中国临床实践中晚期癌症住院成人患者维持生命治疗决策评估的最佳证据

摘要

本研究综合了现有最佳证据，以指导晚期癌症患者维持生命治疗（LST）决策评估，评价其在中国文化背景下的适用性，并提出基于证据的临床策略，以支持高质量的临终护理实践。

摘要

本研究旨在检索、评价并综合晚期癌症患者生命支持治疗（LST）决策评估的最佳可得证据，并探讨其在中国临床与文化背景下的适用性。系统检索了BMJ最佳临床实践、UpToDate、DynaMed、JBI、GIN、NICE、SIGN、NCCN、Cochrane图书馆、MEDLINE、CINAHL、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据和SinoMed数据库，检索时间范围为2019年3月3日至2024年3月3日，并补充进行了回溯性检索。纳入的合格证据来源包括临床决策支持资源、指南、专家共识文件、证据概要、系统综述和Meta分析。两名评审员独立筛选文献、评估方法学质量并提取证据，分歧通过共识解决，必要时由第三名高级评审员裁决。最终纳入8份文献：2项指南、1项证据概要、3项临床决策支持资源和2项系统综述。基于FAME框架生成并评估了9项证据条目，涵盖患者识别、预后与姑息治疗需求、家庭系统评估、决策能力、结构化评估工具、关于LST偏好的沟通、记录保存以及临终前的动态再评估。基于证据的LST决策评估有助于减少过度治疗，并支持为晚期癌症患者提供高质量的临终关怀。通过将汇总证据转化为文化适应的工作流程，本研究为在中国姑息治疗实践中整合患者偏好、家庭参与和临床评估提供了实用参考。

引言

2022年《柳叶刀》委员会报告指出，当前的医疗体系往往过度强调通过积极的临终（EOL）治疗来延长生命，全球数百万人在生命最后几天接受了诸如机械通气和胸外按压等生命维持治疗（LSTs）¹。LSTs包括使用先进的医疗技术或操作来维持危重患者或器官衰竭患者的生命，例如心肺复苏、机械通气、营养支持、起搏器和血液透析²。近年来的全球证据进一步支持了这一担忧。GLOBOCAN 2022年估计，全球约有2000万例新发癌症病例和970万例癌症相关死亡，预计到2050年新发病例将超过3500万例。近期的系统综述还显示，积极的临终治疗在癌症患者中仍然普遍存在，而全球仅有约三分之一的癌症患者接受了姑息治疗^3,4。统计数据显示，中国每年约有300万人死于癌症，这一群体主要面临长期的痛苦⁵。在一项针对423次门诊就诊的二次定性分析研究中，仅有21次就诊（5%）涉及关于LST选择的临终讨论⁶。因此，对患者关于疾病进展或死亡的担忧回应不足、以过于乐观的未来展望来缓解患者焦虑，或对停止治疗表现出过度担忧，最终导致死亡质量下降⁷。因此，医疗专业人员必须进行细致评估，以确定与晚期癌症患者及其家属就LST选择开展有....

方案

本研究完全基于对已发表证据的回顾与综合，未涉及受试者的招募、个体患者数据的收集或临床干预措施的实施。由于未直接涉及人类受试者，因此无需机构伦理委员会批准和知情同意。本研究未进行方案注册，因其目标是利用已发表且经过预先评估的证据，制定最佳证据摘要和临床评估工作流程，而非开展一项评估干预效果的传统系统评价。本研究使用的所有工具均列于材料表中。

文献检索

采用6S证据等级框架进行了全面的文献检索，该框架优先考虑经过预先评价的证据，然后是原始研究。检索涵盖了以下电子数据库和证据资源：中国知网（CNKI）、万方数据、SinoMed、CINAHL、Embase、MEDLINE、乔安娜布里格斯研究所（JBI）、Cochrane图书馆、BMJ临床实践、UpToDate、DynaMed、美国国家综合癌症网络（NCCN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）以及国际指南网络（GIN）。

检索时间范围为2019年3月至2024年3月。选择该时间段是为了获取最新且有效的证据，因为姑息治疗领域的指南、证据摘要和临床决策支持资源会定期更新。仅当早期发表的文献提供了重要的背景信息、经过验证的评估工具或通过参考文献列表筛选所确定的概念性支持时，才予以保留。检索策略结合使用了受控词汇术语（包括适用的医....

