腹腔镜后肌膜补片修复术治疗腹壁多发疝

摘要

腹腔镜腹直肌后间隙网片修补术（LRMR）技术可清晰显示腹壁解剖结构，并可有效结合横腹肌松解术（TAR），实现无张力修补，并置入延伸至半月线以外的大尺寸网片，尤其适用于多发性腹壁疝患者。

摘要

腹腔镜后肌膜补片修复术（LRMR）是一种治疗多发性腹壁疝的微创且有效的手术方法。本方案旨在微创外科时代为多发性腹壁疝的治疗提供一种可重复的标准化手术技术。本文介绍了一种用于处理多发性腹壁疝的腹腔镜后肌膜补片修复术的操作流程，该技术可通过微创入路实现无张力重建和充分的补片放置。关键手术步骤包括：（1）建立腹直肌后间隙；（2）扩大腹直肌后间隙并显露疝缺损；（3）跨越中线以建立对侧腹直肌后间隙；（4）必要时行腹横肌松解术，进一步扩展肌后平面；（5）关闭疝缺损并重建腹直肌后鞘；（6）在肌后平面放置补片，并确保足够的重叠范围，以实现持久的修复效果。该技术为多发性切口疝的修复提供了一种实用且高效的替代方案，有助于实现无张力的解剖学重建。在一个典型的多发性腹壁疝病例中，该手术顺利完成，未发生并发症，且术后恢复良好，充分体现了该技术的广泛适用性和可行性，并凸显了其在复杂临床情况下的潜在应用价值。

引言

大型基于人群的研究表明，约20%的成年人会发生原发性腹壁疝，而切口疝（腹壁疝的一种术后亚型）可在高达30%的腹部正中切口患者中发生¹。腹腔镜腹壁疝修补术（LRMR）已应用于临床治疗腹壁疝^2,3。该技术的核心概念是打破解剖界限，连通腹直肌后间隙平面，并为补片放置创造足够的空间⁴。该方法在保留腹直肌后重建原则的同时，避免了补片腹腔内放置以及广泛开放解剖所带来的局限性。

目前针对多发性腹壁疝的外科手术方法包括开放腹膜前修补术（Stoppa）、腹腔内补片置入（IPOM）技术和前路皮下腹直肌鞘修补术，每种方法均有其特定局限性^5,6,7。开放腹膜前修补术虽能清晰显露解剖层次，但与微创手术相比，手术部位感染率较高，恢复时间较长^8,9,10。尽管IPOM属于微创技术，但需将补片置于腹腔内，存在术后粘连、内脏并发症....

方案

本方案遵循川北医学院南充市中心医院人类研究伦理委员会的指南。已从患者处获得书面知情同意，同意进行该操作及数据使用。

1. 术前准备（图1，图2）

1. 通过术前计算机断层扫描（CT）以厘米（cm）为单位测量疝缺损的大小。同时记录疝的数量。
2. 与患者及其家属进行详细讨论，以获得知情同意。
3. 根据需要进行常规皮肤准备、导尿及建立静脉通路。
4. 选择合适尺寸的补片，以确保充分覆盖疝缺损。若肌后间隙不够宽以容纳补片，可采用腹横肌释放术（TAR）这一后侧组分分离技术（CST），将分离范围扩展至腹膜前间隙。

2. 腹直肌后间隙的建立（图3，图4）

1. 在全身麻醉下，将患者置于仰卧位。
2. 于左侧肋缘下（左上腹区域）做一10 mm切口，逐层分离皮下组织至腹直肌前鞘。切开腹直肌前鞘，将腹直肌向外侧牵拉，暴露腹直肌后鞘。
3. 钝性进入腹直肌后间隙，并置入一个10 mm穿刺套管，以12 mmHg的压力建立....

结果

在代表性病例中，术前CT及术中评估发现以下疝缺损：中线脐上切口疝（3.5 cm × 4.0 cm）、中线脐下切口疝（2.5 cm × 3.0 cm）、引流口切口疝（1.5 cm × 1.5 cm）以及右侧股疝（内环直径2.0 cm）（图1）。手术时间为320分钟，估计失血量为40 mL。术后未发生并发症。患者术后6小时恢复流质饮食，术后第5天顺利出院。术后3个月疼痛评分为0。在为期2年的随访期间，患者未出现疝复发或慢性疼痛。

术前规划依据精确的腹部皮肤标记，明确中线剑突下和耻骨上切口疝、引流口处疝以及右侧股疝的位置（图2）。合理布置穿刺套管位置，可双侧充分进入腹直肌后间隙，在左侧肋下区域放置一个10 mm套管，腹部两侧各放置两个5 mm套管，以实现器械的三角定位和有效分离操作（图3）。系统性地建立腹直肌后间隙，清晰显露腹直肌后鞘及其周围解剖层面（图4

讨论

本研究展示了腹腔镜下腹壁重建术（LRMR）在处理合并股疝的多发切口疝方面的技术细节。本方案的主要贡献在于阐述了一种标准化且可重复的操作方法，用于创建并扩展腹直肌后间隙，从而在直接内镜可视化下实现充分的补片覆盖。

该手术的成功实施需考虑若干技术要点。首先，采用经腹膜后肌间隙扩大术（TAR）以扩展肌后间隙，并实现无张力的中线闭合¹⁸。其次，在闭合白线及腹壁疝环时，将气腹压力降低至约6–8 mmHg，以利于组织对合与缝合操作。第三，可通过经皮穿刺使用0号不可吸收缝线完成白线重建及疝环关闭。第四，针对多个腹壁疝，可根据解剖特点和术中情况选择使用单一大片补片或多个补片。当单个补片无法提供充分覆盖时，应使用多个补片以确保足够的重叠范围，补片边缘应超出所有缺损边缘至少5 cm¹⁹。

在本研究中，由于存在多个大小和位置各异的切口疝，且操作角度受限，筋膜关闭在技术上具有挑战性。在此情况下，优先采用间断缝合技术，因其可在每个缝合点进行个体化的张力调整<.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性外科引流管	山东宝恩医疗器械有限公司	圆形管型，Fr14
高清腹腔镜系统	Karl Storz	TC201
针织聚丙烯预成型网片	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
腹腔镜钳	桐庐优视医疗器械有限公司	101.052	5 mm × 330 mm
腹腔镜高流量气腹机	Karl Storz	UI400
腹腔镜持针钳	桐庐优视医疗器械有限公司	101.032A	5 mm × 330 mm
腹腔镜剪刀	桐庐优视医疗器械有限公司	101.022	5 mm × 330 mm
一次性腹腔镜穿刺器	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
带线外科缝合针	宁波成和微器械厂		1-0，80 cm
带线外科缝合针	上海浦东金环医疗用品有限公司		2-0，75 cm
钛化网片	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm