本研究综合了现有最佳证据，以指导晚期癌症患者维持生命治疗（LST）决策评估，评价其在中国文化背景下的适用性，并提出基于证据的临床策略，以支持高质量的临终护理实践。
研究文章
中国临床实践中晚期癌症住院成人患者维持生命治疗决策评估的最佳证据
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
本研究旨在检索、评价并综合晚期癌症患者生命支持治疗（LST）决策评估的最佳可得证据，并探讨其在中国临床与文化背景下的适用性。系统检索了BMJ最佳临床实践、UpToDate、DynaMed、JBI、GIN、NICE、SIGN、NCCN、Cochrane图书馆、MEDLINE、CINAHL、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据和SinoMed数据库，检索时间范围为2019年3月3日至2024年3月3日，并补充进行了回溯性检索。纳入的合格证据来源包括临床决策支持资源、指南、专家共识文件、证据概要、系统综述和Meta分析。两名评审员独立筛选文献、评估方法学质量并提取证据，分歧通过共识解决，必要时由第三名高级评审员裁决。最终纳入8份文献：2项指南、1项证据概要、3项临床决策支持资源和2项系统综述。基于FAME框架生成并评估了9项证据条目，涵盖患者识别、预后与姑息治疗需求、家庭系统评估、决策能力、结构化评估工具、关于LST偏好的沟通、记录保存以及临终前的动态再评估。基于证据的LST决策评估有助于减少过度治疗，并支持为晚期癌症患者提供高质量的临终关怀。通过将汇总证据转化为文化适应的工作流程，本研究为在中国姑息治疗实践中整合患者偏好、家庭参与和临床评估提供了实用参考。
引言
2022年《柳叶刀》委员会报告指出，当前的医疗体系往往过度强调通过积极的临终（EOL）治疗来延长生命，全球数百万人在生命最后几天接受了诸如机械通气和胸外按压等生命维持治疗（LSTs）1。LSTs包括使用先进的医疗技术或操作来维持危重患者或器官衰竭患者的生命，例如心肺复苏、机械通气、营养支持、起搏器和血液透析2。近年来的全球证据进一步支持了这一担忧。GLOBOCAN 2022年估计，全球约有2000万例新发癌症病例和970万例癌症相关死亡，预计到2050年新发病例将超过3500万例。近期的系统综述还显示，积极的临终治疗在癌症患者中仍然普遍存在，而全球仅有约三分之一的癌症患者接受了姑息治疗3,4。统计数据显示，中国每年约有300万人死于癌症，这一群体主要面临长期的痛苦5。在一项针对423次门诊就诊的二次定性分析研究中，仅有21次就诊（5%）涉及关于LST选择的临终讨论6。因此，对患者关于疾病进展或死亡的担忧回应不足、以过于乐观的未来展望来缓解患者焦虑，或对停止治疗表现出过度担忧，最终导致死亡质量下降7。因此，医疗专业人员必须进行细致评估，以确定与晚期癌症患者及其家属就LST选择开展有意义讨论的最佳时机和策略，从而促进高质量的临终体验。
目前的指南主要从姑息治疗的角度提供建议。例如，有研究建议，应对终末期癌症患者的治疗决策尽早进行评估，确保预先指示和“不施行心肺复苏”（DNR）医嘱的制定，以尽量减少临终阶段过度治疗的风险8。一项指南建议，对终末期患者实施全面的、贯穿所有阶段的姑息治疗评估，以持续评估患者及其家庭在生命终末期的需求9。尽管现有指南涉及晚期癌症患者生命维持治疗（LST）决策评估的某些方面，但相关证据仍较为零散，尚未得到系统整合，这阻碍了结构化评估在临床姑息治疗实践中的实施。本研究旨在通过系统检索、质量评价并综合近期发布的指南、临床决策支持资源、证据摘要和系统综述，为中国临床实践中住院的晚期癌症成年患者生成一份明确的、基于最佳证据的总结，并制定文化适应性的临床工作流程，用于评估生命维持治疗的决策过程。然而，现有建议很少说明在中国临床环境中，在开展生命维持治疗讨论之前，应如何共同评估患者的偏好、家属参与情况、决策能力以及根植于文化的以家庭为中心的沟通方式。为了促进生命维持治疗决策适应中国文化背景，本研究提出了一项临床实践工作流程。
方案
本研究完全基于对已发表证据的回顾与综合，未涉及受试者的招募、个体患者数据的收集或临床干预措施的实施。由于未直接涉及人类受试者，因此无需机构伦理委员会批准和知情同意。本研究未进行方案注册，因其目标是利用已发表且经过预先评估的证据，制定最佳证据摘要和临床评估工作流程，而非开展一项评估干预效果的传统系统评价。本研究使用的所有工具均列于材料表中。
文献检索
采用6S证据等级框架进行了全面的文献检索，该框架优先考虑经过预先评价的证据，然后是原始研究。检索涵盖了以下电子数据库和证据资源：中国知网（CNKI）、万方数据、SinoMed、CINAHL、Embase、MEDLINE、乔安娜布里格斯研究所（JBI）、Cochrane图书馆、BMJ临床实践、UpToDate、DynaMed、美国国家综合癌症网络（NCCN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）以及国际指南网络（GIN）。
检索时间范围为2019年3月至2024年3月。选择该时间段是为了获取最新且有效的证据，因为姑息治疗领域的指南、证据摘要和临床决策支持资源会定期更新。仅当早期发表的文献提供了重要的背景信息、经过验证的评估工具或通过参考文献列表筛选所确定的概念性支持时，才予以保留。检索策略结合使用了受控词汇术语（包括适用的医学主题词MeSH）和自由文本关键词。主要检索词包括“生命维持治疗”、“生命支持治疗”、“不予心肺复苏”、“DNR”、“预先指示”和“预先医疗照护计划”。采用布尔逻辑运算符（AND和OR），以适应各个数据库的索引结构。检索限定为以英文或中文发表的研究。详细的检索策略、各数据库特定的检索词、日期限制及检索流程见补充表1。
