本项回顾性队列研究评估了改良格拉斯哥-布拉切福德评分在急性上消化道出血早期客观分诊中的应用，重点关注低风险分类、假阴性病例及临床安全性。
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摘要
摘要
急性上消化道出血需要早期进行风险分层，以识别可能需要紧急干预的患者，同时避免低危患者不必要的住院。本项回顾性单中心队列研究评估了改良格拉斯哥-布拉切福德评分作为客观分诊工具的效果，并与原始格拉斯哥-布拉切福德评分进行了比较。共纳入366例连续的急性上消化道出血患者。根据患者的临床表现、初始生命体征以及就诊时最早获得的实验室检查结果，分别计算两种评分。主要高风险结局定义为院内输血、治疗性内镜、手术或死亡的复合终点。采用预设的低风险阈值（≤1），整体评估并分别在静脉曲张性和非静脉曲张性出血亚组中评估两种评分的诊断性能。总体而言，366例患者中有151例（41.26%）达到复合高风险结局，住院期间有18例患者（4.92%）死亡。在预设阈值下，改良评分在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和一致性方面均优于原始评分，其中特异性（45.58% vs. 40.00%）和阴性预测值（98.00% vs. 94.51%）的提升最为显著。改良评分将额外9例患者归类为低风险，并将假阴性低风险分类从5例减少至2例。在两种病因亚组中，改良评分的特异性也更高。改良评分对死亡的判别能力更优，但由于仅发生18例死亡，该结果应谨慎解读。这些发现表明，改良格拉斯哥–布拉切福德评分可能有助于实现更标准化的客观早期分诊，但仍有假阴性病例存在，提示其应作为临床评估的辅助工具，而非独立用于出院决策。
引言
急性上消化道出血是指屈氏韧带近端、累及食管、胃或十二指肠的出血1。尽管与上消化道出血相关的住院率和病死率随时间呈下降趋势，但急性上消化道出血仍是一种常见的内科急症，持续带来显著的临床负担2。患者常表现为黑便、呕血或两者兼有，其在成人人群中的年发病率仍然较高3。大多数出血事件为非静脉曲张性出血，常与消化性溃疡病、急性胃黏膜损伤、马洛里-魏斯综合征、应激性黏膜病变或上消化道恶性肿瘤相关4。相比之下，静脉曲张出血仍是与肝硬化和门静脉高压密切相关的严重临床表现，且早期病死率仍然较高5。
上消化道内镜检查仍是急性上消化道出血的标准诊断和治疗手段。然而，并非所有患者都需要紧急内镜治疗、输血、手术或长期住院。因此，内镜检查前的早期风险分层在急诊科分诊中至关重要，因为它有助于识别可能需要住院干预的患者，同时也有助于发现风险极低、可能无需住院的患者6。目前已有多种内镜检查前评分系统应用于该场景，包括格拉斯哥-布拉切福德评分（Glasgow-Blatchford score）、内镜前Rockall评分和AIMS65评分7。这些工具的侧重点有所不同。格拉斯哥-布拉切福德评分最初旨在预测患者是否需要临床干预，而内镜前Rockall评分和AIMS65则更多用于整体预后评估及以死亡率为导向的风险评价8。比较研究表明，格拉斯哥-布拉切福德评分在识别需要治疗的患者方面通常表现良好，但任何内镜前评分在急诊救治中的实际价值仍取决于其各项变量是否能够在初次评估时快速、一致且可重复地获取9。
格拉斯哥-布拉奇福德评分包含血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率、黑便、晕厥、肝病和心力衰竭10。该结构使评分具有明确的临床相关性，但其中多个组成部分依赖于症状报告、既往病史采集、记录质量或临床医生判断。在时间敏感的急诊环境中，这些因素可能降低不同评估者之间的评分一致性，并限制工作流程的标准化。为解决这一问题，先前的研究者提出了一种仅基于客观变量的改良版格拉斯哥-布拉奇福德评分11。从实践角度来看，这种方法在早期分诊场景中可能尤为有用，因为在这些场景中快速获取数据、可重复性以及降低观察者间变异至关重要。与此同时，对原始评分的任何简化仍必须确保对低风险人群分类具有足够的安全性，因为如果区分能力不足以满足常规使用需求，则更高的客观性在临床上并无实际意义。
因此，改良版格拉斯哥-布拉切福德评分的概念并非全新。然而，其在常规急诊科分诊中的作用在真实世界队列中仍缺乏充分描述，尤其是当其在相同的操作结局框架和低风险阈值下与原始格拉斯哥-布拉切福德评分直接比较时。这一空白具有重要的临床意义，因为更客观的评分可能提高实施的一致性，但其价值取决于这种简化是否仍能保持对低风险患者的临床可接受识别能力，以及对高风险结局的可接受区分能力。现有文献已对改良评分进行了描述，但仍需进一步基于队列的验证，以明确其实际适用性、可能存在的局限性，以及其在当代急诊科工作流程中的表现，而不仅仅局限于纯概念性比较。
因此，本研究设计为单中心回顾性内部验证与应用分析，而非新的评分模型开发研究。采用临床表现、初始生命体征以及就诊时记录的最早实验室检查结果，分别计算原始格拉斯哥-布拉切福德评分和改良格拉斯哥-布拉切福德评分。未进行任何重新校准或阈值优化，而是采用预设的低风险阈值（≤1）进行比较分析，以评估改良评分是否能够在常规急诊科实践中为急性上消化道出血的早期分诊提供更为标准化和客观的依据。
方案
本项回顾性研究遵循机构要求和《赫尔辛基宣言》的规定进行。在开始调阅病历记录之前，已获得青海省人民医院伦理审查委员会的伦理批准（批准文号：[2023]-045；批准日期：2023年5月18日）。所有患者身份信息在分析前均已去除，仅使用去标识化的数据进行评分重建和统计学评估。
研究设计与研究周期
