中西医结合护理干预联合光疗治疗湿热型新生儿黄疸

摘要

本方案描述了针对湿热型黄疸新生儿的标准光疗方法，以及整合中医护理方法（包括中药洗浴、穴位按摩和抚触疗法）。该方案可有效降低胆红素、肝酶及炎症标志物水平，同时保持相当的安全性和疗效。

摘要

新生儿黄疸是新生儿中最常见的疾病之一。本方案描述了两种常见护理干预措施在湿热型黄疸新生儿中对血清及炎症指标的临床应用，包括常规光疗联合清水沐浴或联合中医护理干预。本方案基于2022年至2023年间接受治疗的120例新生儿的匿名医疗记录进行演示。临床结局指标包括总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、乳酸脱氢酶（LDH）和C反应蛋白（CRP）。在两种治疗组中，这些血清和炎症标志物均显著降低（p < 0.001）。总胆红素的效应量较大：Cohen d = 5.31（清水组）和5.37（中医护理组）。间接胆红素也显示出明显下降，d值分别为4.41和4.07。ALT、AST、γ-GT、LDH和CRP水平亦有所改善（AST：d = 3.31–3.73）。两组均观察到CRP水平的降低（d = 2.72 vs. 2.24）。混合方差分析显示，所有指标在时间上的主效应均显著（TBIL F = 3427.51，p < 0.001）。多元回归分析表明，ΔCRP与治疗效果显著相关，提示系统性炎症减轻可能与临床改善存在关联（β = -1.771，p = 0.010）。两组间不良事件发生率相似（皮疹发生率：10% vs. 15%，p = 0.581）。联合中医护理干预与标准光疗在改善新生儿黄疸相关临床及生化指标方面的疗效，与清水沐浴联合光疗相当。

引言

新生儿黄疸是一种常见疾病，由新生儿胆红素代谢系统发育不成熟引起，表现为血清胆红素水平升高。这种生理性黄疸通常源于红细胞更新加快、肝脏对胆红素的摄取和结合功能不成熟，以及肠肝循环增强¹。红细胞破坏加速——新生儿红细胞寿命约为80天，而成人为120天——显著促进了胆红素的积聚²。此外，肝脏发育不成熟表现为Y蛋白和Z蛋白受体缺乏，以及尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）活性降低，从而限制了胆红素的有效结合。肠道菌群尚未建立、肠蠕动功能差以及β-葡萄糖醛酸苷酶活性升高，进一步加剧了胆红素的重吸收³。

病理性黄疸超出生理因素，溶血性疾病（如ABO和Rh血型不合）通过增强红细胞破坏，迅速升高胆红素水平⁴。其他影响因素包括氧化应激⁵、感染、新生儿缺氧⁶以及喂养困难⁷。延迟或母乳喂养不足可能进一步阻碍胆红素排泄，而母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性升高可导致黄疸持续时间延长⁸。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症和Crigler-Najjar综合征等遗传性疾病也会损害胆红素代谢，全球已报道超过190种G-6-PD基因突变^9,10。

新生儿黄疸的主要干预措施仍是光疗，即通过光照将未结合胆红素转化为水溶性异构体，尤其在425–475 nm（蓝光）和510–530 nm（绿光）波长范围内效果显著¹¹。尽管光疗具有非侵入性和对大多数病例有效等优点，但在重度高胆红素血症中其局限性明显，且存在治疗后复发以及腹泻、皮肤刺激和低钙血症等副作用¹²。辅助治疗包括肝酶诱导剂、血液成分输注，在危重情况下还可采用换血疗法——但每种方法均伴随一定风险，如依赖性、感染及心血管并发症¹³。

鉴于这些限制，基于中医（TCM）的补充疗法重新受到关注。多项中国及国际研究报道了中医支持疗法在新生儿黄疸管理中的潜在益处，包括与常规光疗联合使用时，可改善胆红素降低效果、缩短恢复时间，并减少炎症标志物。针对草药浴、茵栀黄制剂、穴位按摩和推拿疗法的系统评价和荟萃分析表明，在多种新生儿人群中，这些疗法均能产生具有临床意义的胆红素水平下降。例如，张仲景的“茵陈蒿汤”及其现代衍生物（如茵栀黄口服液，一种主要在中国及东亚整合医学实践中使用的中药复方制剂）在与常规治疗联合使用时，显示出显著降低新生儿胆红素水平的效果¹⁴。尽管疗效显著，但其苦味常导致口服依从性差，且过量使用大黄、栀子等寒凉苦味草药可能损害新生儿尚未发育成熟的器官系统。作为替代方案，某些注射用中药制剂也曾被探索，但由于过敏反应及生产缺乏监管带来的安全性问题，中国国家药品监督管理局于2009年限制其在婴儿中的使用，尽管目前仍存在超说明书用药现象¹⁵。因此，草药浴和穴位按摩等非侵入性外治中医支持疗法日益受到重视，因其可避免新生儿全身性药物暴露。