所有检索到的记录均导出至文献管理软件，以进行整理并去除重复文献。为确保检索的全面性，并尽量降低遗漏相关证据的风险，还通过手动检索进行了补充，包括查阅所纳入文献的参考文献列表，并检查来源网站上提供的相关指南、证据摘要及临床决策支持资源。根据各数据库的索引要求，结合使用了受控词汇与自由文本检索词，并通过补充性的参考文献核查，以识别任何其他符合条件的证据。
筛选并选择符合条件的研究
在去除重复记录后，所有剩余的引文均由两名评审员独立进行筛选。通过标题和摘要筛选排除明显不涉及晚期癌症患者维持生命治疗决策评估的文献。随后获取所有可能相关记录的全文，并评估其纳入资格。纳入标准为：研究对象为年龄18岁及以上的住院成人晚期癌症患者，且预计生存期为六个月或更短。纳入在住院环境中针对晚期癌症患者维持生命治疗（LSTs）评估的相关证据。符合条件的证据来源包括临床实践指南、专家共识声明、证据概要、临床决策支持资源、系统评价和荟萃分析。仅纳入过去五年内发表且以英文或中文发布的文献。若证据来源为先前已发表指南或建议的更新版或重复版本，则予以排除。信息不完整、方法学细节不足或无法获取全文的文献亦被排除。有关研究纳入资格的任何分歧均通过评审员之间的讨论和达成共识解决。
评估所纳入证据的质量
采用适用于每种证据来源的评价工具对所纳入证据的方法学质量进行评估。临床实践指南使用研究与评价指南的评估工具II（AGREE II）进行评估。对于证据摘要，追溯其原始支持性研究，并根据研究设计采用相应的评估工具进行严格评价。系统评价采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）系统评价批判性评价清单进行评估，而临床决策支持资源则采用证据摘要批判性评价工具（CASE）进行评估。所有质量评估均由两名接受过证据评价方法培训的评审员独立完成。评审员依据预设的标准分别对每项证据来源进行审查并独立记录评估结果。对于评价结果中存在的任何差异，通过讨论达成共识予以解决。必要时，进一步开展额外审查与澄清，以确保最终质量评级的一致性与准确性。
确定纳入研究的标准
采用PIPOST框架界定证据检索的范围，该框架涵盖研究对象（Population）、干预措施（Intervention）、专业人员（Professionals）、结局指标（Outcomes）、研究环境（Setting）以及证据类型（Type of evidence）。该框架用于构建临床问题，并为确定与晚期癌症住院成人患者维持生命治疗（LST）决策评估相关的证据建立明确的纳入标准。PIPOST要素还指导了文献筛选过程，确保研究选择的一致性。纳入的证据来源需涉及年龄在18岁及以上、患有晚期癌症且预计生存期为六个月或更短的住院患者。纳入的研究聚焦于在收治晚期癌症患者的住院环境中对维持生命治疗的评估。可接受的证据类型包括临床实践指南、专家共识声明、证据概要、临床决策支持资源、系统综述和荟萃分析。仅纳入过去五年内以英文或中文发表的文章。若证据来源为已发表推荐意见或指南的重复、替代或更新版本，则予以排除。信息不完整、方法学细节不足或无法获取全文的文献亦不纳入最终的证据综合。
研究筛选、数据提取与质量评估
研究筛选、质量评价和数据提取由两名评审员根据预先设定的纳入标准独立完成。在完成题目和摘要的筛选后，获取全文并评估其是否符合纳入条件。最终的纳入决定由两名评审员独立作出。任何分歧均通过讨论达成共识解决，未能解决的问题则提交至循证研究团队的资深成员进行裁决。纳入证据的方法学质量根据每种证据类型选用适当的评价工具进行评估。临床实践指南采用“研究与评价指南的评估工具第二版”（AGREE II）进行评估。证据概要通过追溯其原始证据来源，并应用相应的评价工具进行评价。系统评价采用乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）系统评价批判性评价清单进行评估，而临床决策支持资源则采用“证据概要批判性评价工具”（Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE）进行评估。相关数据由相同的两名评审员使用标准化的数据提取表格独立提取。非英文发表的证据在综合分析前已翻译为英文。综合分析过程优先采纳由方法学严谨且内部一致的证据支持的推荐意见。来自不同来源的互补性研究结果根据其概念和临床相关性进行整合，而存在冲突的推荐意见则优先采纳高质量证据。最后，所有纳入的证据均根据2014年乔安娜·布里格斯研究所的证据预分级系统进行分类，证据等级从1级（质量最高）到5级（质量最低）。
结果
纳入文献的基本特征
最终共纳入八份文献：两份指南、一份证据总结、三份临床决策支持资源以及两份系统综述。纳入文献数量较少，反映了本次最佳证据总结的严格纳入标准。在最初确定的1,657条记录中，移除了150条重复记录，剩余1,507条记录进行标题与摘要筛选。筛选后，排除了1,494条记录，并对13篇全文文献进行了资格评估。六篇全文文献因以下原因被排除：无法获取全文（n = 1）、会议报告（n = 2）、非晚期癌症人群（n = 1）或缺乏决策评估内容（n = 2）。全文审查后纳入七份文献，并通过参考文献筛查额外识别出一份文献。最终，共有八份文献被纳入本证据总结。文献筛选流程如图所示。 图 1，而所纳入文章的基本特征概述于 表 2.