本研究为单中心回顾性队列研究，旨在评估改良格拉斯哥-布拉切福德评分在急性上消化道出血早期风险分层中的应用价值。通过医院信息系统和电子病历系统，确定了2023年1月至2025年1月期间连续入院的符合条件的患者。本研究定位为内部验证与应用分析，而非新的评分模型开发研究或阈值重新校准研究。
患者筛选与入组标准
研究期间，通过审查入院记录和急诊科文件，对住院患者进行资格筛选。如果患者年龄在18至80岁之间，并且在过去24小时内出现明显的急性上消化道出血（定义为呕血和/或黑便），则符合纳入标准。如果消化道出血是在因其他主要疾病住院后发生的、已确认妊娠、确诊为急性下消化道出血，或在就诊时缺少用于计算原始格拉斯哥-布拉切福德评分或改良格拉斯哥-布拉切福德评分的任何变量，则将患者排除。在病例审查过程中维护一份筛选日志，以记录筛查的患者总数、按原因分类的排除情况、因评分变量不完整而被排除的患者数量以及最终分析队列的规模。队列构建过程总结于图1中。
数据收集与变量定义
年龄和性别等人口学变量从入院登记记录中提取。就诊时的症状和体征从急诊科首次评估记录中提取，包括呕血、黑便、晕厥和便血。为反映内镜检查前最早可获得的临床评估情况，首次记录的生命体征（特别是收缩压和心率）从急诊科分诊记录中提取。根据已记录的病史和入院评估，记录原始格拉斯哥-布拉切福德评分所需的合并症，即肝病和心力衰竭。实验室变量从就诊时采集的最早血液样本中提取。血红蛋白和血尿素氮用于评分计算。白蛋白（如可获得）仅作为基线描述性变量记录，未纳入原始格拉斯哥-布拉切福德评分、改良格拉斯哥-布拉切福德评分或主要比较分析中。
若在0 h、6 h和24 h有连续的实验室检测结果，则仅采用最早就诊时间点的数值用于评分计算。同样，若在急诊科观察期间记录了多次生命体征，则仅采用首次到达时的数值。该规则在所有病例中统一应用，以确保两个评分均反映相同的早期分诊时间点。所收集的变量、来源文件及提取时间点详见表1。住院期间变量从完整的电子病历中提取，包括红细胞输注、内镜治疗、手术、出院状态以及全因住院死亡。出血病因根据内镜检查报告（如可获得）分为静脉曲张性或非静脉曲张性；若无法获得内镜确诊，则采用治疗团队记录的出院诊断，并对所有患者一致应用相同的分类规则。
GBS 和 mGBS 计算
根据表2所示的标准评分标准，原始格拉斯哥-布雷切福德评分（Glasgow-Blatchford score）由血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率、黑便、晕厥、肝病和心力衰竭等指标计算得出，总分范围为0至23分。改良格拉斯哥-布雷切福德评分则仅保留客观的就诊时变量，包括血尿素氮、血红蛋白、收缩压和心率，依据表3所示的改良评分标准进行计算，总分范围为0至16分。
两个评分均根据每位患者的同一就诊时间数据源进行回顾性重建，采用首次记录的到达时生命体征以及最早的就诊时实验室检测值，具体流程如图2所示。为进行比较分析，两个评分均采用≤1作为低风险阈值。对于原始格拉斯哥-布拉切福德评分，该阈值与指南支持的极低风险患者识别标准一致。对于改良版格拉斯哥-布拉切福德评分，采用相同的阈值作为预设的比较规则，以便与原始评分进行直接比较，且未在本队列中重新校准。原始和改良版格拉斯哥-布拉切福德评分均在病历资料提取后进行回顾性计算。在实时临床诊疗过程中，两个评分均未用于指导输血、内镜检查、手术、住院级别或出院决策。
结局定义与裁定
主要高风险结局定义为住院期间干预和/或任何原因导致的住院死亡。干预定义为在首次住院期间进行的红细胞输注、治疗性内镜止血或手术。未进行止血治疗的诊断性内镜检查不被归类为干预结局。输血状态直接根据住院病历记录确定。在研究期间，输血决策由主治临床医生根据机构常规实践及患者的临床状况作出，而非由研究调查人员决定。这些决策依据包括病历中记录的血红蛋白水平、持续出血情况、血流动力学稳定性以及相关合并症。
内镜检查的时间和手术类型从内镜报告和手术记录中提取。通常在临床指征明确且患者初步病情稳定后进行内镜检查。仅将涉及主动止血治疗的治疗性内镜操作归类为干预结局。手术干预情况通过手术记录和住院记录确认。若患者接受了任何干预措施和/或发生院内死亡，则被归入高风险结局组；若未接受任何干预措施，且存活至出院，则被归入低风险结局组。该相同的结局定义被应用于整体队列以及食管静脉曲张和非静脉曲张亚组的分析。
统计学分析
连续变量若呈正态分布，则以均值 ± 标准差表示；若呈非正态分布，则以中位数及四分位间距表示。分类变量以例数（百分比）n (%) 表示。组间比较根据数据类型采用相应方法：正态分布的连续变量采用独立样本t检验，非正态分布的连续变量采用秩和检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，视情况而定。
在预设的阈值为1或更低时，计算了两个评分的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及总体准确性，并同时计算了95%置信区间。绝对的假阴性数和假阳性数也被记录。采用Cohen’s kappa系数（含95%置信区间）评估基于评分的分类与观察到的临床结局之间的一致性。针对主要复合结局和院内死亡率，为两个评分分别绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）。计算曲线下面积（AUC）及其95%置信区间，并使用DeLong法比较相关ROC曲线下的面积。采用McNemar检验对成对的敏感性和特异性进行比较分析，并报告精确的P值。通过比较不同评分水平下事件发生的观察频率与预测频率，以及通过目视检查校准图，评估模型的校准度。采用决策曲线分析比较两种评分在不同临床相关阈值概率下的净临床获益。针对食管胃底静脉曲张出血和非静脉曲张性出血，按照相同的结局定义、阈值规则和性能指标进行预先设定的亚组分析。由于死亡事件数量有限且静脉曲张亚组样本量较小，这些分析结果需谨慎解读。此外，还进行了使用不同改良Glasgow-Blatchford评分截断值的敏感性分析。相应的比较性能结果见图3。
