基于根本原因分析的胃溃疡患者风险管理护理方案

摘要

本方案描述了基于根本原因分析的胃溃疡住院患者风险管理护理工作流程，包括风险识别、因果分析、个体化干预、动态再评估、出院教育及随访。

摘要

胃溃疡是一种慢性消化系统疾病，其特征是复发、并发症和生活质量下降。尽管药物治疗仍然必要，但护理过程的多样性、风险识别不完整以及随访不足可能阻碍康复和长期疾病控制。根本原因分析（RCA）是一种结构化的质量改进方法，用于识别护理相关风险的根本原因并指导有针对性的纠正措施。本文介绍了一种可重复的基于RCA的风险管理护理工作流程，适用于住院胃溃疡患者。在这次回顾性比较实施中，2021年1月至2024年12月间入院的240名患者通过医院记录被识别，并根据住院期间记录的护理模型，分为常规护理组和基于RCA的护理组，每组120名患者。工作流程包括多学科团队组建、识别具代表性的护理风险事件、时间线重建、根本原因分类、个别化干预规划、动态住院复评估、出院教育以及结构化的出院后随访。结局评估程序包括通过胃镜检查、医院记录、结构化满意度评估和简短表格36（SF-36）评估护理效果、并发症、复发率、患者满意度和生活质量。在这项回顾性比较研究中，采用基于RCA工作流程的患者比接受常规护理的患者显示出更为良好的结局。该方案为将RCA整合进胃溃疡护理实践提供了操作框架，并可能支持其他慢性病护理环境中的可重复风险管理。

引言

胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，具有多因素病因，包括幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌异常、药物诱发的黏膜损伤、饮食习惯以及心理社会因素¹。随着生活方式、饮食习惯和压力暴露的变化，消化性溃疡病在全球范围内持续带来重大临床负担。许多胃溃疡患者会经历持续腹痛、食欲不振和睡眠障碍，出现出血或穿孔等并发症的患者常常在健康^{相关生活质量}方面表现出明显影响3。尽管药物治疗，包括抑制胃酸和幽门螺旋杆菌根除，仍是疾病管理的核心，但护理的质量、一致性和连续性仍然影响着康复、复发控制和长期健康⁴.传统护理模式通常侧重于症状观察和医疗支持，较少关注反复护理流程风险、患者特有的依从性障碍以及结构化^{连续管理。}因此，护理质量可能因患者而异，生活质量的改善^{可能有限。}因此，提升护理质量并促进胃溃疡患者的持续康复，仍然是临床护理实践中的重要目标。

根本原因分析（RCA）已被引入医疗领域，作为一种结构化的质量改进方法，用于检查不良事件、流程失效和反复护理相关风险。⁷.RCA不仅关注问题的表面结果，而是致力于识别人员、工作流程、沟通、教育^{和管理流程中的}潜在因果因素。在护理环境中，基于RCA的方法被用于将风险分析与有针对性纠正措施和实践改进^相结合。与传统护理管理相比，基于RCA的方法具有多项方法学优势。它通过将评估从表面症状管理转向针对反复护理问题的病因分析，从而提升风险识别。它通过将已识别的原因与具体且操作性的纠正措施（如用药指导、饮食管理、心理支持、监测和随访）联系起来，强化干预设计。它还改善了结局监测，因为因果分析中使用的风险框架可以在重新评估和连续管理中应用，从而提高各阶段护理的程序一致性和可重复性¹⁰。

从实际角度看，该方案最适合需要在住院、住院护理、出院准备及出院早期随访等环节协调护理管理的胃溃疡住院患者。在常见反复出现问题如药物依从性差、饮食控制不足、警告症状识别不足、心理压力或随访缺失的环境中，它尤为有用。该方案也更适合支持多学科审查、标准化文档和出院后随访的病房。在护理记录极不完整、RCA复审人员不足、缺乏结构化随访资源，或优先考虑即时稳定而非流程护理再评估的紧急临床环境中，其适用性可能更为有限。