从中医角度来看，新生儿黄疸，尤其是湿热型，反映了由母体饮食影响、先天脾虚以及阳气偏盛所导致的体内失衡，这些在概念上与现代医学中关于消化和代谢不成熟的认知相吻合¹⁶。在中医理论中，“湿热型”新生儿黄疸是指以皮肤发黄、内热积聚、消化功能障碍及水液代谢异常为特征的证候类型。临床上，此类表现可能与新生儿喂养不耐受、烦躁不安、胆红素清除延迟以及胃肠道功能紊乱相关。在中医理论框架下，湿热失衡的概念在一定程度上与现代新生儿医学所描述的肝胆及胃肠道发育不成熟特征相呼应。针对此类情况，中医护理策略如中药洗浴、穴位按摩和抚触疗法，已逐渐成为接受常规光疗的临床稳定新生儿的辅助性、非侵入性干预手段。这些干预措施旨在作为标准光疗的补充支持疗法，而非替代常规治疗手段用于新生儿黄疸的管理。在中国，中药洗浴、穴位按摩及小儿推拿等中医辅助护理措施，通常被纳入提供中医服务的医疗机构的新生儿综合护理实践中。这些方法一般在遵循中医临床实践规范及新生儿支持性护理原则的机构性临床规程指导下实施。现有的中国共识文件及新生儿综合护理建议均强调，应严密监测新生儿状况，谨慎选择适用对象，并避免在病情危重或需紧急重症监护的新生儿中实施此类干预。

基于中医的新生儿黄疸支持性干预措施在中国已应用数十年，尤其在妇幼医院和中西医结合科室中较为常见。草药浴、穴位按摩和小儿推拿目前仍在中国许多新生儿护理环境中作为常规实践，与标准光疗及常规新生儿监护联合使用，作为补充性的支持治疗手段。

这些干预措施并非用于替代对重度高胆红素血症、溶血性疾病、败血症或需要紧急干预的新生儿所采取的常规治疗。草药浴利用皮肤的吸收能力以及经络的刺激作用，以达到解毒效果，并减少对肝脏代谢的依赖。临床研究已证实，草药浴联合光疗使用时，其降低胆红素的效果优于单纯常规护理^17,18。同样，针对特定经络和穴位的按摩疗法与指压疗法可能促进胃肠道蠕动及胆红素代谢^19,20。抚触疗法还可刺激迷走神经，可能增强胃肠道蠕动、促进胎便排出，并减少胆红素的肠肝循环²¹。这些效应既符合现代发育支持性护理原则，也与传统中医经络理论相一致。

本研究采用回顾性研究设计，以评估已在机构临床实践中常规实施的新生儿护理干预措施的实际应用情况。该设计可通过去标识化的患者记录，在未来开展前瞻性验证研究之前，对治疗相关结局、操作可行性及护理方案的可重复性进行评估。治疗分组依据回顾性病历中记录的机构常规新生儿护理实践确定，而非基于随机分配。因此，在回顾性分析中，可能未能充分控制包括喂养模式、胆红素评估时的产后年龄以及黄疸基线严重程度在内的潜在混杂因素。

本项回顾性研究采用了从医疗机构护理环境中获取的匿名新生儿临床记录，该机构常规将中医护理干预与光疗结合，作为新生儿黄疸支持性管理的一部分。类似的整合性新生儿护理方法此前已在相关的中国医疗机构及多中心临床研究中得到评估。

本项回顾性研究旨在评估中医护理干预联合常规光疗在湿热型黄疸新生儿中的临床疗效。具体比较了接受中医综合护理的新生儿与接受常规支持性护理联合光疗的新生儿在胆红素水平、肝功能指标、炎症标志物、治疗效果及安全性方面的变化。