结果
患者流程与基线特征
在研究期间，共有402例患者因急性上消化道出血就诊于急诊科。根据纳入标准筛选后，最终有366例患者被纳入最终分析，如图1所示。表4总结了整个队列及各结局组的基线人口统计学和临床特征。
根据预先设定的结局定义，366例患者中有215例（58.74%）被归类为低风险结局组，而151例（41.26%）被归类为高风险结局组。总体而言，366例患者中有239例（65.30%）为男性。就诊时，收缩压中位数为126 mmHg（四分位距[IQR]，114–142 mmHg），366例患者中有10例（2.73%）的收缩压低于90 mmHg。心率中位数为88次/分钟（IQR，73–103次/分钟），366例患者中有55例（15.03%）的心率≥100次/分钟，如表4所示。
与低风险结局组相比，高风险结局组患者年龄较大，收缩压较低，心率较高，血红蛋白水平较低，血尿素氮较高，且黑便、便血、晕厥、肝病和心力衰竭的发生频率更高。呕血在低风险结局组中更为常见。整个队列的原始格拉斯哥-布拉切福德评分为中位数6.5（四分位距，1-11），高风险结局组为10（四分位距，7-13）。整个队列的改良格拉斯哥-布拉切福德评分为中位数5.5（四分位距，1-9），高风险结局组为9（四分位距，7-11），如表4所示。
院内结局
院内结局事件总结见表5。总体而言，366例患者中有151例（41.26%）达到复合高风险结局，而366例患者中有215例（58.74%）未接受干预并存活至出院。366例患者中有18例（4.92%）发生院内死亡。住院期间，366例患者中有99例（27.05%）接受了红细胞输注，89例（24.32%）接受了治疗性内镜干预，17例（4.64%）需要手术，如表5所示。
高风险结局的评分模型比较表现
基于评分的分类与观察到的复合结局的列联表分别在表6中展示原始格拉斯哥-布拉切福德评分的结果，在表7中展示改良格拉斯哥-布拉切福德评分的结果。推导出的诊断性能指标总结于表8。复合高风险结局和院内死亡率的受试者工作特征曲线见图3。使用原始格拉斯哥-布拉切福德评分在预设阈值≤1时，91例患者被分类为低风险，275例被分类为高风险。该分类产生146例真阳性结果、86例真阴性结果、129例假阳性结果和5例假阴性结果，如表6所示。在此阈值下，原始格拉斯哥-布拉切福德评分的敏感性为96.69%（95%置信区间[CI]，92.48%–98.58%），特异性为40.00%（95% CI，33.68%–46.67%），阳性预测值为53.09%（95% CI，47.20%–58.89%），阴性预测值为94.51%（95% CI，87.95%–97.84%），总体准确率为63.39%（95% CI，58.34%–68.19%），Cohen’s kappa值为0.189（95% CI，0.111–0.267），如表8所示。
使用改良的格拉斯哥-布拉切福德评分在相同阈值下，100例患者被分类为低风险，266例被分类为高风险。该分类产生了149例真阳性结果、98例真阴性结果、117例假阳性结果和2例假阴性结果，如表7所示。在相同阈值下，改良的格拉斯哥-布拉切福德评分达到的敏感性为98.68%（95%置信区间，95.30%–99.64%），特异性为45.58%（95%置信区间，39.06%–52.26%），阳性预测值为56.02%（95%置信区间，50.01%–61.88%），阴性预测值为98.00%（95%置信区间，93.02%–99.43%），总体准确率为67.49%（95%置信区间，62.57%–72.06%），Cohen kappa值为0.253（95%置信区间，0.175–0.331），如表8所示。
与原始的格拉斯哥-布莱切福德评分相比，改良的格拉斯哥-布莱切福德评分将额外9例患者归类为低风险，并将假阴性低风险分类的数量从5例减少至2例。对于复合高风险结局，原始格拉斯哥-布莱切福德评分的受试者工作特征曲线下面积为0.742（95% CI，0.691–0.792），改良评分则为0.781（95% CI，0.733–0.829），如表8和图3A所示。采用DeLong法对两条相关的受试者工作特征曲线进行比较，显示两者之间存在虽小但具有统计学意义的差异（P = 0.031）。通过McNemar检验进行配对比较显示，敏感性无显著差异（P = 0.248），但特异性存在显著差异（P = 0.038）。
按出血病因分层的性能表现
出血病因分布及亚组表现总结见表9。366例患者中，非静脉曲张性出血占304例（83.06%），而静脉曲张性出血占62例（16.94%）。在低风险结局组中，215例患者中有201例（93.49%）为非静脉曲张性出血，14例（6.51%）为静脉曲张性出血。在高风险结局组中，151例患者中有103例（68.21%）为非静脉曲张性出血，48例（31.79%）为静脉曲张性出血，如表9所示。
在非静脉曲张亚组中，改良格拉斯哥-布拉切福德评分的特异性从原始评分的39.30%（95% CI，32.81%–46.20%）提高至46.77%（95% CI，39.99%–53.66%），而敏感性仍保持较高水平，分别为98.06%（95% CI，93.19%–99.47%）和99.03%（95% CI，94.70%–99.83%）。在静脉曲张亚组中，特异性从35.71%（95% CI，16.34%–61.24%）提高至42.86%（95% CI，21.38%–67.41%），而两种评分的敏感性均为97.92%（95% CI，89.10%–99.63%），如表9所示。由于静脉曲张亚组样本量有限，对这些亚组结果的解读需持谨慎态度。
