腹腔镜后肌膜补片修复术治疗腹壁多发疝

摘要

腹腔镜腹直肌后间隙网片修补术（LRMR）技术可清晰显示腹壁解剖结构，并可有效结合横腹肌松解术（TAR），实现无张力修补，并置入延伸至半月线以外的大尺寸网片，尤其适用于多发性腹壁疝患者。

摘要

腹腔镜后肌膜补片修复术（LRMR）是一种治疗多发性腹壁疝的微创且有效的手术方法。本方案旨在微创外科时代为多发性腹壁疝的治疗提供一种可重复的标准化手术技术。本文介绍了一种用于处理多发性腹壁疝的腹腔镜后肌膜补片修复术的操作流程，该技术可通过微创入路实现无张力重建和充分的补片放置。关键手术步骤包括：（1）建立腹直肌后间隙；（2）扩大腹直肌后间隙并显露疝缺损；（3）跨越中线以建立对侧腹直肌后间隙；（4）必要时行腹横肌松解术，进一步扩展肌后平面；（5）关闭疝缺损并重建腹直肌后鞘；（6）在肌后平面放置补片，并确保足够的重叠范围，以实现持久的修复效果。该技术为多发性切口疝的修复提供了一种实用且高效的替代方案，有助于实现无张力的解剖学重建。在一个典型的多发性腹壁疝病例中，该手术顺利完成，未发生并发症，且术后恢复良好，充分体现了该技术的广泛适用性和可行性，并凸显了其在复杂临床情况下的潜在应用价值。

引言

大型基于人群的研究表明，约20%的成年人会发生原发性腹壁疝，而切口疝（腹壁疝的一种术后亚型）可在高达30%的腹部正中切口患者中发生¹。腹腔镜腹壁疝修补术（LRMR）已应用于临床治疗腹壁疝^2,3。该技术的核心概念是打破解剖界限，连通腹直肌后间隙平面，并为补片放置创造足够的空间⁴。该方法在保留腹直肌后重建原则的同时，避免了补片腹腔内放置以及广泛开放解剖所带来的局限性。

目前针对多发性腹壁疝的外科手术方法包括开放腹膜前修补术（Stoppa）、腹腔内补片置入（IPOM）技术和前路皮下腹直肌鞘修补术，每种方法均有其特定局限性^5,6,7。开放腹膜前修补术虽能清晰显露解剖层次，但与微创手术相比，手术部位感染率较高，恢复时间较长^8,9,10。尽管IPOM属于微创技术，但需将补片置于腹腔内，存在术后粘连、内脏并发症的风险，且需使用价格昂贵的涂层补片^11,12,13。前路皮下修补术需在皮下组织与腹直肌鞘之间进行广泛剥离，增加了血清肿形成和伤口并发症的风险¹⁴。相比之下，LRMR可实现腹膜后补片置入，有助于无张力的解剖结构重建，并避免补片与腹腔内脏器的直接接触。

近年来，包括增强视野完全腹膜外（eTEP）修补术、经腹腹膜前（TARM）修补术以及基于TAR的重建技术在内的微创腹膜前入路，在腹壁外科领域受到越来越多的关注^4,15,16。LRMR遵循相同的腹膜外分离和腹膜前补片置入的解剖学原则，同时为复杂的腹壁重建提供了一种腹腔镜下的替代方案。该技术可能特别适用于需要广泛腹膜前分离、充分补片覆盖以及通过微创方式实现无张力解剖重建的多发性腹壁疝患者。

目前，关于多发性腹壁疝患者外科治疗的报道较为有限；仅有一项研究描述了使用IPOM技术治疗右侧腹股沟疝、左侧斯皮格尔疝、脐疝以及闭孔疝的病例¹⁷。本文报道一例采用腹膜前间隙补片修复术（retromuscular mesh repair）行腹腔镜下修补多发性切口疝合并股疝的病例，重点阐述该手术的技术流程、解剖学考量及其临床应用价值。结合本病例及对相关文献的回顾，本文提出一种可重复的腹膜前间隙腹腔镜修补术（LRMR）技术，用于多发性腹壁疝的治疗。