结果

纳入文献的基本特征

最终共纳入八份文献：两份指南、一份证据总结、三份临床决策支持资源以及两份系统综述。纳入文献数量较少，反映了本次最佳证据总结的严格纳入标准。在最初确定的1,657条记录中，移除了150条重复记录，剩余1,507条记录进行标题与摘要筛选。筛选后，排除了1,494条记录，并对13篇全文文献进行了资格评估。六篇全文文献因以下原因被排除：无法获取全文（n = 1）、会议报告（n = 2）、非晚期癌症人群（n = 1）或缺乏决策评估内容（n = 2）。全文审查后纳入七份文献，并通过参考文献筛查额外识别出一份文献。最终，共有八份文献被纳入本证据总结。文献筛选流程如图所示。 图 1，而所纳入文章的基本特征概述于 表 2.

纳入指南的质量评估

本研究采用AGREE II（研究与评估指南评价工具II）对纳入的两份.......

讨论

证据1（见表4）对于识别晚期癌症患者、评估其生存情况以及确定其是否符合姑息治疗干预的资格至关重要。目前广泛认可的生存评估工具，如姑息治疗表现量表（Palliative Performance Scale, PPS）¹³、卡诺夫斯基功能状态评分（Karnofsky Performance Status, KPS）¹⁴（该评分按0-100分评估患者的日常活动能力，分数越高表示功能状态越好）以及姑息预后指数（Palliative Prognostic Index, PPI）¹⁵，均可对患者的生存时间提供初步估计。此外，已有研究证实终末期疾病评估量表在预测终末期患者生存期方面的准确性，确认了其在评估临终阶段患者中的应用价值^16,17,18。当判断患者的生存期少于六个月，且患者及其家属已.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
6S 证据等级模型	麦克马斯特大学 / 循证医学方法学	6S 模型；无目录号；网址：https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htm	用于通过优先考虑经过预先评估的证据（包括指南、证据摘要和临床决策支持资源）来指导检索顺序。
AGREE II 工具	AGREE企业 / AGREE研究信托	AGREE II；无目录号；网址：https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/	用于评估临床实践指南的方法学质量。
BMJ 临床实践	BMJ出版集团有限公司	在线临床决策支持数据库；网址：https://bestpractice.bmj.com	作为循证临床决策支持来源，用于检索相关的姑息治疗和生命维持治疗决策证据。
CINAHL	EBSCO 信息服务	通过 EBSCOhost 访问的 CINAHL 数据库；URL：https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database	用于国际护理及辅助医疗领域的文献检索书目数据库。
CNKI	中国学术期刊（光盘版）电子杂志社有限公司 / 同方知网技术有限公司	中国国家知识基础设施；网址：https://www.cnki.net	用作检索中文文献的主要中文数据库。
Cochrane 图书馆	Cochrane / John Wiley & Sons Ltd.	Cochrane 图书馆；网址：https://www.cochranelibrary.com	用于检索与姑息治疗及生命维持治疗决策相关的系统评价和循证资源。
证据摘要批判性评估（CASE）工具	医学图书馆协会 / 医学图书馆协会杂志	CASE 工具；无目录号；DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008	用于评估临床决策支持资源及证据摘要。
DynaMed	EBSCO 信息服务	DynaMed 临床决策支持数据库；网址：https://www.dynamed.com	用作临床决策支持数据库，用于检索预先评估的证据。
Embase	Elsevier B.V.	Embase 生物医学数据库；网址：https://www.embase.com	用作系统性文献检索的国际生物医学数据库。
EndNote	科睿唯安	EndNote 20；网址：https://endnote.com	用于导入检索到的文献记录、管理参考文献以及删除重复记录。
FAME 框架	Joanna Briggs Institute（JBI），阿德莱德大学	可行性、适宜性、意义性和有效性框架；无目录号；URL: https://jbi.global	用于在整合前评估证据条目的可行性、恰当性、意义性和有效性。