院内死亡率预测
原始格拉斯哥-布拉切福德评分与改良格拉斯哥-布拉切福德评分在预测院内死亡方面的比较性能总结于表10中。对于院内死亡率，改良格拉斯哥-布拉切福德评分的敏感性为94.44%（95% CI，74.24%–99.01%），特异性为45.69%（95% CI，40.53%–50.94%），阳性预测值为8.25%（95% CI，5.10%–13.10%），阴性预测值为99.38%（95% CI，96.55%–99.89%），总体准确率为48.09%（95% CI，43.02%–53.20%）。原始格拉斯哥-布拉切福德评分对应的数值分别为88.89%（95% CI，67.20%–96.90%）、39.08%（95% CI，34.10%–44.30%）、7.02%（95% CI，4.37%–11.09%）、98.55%（95% CI，94.87%–99.60%）和41.53%（95% CI，36.60%–46.64%）。对于院内死亡率，原始格拉斯哥-布拉切福德评分的受试者工作特征曲线下面积为0.781（95% CI，0.692–0.870），改良格拉斯哥-布拉切福德评分为0.824（95% CI，0.748–0.901），如表10和图3B所示。DeLong检验显示，两种评分在院内死亡率预测方面差异无统计学意义（P = 0.118）。由于仅发生18例院内死亡，这些估计值需谨慎解读。
校准、决策曲线分析和敏感性分析
校准分析显示，在不同评分水平上，观察到的事件发生频率与预测频率之间总体一致性可接受。尽管如此，原始格拉斯哥-布拉切福德评分在较低评分范围内更倾向于将患者高估为高风险。改良版格拉斯哥-布拉切福德评分在与早期分诊决策相关的低风险范围内表现出略优的校准性能。决策曲线分析表明，在与住院和早期干预决策相关的低至中等阈值概率范围内，改良版格拉斯哥-布拉切福德评分相较于原始评分提供了略微更高的净临床获益；而在较高阈值概率下，两者的净获益曲线相似。采用不同改良版格拉斯哥-布拉切福德评分截断值的敏感性分析显示，截断值设为0时特异性提高，但敏感性降低；而截断值设为2时虽保持了极高的敏感性，但假阳性分类数量增加。因此，预设的≤1截断值在比较展示中提供了最为平衡的低风险分类结果。
比较性能的可视化摘要
在预设阈值下，两种评分的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总体准确性的可视化汇总见图4。
数据可用性：
支持本研究的原始数据集已存入figshare，可公开获取：Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). 改良格拉斯哥-布雷切福德评分在急性上消化道出血早期分诊中的应用及内部验证。figshare。数据集。https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911。
图1：患者筛选流程图。该流程图展示了患者的筛选过程、排除原因以及最终队列的纳入情况。在研究期间，共筛查了402例急性上消化道出血患者。其中36例患者被排除，包括8例因其他主要疾病住院后发生消化道出血的患者、3例孕妇、7例确诊为急性下消化道出血的患者，以及18例缺少计算原始或改良格拉斯哥-布拉切福德评分所需变量的患者。最终共有366例患者纳入最终分析。缩写：GBS = 格拉斯哥-布拉切福德评分；mGBS = 改良格拉斯哥-布拉切福德评分；AUGIB = 急性上消化道出血。请点击此处查看该图的放大版本
图2：就诊时间数据提取与评分计算的工作流程。 该工作流程展示了从急诊科病历中回溯性提取就诊时间相关变量的过程，包括首次记录的到达时生命体征以及最早的就诊时间实验室检测值，随后重建原始格拉斯哥-布拉切福德评分（Glasgow-Blatchford score）和改良格拉斯哥-布拉切福德评分（modified Glasgow-Blatchford score），基于阈值进行风险分类，并与实际住院结局进行比较。缩写：ED = 急诊科；GBS = 格拉斯哥-布拉切福德评分；mGBS = 改良格拉斯哥-布拉切福德评分。请点击此处查看此图的放大版本。
图3：原始格拉斯哥-布拉切福德评分与改良格拉斯哥-布拉切福德评分的受试者工作特征曲线。（A）预测复合高风险结局的受试者工作特征曲线。曲线下面积在原始格拉斯哥-布拉切福德评分中为0.742，在改良格拉斯哥-布拉切福德评分中为0.781。（B）预测院内死亡率的受试者工作特征曲线。曲线下面积在原始格拉斯哥-布拉切福德评分中为0.781，在改良格拉斯哥-布拉切福德评分中为0.824。缩写：AUC = 曲线下面积；GBS = 格拉斯哥-布拉切福德评分；mGBS = 改良格拉斯哥-布拉切福德评分；ROC = 受试者工作特征曲线。请点击此处查看该图的放大版本。
图4：在预设阈值下比较诊断性能的可视化总结。柱状图比较了原始格拉斯哥-布拉切福德评分（GBS）与改良格拉斯哥-布拉切福德评分（mGBS）在预设低风险阈值（≤1）下的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及总体准确性。缩写：AUC = 曲线下面积；GBS = 格拉斯哥-布拉切福德评分；mGBS = 改良格拉斯哥-布拉切福德评分；ROC = 受试者工作特征曲线。请点击此处查看该图的放大版本。
| 变量域 | 变量 | 来源文件 | 用于分析的时间点 |
| 人口统计学 | 年龄、性别 | 入院登记记录 | 入院时 |
| 就诊症状 | 呕血、黑便、晕厥、便血 | 首次急诊科评估记录 | 就诊时 |
