本报告展示了一种基于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的分步治疗方案，该方案结合经口胆道镜引导的胆道映射、靶向组织取样、精准的腔内射频消融以及自膨式金属支架置入，用于不可切除的肝门部胆管癌的治疗。
病例报告
经口胆道镜引导下腔内射频消融联合金属支架置入治疗不可切除的肝门部胆管癌
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
肝门部胆管癌常在晚期才被诊断，通常无法进行手术切除。恶性胆道梗阻是导致患者发病的主要原因，常需进行姑息性胆道引流。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合支架置入被广泛用于缓解梗阻；然而，肿瘤向内生长及过度增生常导致胆道再狭窄，降低支架的长期通畅率。腔内射频消融（eRFA）作为一种辅助治疗手段，可改善局部肿瘤控制并维持胆道引流。然而，传统的eRFA通常仅在透视引导下进行，可能限制对肿瘤范围的准确定位和能量释放的精确控制。本视频文章通过一例病例，技术性地展示了一种分步实施的基于ERCP的操作方案，该方案整合了经口胆道镜（POCS）引导下的胆道绘图、靶向组织取样、精准eRFA以及自膨式金属支架（SEMS）置入，用于治疗不可切除的肝门部胆管癌。通过POCS直接可视化，可评估肿瘤形态、识别肿瘤边界、选择性插管受累胆管分支，并获取靶向活检标本。胆道绘图过程中获得的信息随后用于确定消融靶区，并指导能量的精确释放。在完成eRFA后，置入SEMS以恢复并维持胆道引流。该方案为复杂肝门部胆道狭窄的可视化引导内镜治疗提供了实用框架，并强调了关键操作步骤，有望提高对部分不可切除肝门部胆管癌患者的治疗精准度和操作可重复性。
引言
胆管癌是一种起源于胆道上皮的高度侵袭性恶性肿瘤，在全球范围内预后较差1。根据解剖位置，胆管癌可分为肝内型、肝门部型和远端型，其中肝门部胆管癌是最常见的亚型，也是治疗上技术难度最高的类型之一2。由于大多数患者就诊时已处于疾病晚期，根治性手术切除往往难以实施。因此，缓解胆道梗阻仍是主要的治疗目标。
肝门部胆管狭窄引起的阻塞性黄疸是晚期胆管癌患者发病的重要原因，可能导致胆管炎、肝功能受损以及生活质量下降3。内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是胆道减压的标准微创方法，可通过放置塑料或金属支架实现内引流。与塑料支架相比，自膨式金属支架具有更大的管腔直径和更长的通畅期，因此更适用于不可切除的恶性胆道梗阻4,5。然而，由于肿瘤向内生长和过度增生导致的胆道再梗阻仍是主要局限性，常需重复干预治疗。
为克服单纯支架治疗的局限性，腔内射频消融术（eRFA）已成为恶性胆道狭窄的一种辅助治疗手段。腔内射频消融可将热能传递至胆管内肿瘤组织，导致凝固性坏死，减轻肿瘤负荷，并延缓再狭窄的发生，从而可能延长支架的通畅期6,7,8。临床研究及荟萃分析表明，eRFA联合胆道支架置入在技术上可行且安全性可接受，可能在改善胆汁引流和症状控制方面带来益处9。尽管具有上述优势，eRFA通常仅在透视引导下进行，依赖间接影像来估算肿瘤长度和治疗范围。这一局限性在肝门部胆管癌中尤为突出，复杂的胆道解剖结构可能增加治疗不完全或对邻近结构造成意外热损伤的风险。
经口胆道镜（POCS）领域的最新进展已显著拓展了内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的诊断与治疗能力。通过直接观察胆道腔内情况，可对狭窄的形态学特征进行详细评估，明确肿瘤边界，实施靶向组织取样，并选择性进入受累的胆管分支。这些能力有助于在复杂的胆道介入操作中提高诊断准确性与操作精确性10,11。
本文介绍了一种基于ERCP的分步操作方案，在一例不可切除的肝门部胆管癌代表性病例中，整合了经POCS引导的胆道造影、靶向组织取样、精确的内镜下射频消融（eRFA）以及自膨式金属支架置入。该方案强调选择性胆道进入、基于影像可视化的治疗规划以及可控的节段性消融。其目的是为该技术在复杂肝门部胆道狭窄中的应用提供一个实用的操作框架。
病例报告：