方案

伦理声明：

本回顾性分析及临床护理方案采用按照机构伦理标准和适用的临床法规收集的匿名新生儿临床记录进行。在分析之前，已去除患者的可识别信息。由于本研究仅涉及对常规临床护理过程中收集的完全去标识化数据进行回顾性分析，且不涉及对患者的直接接触或干预，因此豁免了正式伦理委员会批准和知情同意的要求。

本方案描述了湿热型新生儿黄疸患儿常规护理与光疗护理的标准化临床实施及回顾性评估。

患者选择

共回顾性纳入了120名符合预先设定的纳入与排除标准的新生儿。样本量是根据2022年至2023年机构研究期间内可获得的符合条件的匿名新生儿病例总数确定的。纳入标准如下：符合现代医学对病理性黄疸的诊断标准以及中医湿热型黄疸的诊断标准；胎龄 ≥ 37周的足月新生儿；日龄 ≤ 28天；出生体重 > 2500 g；按照机构方案接受光疗；临床记录包含完整的治疗和结局数据，且在分析前已进行匿名化处理。

排除标准包括临床资料不完整的病例；伴有ABO或Rh溶血、梗阻性黄疸、败血症、遗传性代谢性疾病（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）、母婴传播的病毒性肝炎或皮肤溃疡或感染、心力衰竭、中枢神经系统损伤，或合并严重全身性疾病的新生儿黄疸病例。

常规护理方法

根据对医院病历的回顾性分析，在诊断为湿热型新生儿黄疸的新生儿中确定了两种主要的护理方法。在研究期间，这两种方法作为常规护理实践的一部分被常规实施，并记录在患者的病历中。

澄清水浴

每日进行一次清水沐浴，作为常规卫生和舒适护理措施的一部分。沐浴通常在喂奶后至少1小时的上午进行。使用维持在37–39 °C的温热无菌水，在无菌新生儿浴盆中进行，并在操作过程中应用防水脐部敷料。沐浴时间约为10分钟，需密切注意头部和颈部的支撑、皮肤状况、体温以及不适征象。沐浴后，用无菌纱布将新生儿擦干，保持温暖，并放回婴儿床中继续观察。

中西医结合护理干预

第二组干预组接受基于中医的整体护理干预措施，这些措施在机构新生儿护理实践中常规应用。通过标准化护理记录、每日治疗记录、操作核对清单以及记录住院期间中药药浴、穴位按摩、抚触疗法和光疗实施情况的机构新生儿护理日志，对干预措施实施的一致性进行回顾性验证。

草药浴

一种标准化的中药煎剂，包含 Artemisia capillaris, 栀子花， 黄芩 金银花制剂的制备方法为：每1000 mL无菌水中加入约10–15 g药材，浸泡20分钟，煮沸30分钟，再小火煎煮20分钟，经无菌纱布过滤后，用温水稀释至最终浴液量约5 L。浴液温度维持在37–39 °C，每日治疗一次，每次约10分钟。治疗期间持续监测新生儿是否出现皮肤刺激、体温不稳定、过度哭闹、呼吸不适或喂养不耐受等情况。若出现不良反应或临床状态不稳定，立即停止治疗。

穴位按摩

新生儿取仰卧位，置于温暖安静的环境中。由经过培训的护理人员在中脘、足三里、天枢和肝俞等穴位进行轻柔按摩，采用顺时针环形手法，压力适中，符合新生儿皮肤敏感性特点。每个穴位刺激约1–2分钟，每日一次，总按摩时间控制在10–15分钟。若新生儿出现过度哭闹、皮肤发红、呼吸不稳定、喂养不耐受或体温波动等情况，应立即停止按摩。

触摸疗法

在温度受控的环境中，每天进行一次触觉治疗，依次对上肢、胸部、腹部、背部和下肢实施轻柔的触觉刺激。治疗过程中持续监测新生儿的体温、皮肤状况、呼吸状态、喂养耐受性及行为反应，缓慢而有节奏地操作约10–15分钟。