| 生命体征 | 收缩压、心率 | 急诊科分诊记录 | 到达时首次记录值 |
| 合并症 | 肝病、心力衰竭 | 入院病史与评估 | 就诊时 |
| 实验室指标 | 血红蛋白、血尿素氮 | 就诊时首次血液检测 | 就诊时最早可用值 |
| 附加描述性变量 | 白蛋白 | 就诊时首次血液检测 | 仅记录，不用于评分计算 |
| 住院期间变量 | 红细胞输注、内镜治疗、手术 | 住院病历 | 本次住院期间 |
| 结局变量 | 出院状态、全因住院死亡 | 出院记录与住院病程记录 | 本次住院期间 |
| 病因 | 静脉曲张性与非静脉曲张性出血 | 内镜报告或出院诊断 | 住院期间 |
表1：变量、来源文件及提取时间点。 研究变量、其来源记录以及用于数据提取和分析的时间点的汇总。
| 变量 | 类别 | 分值 |
| 血尿素氮, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| 血尿素氮, mmol/L | 8.0–9.9 | 3 |
| 血尿素氮, mmol/L | 10.0–24.9 | 4 |
| 血尿素氮, mmol/L | ≥25.0 | 6 |
| 男性血红蛋白, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| 男性血红蛋白, g/dL | 10.0–11.9 | 3 |
| 男性血红蛋白, g/dL | <10.0 | 6 |
| 女性血红蛋白, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| 女性血红蛋白, g/dL | <10.0 | 6 |
| 收缩压, mmHg | 100–109 | 1 |
| 收缩压, mmHg | 90–99 | 2 |
| 收缩压, mmHg | <90 | 3 |
| 心率, 次/分钟 | ≥100 | 1 |
| 黑便 | 存在 | 1 |
| 晕厥 | 存在 | 2 |
| 肝病 | 存在 | 2 |
| 心力衰竭 | 存在 | 2 |
表2：原始格拉斯哥-布拉切福德评分标准。用于重建原始格拉斯哥-布拉切福德评分的标准评分标准。
| 变量 | 类别 | 分值 |
| 血尿素氮，mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| 8.0–9.9 | 3 | |
| 10.0–24.9 | 4 | |
| ≥25.0 | 6 | |
| 男性血红蛋白，g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| 10.0–11.9 | 3 | |
| <10.0 | 6 | |
| 女性血红蛋白，g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| <10.0 | 6 | |
| 收缩压，mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| 心率，次/分钟 | ≥100 | 1 |
表3：改良格拉斯哥-布拉切福德评分标准。 采用客观的可变评分标准来重建改良格拉斯哥-布拉切福德评分。
| 变量 | 总体队列 n = 366 | 低风险结局组 n = 215 | 高风险结局组 n = 151 | P 值 |
| 年龄，年 | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| 男性，n (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| 收缩压，mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| 收缩压 < 90 mmHg，n (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| 心率，次/分钟 | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| 心率 ≥ 100 次/分钟，n (%) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| 血红蛋白，g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| 血尿素氮，mmol/L | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| 黑便，n (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| 呕血，n (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| 便血，n (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| 晕厥，n (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| 肝病，n (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| 心力衰竭，n (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| 非静脉曲张性出血，n (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| 静脉曲张性出血，n (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| 原始格拉斯哥-布拉切福德评分 | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| 改良格拉斯哥-布拉切福德评分 | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
