针对自闭症儿童牙科焦虑与配合度的非药物行为引导技术：一项系统综述与荟萃分析

摘要

系统评价与随机试验的荟萃分析评估了非药物行为引导对减轻自闭症儿童牙科焦虑并提高其配合度的效果。虚拟现实和感觉适应环境显示出一定前景，但现有证据仍然有限。

摘要

行为引导被推荐作为儿童牙科的核心组成部分，但针对自闭症患儿的特定非药物性行为引导技术的有效性尚未得到系统量化。 研究人员系统检索了PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、APA PsycInfo、CINAHL和AMED数据库，纳入针对接受牙科治疗的自闭症儿童所实施的非药物性行为引导技术的随机对照试验。符合条件的研究需招募经临床诊断为自闭症谱系障碍的儿童，比较结构化行为引导策略与常规行为管理或其他引导技术的效果，并使用经过验证的工具报告焦虑和/或合作程度的结果。电子检索共识别出1,242条记录；经去重后，筛选了487篇标题和摘要，评估了9篇全文，最终纳入5项试验（n = 445；样本量为19–162）。所有研究均在专业儿童牙科服务机构中开展，聚焦于非侵入性或微侵入性操作，包括口腔检查、预防性洁治和氟化物涂布。干预措施包括多感官感官适应型牙科环境、视觉教学法、基于电子媒体的引导（视频示范和视频护目镜）以及沉浸式虚拟现实技术。由于研究间存在异质性，仅两项报告Frankl行为评分量表结果的虚拟现实试验可进行定量合并分析。在样本量较大的平行组随机对照试验中，与常规护理相比，虚拟现实显著提高了患儿的合作程度（均数差[MD] 0.55，95% CI 0.23–0.88）；而较小的交叉研究也显示出相似趋势（MD 0.39，95% CI −0.35 至 1.13）。采用固定效应模型进行合并分析后，虚拟现实与合作程度中等程度的改善相关，平均提升约半个Frankl评分单位（合并MD 0.52，95% CI 0.22–0.82）。 非药物性行为引导技术可能改善自闭症儿童在常规牙科治疗中的临床相关结局。然而，本综述中可用于定量合并分析的证据仅限于虚拟现实对合作行为的改善效果，而对于其他技术（如感官适应型环境）的证据仍较为有限，主要基于叙述性综合分析。

引言

行为引导通常被定义为牙科团队、儿童及其家长之间的一种结构化沟通过程，旨在减轻恐惧与焦虑，建立对口腔健康的信任和积极态度，并在限制性最小的条件下实现安全高效的治疗^1,2。在此框架下，建议优先采用非药物性干预技术，例如沟通引导、积极的就诊前想象、直接观察、告知—示范—操作、询问—告知—再询问、非语言沟通、正向强化、分散注意力以及脱敏疗法，之后再考虑使用限制性更强的措施，包括保护性固定、镇静或全身麻醉^3,4。来自对正常发育儿童研究的新兴证据表明，这些策略可降低儿童自述的牙科焦虑水平，减少行为上的痛苦表现，并缓解生理唤醒指标，从而支持个体化干预方法，即根据每个儿童的具体需求，组合使用感觉、认知和沟通等多种方法⁵。然而，这些证据在有特殊医疗保健需求儿童中的适用性仍不明确。

自闭症谱系障碍（ASD）是一种神经发育性疾病，其特征为社交沟通与互动困难、行为模式受限且重复，以及非典型的感官处理方式^6,7。由于对声音、光线、触觉以及日常程序变化的过度敏感⁸，牙科诊疗环境常常成为主要的压力来源⁹。同时，牙科就诊常引发明显的焦虑和行为调节障碍，表现为哭泣、试图逃离、攻击性行为或自伤行为，从而显著增加治疗实施的难度^10,11。为应对这些挑战，已针对自闭症儿童的牙科诊疗发展出特定的行为引导策略¹²。例如，已为自闭症儿童开发了感官适应性牙科环境（SADEs），即对照明、声音和触觉刺激进行精细调整；采用视频示范法，使儿童在治疗前预先观察牙科操作过程；实施逐步暴露与脱敏方案，以分阶段引入牙科相关刺激；以及使用图片日程表和社会故事等视觉辅助工具，帮助明确预期和流程^13,14。