光疗给药

使用发射波长范围为425–475 nm蓝光的光疗仪对新生儿进行光疗。新生儿置于光源下方约30–45 cm处，同时佩戴保护性眼罩。根据机构制定的时间表实施光疗，期间可中断以进行喂养、评估水合状态、更换尿布及临床监测。治疗期间定期监测体温、水合状态、排便频率、喂养耐受性、皮肤状况及脱水征象。根据机构规定的停疗标准终止光疗，包括胆红素水平显著下降、临床状况改善或出现不良反应。

结局指标

从匿名患者病历中提取了以下变量，以评估新生儿黄疸管理的临床过程和结局：（1）一般临床特征：出生时的孕周、入组时年龄、治疗前后体重，以及每日排便次数。（2）症状及不良反应：黄疸程度，以及与治疗相关的不良反应，如皮疹、脱皮和皮肤刺激。（3）治疗前后血清总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、乳酸脱氢酶（LDH）和C反应蛋白（CRP）。胆红素指标作为评估新生儿黄疸治疗反应的主要实验室指标，而肝酶和炎症标志物则作为探索性次要实验室结局指标，用于评估肝脏功能及全身炎症状态。实验室和临床结局指标通过回顾性分析入院时（治疗前）及完成院内治疗方案准备出院前（治疗后）记录的数值进行评估。

经皮胆红素（TCB）测量根据机构常规新生儿监测程序进行。由于光疗可能因暂时性皮肤漂白效应而影响TCB的可靠性，因此在回顾性数据集中，如有相关数据，还额外评估了血清胆红素指标，包括总胆红素（TBIL）和间接胆红素（IBIL），作为补充的实验室结局指标。治疗后的胆红素测量值是根据机构标准新生儿监测实践，在光疗疗程常规中断或结束后进行回顾性提取的。

疗效评估标准

治疗结局根据治疗后记录的经皮胆红素（TCB）值进行回顾性分类，依据为 "临床疾病诊断与疗效判定标准" （2012年版）由中国国家中医药管理局发布。这些标准在中国临床实践中常用于中医药相关病症治疗效果的标准化评估。疗效反应类别，包括“有效”、“改善”和“无效”，根据患者病历中记录的治疗后胆红素下降情况及临床症状改善情况进行回顾性判定。这些分类评估主要用于总体治疗反应和安全性结果的描述性分析。由于本研究为回顾性设计，结局分类依据的是可获得的机构实验室记录和已记录的临床反应标准，而非前瞻性年龄校正的胆红素列线图评估。在回顾性数据集中，缺乏一致的基于出生后年龄特异性的胆红素解读系统，包括基于Bhutani列线图的风险分层。所采用的分类如下：（1）疗效：治疗后，患儿巩膜及全身黄疸明显减轻，TCB <5 mg·dL^-1 (85 µmol·L^-1）。(2) 有效：治疗后，患儿的巩膜及全身黄疸部分消退，TCB 为 5–12.9 mg·dL^-1 (85–221 µmol·L^-1。（3）无效：治疗后，患儿的巩膜及全身性黄疸未明显消退，TCB >12.9 mg·dL^-1 (221 µmol·L^-1).

数据分析

采用 Excel 整理收集的数据以建立数据库，并使用 SPSS Statistics 19.0 进行统计分析。为评估组内治疗效果，采用配对 t 检验分析生化指标。基线水平及组间比较则采用独立样本 t 检验进行。由于本研究采用回顾性观察设计，回归分析主要用于探索性目的，旨在评估实验室指标变化与记录的治疗反应模式之间的潜在关联，而非确立因果性预测关系。对机构记录中一致记载的基线变量（包括新生儿年龄、胎龄、出生体重和基线胆红素测量值）进行了回顾。Cohen’s d 值表示组内治疗前与治疗后的标准化变化，而非组间直接的治疗效果比较。效应量通过 Cohen’s d 计算。采用双因素混合方差分析（ANOVA）评估时间、组别及交互作用效应。事后比较采用 Tukey HSD 检验进行。执行了单变量和多变量回归分析，并计算了具有 95% 置信区间的比值比。统计学显著性水平设定为 p < 0.05（双尾检验）。

