需要JoVE订阅才能观看此内容。 请登录或开始免费试用

研究文章

改良格拉斯哥-布拉切福德评分在急性上消化道出血早期分诊中的应用及内部验证

62 次观看

⸱

DOI：

10.3791/70836

⸱

2026年9月1日

 ,  ,  , 
1Emergency Internal Medicine Department, Qinghai Provincial People's Hospital, 2Department of Electrophysiology, Qinghai Red Cross Hospital, 3Department of Clinical Medicine, Qinghai University

本文内容

摘要

本项回顾性队列研究评估了改良格拉斯哥-布拉切福德评分在急性上消化道出血早期客观分诊中的应用，重点关注低风险分类、假阴性病例及临床安全性。

摘要

急性上消化道出血需要早期进行风险分层，以识别可能需要紧急干预的患者，同时避免低危患者不必要的住院。本项回顾性单中心队列研究评估了改良格拉斯哥-布拉切福德评分作为客观分诊工具的效果，并与原始格拉斯哥-布拉切福德评分进行了比较。共纳入366例连续的急性上消化道出血患者。根据患者的临床表现、初始生命体征以及就诊时最早获得的实验室检查结果，分别计算两种评分。主要高风险结局定义为院内输血、治疗性内镜、手术或死亡的复合终点。采用预设的低风险阈值（≤1），整体评估并分别在静脉曲张性和非静脉曲张性出血亚组中评估两种评分的诊断性能。总体而言，366例患者中有151例（41.26%）达到复合高风险结局，住院期间有18例患者（4.92%）死亡。在预设阈值下，改良评分在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和一致性方面均优于原始评分，其中特异性（45.58% vs. 40.00%）和阴性预测值（98.00% vs. 94.51%）的提升最为显著。改良评分将额外9例患者归类为低风险，并将假阴性低风险分类从5例减少至2例。在两种病因亚组中，改良评分的特异性也更高。改良评分对死亡的判别能力更优，但由于仅发生18例死亡，该结果应谨慎解读。这些发现表明，改良格拉斯哥–布拉切福德评分可能有助于实现更标准化的客观早期分诊，但仍有假阴性病例存在，提示其应作为临床评估的辅助工具，而非独立用于出院决策。

引言

急性上消化道出血是指屈氏韧带近端、累及食管、胃或十二指肠的出血1。尽管与上消化道出血相关的住院率和病死率随时间呈下降趋势，但急性上消化道出血仍是一种常见的内科急症，持续带来显著的临床负担2。患者常表现为黑便、呕血或两者兼有，其在成人人群中的年发病率仍然较高3。大多数出血事件为非静脉曲张性出血，常与消化性溃疡病、急性胃黏膜损伤、马洛里-魏斯综合征、应激性黏膜病变或上消化道恶性肿瘤相关4。相比之下，静脉曲张出血仍是与肝硬化和门静脉高压密切相关的严重临床表现，且早期病死率仍然较高5。

上消化道内镜检查仍是急性上消化道出血的标准诊断和治疗手段。然而，并非所有患者都需要紧急内镜治疗、输血、手术或长期住院。因此，内镜检查前的早期风险分层在急诊科分诊中至关重要，因为它有助于识别可能需要住院干预的患者，同时也有助于发现风险极低、可能无需住院的患者6。目前已有多种内镜检查前评分系统应用于该场景，包括格拉斯哥-布拉切福德评分（Glasgow-Blatchford score）、内镜前Rockall评分和AIMS65评分7。这些工具的侧重点有所不同。格拉斯哥-布拉切福德评分最初旨在预测患者是否需要临床干预，而内镜前Rockall评分和AIMS65则更多用于整体预后评估及以死亡率为导向的风险评价8。比较研究表明，格拉斯哥-布拉切福德评分在识别需要治疗的患者方面通常表现良好，但任何内镜前评分在急诊救治中的实际价值仍取决于其各项变量是否能够在初次评估时快速、一致且可重复地获取9。

格拉斯哥-布拉奇福德评分包含血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率、黑便、晕厥、肝病和心力衰竭10。该结构使评分具有明确的临床相关性，但其中多个组成部分依赖于症状报告、既往病史采集、记录质量或临床医生判断。在时间敏感的急诊环境中，这些因素可能降低不同评估者之间的评分一致性，并限制工作流程的标准化。为解决这一问题，先前的研究者提出了一种仅基于客观变量的改良版格拉斯哥-布拉奇福德评分11。从实践角度来看，这种方法在早期分诊场景中可能尤为有用，因为在这些场景中快速获取数据、可重复性以及降低观察者间变异至关重要。与此同时，对原始评分的任何简化仍必须确保对低风险人群分类具有足够的安全性，因为如果区分能力不足以满足常规使用需求，则更高的客观性在临床上并无实际意义。