尽管RCA在医疗质量管理中的应用日益增加，但基于RCA的胃溃疡护理工作流程的可重复描述仍然有限。此外，在评估慢性消化疾病患者的生活质量时，中文版简短表格36（SF-36）在包括慢性胃炎和消化性溃疡¹¹患者在内的人群中已证明有效性和可靠性。针对消化性溃疡的疾病特异性患者报告结局工具也显示出良好的心理测量特性，可能为结构化结局评估提供有用支持¹²。基于此，本研究描述并评估了基于RCA的风险管理护理方案，适用于住院胃溃疡患者。通过构建胃溃疡特异性护理风险框架，通过RCA识别关键风险因素，并制定个体化管理计划，本研究旨在在回顾性比较研究框架内提供更标准化和操作性的护理方法，观察结果包括护理效果、并发症、复发率、患者满意度和生活质量。

方案

所有涉及人类参与者的程序均按照机构和国家研究委员会的伦理标准以及《赫尔辛基宣言》进行。这项回顾性比较研究已获得泸州人民医院伦理委员会批准（批准号为LLW202601008）。回顾性审查使用了从医院记录提取的去识别临床数据。在后续联系和完成问卷前，如伦理委员会要求，需获得患者或其法律代表的书面知情同意。

1. 识别符合条件的患者及定义研究组

注意：整体研究工作流程如 图1所示。

1. 将病历审查期定义为2021年1月至2024年12月。
   1. 在医院电子病历系统中搜索在此期间住院且确诊胃溃疡的患者。
2. 合格病例筛查
   1. 通过查看每个候选病例的胃镜报告来确认胃溃疡。
   2. 包括经胃镜确认诊断的病例、完整的住院护理记录、可用的基线临床信息以及足以评估终点的随访数据。
   3. 排除关键诊断记录不完整、严重肝功能障碍、严重肾功能障碍、严重精神疾病、恶性肿瘤或其他阻碍护理结果可靠比较的病例。
      注意：排除缺少关键来源文件的案件，而非从部分记录推断资格。
3. 可分析记录的确认
   1. 审查基线人口统计数据、入院护理评估、胃镜检查结果、住院护理记录、出院文件及每个符合条件病例的随访记录。
   2. 仅保留记录足够完整的病例，以便进行组别分类和终点提取。
4. 学习小组的分类
   1. 审查每个留任病例的护理模式。
   2. 当记录仅记录常规护理时，将病例归类为对照组。

2. 对照组常规护理的定义

1. 基线评估的定义
   1. 提取生命体征、腹部症状、食欲、睡眠、排便习惯、用药史及既往溃疡相关治疗史的入院记录。
   2. 从内镜报告或病历中提取基线胃镜检查结果。
2. 住院常规护理的定义
   1. 提取症状观察记录、生命体征监测及急性恶化医生通知记录。
   2. 提取药物给药记录，包括漏服、延迟给药及有记录的不良反应（如有）。
   3. 提取常规用药教育、饮食建议及基本情感支持的记录。
3. 出院指令的定义
   1. 提取出院记录，涵盖用药依从性、饮食控制、警告症状、门诊复查时间、戒烟建议及酒精限制。
   2. 将未记录的常规护理物品标记为未记录。
      注意：当对应记录缺失时，不要假定常规护理步骤已完成。