这些方法相较于传统的言语行为引导技术可能具有明显的实际优势。SADEs 可能对主要因感觉过度敏感而产生 distress 的儿童尤为有效¹⁵因为它们能在不依赖较强的语言理解或社交互动的情况下，减少令人不适的环境刺激输入^13,14视觉教学法和社会故事法在就诊前或多次预防性就诊过程中可能尤为有效，因其可提高流程的可预测性，帮助排练常规程序，并可在家庭环境中由照护者参与实施。电子媒体策略和虚拟现实（VR）技术可在短时、非侵入性操作期间提供椅旁分心干预和感官屏蔽，尤其适用于能够耐受视听设备且对视觉输入反应良好的儿童。¹⁶这些差异具有临床意义，因为它们表明，对于所有自闭症儿童而言，不太可能有一种单一技术适用于所有情况；行为引导策略的选择应取决于儿童的感觉特征、沟通能力、治疗类型以及牙科诊疗环境的实际资源。

尽管早期研究表明，这些方法可在检查、预防性治疗（如氟化物涂布）过程中减少可观察到的痛苦、提高配合度，并在某些情况下降低焦虑评分^4,17,18，但目前大多数可用的研究样本量较小且具有异质性，常采用非随机化设计，结局指标不一，技术组合各异，导致无法量化这些干预措施的整体效果，也无法对此类人群中不同行为引导技术的相对有效性进行有意义的比较。这限制了对这些干预措施整体效果的量化能力，以及对自闭症儿童中不同行为引导方法相对有效性的比较。因此，本系统综述旨在评估针对接受牙科治疗的自闭症儿童所采用的非药物性行为引导技术的随机对照试验，重点关注与临床相关的结局指标，包括焦虑相关测量、可观察到的痛苦表现和配合程度。

方案

注册

本荟萃分析遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）¹⁹ 进行。研究方案已前瞻性注册于国际系统综述前瞻性登记册 PROSPERO（注册编号：CRD420261368386）。

研究设计

本荟萃分析的主要目的是确定非药物行为引导技术对接受牙科治疗的自闭症儿童牙科焦虑的影响。在此框架下，研究人群定义为在临床牙科环境中接受牙科治疗且被诊断为自闭症谱系障碍的儿童。干预措施定义为有结构的、非药物的行为引导策略，旨在促进牙科治疗的实施，包括感觉适应型牙科环境、视频示范、逐步暴露与脱敏、基于沟通的技巧以及视觉辅助支持。对照措施为常规护理。主要关注的结局指标是使用经过验证的量表评估的焦虑相关指标的改善情况，次要结局指标包括行为与合作评分、治疗完成情况、限制性药物或物理约束措施的使用以及不良事件。

文献检索

研究人员系统检索了 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane 图书馆、Scopus、APA PsycInfo、CINAHL 和 AMED 数据库中自建库至 2025 年 12 月 1 日的英文文献。检索策略结合了受控词汇（例如 MeSH 和 Emtree 术语）以及与儿童和青少年、牙科学与牙科保健、行为引导技术及焦虑相关的自由词。为提高查全率并降低遗漏可能相关但未统一标引自闭症相关术语的试验的风险，未将自闭症特异性术语作为强制性检索过滤条件；涉及自闭症儿童的研究是否符合纳入标准将在筛选阶段确定。各数据库的完整检索策略详见《补充材料》。为增强证据基础的完整性，研究人员还手工筛查了相关系统综述的参考文献列表及所有纳入研究的参考文献，并检索了 ClinicalTrials.gov 以查找已注册的随机对照试验，包括已完成但尚未发表以及正在进行中的试验。

纳入标准

若研究满足以下所有条件，则符合纳入标准：（1）研究对象为在临床牙科环境中接受牙科检查、预防或治疗的、经临床诊断患有自闭症谱系障碍的儿童或青少年；（2）干预措施为一种结构化的非药物行为引导技术，旨在促进牙科诊疗的顺利进行，例如感觉适应型牙科环境、视频示范、视频护目镜、渐进式暴露与脱敏、基于沟通的技术、分散注意力、正向强化或视觉辅助支持；（3）对照措施为常规行为管理方法，或不包含所评估特定实验技术的其他行为引导策略；（4）研究采用随机对照设计，包括个体随机试验、分口设计、整群随机试验或交叉试验；（5）研究报告了至少一项具有临床意义的结局指标，包括与焦虑相关的测量指标、可观察到的痛苦表现、合作程度、治疗完成情况，或限制性药物干预或物理约束措施的使用情况。

