基于评估的牙髓和牙本质切除方案，适用于重要牙髓治疗

摘要

本文介绍了在重要牙髓治疗期间，基于评估进行牙本质和牙髓切除的方案。该方法采用分步骤程序，仅切除病变组织，同时保留活的牙髓。与传统牙髓切开术相比，它旨在保护更多牙髓组织，支持牙髓活力的维持。

摘要

牙髓病变是一个渐进性过程，如果生命组织存在且牙髓刺激物被消除，早期阶段可能可逆。因此，重要的牙髓治疗应通过减少不必要的组织切除来保持牙髓的活力。在传统牙髓切除术中，牙髓切除的范围是预先确定的（例如部分或全部），且不进行分阶段的牙髓评估，这可能导致可切除的组织。

本文介绍了基于评估的牙本质和牙髓切除方案，采用最小化牙本质切除（MDR）和最小化牙髓切除术（MPR）。MPR技术选择性地去除病理性改变的暴露牙髓表层，同时保留更深且可存活的组织。MDR去除龋齿指示染色的牙本质，同时保持牙本质靠近牙髓，以支持底层组织的保存。

该方案采用迭代应用，持续评估指导组织切除的程度，直到达到临床可接受的牙髓表面和牙本质无指示症染色。与依赖预定切除水平的传统方法不同，该方法结合实时评估指导干预。总体而言，MDR–MPR方案提供了结构化、微创的牙本质和牙髓管理方法，可能有助于牙髓活力的保护。

引言

活体牙髓治疗（VPT）依赖于牙髓活力¹˒²的存在。因此，治疗策略应优先保护^活组织3.传统VPT方法根据牙髓切除的程度分类：直接牙髓封闭、部分切牙和全切牙。部分切牙通常切除2–3毫米冠状牙髓组织，而全切开则将整个冠状牙髓切除至⁴˒⁵的管口。然而，在传统牙髓切除术中，牙髓切除前不按步骤评估牙髓状况，而是在预定深度进行切除，这可能导致不必要的活组织切除。

为解决这一限制，提出了基于评估的分阶段组织切除策略，包括最小化牙髓切除（MPR）和最小化牙本质切除（MDR）。MDR和MPR分别保留了存活组织和牙髓的活力，是牙本质和牙髓的选择性组织切除技术。MPR选择性切除病理性改变的表层牙髓组织，同时保留其下方的活性牙髓。MPR的范围由暴露牙髓的表面状况决定，组织切除量被最小化;因此，MPR会反复进行，直到达到正常的牙髓表面。

同样，MDR能去除龋齿指示染色的牙本质，同时保持牙本质的健康，尤其适用于牙髓暴露病例。MPR和MDR经常重叠，且常常同时进行，形成一个集成流程，而非独立的程序步骤。MDR适用于深部龋齿病变，尤其是有牙髓暴露时，采用完全龋齿切除方法，遵循AAE指南。MPR适用于与MDR联合使用暴露牙髓的治疗。本文介绍了基于评估的逐步去除牙本质和牙髓组织的方案，以保持牙髓活力。

方案

所有涉及人类参与者的程序均按照机构的伦理标准和《赫尔辛基宣言》进行。该研究已获得江东庆熙大学牙科医院机构审查委员会（IRB）批准（批准号：KHNMC 2022-12-019-002）。所有受试者均提供了知情同意发布其数据。协议的整体工作流程如 图1所示。VPT尝试用于有症状或无症状的深至极深龋齿的牙齿。最终是否进行VPT的决定是基于对牙髓状况的评估做出的。

图1：重要牙髓治疗MDR/MPR方案的流程示意图。 工作流程展示了逐步、基于评估的牙本质和牙髓组织切除过程。初步龋齿切除后，会应用龋齿指示器指导MDR。如果发生牙髓暴露，MPR会与MDR结合进行。MDR和MPR均通过实时视觉评估反复应用，直到染色的牙本质被去除，并获得健康的牙髓表面。该方案强调受控、微创组织切除，以保持牙髓活力。缩写：MDR = 最小化牙本质切除;MPR = 微创牙髓切除。 请点击此处查看该图的放大版本。