方案

本方案遵循川北医学院南充市中心医院人类研究伦理委员会的指南。已从患者处获得书面知情同意，同意进行该操作及数据使用。

1. 术前准备（图1，图2）

1. 通过术前计算机断层扫描（CT）以厘米（cm）为单位测量疝缺损的大小。同时记录疝的数量。
2. 与患者及其家属进行详细讨论，以获得知情同意。
3. 根据需要进行常规皮肤准备、导尿及建立静脉通路。
4. 选择合适尺寸的补片，以确保充分覆盖疝缺损。若肌后间隙不够宽以容纳补片，可采用腹横肌释放术（TAR）这一后侧组分分离技术（CST），将分离范围扩展至腹膜前间隙。

2. 腹直肌后间隙的建立（图3，图4）

1. 在全身麻醉下，将患者置于仰卧位。
2. 于左侧肋缘下（左上腹区域）做一10 mm切口，逐层分离皮下组织至腹直肌前鞘。切开腹直肌前鞘，将腹直肌向外侧牵拉，暴露腹直肌后鞘。
3. 钝性进入腹直肌后间隙，并置入一个10 mm穿刺套管，以12 mmHg的压力建立操作空间。
4. 插入腹腔镜，采用推挤技术扩大腹直肌后间隙。在左侧腹壁置入两个5 mm穿刺套管，以增加进入腹直肌后间隙的通道。

3. 腹直肌后间隙的分离与扩大以及疝囊的暴露（图5）

1. 在直视下，使用钝性与锐性分离技术解剖腹直肌后间隙中的疏松结缔组织，并用电凝止血。
2. 继续向Retzius间隙进行分离，暴露耻骨联合和Cooper韧带。
3. 沿腹壁下血管向外侧继续分离至Bogros间隙，到达髂前上棘，并暴露髂耻束。
4. 辨认股疝的内环口，仔细解剖疝囊。
5. 结扎右侧子宫圆韧带，使用夹子将其切断，并充分游离外侧间隙。

4. 穿越中线并扩展对侧空间（图4）

1. 在腹白线外侧约 5 mm 处切开后侧腹直肌鞘。切开对侧后侧直肠鞘以进入对侧腹直肌后间隙。
2. 在右侧放置一个 10 mm 穿刺套管和两个 5 mm 穿刺套管，并重复进行前述解剖操作。
3. 在内环周围切开后鞘，向上延伸解剖至剑突，向下至耻骨联合，形成广泛的双侧腹直肌后间隙。

5. 横腹肌释放术（TAR）（图5）

注意： TAR 是实现充分的侧方分离、确保补片放置到位并具有足够覆盖范围，以及在无过度张力的情况下恢复腹壁完整性的必要步骤。

1. 使用电凝进行锐性与钝性分离，辨认腹横肌，并在半月线内侧约0.5–1 cm处纵向切开腹横肌，进入侧方肌后平面。
2. 仔细辨认并保护节段性神经血管束，轻柔地将这些神经血管束连同肌肉一并向后推开。
3. 继续在腹横肌与深面的腹横筋膜/腹膜之间的间隙向侧方分离，创建足够的空间以放置补片，确保补片在缺损边缘两侧均至少有5 cm的重叠。
4. 在对侧重复上述操作，创建对称且广泛的肌后空间，包含腹直肌后平面和腹横肌释放平面，用于补片放置。

6. 疝缺损的关闭及腹直肌后鞘的重建（图6，图7）

1. 使用间断的0号不可吸收缝线重建腹白线，并关闭疝缺损。
   注意：也可采用连续缝合。
2. 使用连续的2-0不可吸收缝线重建腹直肌后鞘，以恢复解剖完整性。

7. 网片放置（图8）

1. 通过10 mm穿刺孔放置两块20 cm × 15 cm的钛化网片（重量：轻质35 g/m²），覆盖切口疝缺损，另放置一块10.8 cm × 16 cm的编织聚丙烯预成型网片（采用标准重量的聚丙烯3D解剖型网片）用于右侧股疝。
2. 确保每块网片超出相应疝缺损边缘至少5 cm，以实现充分重叠。
   注：切口疝也可选用一块较大的网片。
3. 将网片平整地置于肌后间隙，网片边缘应超出疝缺损边缘至少5 cm。

