探索糖尿病足患者护理中无效的周围组织灌注诊断准确性

Summary

本研究评估了护理诊断“无效周围组织灌注”在糖尿病足患者中的准确性，并结合TcPO₂ 作为金标准，并确定了更精确诊断模型的关键特征。

Abstract

“无效的周围组织灌注”是NANDA-I护理中公认的诊断，但其对糖尿病足患者的诊断准确性缺乏循证支持。本研究旨在评估该护理诊断在住院糖尿病足患者中的诊断准确性。一项回顾性研究于2023年1月至2024年12月间对89名糖尿病足患者进行了研究。受过培训的护士独立应用了NANDA-I的诊断。经皮氧压（TcPO₂）<30 mmHg被用作金标准。绘制了受试者工作特征（ROC）曲线，以计算曲线下的面积（AUC）、灵敏度和特异性，以涵盖整体诊断及其12个定义特征。前三名特征被整合成新的诊断模型。

与TcPO₂金标准相比，护理诊断的敏感性为83.33%，特异性为86.96%，AUC为0.851。在12个定义性特征的诊断表现中，“抬高腿部1分钟后下垂肢体颜色不恢复”表现最佳（AUC=0.881），其次是“水肿”（AUC=0.835），“周围脉搏缺失”表现中等（AUC=0.712）。合并诊断的敏感性为84.85%，特异性为91.30%，PLR和NLR值分别为9.76和0.17，AUC升至0.904，表明综合诊断整体诊断表现优异。合并诊断的AUC比护理诊断高出0.053，且具有统计学显著差异（p=0.048）。

护理诊断“无效周围组织灌注”是评估糖尿病足患者的重要工具。然而，针对“抬腿1分钟后下垂肢体颜色不恢复”、“水肿”和“周围脉搏缺失”的专注评估，提供了更高的诊断准确性。

Introduction

在全球慢性病的光谱中，糖尿病已成为人类健康的重大公共卫生威胁，其患病率^{每年都在上升}。根据国际糖尿病联合会（IDF）发布的最新流行病学调查，2021年20至79岁人群的全球糖尿病患病率为10.5%，受影响人数达到5.37亿。预计到2045年，这一比例将升至12.2%，患者人数将达到7.83^亿。糖尿病足是严重威胁糖尿病患者生命和健康的并发症之一，其发病机制涉及多种病理变化，包括血管疾病、神经病变、感染和内部环境^失衡3,4。如果糖尿病足患者未及时且适当的治疗措施，足部溃疡症状可能持续恶化，最终导致严重感染^甚至截肢。糖尿病足指的是新诊断糖尿病患者或有既往糖尿病史的患者足部出现感染、溃疡或组织破坏，通常伴有周围神经病变和周围^{动脉疾病6}。即使在通过标准化治疗实现临床康复的患者中，糖尿病足部溃疡的一年复发率为40%，而三年复发率则上升至65^%。糖尿病足患者终生截肢发生率高达20%，五年死亡率在50%至70^%之间。因此，早期发现并及时干预糖尿病足病对于改善糖尿病患者生活质量具有积极意义。

在糖尿病足病进展过程中，作为关键的病理生理联系，外周组织灌注不足显著促进足部溃疡、感染和坏疽的发生和恶化，并独立增加截肢风险，成为决定疾病结局的一个隐蔽但决定性因素¹⁰.“灌流”一词源自拉丁语“perfusio”，意为“流经或流入”。在解剖学语境中，它指的是血液通过动脉-毛细血管-静脉通路向组织输送氧气和营养物质并去除代谢废物的动态过程¹¹。对于糖尿病足患者，长期高血糖会导致血管内皮损伤、基底膜增厚、血小板聚集增强以及红细胞变形性降低。结合脂质代谢障碍、氧化应激和慢性炎症反应，这些因素最终导致周围动脉狭窄甚至阻塞，导致局部微循环低灌注¹²。一旦灌注阈值低于组织代谢需求，就会出现“无效的周围组织灌注”，表现为四肢苍白、皮肤温度下降、脉搏减弱、毛细血管充盈时间延长、水肿、疼痛，甚至溃疡和坏疽。因此，准确评估糖尿病足患者的外周组织灌注状态极为重要。