3. 观察组基于RCA的风险管理护理的定义

1. RCA团队定义
   1. 确认有记录的RCA流程是否涉及质量控制护士、高级临床护士、胃肠病学家和临床药剂师。
   2. 将团队协调员定义为质量控制护士，其余成员则为事件审查、临床风险澄清和药物相关分析的贡献者。
2. 代表性护理风险事件的定义
   1. 审查护理记录、班次交接记录、用药管理记录、医生通知记录、出院教育记录以及反复或临床有意义护理问题的随访记录。
   2. 选择代表性事件，当这些事件出现反复发生、与并发症或复发直接相关、警示症状识别延迟、依从性差影响治疗连续性、出院理解不足或随访缺失时。
   3. 将目标事件分为以下几类：药物依从性差、高心理压力、饮食不当、消化道出血识别延迟、出院理解不足以及随访时间减少。
      注意：选择代表性事件时应根据复发频率、临床相关性和可调整性，而非仅仅根据严重程度。
3. 事件-时间线重建的定义
   1. 重建每个代表事件的护理时间线，从入院到出院及随访。
   2. 记录评估、教育、用药、症状报告、医生通知、出院指导及后续联系的顺序。
   3. 标记遗漏、延误、误解、沟通失败、文档不完整或跟进中断的第一个节点。
4. 根本原因分析的定义
   1. 审查每个代表性活动是否在结构化的RCA会议中被讨论。
   2. 确认是否采用了以因果为导向的质询来识别事件发生的原因、为何未早些预防，以及哪些护理过程的失败导致事件继续发生。
   3. 将已记录的根本原因分类为以下一个或多个领域：知识缺失、患者行为、护士-患者沟通、工作流程失败、随访失败或心理社会支持不足。
      注意：重点关注可调整护理过程因素的根本原因分类，而非个人责任。
5. 个性化风险评估的定义
   1. 回顾是否评估了患者的知识水平、用药依从性风险、饮食管理风险、心理压力、出院理解、识字水平、家庭支持及随访可靠性。
   2. 当有文档或可直接从护理评估表映射到低风险、中等风险或高风险时，将每个领域记录为低风险、中等风险或高风险。
6. 有针对性干预应用的定义
   1. 当发现药物理解不当、漏服或延迟给药时，记录重复用药教育和依从提醒。
   2. 当发现不当饮食、对诱因食物不确定或饮食依从性差时，记录个性化饮食指导。
   3. 当发现焦虑、压力、合作不良或回避行为时，记录心理支持和反复沟通。
   4. 记录出院理解不完整或存在沟通障碍时的教导教育和家庭参与。
   5. 当存在延迟识别出血、剧痛或其他急性恶化风险时，记录加强警告标志指示。
   6. 当复发风险或失效随访风险被判断为中度或高时，记录出院前的结构化随访安排。
      注意：将干预调整触发条件定义为持续不依从、新的警示症状、出院理解不足或不可靠的随访联系。
7. 动态重新评估的定义
   1. 复查住院期间及出院前是否重新评估了用药依从性、饮食依从性、心理状态、出院理解及警示信号识别。
   2. 记录在上一次干预后中度或高风险问题持续时，护理计划是否进行了调整。
8. 排放管理的定义
   1. 审查出院前是否确认了可靠的联系方式。
   2. 审查出院指示是否涵盖药物使用、饮食控制、警告症状、复查时间及需要立即医疗关注的状况。
   3. 回顾患者理解是否通过重复解释或回传来检验。
9. 出院后随访的定义
   1. 确认出院后第一个月内是否每两周随访一次，之后直到6个月随访期结束前每月一次。
   2. 将电话联系定义为主要的跟进方式，存档的移动消息跟进作为辅助方式，以应对书面提醒或重复联系。
   3. 提取涵盖药物依从性、饮食依从性、腹部症状、复发相关预警信号、门诊复查完成及生活方式管理的随访记录。
   4. 记录在发现不服从、症状加重或对家庭管理有误解后提供的护理建议。
   5. 当报告黑色出血、出血、晕厥、突然加重腹痛或其他急性恶化迹象时，请记录紧急转诊建议。
      注意：将报告的出血症状、晕厥或突发剧烈腹痛视为需要紧急医疗评估的预警事件，而非常规随访建议。
10. 跟进补全的定义
    1. 从每条随访记录中提取随访日期、联系方式、患者反应、识别的风险问题、护理建议以及下一次预定联系。
    2. 在将患者归类为暂时无法联系之前，至少记录两次重新联系尝试。

4. 研究变量的提取

1. 基线变量的提取
   1. 从病历中提取年龄、性别、病史及其他基线人口和临床特征。
   2. 从原始文件中提取胃镜基线检查结果和入院护理评估。
2. 住院护理变量的提取
   1. 提取与症状、用药情况、饮食管理、心理状态、教育实施及住院期间出院指导相关的记录。
   2. 摘录观察组RCA团队回顾、代表性事件识别、根本原因分类、风险重新评估及干预调整的记录。
3. 后续变量的提取
   1. 从医院档案、电话随访记录和存档的移动消息文档中提取后续记录（如有）。
   2. 提取出院后并发症、复发率、生活质量和护理满意度的数据。

