针灸作为抑郁症辅助治疗的系统评价与随机对照试验荟萃分析

摘要

本研究对评估针灸作为单一疗法和辅助疗法治疗重度抑郁障碍的有效性和安全性的随机对照试验进行了系统评价和荟萃分析。旨在为循证临床决策提供依据，并支持将针灸整合到全面的抑郁症管理策略中。

摘要

重度抑郁症是全球致残的主要原因。药物治疗存在起效延迟、疗效不充分以及不良反应等局限性，这使得人们对整合治疗方法的兴趣日益增加。尽管针灸被广泛用作抑郁症的辅助疗法，但其疗效和安全性仍不明确。本系统综述和荟萃分析评估了针灸单独使用或作为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）辅助治疗在减轻抑郁症状方面的疗效与安全性。检索了8个中英文数据库自建库至2025年6月30日的相关文献，纳入评估手工针刺或电针治疗原发性抑郁症的随机对照试验（RCTs）。对照组包括假针灸、等待治疗、心理治疗或SSRIs。两名研究人员独立完成研究筛选、数据提取和基于Cochrane ROB 2.0工具的偏倚风险评估。采用随机效应模型计算合并均数差（MD）及其95%置信区间（CI），并使用GRADE方法评估证据的确定性。共纳入76项RCTs，涉及5,864名受试者。与非主动对照相比，针灸与更显著的抑郁症状严重程度降低相关，但异质性较高。作为SSRIs的辅助治疗，针灸在4周时显示出额外的短期改善效果（MD −3.02；95% CI −3.49 至 −2.56；中等确定性证据）。电针可能有助于更早实现症状改善，但证据的确定性有限。联合使用针灸还与较少的治疗相关不良事件以及生活质量的轻度改善相关。总体证据确定性从极低到中等不等；因此，这些发现应谨慎解读，真实效应可能与观察到的估计值存在显著差异。针灸，特别是作为SSRI治疗的辅助手段，可能在短期内改善抑郁症状并提高耐受性，但不应被视为标准治疗的替代方案。未来仍需开展高质量、严格设计、采用标准化方案并延长随访时间的临床试验，以明确其在抑郁症治疗中的作用。

引言

抑郁症是一种复杂的致残性精神健康障碍，其特征为持续情绪低落、快感缺失、认知功能损害以及显著的心理社会功能障碍¹。尽管药物和心理干预手段已取得进展，治疗效果仍不理想，部分缓解、复发和慢性化的比例较高^2,3。根据全球疾病负担研究的报告，抑郁症是全球主要的公共卫生挑战之一，影响约2.64亿人，在导致伤残生存年数和非致死性疾病负担中位居前列⁴。除临床表现外，抑郁症还通过增加医疗资源使用、降低工作场所生产力以及提高共病躯体疾病风险，带来巨大的社会经济负担⁵。

药物治疗，特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），仍是临床上最常处方的抑郁症一线治疗方案。然而，SSRIs存在若干重要的临床局限性。其治疗起效时间通常较慢，需数周后才能出现明显的症状改善，且约三分之一的患者无法达到完全缓解。此外，不良反应可能影响治疗依从性，这些不良反应包括胃肠道紊乱、头晕、体重增加、睡眠障碍以及性功能障碍。这些局限性凸显了亟需开发其他安全有效的治疗策略，以补充传统抗抑郁治疗并改善临床疗效^6,7。

针灸作为一种潜在的整合干预手段，对抑郁症的治疗日益受到关注。针灸根植于中医理论，传统上被认为通过经络系统调节气的流动。从现代生物医学角度来看，越来越多的证据表明，针灸可能影响与情绪调节相关的神经化学、神经内分泌、炎症及自主神经通路。实验和临床研究显示，针灸可能调节多种关键神经递质，包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺和γ-氨基丁酸。其他被提出的作用机制还包括调节下丘脑-垂体-肾上腺轴、减轻神经炎症过程、增强神经可塑性，以及调节参与情绪处理的脑区（如前额叶皮层、杏仁核和海马）的功能^8,9。