在临床护理实践中，护理诊断是连接护理评估与护理干预的关键桥梁，发挥着不可替代的作用，指导护士^{为患者提供}科学且有效的护理服务。北美护理诊断协会国际（NANDA-I）作为全球权威的护理诊断组织，制定了广泛应用于临床护理工作的护理诊断标准。NANDA-I 2021-2023 分类正式将“无效外周组织灌注”作为独立条目，定义为“因外周循环减少导致血液供应不足，无法满足组织代谢需求”¹⁴。作为NANDA-I正式认可的护理诊断之一，“无效的周围组织灌注”理想情况下应成为护士评估糖尿病足患者周围组织灌注状态并制定针对性护理措施的重要依据。然而，遗憾的是，尽管该诊断在临床环境中被频繁使用，但关于该护理诊断在糖尿病足患者特定人群中的诊断准确性研究仍然相对稀少，缺乏足够的循证支持来证明其准确可靠反映患者真实周围组织灌注状态的能力。在实际临床护理评估过程中，护士通常根据NANDA-I制定的相关标准，评估糖尿病足患者是否存在“无效的周围组织灌注”。然而，由于糖尿病足患者状况复杂多样，个体差异显著，以及现行评估标准在指标定义和判断方法上的固有模糊性和主观性，不同护士对同一患者的评估结果可能存在显著差异，难以有效确保评估的准确性和一致性。这种情况不仅影响护士对患者状况的准确判断，还可能导致缺乏针对性的护理干预措施，从而影响护理结果并延迟患者的治疗机会。例如，有些护士可能因对评估标准理解不足，将非灌注相关问题引起的足部症状误解为“无效的周围组织灌注”，导致实施不必要的护理干预。相反，其他护士可能忽视真正存在周围组织灌注缺陷的患者，未能及时实施有效干预措施，导致患者病情进一步恶化。

鉴于上述临床情形，研究护理诊断“无效周围组织灌注”在糖尿病足患者中的诊断准确性变得尤为紧迫和必要。本研究采用了2023年1月至2024年12月期间住院的89名糖尿病足患者，进行回顾性队列。经皮氧压测量（TcPO₂）<30 mmHg被用作金标准。经过培训且持续负责任的护士根据NANDA-I 2021-2023分类，独立评估了“无效的外周组织灌注”。进行了受试者工作特征（ROC）曲线分析，以计算诊断的曲线下面积（AUC）、95%置信区间、敏感性和特异性及其12个决定性特征。目标是量化诊断准确性并识别关键特征，从而为糖尿病足患者的护理评估提供循证支持。本研究旨在通过科学严谨的研究方法，彻底探讨糖尿病足患者护理诊断“无效外周组织灌注”的诊断准确性，并为该护理诊断在糖尿病足患者临床护理评估中的科学应用提供有力的证据支持。

Protocol

该研究依据赫尔辛基¹⁷ 号宣言进行，方案已获得浙江医卫集团杭州医院伦理委员会批准（批准号：202604281616000065088）。纳入研究前，所有参与者均获得了书面知情同意。所有患者数据均被匿名化并保密处理，以确保隐私和数据保护。

1. 准备学习资料和人员培训

1. 评估表格的发展
   1. 根据NANDA-I 2021-2023^{14、15、16、17、18}，制作一份标准化评估表，列出“无效外周组织灌注”的全部12个定义特征。
   2. 包括患者标识、评估日期、护士签名和TcPO₂结果字段。
   3. 设计表单时应采用纸质和数字格式，以确保数据记录的一致性。
2. 护理人员培训
   1. 招募具备至少2年糖尿病足护理临床经验的注册护士。
   2. 进行一次4小时的培训课程，内容涵盖：
      1. 护理诊断的理论背景。
      2. 每个定义特征的标准化评估技术。
      3. 使用TcPO₂监测器（仅演示，实际操作由受过培训的技术人员完成）。
   3. 使用基于案例的模拟来进行评估和诊断。
   4. 进行包含10个案例情景的培训后评估。
   5. 只认证评估准确率达到90%的护士≥。
      注意：培训材料包括NANDA-I 2021-2023手册、一本协议手册以及体能评估技术的视频演示。
3. TcPO₂设备的准备
   1. 每次使用前，请按照制造商说明校准TcPO₂监测器。
   2. 确保一次性加热电极和校准气体的充足供应。
   3. 确认设备显示和热调节功能正常。