5. 结果评估

1. 跟进时间的定义
   1. 将随访期定义为出院后6个月。
   2. 在预设窗口内，使用最新的随访复查和胃镜记录进行终点评估。
2. 溃疡愈合评估
   1. 回顾基线和随访胃镜报告。
   2. 根据内镜报告中记录的最大长度和宽度，估计溃疡面积为长度×宽度。
      注意：尽可能使用每个时间点的原始内镜报告，而非从存储图像中回顾性视觉估计。
3. 护理效能的分类
   1. 当随访胃镜检查未发现溃疡病灶时，将病例归类为显著有效。
   2. 当估计溃疡面积相较基线减少超过50%时，应将其视为有效病例。
   3. 当观察不到显著改善时，将病例归类为无效。
4. 并发症与复发的记录
   1. 随访期间记录上消化道出血、穿孔及其他预先定义的并发症。
   2. 将复发定义为胃溃疡在先前愈合后复发，或随访时原病变明显恶化，包括有病历支持的胃溃疡再住院。
5. 生活质量评估
   1. 在护士指导下，随访结束时进行SF-36问卷，或在已有完整问卷时从存档的随访记录中提取。
   2. 根据官方评分方法对八个领域进行评分，并将每个领域转换为0至100的评分。
6. 护理满意度评估
   1. 在随访结束时进行医院护理满意度问卷，或在有完整问卷的情况下从存档记录中提取。
   2. 在服务态度、沟通清晰度、响应及时性、健康教育和连续性支持五个领域对问卷进行评分。
   3. 根据预设的医院评分规则，将回答分类为满意、基本满意或不满意。
      注意：将护理满意度结果解释为支持性结局数据，而非单独外部验证的患者报告测量指标。

6. 统计分析的表现

1. 数据集准备
   1. 将所有提取的数据输入电子数据文件。
   2. 请仔细核对所有条目，以确保完整性、内部一致性和转录准确性。
   3. 对类别变量进行数值编码，并在分析前明确定义缺失值。
2. 分析总体的定义
   1. 在描述性分析中包含所有符合条件的病例及完整的基线分组信息。
   2. 根据对应的后续数据可用性，定义每个终点的最终分析样本。
      注意：请勿将分析描述为意向治疗，因为这是一项回顾性比较研究。
3. 数据分析
   1. 将清理后的数据集导入统计分析软件。
   2. 所有比较都使用双侧检验。
   3. 在应用参数检验前，请复习连续变量以判断其分布适宜性。
4. 连续变量比较
   1. 将连续变量表示为平均±标准差。
   2. 当数据大致遵循正态分布时，比较使用独立样本t检验的组。
5. 类别变量比较
   1. 将类别变量表示为计数和百分比。
   2. 使用卡方检验比较组别，或在预期细胞数为<5时使用费舍尔精确检验。
6. 意义定义
   1. 当 P <0.05时，考虑统计学上显著的差异。
   2. 报告非常小的P值，P<0.001。

结果

研究组分类与人口分析

研究流程总结见 图1。 在预定审查期内，最初从医院记录中识别出286例候选病例。在筛查胃镜确诊、记录完整性并应用预定排除标准后，240名符合条件的患者被纳入回顾性比较分析，其中120名患者属于对照组，120名患者属于观察组。随访完成和终点特定分析样本汇总于 表1。用于病例筛查和研究组分类的详细资格标准和记录审查清单见 补充表1。

基于RCA的护理工作流程的实施

基于RCA的护理工作流程实施指标总结于 表2。在观察组中，回顾了186起具代表性的护理风险事件。最常被识别为主导的根本原因领域是知识缺失、患者行为和护士-患者沟通。最常见的诱发护理行为包括反复用药教育、个别化饮食指导、反复教学及家庭参与、心理支持或反复沟通、加强警示信号教育以及强化随访安排。动态复评估在关键住院再评估阶段将52名患者归类为低风险，44名为中等风险，24名为高风险。用于代表性事件回顾和根本原因记录的工作表见 补充表2。住院期间及出院前使用的动态风险再评估和干预触发框架总结于 补充表3。

后续流程指标

后续流程指标总结于 表3。两组患者均至少完成一次出院后成功接触。观察组完成完整计划的6个月随访计划高于对照组。暂时无法接触的病例在对照组中更为常见，尽管所有病例均在允许的重新联系窗口内成功重新联系。用于电话或消息随访的出院后随访清单见 补充表4。