在过去二十年中，大量随机对照试验（RCTs）评估了针灸治疗抑郁症的效果，这些试验将针灸作为单一干预措施或抗抑郁治疗的辅助手段。其中许多研究主要在东亚进行，而在西方环境中的研究数量也逐渐增加，这些研究报道了抑郁症状严重程度、生活质量以及治疗耐受性的改善¹⁰。然而，各独立试验的结果仍存在不一致性，反映出在研究设计、样本量、针灸技术、治疗持续时间、对照干预措施和结局指标方面存在显著异质性¹¹。方法学上的局限性，包括对随机化和盲法实施报告不足，进一步增加了现有证据解释的复杂性¹²。

多项系统性综述和荟萃分析已尝试整合有关针灸治疗抑郁症的证据；然而，许多研究受限于数据库覆盖范围有限、纳入标准过于狭窄，或未能充分区分针灸的不同模式及对照治疗方法^{12,13,14,15,16}。特别是早期的综述通常将异质性的药物对照组合并分析，这可能会掩盖针灸与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合使用时所发挥的特定整合效应^13,16。此外，既往很少有分析系统地评估治疗效果随时间变化的趋势，或使用当前公认的评估框架（如推荐意见分级、评估、制定与评价（GRADE））来评价证据的确定性^12,15。

为解决这些局限性，本系统综述与荟萃分析旨在基于随机对照试验（RCT）全面评估手法针刺和电针治疗原发性抑郁症的疗效与安全性。具体而言，本研究旨在：（1）评估针刺相对于假针刺、等待列表对照、心理治疗及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的有效性；（2）确定针刺作为SSRI治疗的辅助手段时是否能提供额外益处；（3）评估针刺相对于药物治疗的安全性与耐受性；（4）使用标准化的Cochrane偏倚风险评估工具2.0版（ROB 2.0）和GRADE框架评估证据的确定性。通过整合来自76项随机对照试验、涉及5,864名参与者的资料，本综述对针刺在抑郁症管理中的潜在作用提供了最新且综合的评估，并指出了未来研究的关键优先方向^{16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91}。

方案

本研究无需伦理审批，因为这是一项系统综述和荟萃分析，完全基于已发表的先前研究，未涉及人类受试者的直接参与、新数据的收集或可识别患者信息的获取。

研究设计
本系统综述和荟萃分析的实施与报告均遵循《系统综述和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020版指南（补充文件1）。本综述的研究方案已前瞻性地在PROSPERO数据库中注册（注册号：CRD42024526811）。

文献检索
在 PubMed、MEDLINE、Embase、Cochrane 对照试验中心注册库（CENTRAL）、中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）以及维普中文期刊全文数据库（VIP）中进行了全面的文献检索。所有数据库的检索时间范围均为建库至 2025 年 6 月 30 日。详细的检索策略见补充文件 2。

纳入标准
如果研究符合以下标准，则被纳入：

1. 研究对象：根据ICD-10、CCMD-3、DSM-IV或DSM-5诊断标准确诊为原发性抑郁症的受试者。若研究纳入混合精神疾病人群，仅当能够单独提取原发性抑郁症患者的结局数据时方可纳入；若无法分离出针对抑郁症的特异性数据，则予以排除。
2. 研究设计：随机对照试验（RCTs）。仅纳入明确描述为随机分配或采用公认随机分配方法（如随机数字表或计算机生成的随机序列）的研究。采用交替分配、出生日期、住院号或其他非随机方法进行分组的类随机对照研究（quasi-randomized studies）予以排除。
3. 干预措施与对照措施：干预组接受单纯针刺治疗，或针刺联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗。对照组包括假针刺、等待治疗、心理治疗或SSRIs。手法针刺定义为仅通过手动刺激进行针刺操作；电针定义为在插入针具后施加电刺激的针刺方式。假针刺包括非穿透性假装置、浅刺或在非经穴部位进行针刺。心理治疗包括认知行为疗法或心理咨询等结构化心理干预措施。SSRI治疗指按照标准临床实践使用的任何一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
4. 结局指标：主要结局指标包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）和世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-BREF）评分。不良反应通过抗抑郁药物副作用评定量表（SERS）进行评估。提取所有报告的评估时间点数据。在进行Meta分析时，将结局按预设的时间区间（0–3周、4周、6周以及8–12周）进行分组，以促进不同研究间的比较。

