针对自闭症儿童牙科焦虑与配合度的非药物行为引导技术：一项系统综述与荟萃分析

摘要

系统评价与随机试验的荟萃分析评估了非药物行为引导对减轻自闭症儿童牙科焦虑并提高其配合度的效果。虚拟现实和感觉适应环境显示出一定前景，但现有证据仍然有限。

摘要

行为引导被推荐作为儿童牙科的核心组成部分，但针对自闭症患儿的特定非药物性行为引导技术的有效性尚未得到系统量化。 研究人员系统检索了PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、APA PsycInfo、CINAHL和AMED数据库，纳入针对接受牙科治疗的自闭症儿童所实施的非药物性行为引导技术的随机对照试验。符合条件的研究需招募经临床诊断为自闭症谱系障碍的儿童，比较结构化行为引导策略与常规行为管理或其他引导技术的效果，并使用经过验证的工具报告焦虑和/或合作程度的结果。电子检索共识别出1,242条记录；经去重后，筛选了487篇标题和摘要，评估了9篇全文，最终纳入5项试验（n = 445；样本量为19–162）。所有研究均在专业儿童牙科服务机构中开展，聚焦于非侵入性或微侵入性操作，包括口腔检查、预防性洁治和氟化物涂布。干预措施包括多感官感官适应型牙科环境、视觉教学法、基于电子媒体的引导（视频示范和视频护目镜）以及沉浸式虚拟现实技术。由于研究间存在异质性，仅两项报告Frankl行为评分量表结果的虚拟现实试验可进行定量合并分析。在样本量较大的平行组随机对照试验中，与常规护理相比，虚拟现实显著提高了患儿的合作程度（均数差[MD] 0.55，95% CI 0.23–0.88）；而较小的交叉研究也显示出相似趋势（MD 0.39，95% CI −0.35 至 1.13）。采用固定效应模型进行合并分析后，虚拟现实与合作程度中等程度的改善相关，平均提升约半个Frankl评分单位（合并MD 0.52，95% CI 0.22–0.82）。 非药物性行为引导技术可能改善自闭症儿童在常规牙科治疗中的临床相关结局。然而，本综述中可用于定量合并分析的证据仅限于虚拟现实对合作行为的改善效果，而对于其他技术（如感官适应型环境）的证据仍较为有限，主要基于叙述性综合分析。

引言

行为引导通常被定义为牙科团队、儿童及其家长之间的一种结构化沟通过程，旨在减轻恐惧与焦虑，建立对口腔健康的信任和积极态度，并在限制性最小的条件下实现安全高效的治疗^1,2。在此框架下，建议优先采用非药物性干预技术，例如沟通引导、积极的就诊前想象、直接观察、告知—示范—操作、询问—告知—再询问、非语言沟通、正向强化、分散注意力以及脱敏疗法，之后再考虑使用限制性更强的措施，包括保护性固定、镇静或全身麻醉^3,4。来自对正常发育儿童研究的新兴证据表明，这些策略可降低儿童自述的牙科焦虑水平，减少行为上的痛苦表现，并缓解生理唤醒指标，从而支持个体化干预方法，即根据每个儿童的具体需求，组合使用感觉、认知和沟通等多种方法⁵。然而，这些证据在有特殊医疗保健需求儿童中的适用性仍不明确。

自闭症谱系障碍（ASD）是一种神经发育性疾病，其特征为社交沟通与互动困难、行为模式受限且重复，以及非典型的感官处理方式^6,7。由于对声音、光线、触觉以及日常程序变化的过度敏感⁸

方案

注册

本荟萃分析遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）¹⁹ 进行。研究方案已前瞻性注册于国际系统综述前瞻性登记册 PROSPERO（注册编号：CRD420261368386）。

研究设计

本荟萃分析的主要目的是确定非药物行为引导技术对接受牙科治疗的自闭症儿童牙科焦虑的影响。在此框架下，研究人群定义为在临床牙科环境中接受牙科治疗且被诊断为自闭症谱系障碍的儿童。干预措施定义为有结构的、非药物的行为引导策略，旨在促进牙科治疗的实施，包括感觉适应型牙科环境、视频示范、逐步暴露与脱敏、基于沟通的技巧以及视觉辅助支持。对照措施为常规护理。主要关注的结局指标是使用经过验证的量表评估的焦虑相关指标的改善情况，次要结局指标包括行为与合作评分、治疗完成情况、限制性药物或物理约束措施的使用以及不良事件。

文献检索

研究人员系统检索了 PubMed、Embase、Web of Scien....