RCA指导的有针对性护理行动示例

图2展示了从RCA发现到针对性护理行动的方案转化示例。在代表性事件类别中，出院后服药依从性差，RCA综述指出对用药目的理解不完整、出院教学中强化不足以及随访可靠性较弱是主要可调整因素。这些发现转化为反复用药教育、回传确认、家庭协助提醒以及加强早期随访安排。

护理效果在各组间的比较

护理效果结果总结于表4。在6个月随访期结束时，观察组的总有效率高于对照组（91.67%对64.17%），组间差异具有统计学意义（χ² = 26.37，P < 0.001）。

组间并发症与复发率比较

并发症和复发结局总结于 表5。在6个月随访期间，观察组的并发症发生率低于对照组（10.83%对26.67%， P <0.001）。观察组的复发率也低于对照组（3.33% 对 12.50%， P = 0.009）。

组间生活质量比较

生活质量结果总结于 表6。基线时，八个SF-36结构域间未观察到统计学显著的组间差异（均为 P >0.05）。在6个月随访期结束时，两组的SF-36分数均高于基线时。观察组的随访评分在身体功能、角色性、身体疼痛、整体健康、活力、社交功能、角色性情感和心理健康方面均高于对照组（均为 P <0.001）。

各组护理满意度比较

护理满意度结果总结于表7。随访结束时，观察组的总满意度高于对照组（90.00% 对 66.67%），组间差异具有统计学意义（χ² = 19.25，P < 0.001）。 随访评估中使用的护理满意度问卷的框架和评分规则见补充表5。

将协议级与测量输出连接起来

主要协议阶段与测量输出之间的对应关系总结见 表8。患者筛查和研究组分类确定了可分析的队列。RCA事件审查、根本原因分类、重新评估以及针对性干预生成的实施指标。后续完成反映了连续性管理的忠实度。基于胃镜的愈合、并发症和复发记录、SF-36评分和护理满意度评分作为主要比较结局指标。

图1：基于胃溃疡患者的基于根本原因分析（RCA）护理方案的回顾性比较研究工作流程。 符合条件的胃溃疡患者通过预定研究期间的医院记录被识别，并根据住院期间记录的护理模型被归入对照组或观察组。提取基线数据、住院护理记录、随访记录、实施指标及比较结局，供回顾性分析。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：从RCA发现转化为有针对性护理行动的示例。 图示展示了如何通过时间线重建和根本原因分类来回顾具有代表性的护理风险事件，以及识别出的可调整因素如何转化为具体的纠正护理措施、动态再评估和随访管理。 请点击此处查看该图的放大版本。

项目	观察组	对照组	总计
从医院记录筛选的候选病例	138	148	286
资格审查后被排除	18	28	46
纳入回顾性比较分析	120	120	240
6个月时完成主要临床终点评估	120	120	240
完成SF-36后续评估	117	115	232
完成护理满意度评估	118	116	234
在至少一次预定联系中暂时无法联系	8	19	27
重新联系尝试后成功抵达	8	19	27
两次重新联系后始终无法联系	0	0	0
完成完整的计划后续进程	112	98	210

表1：研究组分类、随访完成及分析总体。 表格汇总了从医院记录中识别的候选病例数、资格审查后排除病例数、纳入回顾性比较分析的病例数、完成的主要终点评估、完成的问卷随访评估、暂时无法接触的病例数、成功重新联系的病例数以及最终分析样本。

指示器	伯爵
观察组患者	120
回顾的代表性护理风险事件	186
RCA会议已完成	24
每次会议审查的平均代表事件	7.8
识别的根本原因类别：知识缺失	58
识别的根本原因类别：患者行为	41
识别的根本原因类别：护士-患者沟通	29
识别的根本原因类别：工作流程失败	24
识别的根本原因类别：随访失败	19
识别的根本原因类别：心理社会支持不足	15
触发干预：反复用药教育	63
触发干预：个性化饮食指导	49
触发干预：教导反馈加家庭参与	37
触发干预：心理支持/反复沟通	32
触发干预：加强警示信号教育	28
触发干预：强化随访安排	26
关键住院复评估中的低风险分类	52
关键住院再评估中的中度风险分类	44
关键住院复评估中的高风险分类	24

表2：观察组基于RCA护理工作流程的实施指标。 表格列出了已审查的具代表性护理风险事件数量、已完成的RCA会议次数、识别的主导根因类别、触发护理干预的频率，以及关键重新评估点下低、中、高风险分类的分布。