纳入指南的质量评估
本研究采用AGREE II（研究与评估指南评价工具II）对纳入的两份指南进行质量评估。该工具包含六个评估领域，共计23个条目。每个条目按1至7分进行评分。–7分量表（1 = 强烈不同意，7 = 强烈同意）。领域得分计算为该领域内所有条目得分的总和，以该领域总分的百分比表示。's 最大可能分数。为清晰起见， 表 3 呈现了各领域的标准化分数（实际得分/最高可能得分）及相应的领域得分百分比。通常，领域得分 ≥60% 表明质量良好。 ≥30%代表中等质量， <30%的评分表明质量较低。两位评审员独立对指南进行评分，平均分用于确定总体推荐等级（A = 强烈推荐，B = 推荐，C = 不推荐）。如表3新增的最终推荐等级列所示，两项纳入的指南最终推荐等级均为A，因此被保留用于证据综合。鉴于其高质量，两项指南均被选定纳入。领域分析显示，两项指南均明确定义了其范围、目标人群和临床问题。制定的严谨性和表述的清晰性支持了其建议的可靠性和可用性，而适用性被认为是需要本地化调整的关键领域，因为不同医疗环境中实施障碍、资源需求和临床工作流程可能存在差异。还对编辑独立性进行了审查，以评估建议是否可能受到利益冲突的影响。
纳入临床决策支持资源的质量评估
共分析了三项临床决策，均源自UpToDate。这些临床决策由Harman等人提出。10 和 Okon & Christensen11. 一位评审员评估了以下项目：项目3， "摘要审稿人/编辑的透明度是否得到保证？"，项目4， "检索方法是否透明且全面？"以及第5项， "证据是否经过分级，且分级系统是否透明且可转化？" 作为 '无'此外，该评审员对第9项“研究方案中是否包含数据共享计划”的评分为“是”。 "摘要是否避免了潜在偏见？" 作为 '不清晰'而另外两位评审员给出的评分是 '是'在 Silveira 等人的临床决策中，除第 2 项外， "摘要的透明度如何'作为作者如何确保？" 以及项目3，其中一位评审员将其评为 '不明确'一位评审员将第4和第5项评为 '不明确'，另一人将其评定为 '无'而另外两人将这些项目评为 '是'在 Harman 等人的临床决策中，除第 2、3、5 和 7 项外'这些建议是否已适当引用？'-其中一位评审人评价 '无'两位评审员均对第4项进行了评分。 '无'一位评审员对第10项进行了评分， "该总结能否应用于您的患者？" 作为 '不明确'而另外两位评审员则给出了 '是'总体而言，三项临床决策的质量被评定为中等，符合纳入标准。最终证据集中包含的两篇系统综述，分别使用JBI系统综述严格评估清单进行了评价。
纳入系统评价的质量评估
所纳入的两篇系统综述的质量评估，采用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）系统综述批判性评估清单进行，该清单包含11个条目。12由于仅纳入两篇系统综述，详细的评估结果将在正文中描述，而非单独列表呈现。两位评审员独立评估了这两篇系统综述。评估重点包括综述问题的清晰度、纳入标准的恰当性、检索策略、批判性评估流程、数据提取、综合方法以及发表偏倚评估。总体而言，两篇系统综述均被判定为具有中等方法学质量，并被保留在最终证据集中。
证据整合与生成
本研究共生成九项证据，具体如下： 表 4证据团队的五名成员依据FAME原则对提取的证据进行了分析、评估与筛选。12证据评估包含以下维度。可行性 (F)：评估每项证据在理论、技术及当地文化背景下的应用是否切实可行。; 适当性 (A): 通过整合医疗保健提供者、护士、患者及家属的利益，并遵循不伤害的伦理原则，评估证据实施的适宜性。1; 意义性 (M)：确定证据是否有利于临床决策或推动姑息治疗实践的发展; 有效性 (E): 评估证据是否源自高质量研究及其预期成果。九项证据条目未分配数值权重。其优先级排序依据证据等级、来源层级、方法学质量、跨来源一致性、与生命维持治疗决策评估的直接相关性，以及在中国临床情境中的可行性。当证据涉及不同照护阶段时，则依据评估、沟通、记录和再评估的临床顺序进行组织。对于含义重叠的证据陈述，若其针对相同的评估目标、目标人群、临床时机或实施程序，则予以合并。当研究结果不一致时，优先考虑更高级别的证据、更新的来源以及方法学质量更强的文献。在生成最终证据总结前，使用2014年JBI证据预分级系统对证据确定性进行了标准化处理。
数据可用性：
本研究未生成或分析任何原始数据集。本工作完全基于对已发表证据的检索、评估与综合，这些证据包括临床实践指南、证据总结、临床决策支持资源和系统评价。所有用于支持本研究结果的来源均列于参考文献列表中。详细的检索策略与证据获取方法见 补充表 1因此，无其他数据集可供使用。
