胺8周，期间密切监测炎症标志物及创面愈合情况。术后随访计划用于评估愈合情况、感染是否消退以及潜在复发风险。长期管理包括定期门诊复查、创面护理教育以及关于感染复发警示征象的指导。

方案

该手术程序已获得医院伦理委员会的批准，并按照所提供的伦理准则进行。研究中所有个体参与者均签署了知情同意书。

1. 初始评估与样本采集

1. 全面皮肤检查
   1. 对受累皮肤区域进行彻底检查，特别注意是否存在红斑、肿胀、组织坏死和脓性渗出。
      ​注意：采集基线视觉记录（如照片和病灶尺寸），并记录初始临床表现，包括红斑和水肿。
2. 病史与合并症
   1. 获取详细的病史，记录既往疾病、当前及既往用于症状管理的药物、手术史以及任何相关并发症。
3. 伤口渗出液采集
   1. 使用无菌棉签采集伤口渗出液。采样时在溃疡基底及边缘轻柔旋转棉签，时间不少于 5 s。立即将棉签放入 Amies 运输培养基中，并于 4 °C 保存。
   2. 肉眼检查棉签，确认已采集足够渗出液；若样本不足，应立即重复采集操作。
      ​注意：样本须在 2 小时内运送至微生物学实验室。若无法立即处理，应将样本冷藏保存，并在 24 小时内完成处理。

2. 影像学检查与经验性治疗

1. 影像学检查
   1. 采用T1加权、T2加权及对比增强脂肪抑制序列进行磁共振成像（3.0T MRI），以评估软组织受累情况并判断是否存在骨组织侵犯。
      ​注意：需通过影像学检查确认是否存在深部软组织积液或脓肿形成。
2. 经验性抗生素治疗
   1. 开始经验性抗生素治疗，静脉给予1 g厄他培南，溶于100 mL生理盐水中，每日一次，30分钟内输注完毕。
      ​注意：应根据当地抗菌药物敏感性模式及培养结果调整抗生素治疗方案。

3. 外科清创术操作步骤

1. 术前准备
   1. 在全身气管内麻醉下进行手术，以确保清创和皮瓣重建过程中肌肉充分松弛、血流动力学稳定以及患者无体动。
      注：麻醉医师在手术全程维持适当的麻醉深度，并密切监测呼吸和循环功能。
   2. 将患者置于仰卧位，充分暴露胸锁关节、锁骨内侧段及前胸壁。使用聚维酮碘进行常规皮肤消毒，随后铺无菌巾，建立标准手术区域。
   3. 术中持续进行常规监测，包括心率、无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度以及呼气末二氧化碳分压。
2. 清创
   1. 在无菌手术室条件下，使用手术刀结合双极电凝（功率设定为30–40 W）切除肉眼可见的感染或坏死组织。刮除并切除累及锁骨内侧2 cm节段的感染病灶，直至所有失活骨组织被彻底清除。
   2. 继续清创，直至所有无活力组织均被切除，且可见健康、有出血的组织。
3. 带蒂肌筋膜瓣手术
   1. 在标准手术室无菌条件下，佩戴无菌手套、手术衣、口罩，并设置专用无菌区域，采用胸大肌的胸骨肋部作为带蒂肌皮瓣的供体肌肉，实施带蒂肌筋膜瓣重建术。
   2. 在锁胸筋膜表层进行解剖，保留胸肩峰动脉和静脉作为血管蒂，以确保充分的血液供应。随后将皮瓣向内侧旋转，实现清创后胸锁关节缺损的无张力覆盖。
4. 组织样本采集
   1. 从解剖位置不同的区域至少采集三份组织标本，包括溃疡基底、溃疡边缘以及深层组织层次。
   2. 将每份标本分别放入单独标记的无菌容器中，用于后续微生物培养和组织病理学评估。
      注：确认组织标本准确代表不同区域，包括有活力的边缘、坏死组织以及深层皮下结构。
5. 监测清创进展
   1. 监测并记录伤口特征，包括切口愈合情况、引流液的量和性质，以及炎症标志物的变化趋势，如C反应蛋白（CRP）（<10 mg/L）和白细胞计数（<10 × 10⁹/L）。

4. 病原体鉴定

1. 染色与显微镜检查
   1. 术中获取感染的软组织和失活的骨组织用于染色。组织标本按如下步骤处理：用10%中性缓冲甲醛固定，石蜡包埋，并切成4 µm厚的连续切片。然后用二甲苯脱蜡，并通过梯度乙醇（100% > 95% > 75%）水化，完成染色前的预处理。
   2. 进行革兰染色。
      1. 滴加结晶紫染色60秒，随后用无菌生理盐水冲洗。然后加入革兰碘液60秒，再彻底冲洗。
      2. 脱色1–2秒，直至无紫色染料析出，立即用生理盐水冲洗。最后滴加沙黄染液60秒；冲洗切片并自然晾干，完成革兰染色。
   3. 进行戈莫里六胺银（GMS）染色。
      1. 将经过上述预处理（脱蜡和水化）的组织切片置于GMS工作液中（由六胺银储备液与柠檬酸盐缓冲液按1:1比例混合配制），室温孵育30分钟。
      2. 然后用无菌生理盐水洗涤切片三次，以去除未结合的染料。接着滴加0.5%氯化金溶液，分化30秒。
      3. 冲洗后，使用5%硫代硫酸钠溶液处理1分钟，以终止染色反应。最后用蒸馏水彻底冲洗切片并自然晾干，完成GMS染色。
      4. 染色完成后，在光学显微镜下以200×倍数观察切片。记录阳性染色区域的形态学特征，以准确识别与感染相关的病变。
         ​注意：重点关注组织内的真菌菌丝、孢子及病原体分布情况。