指示器	观察组，n（%）	对照组，n（%）
至少有一次成功出院后联系	120 (100.00)	120 (100.00)
第一个月完成随访	116 (96.67)	108 (90.00)
完成了完整的计划6个月随访计划	112 (93.33)	98 (81.67)
至少有一次暂时无法联系	8 (6.67)	19 (15.83)
暂时失联后成功再联系	8（100.00 无法访问）	19（100.00 无法到达）
强制后续安排	26 (21.67)	11 (9.17)
随访时报告不遵从性，并获得了针对性的护理建议	31 (25.83)	44 (36.67)
随访时报告预警症状，并被建议紧急临床复查	7 (5.83)	14 (11.67)

表3：对照组和观察组的随访过程指标。 表总结了完成至少一次成功出院后接触、完成早期随访、遵守完整计划6个月随访计划、经历暂时断联、成功重新联系、需加强随访安排、报告不依从及报告需紧急临床复查的预警症状的患者比例。

集团	显著有效（n，%）	有效（n，%）	无效（n，%）	总有效率（n， %）
观察组	80 (66.67)	30 (25.00)	10 (8.33)	110 (91.67)
对照组	58 (48.33)	19 (15.83)	43 (35.83)	77 (64.17)

表4：观察组与对照组护理效果比较。 表格显示了观察组和对照组病例的显著有效、有效或无效分布，并比较了总有效率。

集团	并发症，n（%）	复发率，n（%）
观察组	13 (10.83)	4 (3.33)
对照组	32 (26.67)	15 (12.50)

表5：观察组与对照组并发症与复发结局的比较。 下表展示了观察组和对照组在6个月随访期间并发症和复发患者的数量和百分比。

领域	基线对照组	基线观察组	P值（基线）	6个月时的对照组	6个月时的观察组	P值（6个月时）
身体功能	61.24 ± 8：31	61.78 ± 8：05	>0.05	72.15 ± 7：44	81.26 ± 6.83	<0.001
角色物理	58.37 ± 9.12	58.96 ± 8.87	>0.05	69.83 ± 8.25	80.42 ± 7：14	<0.001
身体疼痛	56.48 ± 8.76	56.92 ± 8.41	>0.05	68.57 ± 7.62	78.39 ± 6.95	<0.001
一般健康	57.62 ± 7.95	58.11 ± 8.02	>0.05	69.41 ± 7.26	79.84 ± 6.57	<0.001
活力	55.83 ± 8.14	56.29 ± 8.07	>0.05	67.92 ± 7.38	78.76 ± 6.64	<0.001
社会功能	57.15 ± 8.63	57.68 ± 8.28	>0.05	69.77 ± 7.71	80.33 ± 6.88	<0.001
角色情感	58.04 ± 8.58	58.49 ± 8：34	>0.05	70.26 ± 7.92	81.11 ± 6.97	<0.001
心理健康	56.91 ± 8.02	57.33 ± 7.88	>0.05	68.84 ± 7：41	79.52 ± 6.72	<0.001

表6：基线与6个月随访时组间SF-36评分比较。 表格展示了观察组和对照组在基线及6个月随访期结束时的SF-36领域得分，涵盖身体功能、角色-身体、身体疼痛、一般健康、活力、社交功能、角色-情感和心理健康。数据以均值±标准差表示。

集团	满意度 （n， %）	基本满意度 （n，%）	不满（n，%）	总满意度（n，%）
观察组	78 (65.00)	30 (25.00)	12 (10.00)	108 (90.00)
对照组	52 (43.33)	28 (23.33)	40 (33.33)	80 (66.67)

表7：观察组与对照组护理满意度比较。 下表显示了观察组和对照组对护理满意、基本满意或不满意的患者数量和百分比，并对总满意度进行了比较。

协议阶段	主要文档输出	表格/图表位置
资格筛查与研究组分类	候选病例、排除病例、包含病例、可分析人群	表1;图1
RCA代表赛事回顾	审查的风险事件数量	表2
根本原因分类	主导根因结构域的分布	表2
动态风险重新评估	低风险、中风险和高风险分布	表2
有针对性干预触发	纠正护理行动的频率	表2
退伍后随访实施	联系完成、按时安排、暂时无法联系的案件	表3
RCA引导协议翻译的实践	根本原因→纠正措施示例	图2
基于胃镜的治疗评估	护理效能类别	表4
并发症与复发监测	随访并发症与复发率	表5
患者报告的生活质量	SF-36 领域评分	表6
护理经验评估	满意度类别分布	表7