图 1研究筛选与纳入流程。 通过电子数据库与证据资源共识别出 1,657 条记录，并移除了 150 条重复记录。经标题与摘要筛选后，对 13 篇全文文献进行了资格评估。全文审查后，有 7 篇文献符合纳入标准，并通过参考文献筛查额外识别出 1 篇文献。最终，共有 8 篇文献被纳入证据总结，其中包括两份指南、一份证据总结、三份临床决策支持资源以及两篇系统综述。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 2适用于中国临床情境的晚期癌症住院成人患者文化适应性生命维持治疗决策评估流程。 该工作流程展示了一个分步评估过程：始于患者识别，使用姑息功能状态量表（PPS）进行生存期预估，并确定姑息治疗资格；随后进行心理评估、决策能力评估、关键家庭成员识别，以及使用综合姑息治疗结局量表（IPOS）进行全面姑息治疗评估（在适当时以PEACE作为本地实施框架）；接着评估患者及家庭对生命维持治疗讨论的准备情况，由多学科团队判定讨论时机是否成熟，记录患者与家庭的偏好及商定的照护目标，并在患者状况变化时进行重复再评估。'患者的病情、预后或决策背景发生变化时17. 请点击此处查看此图的放大版本。
| 线 | 搜索 |
| #1: | “生命维持治疗” 或 “生命支持治疗” **OR** “不复苏 “ |
| #2: | “DNR” 或“ 预先指示” 或“ 预先护理计划” |
| #3: | #1 或 #2 |
| #4 | “高级” 或 “晚期” 或 “末端” **OR** “死亡” 或 “临终” 或 “姑息治疗” |
| #5 | “癌症” 或 “肿瘤” |
| #6 | #4 或 #5 |
| #7 | #3 与 #6 |
| #8 | “评估” 或 “测量” 或 “方法” 或 “方法” **OR** “策略” 或 “进展” **OR** “操作步骤” |
| #9 | “参与” 或 “决策” 开放获取资源 “选择” 或 “知识” 或 “态度” 或 “技能” |
| #10 | “指南” 开放获取资源 “方案” **OR** “证据总结” 或 “循证综合” **OR** “系统综述” 或 “荟萃分析” |
| #11 | #7 与 #8 与 #9 与 #10 |
表1：MEDLINE数据库检索策略。 用于识别晚期癌症患者生命维持治疗决策评估证据的MEDLINE检索策略。检索词涵盖生命维持治疗、晚期癌症、评估方法、决策制定及证据来源类型。
| 纳入的研究 | 出版日期 | 研究类型 | 数据库 | 研究主题 |
| [7] | 2019 | 指南 | 英国国家卫生与临床优化研究所 | 成人临终关怀：服务提供 |
| [6] | 2021 | 指南 | NCCN | 姑息治疗 |
| [15] | 2022 | 证据总结 | JBI | 姑息治疗：沟通与决策 |
| [16] | 2019 | 临床决策 | UpToDate | 姑息治疗：生命最后的时光 |
| [17] | 2021 | 临床决策 | UpToDate | 姑息治疗中患者全面评估概述 |
| [18] | 2022 | 临床决策 | UpToDate | 预先护理计划与预先指示 |
| [15] | 2023 | 系统综述与荟萃分析 | 姑息医学 | 癌症患者姑息预后指数的表现 |
| [26] | 2013 | 系统综述 | 参考文献筛选 / 《美国临终关怀与姑息医学杂志》 | 濒死征兆与临终前两周症状的患病率 |
表2：八份纳入文献的特征。 该表格按发表年份、证据类型、数据库或来源平台及主题，汇总了两项指南、一份证据总结、三项临床决策支持资源和两篇系统综述，为最终综合所依据的证据基础提供了概览。
| 收录于 | 各领域标准化分数（%）/评估与评分 | 质量等级 | 最终推荐等级 | ||||||
| 文献 | 范围与目的 | 参与者 | 严谨性 | 清晰度 | 适用性 | 独立性 | |||
| [7] | #1 | 6/7/2006 | 6/6/2006 | 6/6/5/5/6/5/5/6 | 6/5/2006 | 6/6/6/6 | 5/4 | A | A |
| #2 | 6/7/2007 | 5/5/2003 | 4/4/4/5/6/4/7/6 | 5/4/2006 | 5/5/4/5 | 5/5 | A | A | |
| #3 | 7/7/2006 | 5/4/2004 | 4/5/5/6/6/5/7/6 | 5/4/2005 | 6/5/5/6 | 5/5 | A | A | |
| #4 | 5/5/2006 | 7/6/2005 | 7/5/6/5/5/6/6/7 | 6/5/2007 | 5/6/6/5 | 7/5 | A | A | |
| 87.50% | 69.40% | 74.50% | 72.20% | 78.10% | 68.80% | A | A | ||
| #1 | 6/6/2006 | 6/6/2006 | 6/6/6/6/6/6/5/5 | 6/6/2007 | 6/6/6/5 | 6/6 | B | A | |
| [6] | #2 | 6/6/2007 | 6/6/2005 | 6/6/5/6/6/6/7/6 | 6/6/2007 | 7/6/6/7 | 6/6 | B | A |
| #3 | 6/7/2006 | 7/6/2005 | 6/6/6/7/7/6/7/7 | 6/7/2007 | 6/6/5/6 | 5/5 | A | A | |
| #4 | 7/7/2007 | 6/5/2006 | 7/7/6/7/5/6/7/7 | 7/6/2007 | 6/7/5/7 | 6/7 | A | A | |