一名85岁女性患者因黄疸和腹胀持续10余天就诊。患者最初在一家当地医院就医，怀疑为梗阻性黄疸，并接受了保守治疗。然而，症状未见改善，随后被转诊至我院进一步评估和治疗。
入院时的实验室检查显示血清胆红素水平显著升高。计算机断层扫描（CT）显示胆管内存在占位性病变，并伴有肝内胆管扩张，提示怀疑为恶性肝门部胆道梗阻。鉴于患者年龄较大且手术风险较高，进行了全面评估以判断其是否适合根治性手术。在多学科评估过程中，考虑了患者的心肺功能及整体临床状况。此外，患者及其家属表示不愿接受大型根治性手术。
根据临床表现、影像学检查结果及治疗偏好，选择内镜方法进行进一步诊断和治疗。所有操作前均获得书面知情同意。
诊断、评估与方案：
经过术前评估后，采用分阶段的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）策略。在首次ERCP操作过程中，胆管造影显示肝门部胆管狭窄，导丝推进受阻。随后进行经口胆道镜检查（POCS），实现了对胆管内肿瘤的直接观察，该肿瘤表现为不规则的黏膜改变，并可辨认出明确的近端和远端边界。在直接可视化引导下，成功选择性进入受累的胆管分支，从而实现了系统的胆道显影及对肿瘤累及范围的准确评估。
在直接经口胆道镜（POCS）引导下对病灶进行靶向活检，未出现即刻并发症。随后的组织病理学检查确诊为肝门部胆管癌。在获得组织病理学确诊并与患者及家属讨论治疗方案前，暂未进行治疗性干预。
在确诊恶性肿瘤后，回顾已记录的POCS检查结果、胆道显像结果以及术前影像学检查，以评估肿瘤的位置、纵向范围及胆管分支受累情况。根据这些结果，确定目标消融节段，并制定治疗方案：首先进行腔内射频消融（eRFA），随后在第二次ERCP手术中置入自膨式金属支架（SEMS）。
方案
本研究已获得广州医科大学附属第二医院伦理委员会的批准。本方案中使用的研究工具列于材料表中。
1. 知情同意
- 已向患者及其家属告知拟行手术方案、预期获益、潜在风险及可选替代方案，并在治疗前取得书面知情同意。
2. 术前评估与准备
- 治疗前进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、胆红素、白蛋白和凝血功能检测。
- 回顾计算机断层扫描（CT）和磁共振胆胰管成像（MRCP）以评估胆道解剖结构、病变范围及肝内胆管受累情况。
3. 首次ERCP：诊断性评估与胆道造影
- 患者在全身麻醉及气管插管下取俯卧位。将侧视型十二指肠镜送入十二指肠第二段，并在透视引导下完成标准胆道插管（图1A）。
- 注入造影剂以获取胆管造影图像，评估肝门部胆道梗阻的位置和范围。在透视引导下将导丝向近端胆管推进（图1B）。
- 经十二指肠镜工作通道引入经口胆道镜（POCS）系统，并沿导丝将其送入胆管（图1C）。在直视下对受累胆管分支进行选择性插管（图1D）。
- 采用直接胆道镜检查评估肿瘤形态、表面特征及肿瘤边界（图1E）。记录肿瘤在胆管分支间的累及情况，以绘制胆道解剖图谱用于治疗规划。
- 在胆道镜直视引导下，使用胆道镜引导活检钳获取靶向活检标本（图1F，G；图2）。
图1：首次ERCP手术：诊断评估与胆道造影。（A）标准胆道插管。（B）在透视下评估导丝成环或因肝门部病变引起的阻力。（C）在透视引导下推进经口胆道镜（POCS）系统。（D）在直接POCS可视化下选择性插管受累的胆管分支。（E）内镜下观察胆管内肿瘤。（F）在直接视觉引导下对病灶进行靶向活检。（G）从病灶的不同区域获取代表性活检标本。请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：典型的胆道映射结果。 通过可视化引导评估肿瘤范围及胆管分支受累情况，用于指导治疗方案制定。请点击此处查看该图的放大版本。
4. 第二次ERCP：管腔内射频消融及支架置入
- 经组织病理学确诊胆管癌后，进行了第二次内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。
- 根据先前建立的胆道图谱重新进入目标胆管分支，并确定计划消融节段的近端和远端边界（图3A、B）。
- 在透视引导下将射频消融导管定位，并按照预设参数（每次治疗周期10 W，持续80秒）输送热能12。在保持导管位置稳定并避免消融区域重叠的情况下进行节段性消融。