8. 网片固定与伤口闭合（图9）

1. 使用间断不可吸收缝线固定补片，每个补片大约固定4–6个点，具体数量根据缺损的大小和位置而定。
2. 对于切口疝修补术，将补片锚定于腹直肌后鞘及腹膜后间隙内的邻近筋膜结构，以确保补片位置稳定。
3. 对于股疝修补术，将补片向内侧固定于Cooper韧带，注意避免损伤神经血管结构。
4. 通过腹膜后间隙内的腹腔内压力及组织贴合实现额外的稳定性。
5. 放置负压引流管。
6. 释放腹膜外充气，并分层关闭所有穿刺器置入部位。

9. 术后管理与随访（表1）

1. 密切观察引流液的量、颜色和性质。术后第5天拔除负压引流管。
2. 监测患者术后并发症，包括出血、感染和慢性疼痛。
3. 进行术后随访，评估恢复情况及长期预后。

结果

在代表性病例中，术前CT及术中评估发现以下疝缺损：中线脐上切口疝（3.5 cm × 4.0 cm）、中线脐下切口疝（2.5 cm × 3.0 cm）、引流口切口疝（1.5 cm × 1.5 cm）以及右侧股疝（内环直径2.0 cm）（图1）。手术时间为320分钟，估计失血量为40 mL。术后未发生并发症。患者术后6小时恢复流质饮食，术后第5天顺利出院。术后3个月疼痛评分为0。在为期2年的随访期间，患者未出现疝复发或慢性疼痛。

术前规划依据精确的腹部皮肤标记，明确中线剑突下和耻骨上切口疝、引流口处疝以及右侧股疝的位置（图2）。合理布置穿刺套管位置，可双侧充分进入腹直肌后间隙，在左侧肋下区域放置一个10 mm套管，腹部两侧各放置两个5 mm套管，以实现器械的三角定位和有效分离操作（图3）。系统性地建立腹直肌后间隙，清晰显露腹直肌后鞘及其周围解剖层面（图4

讨论

本研究展示了腹腔镜下腹壁重建术（LRMR）在处理合并股疝的多发切口疝方面的技术细节。本方案的主要贡献在于阐述了一种标准化且可重复的操作方法，用于创建并扩展腹直肌后间隙，从而在直接内镜可视化下实现充分的补片覆盖。

该手术的成功实施需考虑若干技术要点。首先，采用经腹膜后肌间隙扩大术（TAR）以扩展肌后间隙，并实现无张力的中线闭合¹⁸。其次，在闭合白线及腹壁疝环时，将气腹压力降低至约6–8 mmHg，以利于组织对合与缝合操作。第三，可通过经皮穿刺使用0号不可吸收缝线完成白线重建及疝环关闭。第四，针对多个腹壁疝，可根据解剖特点和术中情况选择使用单一大片补片或多个补片。当单个补片无法提供充分覆盖时，应使用多个补片以确保足够的重叠范围，补片边缘应超出所有缺损边缘至少5 cm¹⁹。

在本研究中，由于存在多个大小和位置各异的切口疝，且操作角度受限，筋膜关闭在技术上具有挑战性。在此情况下，优先采用间断缝合技术，因其可在每个缝合点进行个体化的张力调整<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性外科引流管	山东宝恩医疗器械有限公司	圆形管型，Fr14
高清腹腔镜系统	Karl Storz	TC201
针织聚丙烯预成型网片	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
腹腔镜钳	桐庐优视医疗器械有限公司	101.052	5 mm × 330 mm
腹腔镜高流量气腹机	Karl Storz	UI400
腹腔镜持针钳	桐庐优视医疗器械有限公司	101.032A	5 mm × 330 mm
腹腔镜剪刀	桐庐优视医疗器械有限公司	101.022	5 mm × 330 mm
一次性腹腔镜穿刺器	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
带线外科缝合针	宁波成和微器械厂		1-0，80 cm
带线外科缝合针	上海浦东金环医疗用品有限公司		2-0，75 cm
钛化网片	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm