基于临床路径的康复护理对卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响：一项回顾性队列研究

摘要

这项回顾性队列研究评估了与常规护理相比，结构化的康复护理临床路径是否与吞咽功能恢复改善、并发症减少以及住院时间缩短相关，研究对象为卒中后吞咽困难患者。

摘要

卒中后吞咽困难会增加吸入性肺炎、营养不良和住院时间延长的风险。标准化护理路径可能改善护理服务的提供，但真实世界证据仍然有限。本项回顾性队列研究依据《加强流行病学观察性研究报告规范》（STROBE）声明进行报告，纳入了2020年1月至2025年5月期间在南京大学医学院附属苏州医院接受治疗的210名成年卒中后吞咽困难患者。患者接受基于临床路径的康复护理（n = 106）或常规护理（n = 104）。主要结局指标为出院时吞咽功能的改善情况和吸入性肺炎的发生率。次要结局指标包括营养状况、功能恢复、ICU住院时间、总体并发症发生率以及住院时间。组间差异采用卡方检验、独立样本t检验或Mann–Whitney U检验进行评估，并使用多变量逻辑回归分析识别与吞咽功能改善相关的独立影响因素。与常规护理相比，基于临床路径的护理与更高的吞咽功能改善率（72.6% vs. 51.9%，P < 0.001）、更低的吸入性肺炎发生率（7.5% vs. 15.4%，P = 0.015）、更高的出院时功能恢复水平（Barthel指数 ≥70：68.9% vs. 49.0%，P < 0.001）、更短的ICU住院时间（1.7 ± 1.0 vs. 2.5 ± 1.2 天，P = 0.002）、更低的总体并发症发生率（21.7% vs. 31.7%，P = 0.029）以及更短的住院时间（35.7 ± 7.8 vs. 47.9 ± 10.1 天，P < 0.001）相关。在多变量分析中，基于临床路径的护理仍独立与吞咽功能恢复相关（校正后OR = 2.12，95% CI，1.38–3.27；P < 0.001）。在本项回顾性队列研究中，基于临床路径的康复护理与更好的吞咽功能结局及更少的院内并发症相关，支持进一步开展前瞻性多中心评估，并将其整合到标准化卒中康复实践中。

引言

脑卒中仍是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一，而吞咽困难是其最常见且具有重要临床意义的并发症之一^1,2,3,4,5,6。脑卒中后的吞咽功能障碍与吸入性肺炎、营养不良、脱水、住院时间延长以及功能恢复减慢密切相关^4,5,6。因此，在常规脑卒中治疗中，早期、协调的管理至关重要。

脑卒中后吞咽困难的传统护理管理通常包括饮食调整、体位管理、基础吞咽训练以及常规的误吸预防措施。然而，在常规临床实践中，这些措施的实施往往缺乏一致性，其干预时机、强度和记录方式存在差异。临床路径旨在通过提供基于证据、多学科协作且与时间关联的护理计划，来减少此类差异，从而规范评估、干预、再评估及出院准备等环节^7,8,9。尽管基于路径的管理模式在脑卒中护理中已显示出一定前景，但针对吞咽康复护理的证据仍较为有限，尤其是来自真实世界回顾性队列研究的证据^7,8,9。

基于临床路径的康复护理是一种结构化、以流程为导向的方法，旨在通过预设的评估、干预和再评估步骤来规范吞咽困难的管理。该方法的总体目标是提高吞咽康复的一致性和及时性，从而减少可预防的并发症并促进功能恢复。与传统护理相比（后者在不同医疗提供者和不同环境中往往存在较大差异），基于路径的模式将多学科协作、明确的决策规则以及持续监测整合到常规临床工作流程中^7,8,9。既往研究表明，结构化护理路径和基于清单的干预措施可提高对最佳实践的依从性，减少并发症，并提升医院环境中的工作效率^7,8,9。在卒中后吞咽困难的背景下，由于早期识别和协调管理对于预防吸入性肺炎和营养不良至关重要^4,5,6，此类标准化方法相较于非标准化方法可能具有实际优势。然而，目前针对吞咽功能障碍的基于路径的康复护理在实施及其有效性方面的证据仍然有限，尤其是在真实世界住院患者队列中。因此，本研究通过在常规临床实践中评估一种结构化临床路径，为现有文献提供了补充，并可能帮助临床医生判断该方法是否适合纳入卒中康复项目中。

本研究开展了一项回顾性队列研究，旨在评估基于临床路径的康复护理是否与住院吞咽困难卒中患者的吞咽功能改善效果优于常规护理。研究假设，基于路径的护理将与更大的吞咽功能改善、更低的吸入性肺炎发生率以及更短的住院时间相关^4,5,6,7,8,9。

方案

本回顾性队列研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并获得南京大学医学院附属苏州医院伦理委员会批准（批准号：IRB2025091）。论文根据加强流行病学中观察性研究报告（STROBE）声明中关于队列研究的要求进行了修订。本研究使用了常规收集的匿名临床数据；知情同意过程符合机构伦理对回顾性研究的要求。

1. 研究设计、实施环境与队列构建

本单中心回顾性队列研究纳入了2020年1月至2025年5月期间连续收治的成年患者。纳入标准为年龄≥18岁、经CT或MRI确诊为卒中、通过床旁饮水吞咽试验和/或视频透视吞咽检查（VFSS）确认存在吞咽困难，且在 index 住院期间具有完整的医疗和护理记录。排除标准包括：与卒中无关的既往吞咽障碍（如食管疾病或头颈部肿瘤）、严重认知障碍或无法配合吞咽评估、合并进行性神经系统疾病（如帕金森病），以及住院随访数据不完整。在筛选的247例患者中，37例被排除，最终纳入210例进行分析（图1）。根据 index 住院期间病历记录的护理模式，将患者分配至常规护理组或临床路径组。

2. 基线与随访吞咽功能评估

在发现吞咽困难后24小时内完成基线吞咽功能评估。床旁筛查采用30 mL水吞咽试验，患者取坐位或半卧位进行。结果记录如下：I级，一次不间断吞咽且无咳嗽；II级，需多次吞咽但无咳嗽；III级，一次吞咽伴有咳嗽、清嗓或声音湿浊；IV级，多次吞咽伴有咳嗽、清嗓或声音湿浊；V级，无法安全完成测试^5,6。当误吸风险仍不明确、怀疑存在隐性误吸，或饮食进阶决策需要影像学确认时，康复团队采用标准侧位透视观察液体和半固体食团，实施吞咽造影检查（VFSS）。住院期间及出院时均采用相同的临床流程再次评估吞咽状态。吞咽功能改善定义为从入院至出院期间，吞咽困难严重程度至少降低一个等级，和/或VFSS检查中记录到改善证据。

3. 常规护理

常规护理包括住院期间提供的常规吞咽困难管理，如基础饮食质地调整、一般进食注意事项、简单的体位指导以及非标准化的吞咽训练。这些干预措施的频率和强度取决于病房的常规实践和患者的临床状况，但并未在预设的多学科路径框架内实施。

基于临床路径的康复护理

临床路径组接受了由神经科医生、康复科医生、康复护士和营养支持人员共同实施的标准化护理方案（图2）。

1. 初始评估阶段（第0-1天）
   在识别吞咽困难后的24小时内，护士记录患者的饮水吞咽试验等级、意识水平、咳嗽强度、呼吸状态、进食安全性、营养风险及误吸史。对于存在明确误吸风险的患者，在团队评估前暂缓或限制经口进食。
2. 早期干预阶段（第1-3天）
   患者在进食时采取坐直体位，接受口腔护理、个体化调整食物质地、控制进食速度以及代偿性吞咽姿势训练。当经口进食被认为不安全时，继续给予肠内营养支持。
3. 每日康复阶段
   在患者可耐受的情况下，每日两次进行口咽部肌肉强化训练及舌唇活动度练习，每次持续15-20分钟。每日约进行10-15分钟的呼吸-吞咽协调训练。每次在监督下进餐时，强化安全进食训练和代偿性姿势练习。护士在每次进食后监测患者是否出现咳嗽、湿性声音、血氧饱和度下降、痰量增加及进食耐受情况。
4. 重新评估与路径调整
   每48-72小时进行一次多学科联合评估，若出现临床病情恶化则提前评估。仅当患者对当前食物质地耐受良好，且连续24-48小时无明显呛咳或血氧饱和度下降，经重新评估支持进展时，方可逐步升级食物质地。当床旁检查结果与临床症状不符，或误吸风险仍不明确时，需重复视频透视吞咽检查（VFSS）。
5. 出院准备
   出院前，护士再次进行吞咽功能评估，回顾误吸预防措施，指导照护者掌握进食体位及家庭康复训练方法，并记录制定的家庭康复计划。

5. 结果测量指标与变量定义

主要结局指标为出院时吞咽功能的改善情况以及住院期间无吸入性肺炎的发生。吸入性肺炎的诊断依据临床症状、影像学表现，以及可获得时的微生物学数据。次要结局指标包括出院时血清白蛋白水平（≥35 g/L） 与 <35 g/L）、功能恢复出院（Barthel指数≥70）、ICU住院时间、总体院内并发症发生率以及住院时长。人口学和临床协变量包括年龄、性别、卒中类型、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、血脂异常、体重指数（BMI）、卒中家族史以及基线时吞咽困难严重程度。

6. 统计学分析

数据采用 SPSS 25.0 版本（IBM Corp., Armonk, NY, USA）进行分析。连续变量通过 Kolmogorov–Smirnov 检验进行正态性检验。符合正态分布的连续变量以均值 ± 标准差表示，并采用独立样本 t 检验进行比较；非正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，并采用 Mann–Whitney U 检验进行比较。分类变量以例数（百分比）表示，根据情况采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。采用多变量 logistic 回归分析识别与吞咽功能改善独立相关的因素，校正模型中包含病历中记录的预先指定的人口学和临床协变量。所有检验均为双侧检验，P < 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

患者选择

2020年1月至2025年5月期间共筛查了247例卒中相关性吞咽障碍患者。其中37例患者被排除：存在非卒中相关的原有吞咽障碍（n = 13）、严重认知障碍或无法配合吞咽评估（n = 8）、合并进行性神经系统疾病（n = 11）或住院期间随访资料不完整（n = 5）。最终纳入210例患者，其中104例接受常规护理，106例接受基于临床路径的护理（图1）。

基线特征

两组在基线时具有广泛的可比性（表1）。在年龄、性别、卒中类型、吸烟史、饮酒情况、高血压、糖尿病、血脂异常、体重指数（BMI）、卒中家族史或基线吞咽困难严重程度方面，组间均未观察到显著差异（均 P > 0.05）。

临床结局

讨论

在这项回顾性队列研究中，基于临床路径的康复护理与脑卒中吞咽困难患者相比常规护理具有更好的吞咽功能恢复效果以及更低的院内并发症负担。与常规护理相比，基于路径的管理与更高的吞咽功能改善率、更少的误吸事件、出院时更好的功能恢复以及更短的重症监护室和住院时间相关。这些发现支持在卒中后吞咽困难患者的住院管理中采用标准化康复护理流程的价值。

所观察到的益处具有临床合理性。基于路径的照护强调早期评估、持续的误吸预防措施、重复再评估、结构化的吞咽训练、营养监测以及照护者教育^{7,8,9,10,11,12,13,}

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CT 扫描仪	标准临床设备	—	—
MRI 扫描仪	标准临床设备	—	—
SPSS 软件	版本 25.0	IBM Corp.	Armonk, NY, USA
视频透视吞咽检查（VFSS）系统	标准临床设备	—	—
饮水吞咽试验	标准临床方案	机构内部临床方案	—