排除标准
如果研究符合以下任一标准，则被排除：

1. 定量分析数据不完整或无法获取：对于定量综合分析所需数据不完整或无法获取的研究予以排除。当能够获得足够的定量信息以计算效应估计值时，包含部分缺失结局数据的研究仍被纳入。若无法从已发表的报告中获取必要数据，则该研究被排除在荟萃分析之外。
2. 重复发表。
3. 研究设计明显不当或存在重大方法学缺陷：研究设计明显不当或存在重大方法学缺陷的研究被排除。重大方法学缺陷包括非随机分组、缺乏对照组、研究组间基线严重失衡、结局报告存在重大缺陷、无法验证主要结局数据，或缺乏定量分析所需的充分信息。
4. 主要结局数据缺失或不完整。

研究筛选
所有检索到的文献记录均导入 EndNote X9 进行去重和筛选。两名评审员（JG 和 NW）独立筛选标题和摘要，随后根据预先设定的纳入标准对全文进行评估。如有分歧，通过讨论解决，必要时由第三位评审员（PL）仲裁。为确保方法学的严谨性，排除分配方法不明确或非随机的试验。文献检索和研究筛选流程见图1。

图1。研究筛选流程及合格研究的识别。 依据PRISMA 2020标准绘制的流程图，展示了系统综述与荟萃分析中的研究筛选过程。通过检索八个电子数据库获取文献记录，在去除重复文献后进行初筛，随后通过全文阅读评估其纳入资格，并根据预先设定的纳入与排除标准确定最终纳入的研究。共有76项随机对照试验（涉及5,864名参与者）被纳入定性综合分析和定量荟萃分析。缩写：CBM，中国生物医学文献数据库；CNKI，中国知网；PRISMA，系统综述和荟萃分析优先报告条目。 请点击此处查看此图的放大版本。

数据提取
两名评审员（JG 和 NW）使用标准化的数据提取表单独立提取数据（补充文件 3）。提取的信息包括研究特征（第一作者、发表年份、样本量和随机化方法）、参与者特征（年龄和诊断标准）、干预措施详情、结局指标以及结局评估的时间点。补充表 1 总结了纳入研究的特征。所有分歧均通过讨论解决，必要时由第三名评审员（PL）进行仲裁。

纳入研究的偏倚风险评估
采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0版（ROB 2.0）对所纳入的随机对照试验（RCT）的偏倚风险进行评估。该工具从随机化过程、对预期干预措施的偏离、结局数据的缺失、结局的测量以及报告结果的选择等方面评估偏倚风险。每项研究均被评定为偏倚风险低、存在一定偏倚风险或偏倚风险高。两名评审员（JG和NW）独立完成评估，如有分歧，则通过讨论或咨询第三位评审员（PL）解决。

统计学分析
采用 RevMan 5.4 版本进行统计学分析。对于连续性结局指标，计算均数差（MD）及其相应的 95% 置信区间（CI）。

采用卡方（χ²）检验和 I² 统计量评估统计学异质性。异质性水平判定标准为：低度（I² < 50%）、中等（50%–75%）或显著（>75%）。采用 DerSimonian–Laird 随机效应模型进行随机效应荟萃分析。

当发现存在显著异质性（I² > 50%）时，进行了亚组分析以探讨异质性的可能来源，包括抑郁评估量表类型（HAMD-17、HAMD-24、HAMD-NS）、针灸干预类型（手工针灸与电针灸）、治疗持续时间及随访时间点。预先定义的治疗时长分类为0–3周、4周、6周以及8–12周。随访分析根据报告中最接近的评估时间间隔进行。主要分析、亚组分析和敏感性分析的汇总结果见补充表2。

通过应用不同的统计模型（固定效应模型与随机效应模型）和效应指标（均数差与标准化均数差）进行敏感性分析，以评估合并估计值的稳健性。

如果异质性无法得到充分解释，则需谨慎解读结果，并相应降低证据的可信度。当研究数量至少为10项时，采用漏斗图评估发表偏倚。

证据的确定性
每个结局的证据确定性采用 GRADE 框架进行评估。来自随机对照试验的证据初始评级为高确定性，随后根据五个方面进行降级：偏倚风险、结果不一致、间接性、不精确性和发表偏倚。证据的整体确定性被分为高、中、低或极低。所有主要结局的证据确定性评估总结于表 1中。