表8：主要协议阶段与实施指标和结果指标的映射。 表格将方案的主要阶段，包括资格筛查、RCA事件回顾、根本原因分类、动态再评估、有针对性的干预、随访实施和最终终点评估，并关联到其对应的已记录输出和可衡量结局。

补充表1：用于病例筛查和研究组分类的资格标准及记录审查检查表。 表格包含研究期资格、胃镜确诊、关键临床记录完整性、主要排除标准及最终纳入回顾性比较分析的筛查项目。请点击这里下载此文件。

补充表2：用于记录代表性护理风险事件和根本原因发现的RCA事件回顾工作表。 工作表包括事件类别、时间线重建、偏差点、直接及潜在原因、根本原因类别以及拟议的纠正措施。请点击这里下载此文件。

补充表3：住院期间及出院前使用的动态风险重新评估与干预触发表。 表格定义了主要的再评估领域、风险水平及相应的护理行动，包括药物依从性、饮食依从性、心理状态、出院理解和随访可靠性。请点击这里下载此文件。

补充表4：出院后随访清单，用于电话或消息随访。 该清单用于记录用药依从性、饮食依从性、腹部症状、预警信号、生活方式状况、门诊NT复查完成情况、护理建议及下一次预定的随访联系。请点击这里下载此文件。

补充表5：护理满意度问卷框架及随访评估评分规则。 表格展示了五个满意度领域、领域得分范围、总得分规则，以及满足、基本满意和不满意回答的类别定义。请点击这里下载此文件。

讨论

本研究评估了基于根因分析（RCA）的风险管理护理方案，适用于住院胃溃疡患者，并将其已记录的临床表现与常规护理进行比较。在本回顾性比较研究条件下，基于RCA的工作流程与更高的护理效果、较低的并发症和复发率、更好的SF-36评分以及更高的护理满意度相关。这些发现支持将胃溃疡护理组织为一个结构化过程，而非一系列松散关联的日常任务的实用价值。在该协议中，RCA不仅作为审计工具，更作为连接代表性风险事件识别、面向原因审查、有针对性纠正、重新评估和连续性管理的操作框架。更重要的是，该方案的明显优势不仅在于增加护理任务，还在于将护理重组为结构化的序列，包括风险识别、因果分析、有针对性的干预、动态再评估和随访管理¹³。

对于该协议的成功实施，似乎有几个步骤尤为重要。代表性风险事件应系统收集，而非随意选择，因为RCA的质量取决于流程开始时是否捕捉到反复出现且临床意义重大的护理问题¹⁴。时间线重建和反复的“为什么”提问对于区分直接原因和可改变的潜在原因也至关重要。如果没有这一步，护理团队可能只关注患者明显的行为，如漏服药物或饮食依从性不足，而忽视了教育不完整、沟通不清晰、出院准备薄弱或随访系统脆弱等促成因素¹⁵。个体化干预计划和动态再评估同样重要，因为胃溃疡管理受多种变化因素影响，包括症状负担、依从性行为、饮食和心理压力¹⁶。实际上，当这些步骤被视为相互关联的决策而非孤立的文档任务时，该协议效果最佳。一旦识别出风险模式，护理反应必须迅速从描述转向行动，再从行动再到重新评估。

该方案在多个具体方面也与标准护理管理有所不同。常规护理通常强调症状监测、用药管理、一般健康教育和出院指导。相比之下，基于RCA的协议增加了结构化复查层，询问为何反复出现问题、护理路径首次偏离何处，以及应优先纠正哪些可调整因素。这种差异在方法论上非常重要。在标准实践中，不遵从或饮食控制不佳可能被记录为患者问题。在基于RCA的工作流程中，同样的问题被进一步审视为流程相关事件，可能涉及沟通缺口、不完整的传授、家庭参与不足或不可靠的跟进。这一转变使干预设计更加具体，使住院和随访的连续管理更加一致。SF-36和护理满意度的观察模式与此解释一致。基于RCA的工作流程不仅改善了临床管理，也改善了整体护理体验，可能是因为更有结构化的用药指导、饮食教育、情感支持和连续性管理解决了直接影响生活质量和患者护理感知的因素（^17,18）。