因此，改良版格拉斯哥-布拉切福德评分的概念并非全新。然而，其在常规急诊科分诊中的作用在真实世界队列中仍缺乏充分描述，尤其是当其在相同的操作结局框架和低风险阈值下与原始格拉斯哥-布拉切福德评分直接比较时。这一空白具有重要的临床意义，因为更客观的评分可能提高实施的一致性，但其价值取决于这种简化是否仍能保持对低风险患者的临床可接受识别能力，以及对高风险结局的可接受区分能力。现有文献已对改良评分进行了描述，但仍需进一步基于队列的验证，以明确其实际适用性、可能存在的局限性，以及其在当代急诊科工作流程中的表现，而不仅仅局限于纯概念性比较。

因此，本研究设计为单中心回顾性内部验证与应用分析，而非新的评分模型开发研究。采用临床表现、初始生命体征以及就诊时记录的最早实验室检查结果，分别计算原始格拉斯哥-布拉切福德评分和改良格拉斯哥-布拉切福德评分。未进行任何重新校准或阈值优化，而是采用预设的低风险阈值（≤1）进行比较分析，以评估改良评分是否能够在常规急诊科实践中为急性上消化道出血的早期分诊提供更为标准化和客观的依据。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

方案

本项回顾性研究遵循机构要求和《赫尔辛基宣言》的规定进行。在开始调阅病历记录之前，已获得青海省人民医院伦理审查委员会的伦理批准（批准文号：[2023]-045；批准日期：2023年5月18日）。所有患者身份信息在分析前均已去除，仅使用去标识化的数据进行评分重建和统计学评估。

研究设计与研究周期

本研究为单中心回顾性队列研究，旨在评估改良格拉斯哥-布拉切福德评分在急性上消化道出血早期风险分层中的应用价值。通过医院信息系统和电子病历系统，确定了2023年1月至2025年1月期间连续入院的符合条件的患者。本研究定位为内部验证与应用分析，而非新的评分模型开发研究或阈值重新校准研究。

患者筛选与入组标准

研究期间，通过审查入院记录和急诊科文件，对住院患者进行资格筛选。如果患者年龄在18至80岁之间，并且在过去24小时内出现明显的急性上消化道出血（定义为呕血和/或黑便），则符合纳入标准。如果消化道出血是在因其他主要疾病住院后发生的、已确认妊娠、确诊为急性下消化道出血，或在就诊时缺少用于计算原始格拉斯哥-布拉切福德评分或改良格拉斯哥-布拉切福德评分的任何变量，则将患者排除。在病例审查过程中维护一份筛选日志，以记录筛查的患者总数、按原因分类的排除情况、因评分变量不完整而被排除的患者数量以及最终分析队列的规模。队列构建过程总结于图1中。

数据收集与变量定义

年龄和性别等人口学变量从入院登记记录中提取。就诊时的症状和体征从急诊科首次评估记录中提取，包括呕血、黑便、晕厥和便血。为反映内镜检查前最早可获得的临床评估情况，首次记录的生命体征（特别是收缩压和心率）从急诊科分诊记录中提取。根据已记录的病史和入院评估，记录原始格拉斯哥-布拉切福德评分所需的合并症，即肝病和心力衰竭。实验室变量从就诊时采集的最早血液样本中提取。血红蛋白和血尿素氮用于评分计算。白蛋白（如可获得）仅作为基线描述性变量记录，未纳入原始格拉斯哥-布拉切福德评分、改良格拉斯哥-布拉切福德评分或主要比较分析中。

若在0 h、6 h和24 h有连续的实验室检测结果，则仅采用最早就诊时间点的数值用于评分计算。同样，若在急诊科观察期间记录了多次生命体征，则仅采用首次到达时的数值。该规则在所有病例中统一应用，以确保两个评分均反映相同的早期分诊时间点。所收集的变量、来源文件及提取时间点详见表1。住院期间变量从完整的电子病历中提取，包括红细胞输注、内镜治疗、手术、出院状态以及全因住院死亡。出血病因根据内镜检查报告（如可获得）分为静脉曲张性或非静脉曲张性；若无法获得内镜确诊，则采用治疗团队记录的出院诊断，并对所有患者一致应用相同的分类规则。