表4：研究队列的基线人口统计学和临床特征。 整个队列的基线特征，以及低风险结局组与高风险结局组之间的比较。
| 结局 | n (%) |
| 复合高风险结局 | 151 (41.26) |
| 低风险结局（无需干预且存活至出院） | 215 (58.74) |
| 红细胞输注 | 99 (27.05) |
| 治疗性内镜干预 | 89 (24.32) |
| 手术 | 17 (4.64) |
| 全因住院死亡 | 18 (4.92) |
表5：院内结局。 研究队列中复合高风险结局、其组成部分干预措施及院内死亡的分布情况。
| 原始格拉斯哥-布拉彻福德评分分类 | 高风险结局 | 低风险结局 | 总计 |
| 高风险（>1） | 146 | 129 | 275 |
| 低风险（≤1） | 5 | 86 | 91 |
| 总计 | 151 | 215 | 366 |
表6：原始格拉斯哥-布拉奇福德评分对复合高风险结局的分类性能。 通过原始格拉斯哥-布拉奇福德评分进行分类与观察到的复合高风险结局之间的列联表比较。
| 改良格拉斯哥-布拉切福德评分分类 | 高风险结局 | 低风险结局 | 总计 |
| 高风险（>1） | 149 | 117 | 266 |
| 低风险（≤1） | 2 | 98 | 100 |
| 总计 | 151 | 215 | 366 |
表7：改良格拉斯哥-布拉切福德评分对复合高风险结局的分类效能。 使用改良格拉斯哥-布拉切福德评分进行分类与观察到的复合高风险结局之间的列联表比较。
| 指标 | 原始评分 | 原始 95% 置信区间 | 修改后评分 | 修改后 95% 置信区间 | P 值 |
| 灵敏度 | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| 特异性 | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| 阳性预测值 | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| 阴性预测值 | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| 准确率 | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| Cohen’s kappa | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
表8：原始与改良的格拉斯哥-布拉切福德评分对复合高风险结局的诊断效能比较。 两种评分在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性、Cohen’s kappa 系数和曲线下面积方面的比较。
| A. 病因分布 | ||
| 组别 | 非静脉曲张性出血 | 静脉曲张性出血 |
| 总体队列 n = 366 | 304 (83.06%) | 62 (16.94%) |
| 低风险结局组 n = 215 | 201 (93.49%) | 14 (6.51%) |
| 高风险结局组 n = 151 | 103 (68.21%) | 48 (31.79%) |
| B. 亚组诊断效能 | ||||||
| 亚组 | 指标 | 原始格拉斯哥-布拉切福德评分 | 原始95%置信区间 | 改良格拉斯哥-布拉切福德评分 | 改良95%置信区间 | P值 |
| 非静脉曲张性出血 n = 304 | 灵敏度 | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| 特异性 | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| 静脉曲张性出血 n = 62 | 灵敏度 | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| 特异性 | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
表9：按出血病因分层的性能表现。 原始格拉斯哥-布拉奇福德评分和改良格拉斯哥-布拉奇福德评分在非静脉曲张性和静脉曲张性出血中的病因分布及亚组诊断性能。
| 指标 | 原始格拉斯哥-布莱切福德评分 | 95% 置信区间 | 改良格拉斯哥-布莱切福德评分 | 95% 置信区间 | P 值 |
| 灵敏度 | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| 特异性 | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| 阳性预测值 | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| 阴性预测值 | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| 准确率 | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