5. 抗生素治疗

1. 抗生素给药
   1. 以0.9%生理盐水100 mL溶解1 g厄他培南，静脉输注，每日一次，每次输注时间不少于30分钟。
   2. 每3–7天监测一次血清C反应蛋白（CRP）和降钙素原水平。
   3. 出院时，处方口服利奈唑胺600 mg，每日两次，持续8周。
      ​注意：通过影像学改善（如MRI显示炎症性水肿减轻）、炎症标志物恢复正常以及临床感染征象完全消退来确认治疗有效性。

6. 恢复与随访

1. 门诊随访
   1. 出院后第1、2、4周安排门诊随访，随后每月进行一次评估，总随访时长为6个月。
   2. 评估伤口愈合情况、感染复发情况、疼痛严重程度（采用视觉模拟评分法 [VAS]）以及功能恢复情况（如关节活动范围）。
      ​注：每周记录伤口愈合进展，确认在预期时间内完成上皮化（<8周），并评估镇痛效果是否充分（VAS ≤ 3）。
2. 数据记录与分析
   1. 每次随访时记录伤口外观、引流量、炎症标志物及影像学检查结果。
   2. 将去标识化的患者数据安全地存储于标准化病例报告表中，用于后续分析和发表。
      ​注：每月审查最终临床结局，确认伤口完全愈合、在6个月随访时无感染复发，并记录患者满意度和功能恢复情况。

7. 生物危害废物处理

1. 根据医院生物安全规定，处理生物危害废弃物（组织、拭子、锐器器械）。

结果

一名74岁女性患者因突发心悸、胸闷和呼吸困难半天就诊，无头晕或胸痛。患者有2型糖尿病史，正在使用二甲双胍治疗，并曾接受过乳腺癌手术。体格检查发现右侧胸锁关节处有一约2 cm的红紫色、触痛性肿块，局部皮温升高，并有脓性分泌物。心电图显示室上性心动过速（>200次/分钟）。影像学检查（包括超声和MRI）显示右侧胸锁关节及邻近结构受累的炎性软组织肿块，伴有广泛软组织受累和淋巴结肿大。患者被诊断为右侧胸锁关节感染并收入院治疗。她接受了静脉注射厄他培南治疗，并进行了手术清创，术中发现脓肿形成和骨髓炎。脓性物质培养出头状葡萄球菌（Staphylococcus capitis），对厄他培南敏感。术后，患者完成了为期10周的抗生素治疗，炎症标志物迅速下降，临床症状完全恢复，一个月随访时未发生不良事件，伤口愈合良好。

代表性图像展示了感染的进展与转归过程。图1显示了右侧胸锁关节感染的初始临床表现，清晰可见右侧胸锁关节局部软组织肿胀、红斑以及明显压痛，符合急性局部炎症体征。图2...

讨论

胸锁关节感染（SCJI）是一种相对罕见的关节感染，但在某些人群中其发病率可能更高。根据文献报道，胸锁关节感染可发生于多种临床情况下，包括术后感染（如心脏手术后胸骨骨髓炎累及胸锁关节）¹⁷、免疫抑制状态（如使用免疫检查点抑制剂后）¹⁸，以及原发性细菌或真菌感染^19,20。在慢性或非典型感染病例中，SCJI 常与特定病原体相关，例如分枝杆菌或真菌^21,22。在一项冰岛全国性研究中，关节感染的总体发病率保持稳定，每年为每10万人6.3例。尽管该研究未单独列出胸锁关节感染的具体数据，但表明化脓性关节炎的总体发病率保持稳定²³。

胸锁关节感染的早期临床表现常不典型，可能伴有发热等全身症状

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Amies 运送培养基	Thermo Fisher	9805-200	用于将伤口渗出液样本运送至微生物学实验室
双极电灼器	Valleylab (Medtronic)	1190-0001	用于手术中切除坏死或感染组织
结晶紫（0.5% w/v）	Sigma-Aldrich	C-5810	革兰染色中的染色试剂
乙醇（70%）	Sigma-Aldrich	E7023	用于染色流程中的组织脱水和固定
法罗培南（口服）	N/A	N/A	治疗第二阶段使用的抗生素
福尔马林（10%）	Sigma-Aldrich	F-1635	组织病理学分析前的组织固定
戈莫里六胺银染色液	Sigma-Aldrich	3953-000-5	用于组织样本中真菌的鉴定
蛋白酶K	Sigma-Aldrich	25560-039	用于从组织样本中提取DNA
沙黄（0.25% w/v）	Sigma-Aldrich	S8884	革兰染色中的复染剂
T1加权MRI序列	西门子医疗	NA	用于软组织评估的成像序列
T2加权MRI序列	西门子医疗	NA	用于软组织和骨骼评估的成像序列
VITEK系统	BioMérieux	4112118	用于细菌鉴定的自动化系统