1. 进行预处理程序。

1. 使用2%利多卡因和肾上腺素（1：100,000）进行局部麻醉。
2. 放置橡胶坝以隔离受影响的牙齿。
3. 用20毫升2.5%次氯酸钠溶液冲洗牙齿表面。

2. 使用MDR技术进行完全龋齿切除。

1. 用高速手持手持的#330碳化钨钻头穿透龋齿病变的牙釉质和牙本质，并拉伸腔体轮廓（见图2A）。
2. 在低速手枪中，以约20,000至40,000转/分钟、轻压下使用长柄圆钻去除粗龋。当制剂接近牙髓时，停止大龋的清除（图2B和图3A）。
   注意：如果发生牙髓暴露，请前往第3节。
3. 用微刷在腔体上涂抹龋齿指示染料，持续10–20秒（见图3B，C）。
4. 用三通注射器的水冲洗指示剂。识别染色区域（图2C 和 图3D）。
5. 进行迭代MDR，直到染色区域消失。
   1. 选择适合空腔的刀头尺寸。在约20,000–40,000转/分钟时，使用长柄圆形磨头在低速手中去除染色的牙本质（见图3E，F）。使用轻柔的剥皮、刷刷或刮擦动作，并用轻微的压力进行主餐。
      注意：确保MDR仅限于标识染色区域。
6. 检查染色区域的去除情况（见图3G）。
   注意：如果发生牙髓暴露，请参见第3节（图2D）。
7. 如果发生牙髓暴露，应与MDR结合进行MPR（第3节）。
   1. 在腔体上涂抹龋齿指示染料10–20秒（见图3H，I）。
   2. 冲洗指示染料。识别污渍区域。如果染色区域缺失且未暴露牙髓，则停止MDR;这不是MPR案件。修复牙齿。
8. 如果发生牙髓暴露，请前往第3节，与MDR一起进行MPR。
   注意：如果暴露部位无出血，请确保牙髓暴露（图4A）。
9. 如果染色区域存在且没有牙髓暴露，则应进行MDR治疗。重复步骤2.5–2.7.2，包括反复MDR、染料应用以及染色区域的识别，直到染色区域消失。

图2：龋牙切除及MDR方案中的牙髓暴露。 （A） 咬合面上存在龋齿病变。进行了牙釉质和牙本质的初步穿透，并开始形成蛀洞轮廓。（B）最初的粗大龋清除导致深蛀洞且未暴露牙髓。（C）涂抹和冲洗龋牙指示色素后发现牙本质染色。（D）在使用MDR去除染色牙本质后发生牙髓暴露。暴露点大小极小。暴露的牙髓呈鲜红色，出血有限，表明牙髓状况良好;因此，MPR未被执行。缩写：MDR = 最小化牙本质切除;MPR = 微创牙髓切除。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：龋龋指示剂引导MDR的逐步应用。 （A） 龋龋初次切除后出现的深腔，无可见残留龋齿。（B，C）龋牙指示染料通过微型刷涂抹在蛀牙上。（D）冲洗后，可以观察到染色的牙本质。（E）在暴露点使用长柄圆磨头进行MDR。（F） MDR是在持续去除牙本质时，使用长柄圆形磨刀在水冷剂下进行的。（G）去除了指示剂染色区域;但MDR术后仍残留着染色的牙本质。（H） 龋齿指示剂重新涂抹以评估龋齿切除的完成度。（I）仍有指示器染色区域。完全消除龋齿还需进一步进行MDR。缩写：MDR = 最小化牙本质切除。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4：髓膜暴露部位与MDR结合的MPR检测。（A）牙髓暴露发生时未出血（黄色箭头）。牙髓暴露部位附近有指示染色的牙本质（红色箭头）。（b）重复MDR和MPR在暴露部位下方发现血管化牙髓且无出血。MDR和MPR比传统部分或全切牙保存了更多的牙髓。缩写：MDR = 最小化牙本质切除;MPR = 微创牙髓切除。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 在牙髓暴露后，与MDR结合进行迭代MPR。