| 90.30% | 80.60% | 86.50% | 91.70% | 88.50% | 81.20% | A | A | ||
表3：指南质量评估结果。 AGREE II 领域评分以标准化百分比形式呈现。 ≥60% 表示质量良好，30分–59%的样本表明质量中等，且得分 <30% 表明质量较低。推荐等级根据总体领域表现和方法学质量进行评定。使用 AGREE II 工具对纳入的指南进行质量评估。评估涵盖六个领域，包括范围、参与者、严谨性、清晰性、适用性和编辑独立性，最终根据整体质量评定推荐等级。
| 证据编号 | 证据类别 | 评估类别 | 证据描述 | 证据等级 | ||
| 证据 1 | 基础评估 | 患者评估 | 医疗保健专业人员应准确识别晚期癌症患者及处于临终阶段的患者，并预估患者的生存期。’生存时间。 | 1b | ||
| 证据二 | 基础评估 | 家庭成员评估 | 医护人员与社会工作者应协作对患者进行评估与识别。’照护者及其他重要家庭成员。 | 2c | ||
| 证据 3 | 基础评估 | 患者决策能力评估 | 医疗保健专业人员应评估患者’评估患者的决策能力，特别是其能否理解未来紧急情况下潜在生命维持治疗的获益与负担。必要时，应确定替代决策者，并建议使用决策能力评估表。 | 1a | ||
| 证据 4 | 姑息治疗阶段指导下的临终支持治疗评估 | 评估目标 | 全面的姑息治疗评估应在整个姑息治疗阶段以患者为中心、以家庭为导向，并特别关注患者’治疗目标，包括与生命维持治疗决策相关的目标。 | 2b | ||
| 证据 5 | 姑息治疗阶段指导下的生命维持治疗评估 | 引导式决策结构化评估 | 结构化评估应包括：a) 对患者的评估’a) 评估患者的心理、精神、灵性与认知状态，包括排除重度抑郁症患者及评估灵性需求；b) 评估患者的’a) 个人支持系统；b) 预后讨论与个性化护理目标评估；c) 医疗服务协调性与连续性评估。 | 1b | ||
| 证据 6 | 姑息治疗分期指导下的生命维持治疗评估 | 家庭评估 | 照护者’ 以及其他重要的家族成员’ 对患者的理解’疾病状态、预后及治疗效果应予以评估。 | 2c | ||
| 证据 7 | 姑息治疗阶段指导下的生命末期状态评估 | 评估工具 | 综合姑息治疗结局量表（IPOS）被推荐作为姑息治疗预评估的结构化参考工具。 | 2b | ||
| 证据 8 | 姑息治疗阶段指导下的生命维持治疗评估 | 临终评估 | 医护人员应评估临终患者的生命末期预期，确定并记录患者及其家属的照护目标与生命维持治疗偏好，尤其应重点讨论生命维持治疗相关事宜。 | 1b | ||
| 证据 9 | 姑息治疗分期指导下的生命支持治疗评估 | 动态再评估 | 医疗保健专业人员应评估患者’患者当前的生理和心理状态是否允许其参与关于生命维持治疗决策的讨论，并在患者状态变化时重复评估。’当患者的病情、预后或决策背景发生变化时。 | 1b | ||
表4：基于八份纳入文献的证据总结。 九项证据条目按评估类别、证据描述和证据等级进行组织，涵盖患者识别、家庭评估、决策能力、姑息治疗评估、评估工具以及临终再评估。
补充表1：主要数据库的完整检索策略。 主要数据库与证据资源原始检索策略数据文件。本补充原始数据文件提供了本研究使用的完整数据库特定检索策略。检索策略已针对各数据库进行定制。'检索遵循数据库索引规则。检索时段为2019年3月3日至2024年3月3日。MEDLINE检索在适用时使用MeSH主题词，中文数据库则使用相应的中文主题词及自由词进行检索。请点击此处下载此文件。
讨论
证据1（见表4）对于识别晚期癌症患者、评估其生存情况以及确定其是否符合姑息治疗干预的资格至关重要。目前广泛认可的生存评估工具，如姑息治疗表现量表（Palliative Performance Scale, PPS）13、卡诺夫斯基功能状态评分（Karnofsky Performance Status, KPS）14（该评分按0-100分评估患者的日常活动能力，分数越高表示功能状态越好）以及姑息预后指数（Palliative Prognostic Index, PPI）15，均可对患者的生存时间提供初步估计。此外，已有研究证实终末期疾病评估量表在预测终末期患者生存期方面的准确性，确认了其在评估临终阶段患者中的应用价值16,17,18。当判断患者的生存期少于六个月，且患者及其家属已明确理解死亡即将来临的事实时，此时更适宜引导有关生命维持治疗（LSTs）决策的讨论。
表4中的证据2强调了评估家庭体系的必要性，需明确主要照护者及参与决策的其他关键家庭成员。这一步骤对于确定关于生命维持治疗（LST）决策讨论的可行性至关重要。在中国传统的“以家庭为中心”的文化背景下，在讨论LST决策之前对家庭体系成员进行评估与确认尤为关键，因为大多数重要的临终决策通常由家庭成员作出。19证据3强调了评估患者决策能力的重要性，特别是其对未来紧急情况下潜在生命维持治疗（LSTs）的理解能力。建议使用决策能力评估表单以协助完成此项评估。20评估患者的决策能力并确定主要家庭成员有助于在启动关于生命维持治疗（LST）的讨论前标准化准备步骤。这一方法不仅尊重了患者在LST讨论中的权利，也强调了在中华文化背景下家庭成员参与此类对话的重要性，从而使LST决策能够反映家庭的整体偏好。