如果研究属于动物实验或体外研究、病例报告、病例系列、研究方案、综述、来信、社论、会议摘要或定性研究；未涉及自闭症儿童或未在牙科或口腔保健环境中进行；关键结局数据无法获得或不足以进行效应量计算（即使在尝试联系作者后仍无法获取）；或是重复发表的文献，或无法获得全文，则予以排除。

数据提取

采用 Endnote X9.1（Clarivate Analytics）文献管理软件对文献检索获得的记录进行整理。在数据提取过程中，两名评审员独立使用预先设计的 Excel 2016（Microsoft Corp., Redmond, WA, USA）电子表格，收集所有符合纳入标准的研究信息。提取的数据包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、研究场所、样本量以及研究对象的特征（年龄、性别、自闭症谱系障碍的诊断标准、报告中的严重程度或功能水平，以及相关共病情况）。同时记录牙科操作的详细信息（例如检查、预防性处理、氟化物应用、修复性或其他手术治疗），以及干预组与对照组的具体描述，包括行为引导技术的类型、组成要素、实施时机、持续时间及实施人员。结局相关数据包括焦虑评估的类型与时间点、所使用的具体量表（例如经过验证的牙科焦虑评估工具或观察性量表）、行为或合作程度评分、治疗完成或中断情况、补救性镇静剂的使用、全身麻醉或保护性固定措施的使用，以及任何报告的不良事件。在必要时，从文本、表格或图表中提取或推导连续型结局的数值数据（均值、标准差和样本量）以及二分类结局数据（事件发生数和每组总人数）。

为确保各试验间的一致性，所有非药物干预措施和对照条件均被归类到行为引导技术的预定义类别中。两名评审员独立地将每项研究组别归入一个或多个类别，如有分歧，则通过讨论解决，必要时由第三名评审员参与裁定。

质量评估

采用Cochrane偏倚风险2.0工具对纳入研究的方法学质量进行评估，适用于随机试验²⁰。两名评审员独立地在结局水平上对每项试验进行评估，评估领域包括：随机化过程导致的偏倚、干预措施偏离预期导致的偏倚、结局数据缺失导致的偏倚、结局测量中的偏倚，以及报告结果选择中的偏倚。针对每个领域，根据已发表的指导文件回答相应的提示性问题，并作出“偏倚风险低”、“存在一定偏倚风险”或“偏倚风险高”的判断。随后，基于各领域的评估结果，得出每个关键结局的整体偏倚风险判断。两名评审员之间的任何分歧均通过讨论解决；若无法达成共识，则咨询第三位评审员。质量评估结果以表格和图表形式进行汇总，并用于支持研究结果的解读。

统计学分析

对于每个符合条件的比较和结局，首先在研究层面汇总治疗效应，然后在适当情况下对多个试验的结果进行合并。对于连续性结局，当所有研究均使用相同的测量工具和量表时，计算均数差值及其95%置信区间。对于二分类结局，计算风险比及其95%置信区间。当所需数据未直接报告时，尽可能利用文中、表格或图表中提供的数值信息，推导出必要的研究层面汇总统计量。仅当至少两项在临床和方法学上具有可比性的研究报告了相同结局时，才进行成对荟萃分析。实际操作中，仅有两项报告使用Frankl行为评级量表评估合作行为的虚拟现实研究被认为具有足够的可比性以进行数据合并；因此，定量综合仅限于该结局，并采用固定效应模型。采用χ²检验评估统计学异质性，并用I²统计量进行量化。由于合并的研究数量较少，未进行正式的敏感性分析和发表偏倚评估。由于其余干预措施与结局之间存在明显异质性，未开展其他荟萃分析或网络荟萃分析。

仅当至少两项在临床和方法学上具有可比性的研究报道了相同结局时，才进行成对荟萃分析。由于仅有两项评估虚拟现实的研究使用弗兰克尔行为评分量表（Frankl Behavior Rating Scale）报告了足够可比的合作行为结局，因此定量合成仅限于该结局。鉴于可用于合并分析的研究数量较少，且该子集具有明显的可比性，故采用固定效应模型。采用χ²检验评估统计异质性，并用I²统计量进行量化。由于其余试验在干预措施、研究设计和结局指标方面存在显著异质性，因此未进行其他荟萃分析或网络荟萃分析。对于有十项或以上研究贡献的结局，将通过漏斗图直观地探索小样本研究效应和潜在的发表偏倚，并在适当时采用漏斗图不对称性检验进行统计学分析。若针对某一结局存在足够数量的试验构成连通的干预网络，且可认为满足传递性假设，则将在频率学框架下考虑采用随机效应网络荟萃分析，以估计多种行为引导技术之间的相对效应，并在可行的情况下对干预措施进行排序。所有统计分析均使用R软件（版本4.5.3）完成，本综述中使用的所有工具均列于材料表中。