表1：针刺和电针治疗原发性抑郁症患者的疗效总结及 GRADE 证据确定性评估。 汇总了随机对照试验的效应估计结果，比较了针刺、电针及其与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）联合治疗与心理治疗、等待列表对照、假针刺或单独使用SSRI治疗的效果。结局指标包括不同治疗周期的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、自评抑郁量表（SDS）评分，以及使用抗抑郁药物副作用评定量表（SERS）评估的不良反应。对于每一项结局，本表列出了根据“建议、评估、发展与评价分级”（GRADE）框架对偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚的评估结果，同时提供了参与者人数和研究数量、以均数差（MD）及其95%置信区间（CI）表示的汇总效应估计值，以及证据的整体确定性。证据确定性等级分为高（⊕⊕⊕⊕）、中等（⊕⊕⊕◯）、低（⊕⊕◯◯）和极低（⊕◯◯◯）。请点击此处下载该表格。

结果的解读明确依据 GRADE 评级进行，对于由低或极低确定性证据支持的发现，需谨慎解读，并采用非因果性、体现不确定性的表述方式。

结果

检索结果
通过电子数据库检索共获得 20,229 条记录。使用 EndNote 去除 9,567 条重复记录后，剩余 10,662 条记录进入筛选阶段。在全文筛选后未发现重复的研究。根据预先设定的纳入与排除标准，经标题和摘要筛选后排除了 10,572 条记录。对 90 篇可能符合纳入条件的文献进行全文评估，其中 14 篇根据预先设定的排除标准被排除。最终共有 76 项随机对照试验（RCT）纳入荟萃分析。详细的研究筛选流程见图 1。

纳入研究的特征
纳入的76项随机对照试验（RCT）共涉及5,864名被诊断为原发性抑郁症的受试者。基线特征显示，大多数受试者患有轻度至中度抑郁，基线汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分通常在20至35分之间。关于干预措施，33项试验评估了单纯手法针刺，10项试验评估了单纯电针，23项试验评估了手法针刺联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），另有10项试验考察了电针联合SSRIs。最常使用的针刺穴位包括GV20...

讨论

在筛选的10,572条记录中，本系统综述与荟萃分析共纳入76项涉及5,864名原发性抑郁症患者的随机对照试验。在纳入的研究中，抑郁症状严重程度主要通过经过验证的量表进行评估，包括HAMD、SDS和WHOQOL-BREF。研究结果表明，针灸可能与减轻抑郁症状严重程度相关，尤其是作为SSRI治疗的辅助手段时，可能在治疗耐受性方面具有优势。与心理治疗、等待列表对照或假针灸相比，针灸可能在短期内对抑郁症状带来更大的改善；然而，这些发现存在显著的异质性，且总体证据确定性较低，需谨慎解读。相比之下，单独使用针灸在各个时间点上均未表现出持续优于SSRIs的一致优势，表明其作为单一疗法的作用仍不明确。重要的是，当针灸与SSRIs联合使用时，在多个时间点均观察到HAMD评分的持续下降，其中以四周时的效果最为显著（MD −3.02；95% CI −3.49 至 −2.56；中等确定性证据）。尽管这些结果提示辅助性针灸可能存在益处，但在解读这些结果时，仍需考虑研究间的异质性及研究设计的差异性。电针在治疗初期似乎可带来更早的症状改善，尤其是在前两至三周内。然而，这一观察结果基于有限的证据，且受到方法学异质性和不精确性的影响，表明其真实效应仍不确定

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Cochrane 偏倚风险评估工具第 2.0 版（ROB 2.0）	Cochrane 协作组织	RRID:SCR_018214	用于评估纳入的随机对照试验的偏倚风险。
EndNote X9（参考文献管理软件）	Clarivate Analytics	RRID:SCR_014001	用于参考文献管理、去重和研究筛选。
GRADEpro 指南制定工具（GRADEpro GDT）	麦克马斯特大学 / Evidence Prime	RRID:SCR_018239	用于生成 GRADE 证据确定性评估结果和“结果概要”表格。
PRISMA 2020 检查清单	不适用	不适用	用于开展和报告系统综述与荟萃分析的报告规范。
PROSPERO 数据库	约克大学综述与传播中心	不适用	国际系统综述前瞻性注册库（注册号：CRD42024526811）。
综述管理器（RevMan）5.4 版	Cochrane 协作组织	RRID:SCR_003581	用于统计分析和荟萃分析。
标准化数据提取表	作者自设	不适用	用于提取研究特征、干预措施细节、对照信息、结局指标及不良事件数据。该表格见补充文件 3。