2. 患者筛查与登记

1. 纳入标准的应用
   1. 筛查2023年1月至2024年12月期间的糖尿病足病患者入院情况。
   2. 确认患者>18岁。
   3. 使用世卫组织的标准（包括以下所有标准或任一）验证糖尿病诊断：
      1. 医疗记录中记录的先前专科诊断
      2. 空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol·^L-1 两次相隔24小时≥
      3. HbA1c ≥ 6.5%（NGSP 认证方法）
      4. 随机血浆葡萄糖≥11.1 mmol·^L-1 ，有典型症状。
   4. 根据IWGDF 2023标准¹⁶确认糖尿病足的诊断。
   5. 确保患者在住院期间接受“无效周围组织灌注”的首次评估。
   6. 确认完整临床数据的可用性，包括全部12个决定性特征和TcPO₂结果。
   7. 排除严重认知障碍或精神疾病患者。
2. 排除标准的应用
   1. 排除非糖尿病足部病变患者（如外伤、感染、自身免疫、肿瘤）。
   2. 排除过去3个月内有下肢血管重建病史的患者。
   3. 排除影响灌注评估的急性疾病患者（如深静脉血栓、败血性休克）。
   4. 排除晚期恶性肿瘤、妊娠或哺乳患者。
3. 知情同意与数据匿名
   1. 评估前，获得符合条件患者的书面知情同意。
   2. 为每位患者分配一个独特的研究识别号码。
   3. 所有数据存储在加密数据库中，仅授权研究人员可访问。

3. 护理诊断评估

1. 环境准备
   1. 在安静、光线充足、温度稳定在22–24°C的房间内进行评估。
   2. 确保患者仰卧，双腿完全暴露。
   3. 评估前允许患者休息10分钟以稳定血液循环。
2. 定义性特征的评估
   1. 按以下顺序进行每次评估：
      1. 抬腿1分钟后，下肢颜色不恢复：抬腿45°1分钟。把腿放低，观察背侧足的皮肤颜色。如果降低后1分钟内颜色未恢复，则记录为“正”。
      2. 水肿：在足背侧施加有力压力5秒。如果释放后仍可见凹坑，记录为“阳性”。
      3. 无周围脉搏：双侧触诊足背脉和胫骨后脉搏。如果受影响肢体没有脉搏，记录“阳性”。
      4. 使用评估表中的标准化定义评估剩余的9个特征。
   2. 请立即在评估表上记录所有发现。
   3. 评估过程中不要与患者讨论发现。
      注意：如果患者在评估过程中报告疼痛或不适，请稍作暂停，等感觉舒适后继续。
3. 护理诊断的确定
   1. 回顾所有12个记录的特征。
   2. 应用NANDA-I 2021-2023“无效外周组织灌注”诊断标准。
   3. 如果≥6个决定性特征存在，或按照机构护理诊断指南，则将诊断归类为“阳性”。
   4. 请在评估表上签字并注明日期。

4. TcPO₂ 测量（金本位）

1. 患者准备
   1. 将患者仰卧，脚完全支撑。
   2. 用70%酒精棉签清洁足背皮肤，并让其干燥。
      注意：测量前避免使用皮肤乳膏或软膏，因为它们可能干扰电极附着和氧气扩散。
2. 电极放置与测量
   1. 在TcPO₂监测仪上接上新的加热电极。
   2. 将电极放置在脚背侧，避免触及有溃疡、疤痕或水肿的部位。
   3. 用胶带固定电极以防止移动。
   4. 开始测量，并预留15-20分钟稳定。
   5. 当TcPO₂值稳定（2分钟内波动<2 mmHg）时记录。
   6. 如果需要双侧评估，请在对侧足重复测量。
   7. 将TcPO₂ <30 mmHg归类为“无效外周组织灌注”的指示，^20,21。
3. 测量后程序
   1. 取下电极，用酒精清洁皮肤。
   2. 将用过的电极丢弃在生物危害容器中。
   3. 在患者的研究记录中记录TcPO₂的数值。

5. 数据汇编与分析

1. 数据录入与验证
   1. 将所有评估和TcPO₂数据输入预设电子表格。
   2. 核对原始评估表的记录以保证准确性。
   3. 如有差异，请通过复查原始护士笔记或必要时重复评估来解决。
2. 使用SPSS进行统计分析
   1. 打开SPSS，导入数据集。
   2. 代码护理诊断和TcPO₂结果作为二元变量（1 = 阳性，0 = 负数）。
   3. 生成2×2列联表以计算敏感度、特异性、PLR和NLR。
   4. 进行护理诊断的ROC分析：
      1. 选择分析>ROC曲线。
      2. 将护理诊断设为测试变量，TcPO₂为状态变量。
      3. 输出AUC为95%置信区间。
   5. 对12个决定性特征中的每一个重复ROC分析。
   6. 按AUC对特征进行排名，并选择前三名进行综合建模。
   7. 如果前三个特征中有两个存在，则创建一个组合诊断变量，定义为正≥。
   8. 使用DeLong检验比较合并模型的AUC与原始护理诊断。