结果

文献检索与筛选流程

通过电子检索 PubMed（n = 281）、Scopus（n = 426）、Cochrane 图书馆（n = 25）、Web of Science（n = 137）、Embase（n = 306）、APA PsycInfo（n = 30）、CINAHL（n = 37）和 AMED（n = 0），共获得 1,242 条记录（图 1）。去除重复文献后，剩余 487 条唯一记录，并通过标题和摘要进行筛选。其中，因研究类型不符合纳入标准而排除（n = 109），因发表语言非英文而排除（n = 1），因主题与儿童牙科行为引导无关而排除（n = 204），因研究人群未包含接受牙科治疗的自闭症儿童而排除（n = 165）；未发现非人类研究（n = 0）。最终保留 8 篇可能符合条件的与自闭症相关的文章，进入全文审查（补充表 1–2）。在根据预设的纳入与排除标准对全文进行评估后，共确定 5 项随机对照试验符合要求，并纳入本系统评价

讨论

在这项系统综述中，研究人员确定了五项随机对照试验，共纳入445名自闭症儿童，评估了在常规牙科治疗期间使用的非药物行为引导策略。干预措施针对护理路径的不同层面，从整体调整感官环境到椅旁分散注意力以及就诊前准备。尽管这些研究存在异质性，但大多数试验报告在焦虑相关或行为结局方面有一定改善。仅针对两项报告Frankl行为评级量表评分的虚拟现实（VR）试验可进行定量合成，结果表明，与传统行为管理相比，VR与牙科就诊期间合作行为的中等程度改善相关，合并均数差约为半个Frankl评分单位。

与此同时，针对自闭症儿童的SADE最大规模试验表明，在预防性治疗期间，通过调整照明、听觉输入和触觉刺激，与常规诊所环境相比，生理应激显著降低，表现为皮肤电导水平下降，且视频编码的行为痛苦程度明显减轻¹⁵。基于图片时间表和社会故事的视觉教学项目在某些治疗步骤中逐步提高了合作程度，但在其他步骤中则未见明显效果；而基于电子媒体的策略（如视频示范和视频护目镜）在组内显示出焦虑和行为评分的降低，但组间差异的一致性较差。总体而言，现有证据表明行为引导可改善自闭症儿童的牙科就...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
AMED	Ovid (Wolters Kluwer)	N/A	补充与替代医学数据库；用于系统性文献检索。
APA PsycInfo	美国心理学会（通过 Ovid/EBSCO）	N/A	心理学数据库；用于系统性文献检索。
Cochrane Library	Wiley	N/A	系统评价与临床试验数据库；用于系统性文献检索。
CINAHL	EBSCO 信息服务	N/A	护理与联合健康文献累积索引；用于系统性文献检索。
Embase	Elsevier	N/A	生物医学与药理学数据库；用于系统性文献检索。
Endnote X9.1	Clarivate	X9.1	文献管理软件；用于组织和管理参考文献。
Excel 2016	微软公司	2016	电子表格软件；用于数据提取。
Frankl 行为评分量表	学术/临床工具	N/A	用于评估儿童在牙科诊疗中合作程度的观察量表；作为主要结局指标。
PubMed	美国国家生物技术信息中心（NCBI）	N/A	医学文献数据库；用于系统性文献检索。
R	统计计算 R 基金会	4.5.3	统计计算软件；用于计划的荟萃分析。
Scopus	Elsevier	N/A	摘要与引文数据库；用于系统性文献检索。
Venham 焦虑与行为量表	学术/临床工具	N/A	用于测量儿童牙科焦虑与行为的量表；作为纳入试验中的结局指标。
Venham 焦虑量表	学术/临床工具	N/A	用于评估儿科患者牙科焦虑的工具；作为纳入试验中的结局指标。
Venham 图片测试	学术/临床工具	N/A	用于评估儿童牙科恐惧的图片量表；作为纳入试验中的结局指标。
Web of Science	Clarivate	N/A	引文数据库；用于系统性文献检索。