- 沿导丝推送并释放一未覆膜自膨式金属支架（10 mm × 80 mm），跨过已消融的胆道狭窄段，操作在透视引导下完成（图3C、D）。若认为需要额外引流，则放置鼻胆引流管（图3E）。
- 最后行胆管造影以确认胆管通畅良好及胆汁引流满意。随后撤出所有器械。
图3第二次ERCP手术：腔内射频消融（eRFA）及支架置入。(A) 确定右肝管（RHD）中的肿瘤近端边界。 （B） 识别肝总管（CHD）中的远端肿瘤边界。 (C) 未覆膜自膨式金属支架（SEMS）的置入 (D) 透视确认支架释放。(E) 鼻胆引流导管的置入。 请点击此处查看此图的放大版本。
5. 术后管理
- 监测患者与手术相关的并发症，包括腹痛、发热、胰腺炎、出血和胆管炎。
- 术后评估肝功能检查和血清胆红素水平，以评价胆道引流情况。
- 进行临床随访，评估症状改善情况、支架通畅性及整体临床状况。
结果
首次ERCP手术顺利完成。胆管造影显示肝门部胆管狭窄，导丝推进受阻。经口胆道镜检查（POCS）实现了对胆管内肿瘤的直接观察，可见不规则的黏膜表面以及明确的近端和远端边界。在直视下成功选择性进入受累的胆管分支，实现了系统的胆道 mapping。在未发生即刻并发症的情况下获取了靶向活检标本，组织病理学检查证实为肝门部胆管癌。
在获得组织病理学确诊后，进行了第二次内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。根据先前建立的胆道解剖图谱，重新进入目标胆管分支。在导管位置稳定且X线透视解剖标志清晰的情况下，顺利完成节段性管腔内射频消融（eRFA）。术中未观察到与操作相关的穿孔、出血或胆管损伤。随后，在已治疗的胆管狭窄段植入了裸露的自膨式金属支架，立即恢复了胆汁引流。
术后实验室评估显示血清胆红素水平显著降低，总胆红素水平由治疗前的213.8 µmol/L下降至治疗后的67.6 µmol/L（表1）。随访期间，支架保持通畅，未发现堵塞，且未观察到重大手术相关不良事件。该患者最终于术后2年死于心脏病。
| 第一次ERCP | 第二次ERCP | |
| 手术时间 | 42 | 55 |
| ( min ) | ||
| 术前总胆红素（TB） | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| 术前直接胆红素（DB） | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| 术后第1天总胆红素（TB） | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| 术后第1天直接胆红素（DB） | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| 术后第3天总胆红素（TB） | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| 术后第3天直接胆红素（DB） | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
本病例展示了在不可切除的肝门部胆管癌患者中，成功应用经口胆道镜（POCS）引导下的胆道显影、靶向组织取样、腔内射频消融以及金属支架置入的治疗过程。
表1：两次ERCP手术期间的操作及实验室检查结果。 手术操作时长及围手术期胆红素水平均在每次手术前后获取。
讨论
肝门部胆管癌是一种起源于胆道上皮的侵袭性恶性肿瘤，由于其起病隐匿且缺乏特异性的早期症状，常在晚期才被诊断。大多数患者因局部进展广泛、血管受累或功能储备差而不适合接受根治性手术切除。因此，通过ERCP引导的胆道引流进行内镜姑息治疗在症状控制和支持治疗中发挥着核心作用。然而，由于胆道解剖结构复杂、肿瘤多灶性扩散以及引流不完全的风险，肝门部胆道梗阻的有效管理仍然具有挑战性。