结果

文献检索与筛选流程

通过电子检索 PubMed（n = 281）、Scopus（n = 426）、Cochrane 图书馆（n = 25）、Web of Science（n = 137）、Embase（n = 306）、APA PsycInfo（n = 30）、CINAHL（n = 37）和 AMED（n = 0），共获得 1,242 条记录（图 1）。去除重复文献后，剩余 487 条唯一记录，并通过标题和摘要进行筛选。其中，因研究类型不符合纳入标准而排除（n = 109），因发表语言非英文而排除（n = 1），因主题与儿童牙科行为引导无关而排除（n = 204），因研究人群未包含接受牙科治疗的自闭症儿童而排除（n = 165）；未发现非人类研究（n = 0）。最终保留 8 篇可能符合条件的与自闭症相关的文章，进入全文审查（补充表 1–2）。在根据预设的纳入与排除标准对全文进行评估后，共确定 5 项随机对照试验符合要求，并纳入本系统评价

讨论

在这项系统综述中，研究人员确定了五项随机对照试验，共纳入445名自闭症儿童，评估了在常规牙科治疗期间使用的非药物行为引导策略。干预措施针对护理路径的不同层面，从整体调整感官环境到椅旁分散注意力以及就诊前准备。尽管这些研究存在异质性，但大多数试验报告在焦虑相关或行为结局方面有一定改善。仅针对两项报告Frankl行为评级量表评分的虚拟现实（VR）试验可进行定量合成，结果表明，与传统行为管理相比，VR与牙科就诊期间合作行为的中等程度改善相关，合并均数差约为半个Frankl评分单位。

与此同时，针对自闭症儿童的SADE最大规模试验表明，在预防性治疗期间，通过调整照明、听觉输入和触觉刺激，与常规诊所环境相比，生理应激显著降低，表现为皮肤电导水平下降，且视频编码的行为痛苦程度明显减轻¹⁵。基于图片时间表和社会故事的视觉教学项目在某些治疗步骤中逐步提高了合作程度，但在其他步骤中则未见明显效果；而基于电子媒体的策略（如视频示范和视频护目镜）在组内显示出焦虑和行为评分的降低，但组间差异的一致性较差。总体而言，现有证据表明行为引导可改善自闭症儿童的牙科就.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
AMED	Ovid (Wolters Kluwer)	N/A	补充与替代医学数据库；用于系统性文献检索。
APA PsycInfo	美国心理学会（通过 Ovid/EBSCO）	N/A	心理学数据库；用于系统性文献检索。
Cochrane Library	Wiley	N/A	系统评价与临床试验数据库；用于系统性文献检索。
CINAHL	EBSCO 信息服务	N/A	护理与联合健康文献累积索引；用于系统性文献检索。
Embase	Elsevier	N/A	生物医学与药理学数据库；用于系统性文献检索。
Endnote X9.1	Clarivate	X9.1	文献管理软件；用于组织和管理参考文献。
Excel 2016	微软公司	2016	电子表格软件；用于数据提取。
Frankl 行为评分量表	学术/临床工具	N/A	用于评估儿童在牙科诊疗中合作程度的观察量表；作为主要结局指标。
PubMed	美国国家生物技术信息中心（NCBI）	N/A	医学文献数据库；用于系统性文献检索。
R	统计计算 R 基金会	4.5.3	统计计算软件；用于计划的荟萃分析。
Scopus	Elsevier	N/A	摘要与引文数据库；用于系统性文献检索。
Venham 焦虑与行为量表	学术/临床工具	N/A	用于测量儿童牙科焦虑与行为的量表；作为纳入试验中的结局指标。
Venham 焦虑量表	学术/临床工具	N/A	用于评估儿科患者牙科焦虑的工具；作为纳入试验中的结局指标。
Venham 图片测试	学术/临床工具	N/A	用于评估儿童牙科恐惧的图片量表；作为纳入试验中的结局指标。
Web of Science	Clarivate	N/A	引文数据库；用于系统性文献检索。