表10：原始与改良的格拉斯哥-布拉切福德评分在预测院内死亡率方面的比较。 对预测院内死亡率的诊断性能指标及曲线下面积进行比较。
讨论
急性上消化道出血仍是一种临床异质性较强的急症，其生理严重程度、出血病因、合并症负担及治疗反应的差异可导致短期管理和预后存在显著差异12。尽管复苏策略、药物治疗和内镜止血技术已取得进展，但具有临床意义的干预负担和早期死亡率仍然常见，尤其是在肝硬化、血流动力学不稳定或持续活动性出血的患者中尤为突出13。这种异质性解释了为何内镜检查前的分诊在早期管理中持续发挥核心作用，也说明了那些可在内镜检查前应用的风险评估工具仍具有实际临床价值14。
在当前的急性上消化道出血临床管理路径中，内镜检查前的评估不仅用于判断预后，还用于支持即时的临床决策，包括是否需要加强监测、输血支持、转入更高强度的监护环境，以及优先安排早期内镜检查15。在现有多种评估工具中，原始的格拉斯哥-布拉彻福德评分（Glasgow-Blatchford score）因其设计初衷是识别可能需要临床干预的患者，而非仅依赖内镜检查结果，已成为应用最广泛的工具之一16。然而，其实际应用中的局限性在于，评分中的多个组成部分依赖于症状报告、合并症的确认，或在时间紧迫的急诊评估过程中病历记录的质量。在常规临床实践中，这可能导致不同评估者之间的可重复性降低，并使更多患者被划入高风险类别，从而不利于对低风险患者进行有效分诊和区分17。
本研究并未尝试推导出新的评分系统，而是评估了在单中心队列中，当两种评分均基于同一就诊时间的数据源进行回顾性重建时，改良版格拉斯哥-布莱切福德评分（Glasgow-Blatchford score）是否可作为更为标准化的客观分诊方法。在预设的比较阈值（≤1）下，改良版评分在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、一致性以及曲线下面积方面均优于原始格拉斯哥-布莱切福德评分，其中特异性和阴性预测值的提升最为显著。从分诊角度来看，这两个指标尤为重要，因为它们在保持高敏感性的同时，增强了对 unlikely 需要住院升级治疗的患者的识别信心18。在实际应用中，改良版评分还将额外9名患者归类为低风险，并将假阴性低风险分类从5例减少至2例，表明在预设的比较规则下，其对低风险患者的判别能力实现了虽轻微但可能具有临床意义的改善。
该方法的成功应用依赖于若干关键的操作选择。首先，两个评分均基于相同的就诊时间数据源进行重建，采用首次记录的生命体征以及最早可获得的实验室检测值。这种做法最大限度地减少了液体复苏、输血或后续生理变化带来的数据偏倚，并使分析结果与实际的早期分诊问题保持一致，而非后期住院期间的重新评估。其次，结局判定采用了预先规定的操作性定义，以区分治疗性干预与仅用于诊断的内镜检查。这一区分至关重要，因为单纯诊断性操作的临床后果并不等同于止血治疗或医疗干预级别的升级。第三，两个评分均为回顾性计算，因此并未指导关于输血、内镜检查、手术、住院级别或出院等实时临床决策。这一设计减少了纳入偏倚，并增强了研究方案流程与结局分析之间的一致性19。
本工作流程还强调了若干与实施相关的实用改进措施和常见问题的解决方案。在基于回顾性病历的应用中，最常见的困难是症状相关变量和合并症病史记录不完整或不一致。这一问题对原始的格拉斯哥-布拉奇福德评分（Glasgow-Blatchford score）影响尤为显著，因为黑便、晕厥、肝病和心力衰竭等情况在不同临床医生之间以及不同时间点的记录可能存在差异。改良评分通过仅依赖客观的就诊时变量，减少了对这类变异来源的依赖。第二个实施问题是实验室检测样本的采集时机。为了确保早期分诊应用的可重复性，评分应基于患者最早就诊时采集的样本，而不是在液体输注、血液制品使用或长时间观察之后获得的检测值。第三个问题是结局分类。由于不同医疗机构在输血实践和治疗性内镜操作时机方面可能存在差异，因此在数据提取过程中应明确定义这些终点指标，并进行一致的判定20。这些考虑因素与研究的可重复性直接相关，应被视为方法学的一部分，而非次要的技术细节。
按病因分层的分析结果表明，改良评分的实用价值不仅限于单一类型的急性上消化道出血。在非静脉曲张性和静脉曲张性出血中，改良评分的特异性均更高，而敏感性在两个亚组中均保持较高水平。从实施角度来看，这一模式提示，改良评分在提高客观性方面的优势可能适用于常见的多种出血病因，而不仅局限于非静脉曲张性疾病。与此同时，本队列中静脉曲张亚组的样本量有限，这些亚组估计值应谨慎解读。它们支持效应方向的一致性，而非证明在所有出血机制中性能完全相等的确凿证据21。
死亡率预测相较于仅预测干预需求，对内镜前的判别能力提出了更高要求，因为死亡不仅反映出血的严重程度，还涉及患者的基础虚弱状态、合并疾病、就诊延迟以及对治疗的反应。在本队列中，改良评分对院内死亡的判别能力优于原始评分。这一结果在生物学和临床上具有合理性，因为基于客观变量的评分可能更直接地反映患者就诊时的生理功能受损情况。然而，本研究中仅发生18例院内死亡事件，因此针对死亡率的特异性估计本身仍不稳定。鉴于此，死亡率相关发现应被视为支持性证据而非确凿结论，不应过度推断为在更广泛人群中死亡率预测具有优越性的证明22。
解释当前研究结果时应考虑若干局限性。首先，回顾性单中心设计可能引入选择偏倚和信息偏倚，且缺乏独立的外部验证队列。因此，本研究应被视为内部验证与应用分析，而非普适性的确凿证据。其次，本研究采用预设的改良格拉斯哥-布拉切福德评分阈值（≤1分）作为比较性的操作规则，但未在本队列中重新校准。第三，复合高风险结局包括输血和治疗性干预，尽管裁定规则保持一致，但这两项措施仍可能因医疗机构的实践差异和临床医生的判断而有所不同。第四，有两例高风险病例仍被改良评分归类为低风险，这表明任何内镜前评分均不应脱离临床评估单独使用，尤其当存在持续出血、临床状况恶化或特定临床背景风险时。第五，本研究仅评估了住院期间的结局，未涵盖出院后事件、再出血、延迟干预或长期死亡率23。除上述设计局限外，该方法本身也存在实际应用限制：其依赖于及时的实验室检测结果、准确记录首次到达时的生命体征，以及对干预结局采用一致的操作定义。