经口胆道镜检查（POCS）通过实现对胆管腔的直接可视化，显著拓展了内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的诊断与治疗能力13。与仅采用透视引导技术相比，POCS 可对黏膜形态、肿瘤形态学及肿瘤纵向延伸范围进行直接评估，从而提高对不确定胆道狭窄的评估准确性14。荟萃分析表明，POCS 引导下的肉眼评估联合活检在诊断恶性胆道狭窄方面的准确性显著高于基于传统 ERCP 的取样方法15。此外，POCS 已被证明在描绘胆管细胞癌的表浅扩散范围方面尤为有用16,17,18。尽管具有上述优势，POCS 辅助操作需要专用设备和高级内镜技术，其应用可能受限于成本、设备可及性及操作复杂性11。此外，已有报道与 POCS 相关的不良事件，包括胆管炎和胰腺炎，这凸显了恰当的患者选择和操作标准化的重要性19。
管腔内射频消融术（eRFA）已成为恶性胆道狭窄的一种辅助性内镜治疗手段。通过在胆管内诱导可控的凝固性坏死，eRFA旨在减轻局部肿瘤负荷，并延缓支架置入后的再狭窄4,5,6,7。临床研究及荟萃分析已证实，eRFA联合胆道支架置入具有技术可行性且安全性可接受12,14,20。特别是，近期一项系统综述和荟萃分析报道，导管内射频消融联合胆道支架置入可能改善不可切除的肝门部胆管癌患者的支架通畅率和临床预后13。然而，大多数已报道的eRFA操作均在透视引导下进行，缺乏直接可视化，这可能限制对肿瘤范围的准确定界以及能量的精确释放，尤其是在解剖结构复杂的肝门部狭窄中。
本病例凸显了在不可切除的肝门部胆管癌治疗中联合应用经口胆道镜（POCS）与内镜射频消融（eRFA）的若干潜在优势21。直接可视化技术可实现对受累胆管分支的选择性进入、系统的胆道 mapping 以及能量消融前对肿瘤边界的精确定界。由于该患者肝门部解剖结构复杂，且需要精确的治疗规划，这些能力显得尤为重要。此外，胆道镜引导下的活检提供了恶性肿瘤的组织病理学确诊依据，并有助于后续治疗方案的制定。近年来，POCS 技术不断进步，包括图像质量的提升、专用灌注系统以及单人操作平台的出现，显著提高了在复杂胆道疾病中实施胆道镜辅助干预的可行性22,23。
应当承认本研究存在若干局限性。首先，本报告仅描述了一例患者，因此无法得出有关比较疗效、长期预后或结果可推广性的结论。其次，本病例中观察到的良好临床病程可能并不能代表所有不可切除的肝门部胆管癌患者的情况。第三，POCS辅助操作需要专门的设备和经验丰富的内镜医师，这可能会限制该技术的广泛应用11。最后，仍需开展更大规模的前瞻性研究，以明确最佳的患者选择标准、确定理想的消融参数，并评估POCS引导下内镜射频消融术的长期临床影响。
尽管存在这些局限性，本病例仍证明了将POCS引导下的胆道造影、靶向组织取样、内镜射频消融（eRFA）以及金属支架置入整合为单一治疗策略，用于复杂肝门部胆道梗阻的可行性。该患者取得成功的操作技术效果、有效的胆道引流以及未出现重大手术相关不良事件，支持在经筛选的不可切除肝门部胆管癌患者中进一步研究这种可视化引导方法。
披露
作者声明无利益冲突。
致谢
本工作由广东省基础与应用基础研究基金（项目编号：2024A1515220142）资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 材料/设备名称 | 公司 | 目录编号 | 备注/描述 |
| 胆管自扩张金属支架 | Boston Scientific Corp. | RX4966 | 胆道引流 |
| 活检钳 | Micro-Tech Corp. | BF10006 | 获取靶向组织样本 |
| 导管和导丝 | Boston Scientific Corp. | M00583100 | 用于胆管插管 |
| 十二指肠镜 | Olympus Corp. | TJF-260V | 用于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP） |
| 射频消融导管（eRFA导管） | Boston Scientific Corp. | M00500070 | 对病变组织进行射频消融 |
| 经鼻胆道引流管 | LeoMed Corp. | L14725D | 胆道引流 |
| 经口胆道镜 | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | 检查胆管 |
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