结果

描述性统计与基线特征

连续变量的描述性分析显示了治疗前后明显的趋势，如表1所示。回顾性分析共纳入两个研究组：一组为接受标准光疗护理的清水沐浴组，另一组为接受中药药浴、穴位按摩、抚触疗法联合光疗的中西医结合护理干预组。每组均包括60例新生儿。用于统计分析的详细个体患者数据见补充文件表S1。研究回顾性地评估了基线人口学特征及可获得的临床变量；然而，部分具有临床意义的混杂因素，包括喂养方式、胆红素检测时的出生后年龄以及黄疸基线严重程度，在所有病例记录中并未完整提供。纳入回顾性队列的新生儿在新生儿期内处于不同的出生后年龄阶段，这可能影响胆红素代谢及治疗反应的生理变异性。中位妊娠周数为39周（IQR = 2），平均出生体重为3236.41 ± 435.24 g。光疗的中位持续时间为6天（IQR = 2），表明队列中治疗暴露相对标准化。经皮胆红素（TCB）在治疗前平均为13.79 µmol·L^-1，中位数为13.76（IQR ≈ 2.31）；治疗后平均降至9.01 µmo...

讨论

目前的研究结果表明，与标准光疗联合应用的中医综合护理干预所产生的实验室指标变化趋势，与清水沐浴联合光疗的效果相当。这些结果与既往关于中医干预治疗新生儿黄疸的临床评估结果一致。王等（Wang et al., 2017）在中国开展的一项荟萃分析纳入了多项评估中药洗浴联合按摩疗法的新生儿临床研究，结果显示，与单用光疗相比，总血清胆红素水平的降低更为显著，但该研究也指出所纳入研究之间存在异质性以及治疗方案的差异性等局限性¹⁸。这些发现与本回顾性队列研究中观察到的经皮胆红素（TCB）和总胆红素（TBIL）下降的较大效应量一致。类似地，有研究对主要在中国开展的随机对照试验进行了系统综述和荟萃分析，报告指出，耳穴按压联合茵栀黄颗粒在降低黄疸新生儿胆红素水平方面具有临床意义的疗效¹⁹。然而，作者也承认所纳入试验在研究质量和方法学上存在不一致等局限性。严等（Yan et al., 2022）开展了一项关于小儿推拿作为新生儿黄疸辅助治疗的荟萃分析，报告在中国多个新生儿队列中，胆红素相关结局指标均有统计学意义上的改善，但长期随访数据仍有限

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
茵陈蒿（Artemisia capillaris）	中国北京同仁堂药业有限公司	中药材等级	用于清热利湿中药浴的药材成分
临床化学分析仪	Beckman Coulter Inc.，美国加利福尼亚州布雷亚	AU5800 临床化学分析仪	用于测定总胆红素（TBIL）、间接胆红素（IBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-谷氨酰转移酶（-GT）和乳酸脱氢酶（LDH）
C反应蛋白检测试剂盒	Beckman Coulter Inc.，美国加利福尼亚州布雷亚	hs-CRP 试剂盒 OSR6147	用于定量检测C反应蛋白（CRP）
数字水温计	欧姆龙健康医疗株式会社，日本京都	TH-100 数字温度计	用于监测浴水温度（37–39 °C)
栀子（Gardenia jasminoides）	中国北京同仁堂药业有限公司	中药材等级	用于草药浴制备的抗炎草本植物
忍冬（Lonicera japonica）	中国北京同仁堂药业有限公司	药材原料等级	用于洗浴煎剂的抗炎草本成分
新生儿浴盆	中国江苏省亨康医疗设备有限公司	HKN-NB01 婴儿浴盆	用于新生儿的清水沐浴或草药沐浴
光疗仪（蓝/绿光LED）	博士äger Medical GmbH, Lü贝克，德国	BiliLux LED光疗仪	用于新生儿黄疸的光疗治疗（蓝光波长425–475 nm
黄芩（Scutellaria baicalensis）	中国北京同仁堂药业有限公司	中药材等级	用于中药汤剂中的清热解毒
血清分离采血管	美国新泽西州富兰克林湖，贝克顿·迪金森公司（BD）	SST™ II 型高级培养管 367953	用于新生儿血液样本采集及血清分离
SPSS Statistics 软件	IBM 公司，Armonk，NY，美国	版本 19.0	用于数据处理与分析的统计分析软件
无菌医用纱布	中国深圳，Winner Medical Co., Ltd.	300-G 无菌纱布垫	用于新生儿沐浴后擦干及保持卫生
防水脐带贴片	3M 医疗保健，美国明尼苏达州圣保罗	3M Tegaderm 透明敷料 1624W	用于在洗澡过程中保护脐带残端