但仍应认识到一些常见的实施问题。一个实际难题是代表性风险事件最初可能描述过于宽泛，这可能削弱因果分析，导致通用纠正措施。通过明确定义事件类别，并围绕特定偏差点重建时间线，而非模糊的整体结果，可以减少这个问题。第二个挑战是，当团队角色不明确时，RCA会议可能会陷入责难归属或重复讨论。在实践中，可以通过指定协调员来解决这个问题，将讨论聚焦于可调整的流程因素，并要求每个审查事件至少以一个可操作的护理回应结束。第三个难题是实施负担。与常规护理相比，基于RCA的工作流程需要更多时间进行事件审查、重新评估和后续记录。然而，当工作流程标准化时，这一负担部分得以缓解，因为重复事件类别、预定义的根因领域和结构化的后续检查清单减少了重复，提升了方案在日常护理工作的可用性。从这个意义上说，该协议可能增加前端组织工作量，同时提升下游工作流程的清晰度和纠正效率。

解读这些发现时应考虑若干局限性。首先，这是一项单中心回顾性比较研究，样本量适中，可能限制了结果的普遍适用性。其次，随访期限制为6个月，需要更长时间的观察以确定复发的减少是否能随时间持续。第三，尽管该方案结构化，但观察到的一些益处可能反映了观察组中除了RCA框架本身外，观察组中注意力的增加和更频繁的接触¹⁹。第四，护理满意度通过为内部临床评估开发的结构化医院问卷进行评估。尽管问卷内容经过审查和完善以适应常规使用，但未进行正式的外部心理测量验证，这可能限制了与其他研究的可比性。最后，该研究是在一个机构工作流程内进行的，地方人员配置模式、沟通习惯、跟进资源和文档质量可能会影响其他环境中的实施。

尽管存在这些限制，该协议仍然具有广泛相关性。该方法的主要可转移价值在于其结构化的风险事件识别、根本原因澄清、有针对性的响应和连续性管理。其可用性在临床环境中可能最为突出，因为复发预防高度依赖患者教育、依从性支持、症状监测和出院后联系。在此类环境中，方案在标准化与个体化之间提供了可行的平衡：RCA结构提供了稳定的框架，而触发干预措施则能适应患者特定风险。因此，该工作流程不仅适用于胃溃疡护理，也适用于其他慢性消化疾病和临床护理环境，因为结局依赖于依从性、症状监测、健康教育和出院后随访²⁰。未来工作可能通过将RCA与循证护理通路、数字随访系统及疾病特定风险分层工具整合，进一步完善该方案。总体而言，本研究表明基于RCA的护理风险管理可能成为提升胃溃疡患者护理质量和一致性的实用且具潜力的框架。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
数据抽象表格	本研究自行开发	N/A	用于回顾性提取基线、住院和随访数据
动态风险重新评估表	本研究自行开发	补充表S3	用于在RCA基础工作流中定义重新评估领域和干预触发器
资格筛选清单	本研究自行开发	补充表S1	用于回顾性病例筛选和资格确认
内镜视频处理器	奥林巴斯	CV-190	适用于内窥镜检查的兼容视频处理器
胃溃疡教育手册	本研究自行开发	N/A	用于出院教育和教学反馈支持，适用于RCA基础护理工作流
健康相关生活质量工具	QualityMetric	SF-36v2健康调查	用于8个领域的生活质量评估
随访沟通平台	腾讯	微信 / WeChat	用作出院后随访的辅助沟通工具（适用时）
护理满意度问卷	本研究自行开发	补充表S5	用于基于医院的5个领域、100分满意度评估
出院后随访清单	本研究自行开发	补充表S4	用于标准化电话或信息传递式随访复查
RCA事件审查工作表	本研究自行开发	补充表S2	用于事件日志和根本原因审查
统计分析软件	IBM	SPSS Statistics 25.0	用于统计分析
视频胃镜	奥林巴斯	GIF-HQ190	用于诊断和随访上消化道内镜检查