GBS 和 mGBS 计算

根据表2所示的标准评分标准，原始格拉斯哥-布雷切福德评分（Glasgow-Blatchford score）由血尿素氮、血红蛋白、收缩压、心率、黑便、晕厥、肝病和心力衰竭等指标计算得出，总分范围为0至23分。改良格拉斯哥-布雷切福德评分则仅保留客观的就诊时变量，包括血尿素氮、血红蛋白、收缩压和心率，依据表3所示的改良评分标准进行计算，总分范围为0至16分。

两个评分均根据每位患者的同一就诊时间数据源进行回顾性重建，采用首次记录的到达时生命体征以及最早的就诊时实验室检测值，具体流程如图2所示。为进行比较分析，两个评分均采用≤1作为低风险阈值。对于原始格拉斯哥-布拉切福德评分，该阈值与指南支持的极低风险患者识别标准一致。对于改良版格拉斯哥-布拉切福德评分，采用相同的阈值作为预设的比较规则，以便与原始评分进行直接比较，且未在本队列中重新校准。原始和改良版格拉斯哥-布拉切福德评分均在病历资料提取后进行回顾性计算。在实时临床诊疗过程中，两个评分均未用于指导输血、内镜检查、手术、住院级别或出院决策。

结局定义与裁定

主要高风险结局定义为住院期间干预和/或任何原因导致的住院死亡。干预定义为在首次住院期间进行的红细胞输注、治疗性内镜止血或手术。未进行止血治疗的诊断性内镜检查不被归类为干预结局。输血状态直接根据住院病历记录确定。在研究期间，输血决策由主治临床医生根据机构常规实践及患者的临床状况作出，而非由研究调查人员决定。这些决策依据包括病历中记录的血红蛋白水平、持续出血情况、血流动力学稳定性以及相关合并症。

内镜检查的时间和手术类型从内镜报告和手术记录中提取。通常在临床指征明确且患者初步病情稳定后进行内镜检查。仅将涉及主动止血治疗的治疗性内镜操作归类为干预结局。手术干预情况通过手术记录和住院记录确认。若患者接受了任何干预措施和/或发生院内死亡，则被归入高风险结局组；若未接受任何干预措施，且存活至出院，则被归入低风险结局组。该相同的结局定义被应用于整体队列以及食管静脉曲张和非静脉曲张亚组的分析。

统计学分析

连续变量若呈正态分布，则以均值 ± 标准差表示；若呈非正态分布，则以中位数及四分位间距表示。分类变量以例数（百分比）n (%) 表示。组间比较根据数据类型采用相应方法：正态分布的连续变量采用独立样本t检验，非正态分布的连续变量采用秩和检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，视情况而定。

在预设的阈值为1或更低时，计算了两个评分的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及总体准确性，并同时计算了95%置信区间。绝对的假阴性数和假阳性数也被记录。采用Cohen’s kappa系数（含95%置信区间）评估基于评分的分类与观察到的临床结局之间的一致性。针对主要复合结局和院内死亡率，为两个评分分别绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）。计算曲线下面积（AUC）及其95%置信区间，并使用DeLong法比较相关ROC曲线下的面积。采用McNemar检验对成对的敏感性和特异性进行比较分析，并报告精确的P值。通过比较不同评分水平下事件发生的观察频率与预测频率，以及通过目视检查校准图，评估模型的校准度。采用决策曲线分析比较两种评分在不同临床相关阈值概率下的净临床获益。针对食管胃底静脉曲张出血和非静脉曲张性出血，按照相同的结局定义、阈值规则和性能指标进行预先设定的亚组分析。由于死亡事件数量有限且静脉曲张亚组样本量较小，这些分析结果需谨慎解读。此外，还进行了使用不同改良Glasgow-Blatchford评分截断值的敏感性分析。相应的比较性能结果见图3。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

结果

患者流程与基线特征

在研究期间，共有402例患者因急性上消化道出血就诊于急诊科。根据纳入标准筛选后，最终有366例患者被纳入最终分析，如图1所示。表4总结了整个队列及各结局组的基线人口统计学和临床特征。

根据预先设定的结局定义，366例患者中有215例（58.74%）被归类为低风险结局组，而151例（41.26%）被归类为高风险结局组。总体而言，366例患者中有239例（65.30%）为男性。就诊时，收缩压中位数为126 mmHg（四分位距[IQR]，114–142 mmHg），366例患者中有10例（2.73%）的收缩压低于90 mmHg。心率中位数为88次/分钟（IQR，73–103次/分钟），366例患者中有55例（15.03%）的心率≥100次/分钟，如表4所示。