证据4–6见于 表4 阐述了晚期癌症患者进入姑息治疗阶段时初步决策评估框架。这些部分包括评估的目标与内容，重点关注患者及家庭系统。评估目标表明，在姑息治疗阶段关于生命维持治疗（LSTs）的决策是动态且持续进行的。其基本原则以患者为中心，优先考虑患者的治疗目标，包括关于LSTs的决策，同时强调家庭成员意见的指导作用。因此，医务人员应评估关键家庭成员对患者疾病进展、预后及后续治疗的态度。通过对患者及其家庭成员的全面评估，应逐步推动有关LSTs的讨论，以促进及时决策。围绕LSTs的讨论面临决策冲突和伦理困境等挑战。结构化评估流程指出，在与姑息治疗阶段患者讨论治疗决策之前，必须首先评估其躯体症状、心理、精神及认知状况，以避免安全和伦理问题。姑息治疗实践以患者需求为核心，从躯体、心理、社会和灵性四个维度进行评估，从而增进对患者疾病进展认知的理解。在关于姑息治疗阶段LST决策评估的证据7中，推荐使用综合姑息治疗结局量表（Integrated Palliative Care Outcome Scale, IPOS）进行前期评估，以促进结构化的患者评估。IPOS整合了姑息治疗结局量表（Palliative Care Outcome Scale, POS）中最相关的要素与症状管理内容，形成一个包含17个条目的多维工具，用于评估患者的躯体、情感和灵性症状以及照护实践相关问题。21研究表明，IPOS 特别适用于晚期癌症患者，并在临床环境中广泛用于姑息治疗期间的全面且持续的评估21,22IPOS 包含患者自评版和由医疗专业人员及家庭成员填写的代理评估版。该量表已被翻译成多种语言，并经过包括英语在内的多项研究验证。23，法语24葡萄牙语25，以及日本22然而，目前尚缺乏针对中国特定情况量身定制的中文版 IPOS 工具。在尚未有本地验证版本的地区，IPOS 的使用可能受限于语言等效性、症状及灵性照护条目在文化上的解读差异、临界值不明确，以及本地信度与反应度证据不足等因素。因此，在完成翻译、文化调适及心理测量学验证之前，应谨慎将 IPOS 作为结构化参考工具使用。未来的研究可着眼于通过开发或调整现有工具，以加强晚期癌症患者姑息治疗阶段的全面评估。此外，建议在姑息治疗阶段的综合评估中纳入对医疗服务协调性与连续性的评价，以确保院内姑息治疗的及时提供以及院外转诊的可行性。证据8和证据9在 表4 强调在生命末期前后或进行生命维持治疗讨论期间，记录患者及其家庭对生命维持治疗偏好的必要性，并开展动态再评估8,26根据现有证据，随着患者接近终末期，评估工作 increasingly 集中于明确关于生命维持治疗（LSTs）的决策。对于已预先确定 LST 决策的患者，此阶段的评估重点在于决策内容的动态变化。评估内容涵盖患者及其家属的临终期望与照护目标，确保所采取的生命维持治疗措施与这些目标相一致27,28医护人员和家庭成员也必须共同评估患者当前的身体和精神状况，包括对那些已经做出过先前决定的患者及其家庭，以确定是否适宜进一步开展生命维持治疗（LST）的相关讨论。
如先前报道所述，中国传统文化强调以家庭为中心的集体决策模式，这与西方的患者自主模式有所不同19。在非中国或西方背景下，应通过在评估之初明确强调患者自主权来调整该框架。临床医生应首先询问患者是否希望、以何种方式以及在多大程度上让家庭成员参与生命维持治疗（LST）的讨论。随后，仅在与患者意愿一致的情况下保留家庭系统评估。与许多通常以个体自主性、知情选择、预先指示和法律授权代理人为核心的西方共同决策和预先护理计划模式相比，本框架更加强调对家庭结构和家庭沟通模式的早期评估。这并不意味着削弱患者自主性；相反，该框架旨在识别自主性如何在家庭背景下表达、协商或获得支持。因此，在非中国医疗体系中，应灵活使用以家庭为中心的组成部分，且仅在确认患者所期望的家庭参与程度之后才予以采用。尽管IPOS被推荐作为循证7中姑息治疗评估的结构化参考工具，但它并未专门针对家庭决策冲突问题，且目前尚无经过本地验证的中国大陆版本。因此，图2中的工作流程保留IPOS作为基于证据的结构化参考，并采用PEACE作为本地实施的操作框架，而非取代IPOS。每个工作流程步骤均对应表4中编号的证据条目：步骤I–III对应证据1；步骤VI对应证据2；步骤V对应证据3；步骤IV、VII、VIII、IX和X对应证据4–6；步骤VII也体现了证据7；步骤XII则通过整合最终的多学科决定、患者与家庭LST偏好的记录及商定的护理目标，并在患者病情、预后或决策环境发生变化时进行重复评估，对应证据8和证据9。该工作流程尚未经过正式的专家验证或前瞻性试点实施，因此应将其视为一个基于证据的框架，仍需进一步开展可行性测试和临床验证。
综上所述，本总结整合了九项关于如何在姑息治疗阶段对生命维持治疗（LST）决策进行基本、结构化评估的证据；详见表4。需要说明的是，尽管表4列出了8个评估维度，但“基于姑息治疗阶段的LST评估”这一维度包含4个子项目（a–d），因此共形成9项证据条目。这些证据涵盖了在不同阶段对LST决策评估的目标、内容、工具及关键要点。姑息治疗专业人员可利用这些证据进一步优化和实施评估流程，为晚期癌症患者制定切实可行的LST评估方案。该方法有助于实现全面的躯体、心理、灵性及人文关怀，从而支持患者及其家属做出高质量的决策，并帮助患者有尊严地离世。最后，本研究提出了“适用于中国临床情境的文化适应性LST决策评估流程图”，以促进临床实践应用。