国际指南网络（GIN）	国际指南网络	国际指南图书馆；网址：https://g-i-n.net/international-guidelines-library/	用作检索相关临床实践指南的国际指南资源库。
综合姑息治疗结局量表（IPOS）	金氏赛西莉·桑德斯研究所’伦敦大学学院 / POS 开发团队	IPOS 17项量表；网址：https://pos-pal.org/maix/ipos/	推荐作为评估姑息治疗中身体、情感、灵性和照护相关需求的结构化多维工具。
JBI 系统评价与研究综合批判性评价清单	乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI），阿德莱德大学	JBI 偏倚风险评估清单；URL: https://jbi.global/critical-appraisal-tools	用于评估所纳入系统评价的方法学质量。
JBI 系统评价与实施报告数据库	Joanna Briggs 研究所（JBI），阿德莱德大学 / Wolters Kluwer Ovid	JBI 循证实践数据库；网址：https://jbi.global	用于检索证据摘要、系统评价及与实施相关的证据。
JBI 证据等级与推荐强度分级	乔安娜·布雷格斯研究所（JBI），阿德莱德大学	2014 JBI 证据预分级系统；网址：https://jbi.global	用于对所纳入证据的等级和确定性进行从1级到5级的分类。
卡诺夫斯基体能状态评分（KPS）	公共领域临床表现评分量表 / 原始卡诺夫斯基量表	KPS 0–100 规模；无目录号	用作支持晚期癌症患者生存期评估的功能性表现评估工具。
MEDLINE / PubMed	美国国立卫生研究院，美国国家医学图书馆	MEDLINE（通过 PubMed）；网址：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov	用于检索英文证据的主要生物医学数据库。
Microsoft Excel	微软公司	Microsoft Excel for Microsoft 365；网址：https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	用于构建标准化的提取表格、管理提取的证据以及准备补充表格。
美国国家综合癌症网络（NCCN）指南	中国国家综合癌症网络	NCCN 肿瘤学临床实践指南；网址：https://www.nccn.org/guidelines	作为姑息治疗和临终决策建议的指南来源。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南	英国国家卫生与临床优化研究所	NICE 指南；网址：https://www.nice.org.uk/guidance	用作临终关怀和姑息治疗建议的指南资料库。
姑息治疗表现评分（PPS）	维多利亚临终关怀协会	PPS 版本 2；网址：https://victoriahospice.org	用于接受姑息治疗患者的生存状况与功能状态评估。
姑息预后指数（PPI）	公共领域预后指数 / 原始森田量表	PPI 评分；无目录号	用于评估晚期或终末期癌症患者生存期的预后工具。
PEACE 框架	Wolters Kluwer / UpToDate 临床决策框架	改良的临床决策框架；无目录号；网址：https://www.uptodate.com	用于指导文化适应的LST决策评估工作流程。
PIPOST 框架	循证医疗方法学 / Joanna Briggs Institute 相关的证据总结框架	PIPOST 框架；无目录号	用于界定证据范围，包括人群、干预措施、专业人员、结局、场景及证据类型。
苏格兰高校间指南网络（SIGN）	苏格兰医疗改进局	SIGN 指南；网址：https://www.sign.ac.uk	用作检索临床实践指南的指南库。
SinoMed	中国医学科学院 北京协和医学院 医学信息研究所	中国生物医学文献服务系统；网址：https://www.sinomed.ac.cn	用作检索中文文献的中国生物医学数据库。
UpToDate	Wolters Kluwer	UpToDate 临床决策支持数据库；网址：https://www.uptodate.com	用于检索与姑息治疗、预先医疗计划及生命维持治疗决策相关的临床决策支持资源。
万方数据	北京万方数据股份有限公司	万方数据知识服务平台；URL: https://www.wanfangdata.com.cn	用作检索中文文献的主要中文数据库。