6. 综合诊断模型应用

1. 使用前三名特征的床边评估
   1. 仅进行以下评估：抬腿后恢复色;水肿;周围脉搏缺失。
   2. 将每个特征评分为有（1）或缺失（0）。
   3. 把分数加总。
   4. 如果总和≥2，则归类为“灌注缺口阳性”。
   5. 如果总和=1，则进行完整的12特征评估以确认。
2. 融入护理工作流程
   1. 将综合评估纳入糖尿病足患者的每日护理查房。
   2. 使用结构化模板在电子健康记录中记录发现。
   3. 标记阳性病例，以便进一步血管评估和个性化护理干预。

Results

表1 展示了本研究中89名糖尿病足住院患者的基线特征。性别分布方面，男性46人（51.69%）和女性43人（48.31%），显示出性别构成相对均衡。患者平均年龄为68.55±5.12岁，平均体重指数（BMI）为24.64±1.56公斤·（男²）^-1。疾病中位病程为9年（8,11年），表明大多数患者患有长期糖尿病。在婚姻状况方面，已婚患者占比最高，计71例（79.78%），其次是鳏寡患者（7例，7.87%）、未婚患者（6例，6.74%）和离异患者（5例，5.62%）。居住地方面，城市地区占主导，病例为54例（60.67%），农村地区为35例（39.33%）。教育成就分布显示，21名患者（23.60%）文盲，22人（24.72%）完成小学，19人（21.35%）完成初中学业，18人（20.22%）完成高中学业。受高等教育水平患者比例较低，包括7例（7.87%）拥有学士学位，2例（2.25%）拥有硕士学位。与生活方式相关的指标显示，45名患者（50.56%）有饮酒史，38名患者（42.70%）有吸烟...

Discussion

糖尿病足作为糖尿病最具毁灭性的慢性并发症之一，因其高截肢率、复发率和死亡率，对全球医疗体系构成严峻^挑战。周围组织灌注不足是糖尿病足发展和进展的核心病理生理机制，是血管内皮功能障碍、微循环重塑和慢性高血糖引起的动脉粥样硬化综合作用的结果²³。灌注受损不仅导致组织缺氧和营养输送受损，还显著增加溃疡、感染和截肢的风险²⁴。因此，及早发现灌注缺损对于及时干预和改善糖尿病足管理的预后至关重要。尽管目前临床实践中已有多种灌注评估方法，如TcPO₂、踝关节指数（ABI）和激光多普勒成像，但这些技术通常需要专业设备、熟练操作员和高昂成本，限制了其在初级保健环境中的广泛应用²⁵。相比之下，护理诊断——护理过程的基石——具有简便性、成本效益高和高重复性等优势。作为临床护理决策的基础，护理诊断的准确性直接决定干预措施的及时性和适当性。虽然NANDA-I（2021-2023）明确定义了“无效的周围组织灌注...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
75克口服葡萄糖耐量测试（OGTT）套装	多种（医院供应）	标准化医用级 OGTT 解决方案	根据世卫组织糖尿病确诊诊断标准进行。
踝关节指数（ABI）测量系统	霍坎森，美国	MD6 / 多普勒探头	讨论中提到的可选灌注评估工具;不作为主要结果。
血糖监测系统	瑞士罗氏诊断公司	Accu-Chek®表演	用于空腹和随机血浆血糖测量，并根据制造商指南定期校准。
毛细血管补充时间评估工具（数字计时器）	日本欧姆龙	HS-36T	用于毛细血管补充时间的标准化测量（>3秒）。
水肿评估量表（凹槽水肿评分）	自创/临床标准	无	用于体格检查时对水肿严重程度（1+至4+）进行分类。
HbA1c分析仪	生物辐射实验室，美国	D-100及贸易;系统	NGSP认证方法，含CV等;糖尿病诊断和监测费用为3%。
玩家间可靠性检查表	自学	无	培训期间用于评估护士在评估定义性特征时的一致性。
激光多普勒灌流成像仪	瑞典佩里梅德空军基地	PIM 3	在微血管评估讨论中被引用;当前研究未使用。
肢体抬高支撑枕	医用级泡沫	医院标准配发	用于标准化的1分钟腿部抬高测试。
周围脉搏触诊模拟器（训练）	京都科学株式会社，日本	M55A	用于护士培训时脉搏评估的一致性。
统计分析软件	IBM，美国	SPSS统计 25.0	用于ROC曲线分析、AUC计算、灵敏度、特异性及其他诊断性能指标。
经皮血压监测仪（TcPO2）监测	丹麦辐射计	TCM4	用于测量组织氧气张力，电极设定为43–44°C，遵循已建立的糖尿病足周边灌注评估方案。