在将此工作流程用于临床实践之前，应从两个层面区分其局限性。首先，证据综合的局限性源于检索策略和现有证据基础，包括仅限中英文文献、排除灰色文献、依赖有限数量的合格文献，以及临床决策支持资源在透明度方面的差异。其次，该工作流程在实际临床环境中的实施可能面临诸多实际障碍，包括临床医生在生命支持治疗（LST）沟通方面的培训不足、用于系统化家庭评估的时间有限、患者偏好记录不一致、患者自主权与以家庭为中心的决策之间可能产生冲突，以及缺乏经过本地验证的评估工具（例如中国大陆版本的IPOS）。因此，在该工作流程得以广泛实施之前，有必要开展试点测试、人员培训、文档标准化以及持续的故障排查与优化。
本证据综述不可避免地存在一些局限性。首先，尽管已尽力查找与评估晚期癌症患者生命维持治疗（LSTs）相关的最新文献，但排除灰色文献可能导致遗漏部分相关研究，从而可能对结果的解读产生偏倚。五年的时限限制也可能排除了一些虽较早发表但仍具相关性的原始研究或理论性工作，尽管在必要时已通过回溯参考文献的方式识别基础性文献来源。其次，本综述仅限于中英文发表的研究，这引入了语言偏倚，可能影响综合结果的可靠性。这一限制还可能影响研究结果在具有不同法律、宗教和文化背景的医疗体系中的普适性，尤其是在临终决策方面。此外，忽略灰色文献和地方性机构规程可能导致临床实践中实际应用但未在索引文献中发表的基于实践的策略被低估。第三，仅有八份文献符合纳入标准，尽管本最佳证据综述的范围较为集中，但这一数量仍可能限制证据基础的广度。第四，无法完全排除发表偏倚的可能性，因为未发表的证据以及阴性或结论不明确的实施经验可能未被纳入。第五，纳入的三份文献为UpToDate提供的临床决策支持资源；尽管这些资源在临床实践中被广泛使用，但其检索和更新流程可能不如正式的系统综述或指南透明。最后，所提出的临床工作流程尚未在临床实践中进行前瞻性验证或试点测试，其可行性、可接受性以及对患者-家属-临床医生共同决策的影响仍需进一步评估。尽管存在上述局限性，本证据综述严格遵循了纳入标准，并整合了高质量的研究报告。值得注意的是，本综述首次采用循证方法系统整合了晚期癌症患者、其家庭成员以及医疗专业人员在生命维持治疗决策中的过程，为医疗专业人员在姑息治疗中指导临终决策提供了有价值的参考依据。
披露
作者声明无竞争利益。
致谢
谨向海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）姑息治疗团队的全体成员致以诚挚感谢，感谢他们为本项目所做出的贡献。本研究由国家社会科学基金（编号：22BSH106）资助。资助方在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释及论文撰写过程中均未发挥任何作用。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 6S 证据等级模型 | 麦克马斯特大学 / 循证医学方法学 | 6S 模型；无目录号；网址：https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htm | 用于通过优先考虑经过预先评估的证据（包括指南、证据摘要和临床决策支持资源）来指导检索顺序。 |
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| BMJ 临床实践 | BMJ出版集团有限公司 | 在线临床决策支持数据库；网址：https://bestpractice.bmj.com | 作为循证临床决策支持来源，用于检索相关的姑息治疗和生命维持治疗决策证据。 |
| CINAHL | EBSCO 信息服务 | 通过 EBSCOhost 访问的 CINAHL 数据库；URL：https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database | 用于国际护理及辅助医疗领域的文献检索书目数据库。 |
| CNKI | 中国学术期刊（光盘版）电子杂志社有限公司 / 同方知网技术有限公司 | 中国国家知识基础设施；网址：https://www.cnki.net | 用作检索中文文献的主要中文数据库。 |
| Cochrane 图书馆 | Cochrane / John Wiley & Sons Ltd. | Cochrane 图书馆；网址：https://www.cochranelibrary.com | 用于检索与姑息治疗及生命维持治疗决策相关的系统评价和循证资源。 |
| 证据摘要批判性评估（CASE）工具 | 医学图书馆协会 / 医学图书馆协会杂志 | CASE 工具；无目录号；DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008 | 用于评估临床决策支持资源及证据摘要。 |
| DynaMed | EBSCO 信息服务 | DynaMed 临床决策支持数据库；网址：https://www.dynamed.com | 用作临床决策支持数据库，用于检索预先评估的证据。 |