1. 将龋齿指示剂涂在腔体和暴露的牙髓表面，持续10–20秒。
2. 冲洗指示剂，识别牙本质染色区域和裸露牙髓上不健康的部分。
3. 进行迭代MPR，直到不健康部分消失。
   1. 选择适合果肉暴露部位的钻头尺寸。在低速手枪中，以约20,000–40,000转/分钟的速度，使用长柄圆形刀头去除裸露牙髓上不健康的部分。使用轻柔的剥皮、刷刷或刮擦动作，并施加轻微压力来进行MPR。
      注意：确保MPR仅限于不健康部分。
4. 进行迭代MDR，直到染色区域消失。
   1. 重复2.5–2.7.2的方案，包括反复MDR、染料应用以及染色区域的识别，直到染色区域消失。
      注意：请记住，MDR和MPR是同时进行的，而非严格顺序的步骤。

4. 实现止血。

1. 涂抹浸泡在2.5%次氯酸钠溶液中的无菌棉颗粒。保持轻微压力，最多10分钟。
   注意：如果10分钟内未能止血，建议进一步切除组织或替代治疗。

5. 进行牙髓封盖和临时填充。

1. 按照制造商的说明准备一种硅酸钙基材料。
2. 将含硅酸钙的材料直接放在暴露的牙髓上。用硅酸钙基材料填充空腔。确保覆盖范围全面且适应性有限。
3. 材料凝固后，调整闭合度以消除过早接触。
   注意：在本方案中，按照制造商说明，使用了硅酸钙胶水（例如Biodentine）一次性覆盖暴露的牙髓并填满整个腔体。

结果

MDR结果：最小化初始牙髓暴露面积
在暴露牙髓之前，进行了MDR去除染色的牙本质，同时保留周围的牙本质结构。对龋牙指示染色的牙本质施用MDR后，初始牙髓暴露部位的面积减小（图2D）。

MPR与MDR结合的成果：保存可存活的纸浆
牙髓暴露后，牙本质切除和牙髓管理以综合且迭代的方式进行。在无出血的暴露部位，可能存在非血管化、病理性改变的组织。暴露部位周围的牙本质常被龋齿指示染料染色（见图4A）。MDR和MPR的协调应用使暴露部位得以受控扩展，同时最大限度地减少牙髓损伤。在这种情况下，病理性改变的牙髓组织表面切除暴露出血管化的牙髓组织（见图4B）。使用MDR和MPR进行组织管理，最大限度地减少牙本质和牙髓的去除，从而保留了可用的牙髓。通过MDR去除了指示染色的牙本质...

讨论

龋齿切除方法：AAE和ESE指南

美国牙髓病学会（AAE）和欧洲牙髓病学会（ESE）在龋齿切除方案上存在显著差异。美国医学院主张完全切除以消除感染组织并观察暴露的牙髓，而ESE则建议选择性切除至坚硬/皮革状的牙本质^1,2。这些数据反映了对牙髓暴露风险和炎症的不同看法 ^6,7。龋齿牙本质中的细菌，包括坚硬/皮革状的牙本质，会引发牙髓炎症，进而加重或稳定⁷.ESE的选择性方法假设封闭病灶即使有残留细菌也能愈合，但预测平衡具有挑战性 ^7,8。然而，当发生牙髓暴露时，ESE指南强调切除炎症组织，...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
基于硅酸钙的材料（生物牙质）	鼻中隔兽	参考文献 01-003	用于纸浆封盖和修复
龋齿指示剂（Seek）	超凹槽	209	用于检测染色牙本质
棉颗粒（无菌）	各种		用于消毒和止血
牙科检查器械（镜子、探针、镊子）	各种		用于临床检查
局部麻醉（2%利多卡因加肾上腺素，1：100,000）	胡恩族		用于局部麻醉
长柄圆磨刀	彗星		用于MDR和MPR程序
低速手电台	西门子		用于牙本质切除和牙髓切除
微刷涂抹器	各种		用于染料应用
橡胶坝套件	各种		包括橡胶坝板、夹具、框架、冲子和镊子
次氯酸钠溶液（2.5%）	各种		用于消毒和止血
无菌生理盐水溶液	各种		用于灌溉