与低风险结局组相比，高风险结局组患者年龄...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

讨论

急性上消化道出血仍是一种临床异质性较强的急症，其生理严重程度、出血病因、合并症负担及治疗反应的差异可导致短期管理和预后存在显著差异12。尽管复苏策略、药物治疗和内镜止血技术已取得进展，但具有临床意义的干预负担和早期死亡率仍然常见，尤其是在肝硬化、血流动力学不稳定或持续活动性出血的患者中尤为突出13。这种异质性解释了为何内镜检查前的分诊在早期管理中持续发挥核心作用，也说明了那些可在内镜检查前应用的风险评估工具仍具有实际临床价值14。

在当前的急性上消化道出血临床管理路径中，内镜检查前的评估不仅用于判断预后，还用于支持即时的临床决策，包括是否需要加强监测、输血支持、转入更高强度的监护环境，以及优先安排早期内镜检查15。在现有多种评估工具中，原始的格拉斯哥-布拉彻福德评分（Glasgow-Blatchford score）因其设计初衷是识别可能需要临床干预的患者，而非仅依赖内镜检查结果，已成为应用最...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

披露

作者声明本手稿不存在任何利益冲突。

致谢

本研究由项目“评估GBS和mGBS评分在改善急性上消化道出血诊断与治疗过程中的意义”（资助编号：Zx-63000001-2023-067）提供支持。作者还感谢参与本研究数据收集与管理工作的临床及科研人员。我们同时感谢在数据分析过程中提供的统计学支持。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
全自动血液分析仪SysmexXN-1000用于全血细胞计数检测（包括血红蛋白测定）的代表性分析仪。
床旁患者监护仪PhilipsMX450代表性型号：IntelliVue MX450；可用于床旁生理评估的替代监护设备。
输血记录系统Institution-specificN/A用于确认住院期间浓缩红细胞输注事件。
病例筛选记录表Institution-specificN/A用于记录已筛选、排除和纳入的患者，以构建研究队列并绘制流程图。
临床生化分析仪Roche Diagnosticscobas c 311用于血清生化检测（包括与血尿素氮相关的检测项目）的代表性分析仪。
决策曲线分析软件包CRANrmda用于进行决策曲线分析；需报告最终分析环境中所使用的软件包确切版本。
电子病历（EMR）系统Institution-specificN/A用于提取人口学特征、就诊症状、合并症、入院记录及住院期间结局等信息。
内镜报告系统Institution-specificN/A用于确认治疗性内镜操作并分类出血病因。
医院信息系统（HIS）Institution-specificN/A用于回顾性识别符合条件的急性上消化道出血急诊科及住院病例。
实验室信息系统（LIS）Institution-specificN/A用于获取就诊时最早可获得的实验室检测结果，包括血红蛋白和血尿素氮。
ROC分析软件包CRANpROC version 1.19.0.1用于生成ROC曲线、估算曲线下面积、计算置信区间以及进行ROC曲线比较。
评分计算工作表Institution-specificN/A用于根据提取的临床变量计算格拉斯哥-布拉切福德评分（Glasgow-Blatchford Score）及其改良版本。
电子表格软件MicrosoftN/A用于初步数据整理、变量核查及分析数据集的准备。
统计分析软件IBMSPSS Statistics 26.0用于描述性统计、列联表分析以及诊断性能指标的比较。
统计计算环境R Foundation for Statistical ComputingR version 4.5.3用于ROC分析、置信区间估计以及其他补充性统计分析。
手术记录系统Institution-specificN/A用于确认住院期间与出血相关的外科干预措施。
尿素/BUN试剂Roche Diagnostics5171873190适用于cobas c系统的UREAL尿素/BUN试剂；为血尿素氮测定的代表性试剂。
电子胃镜OlympusGIF-HQ190用于诊断性和治疗性内镜操作的代表性上消化道内镜。
内镜图像处理中心OlympusCV-190与EVIS EXERA III工作流程兼容的代表性内镜处理器。
生命体征监护仪Baxter (Welch Allyn)CSM代表性型号：Connex Spot Monitor；用于记录分诊时的生命体征，包括收缩压和心率。

参考文献

  1. Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
  2. Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
  3. Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
  4. Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
  5. Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
  6. Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
  7. Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
  8. Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
  9. Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
  10. Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
  11. Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
  12. Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
  13. Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
  14. Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
  15. Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
  16. Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
  17. Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
  18. Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
  19. Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
  20. Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
  21. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
  22. Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
  23. Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
  24. Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

重印与许可

探索更多文章

风险分层改良Blatchford评分急性胃肠道出血诊断效能输血治疗性内镜死亡率预测
联系我们
向图书馆推荐

隐私政策

使用条款

政策

版权所有 © 2026 MyJoVE Corporation。保留所有权利。