| Embase | Elsevier B.V. | Embase 生物医学数据库；网址：https://www.embase.com | 用作系统性文献检索的国际生物医学数据库。 |
| EndNote | 科睿唯安 | EndNote 20；网址：https://endnote.com | 用于导入检索到的文献记录、管理参考文献以及删除重复记录。 |
| FAME 框架 | Joanna Briggs Institute（JBI），阿德莱德大学 | 可行性、适宜性、意义性和有效性框架；无目录号；URL: https://jbi.global | 用于在整合前评估证据条目的可行性、恰当性、意义性和有效性。 |
| 国际指南网络（GIN） | 国际指南网络 | 国际指南图书馆；网址：https://g-i-n.net/international-guidelines-library/ | 用作检索相关临床实践指南的国际指南资源库。 |
| 综合姑息治疗结局量表（IPOS） | 金氏赛西莉·桑德斯研究所’伦敦大学学院 / POS 开发团队 | IPOS 17项量表；网址：https://pos-pal.org/maix/ipos/ | 推荐作为评估姑息治疗中身体、情感、灵性和照护相关需求的结构化多维工具。 |
| JBI 系统评价与研究综合批判性评价清单 | 乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI），阿德莱德大学 | JBI 偏倚风险评估清单；URL: https://jbi.global/critical-appraisal-tools | 用于评估所纳入系统评价的方法学质量。 |
| JBI 系统评价与实施报告数据库 | Joanna Briggs 研究所（JBI），阿德莱德大学 / Wolters Kluwer Ovid | JBI 循证实践数据库；网址：https://jbi.global | 用于检索证据摘要、系统评价及与实施相关的证据。 |
| JBI 证据等级与推荐强度分级 | 乔安娜·布雷格斯研究所（JBI），阿德莱德大学 | 2014 JBI 证据预分级系统；网址：https://jbi.global | 用于对所纳入证据的等级和确定性进行从1级到5级的分类。 |
| 卡诺夫斯基体能状态评分（KPS） | 公共领域临床表现评分量表 / 原始卡诺夫斯基量表 | KPS 0–100 规模；无目录号 | 用作支持晚期癌症患者生存期评估的功能性表现评估工具。 |
| MEDLINE / PubMed | 美国国立卫生研究院，美国国家医学图书馆 | MEDLINE（通过 PubMed）；网址：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov | 用于检索英文证据的主要生物医学数据库。 |
| Microsoft Excel | 微软公司 | Microsoft Excel for Microsoft 365；网址：https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | 用于构建标准化的提取表格、管理提取的证据以及准备补充表格。 |
| 美国国家综合癌症网络（NCCN）指南 | 中国国家综合癌症网络 | NCCN 肿瘤学临床实践指南；网址：https://www.nccn.org/guidelines | 作为姑息治疗和临终决策建议的指南来源。 |
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| 姑息治疗表现评分（PPS） | 维多利亚临终关怀协会 | PPS 版本 2；网址：https://victoriahospice.org | 用于接受姑息治疗患者的生存状况与功能状态评估。 |
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| PEACE 框架 | Wolters Kluwer / UpToDate 临床决策框架 | 改良的临床决策框架；无目录号；网址：https://www.uptodate.com | 用于指导文化适应的LST决策评估工作流程。 |
| PIPOST 框架 | 循证医疗方法学 / Joanna Briggs Institute 相关的证据总结框架 | PIPOST 框架；无目录号 | 用于界定证据范围，包括人群、干预措施、专业人员、结局、场景及证据类型。 |
| 苏格兰高校间指南网络（SIGN） | 苏格兰医疗改进局 | SIGN 指南；网址：https://www.sign.ac.uk | 用作检索临床实践指南的指南库。 |
| SinoMed | 中国医学科学院 北京协和医学院 医学信息研究所 | 中国生物医学文献服务系统；网址：https://www.sinomed.ac.cn | 用作检索中文文献的中国生物医学数据库。 |
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