尽管存在这些局限性，研究结果仍支持其在未来的若干实际应用。改良的格拉斯哥-布莱切福德评分（Glasgow-Blatchford score）可作为急诊科分诊流程中的标准化辅助工具，尤其适用于需要在就诊时快速、客观地进行评估，且症状相关记录可能不一致的临床环境。未来的研究应在独立的多中心队列中验证该评分的有效性，评估不同的截断值策略，量化其对降低住院率和患者安全可能产生的影响，并评估该评分在前瞻性嵌入常规急诊科工作流程（而非回顾性重建）时的表现24。此外，以实施为重点的后续工作还应探讨将该评分整合至结构化分诊模板或电子化决策支持路径中，是否能在不增加不安全的早期出院风险的前提下，提高其使用的规范性和一致性。
综上所述，本研究表明，改良的格拉斯哥-布拉切福德评分在急性上消化道出血的早期分诊中可能较原始格拉斯哥-布拉切福德评分具有实际优势，尤其体现在更高的特异性、更高的阴性预测值以及在预设比较阈值下更优的整体判别能力。当能够一致地采集就诊时的数据、使用最早可获得的数值进行评分，并在判定过程中统一应用结局定义时，该方法的应用价值最为显著。在广泛推荐常规使用之前，仍需开展更广泛的外部验证研究以及基于工作流程的实施研究。
披露
作者声明本手稿不存在任何利益冲突。
致谢
本研究由项目“评估GBS和mGBS评分在改善急性上消化道出血诊断与治疗过程中的意义”（资助编号：Zx-63000001-2023-067）提供支持。作者还感谢参与本研究数据收集与管理工作的临床及科研人员。我们同时感谢在数据分析过程中提供的统计学支持。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 全自动血液分析仪 | Sysmex | XN-1000 | 用于全血细胞计数检测（包括血红蛋白测定）的代表性分析仪。 |
| 床旁患者监护仪 | Philips | MX450 | 代表性型号：IntelliVue MX450；可用于床旁生理评估的替代监护设备。 |
| 输血记录系统 | Institution-specific | N/A | 用于确认住院期间浓缩红细胞输注事件。 |
| 病例筛选记录表 | Institution-specific | N/A | 用于记录已筛选、排除和纳入的患者，以构建研究队列并绘制流程图。 |
| 临床生化分析仪 | Roche Diagnostics | cobas c 311 | 用于血清生化检测（包括与血尿素氮相关的检测项目）的代表性分析仪。 |
| 决策曲线分析软件包 | CRAN | rmda | 用于进行决策曲线分析；需报告最终分析环境中所使用的软件包确切版本。 |
| 电子病历（EMR）系统 | Institution-specific | N/A | 用于提取人口学特征、就诊症状、合并症、入院记录及住院期间结局等信息。 |
| 内镜报告系统 | Institution-specific | N/A | 用于确认治疗性内镜操作并分类出血病因。 |
| 医院信息系统（HIS） | Institution-specific | N/A | 用于回顾性识别符合条件的急性上消化道出血急诊科及住院病例。 |
| 实验室信息系统（LIS） | Institution-specific | N/A | 用于获取就诊时最早可获得的实验室检测结果，包括血红蛋白和血尿素氮。 |
| ROC分析软件包 | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | 用于生成ROC曲线、估算曲线下面积、计算置信区间以及进行ROC曲线比较。 |
| 评分计算工作表 | Institution-specific | N/A | 用于根据提取的临床变量计算格拉斯哥-布拉切福德评分（Glasgow-Blatchford Score）及其改良版本。 |
| 电子表格软件 | Microsoft | N/A | 用于初步数据整理、变量核查及分析数据集的准备。 |
| 统计分析软件 | IBM | SPSS Statistics 26.0 | 用于描述性统计、列联表分析以及诊断性能指标的比较。 |
| 统计计算环境 | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | 用于ROC分析、置信区间估计以及其他补充性统计分析。 |
| 手术记录系统 | Institution-specific | N/A | 用于确认住院期间与出血相关的外科干预措施。 |
| 尿素/BUN试剂 | Roche Diagnostics | 5171873190 | 适用于cobas c系统的UREAL尿素/BUN试剂；为血尿素氮测定的代表性试剂。 |
| 电子胃镜 | Olympus | GIF-HQ190 | 用于诊断性和治疗性内镜操作的代表性上消化道内镜。 |
| 内镜图像处理中心 | Olympus | CV-190 | 与EVIS EXERA III工作流程兼容的代表性内镜处理器。 |
| 生命体征监护仪 | Baxter (Welch Allyn) | CSM | 代表性型号：Connex Spot Monitor；用于记录分诊时的生命体征，包括收缩压和心率。 |
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