数字化引导下经口内入路节段性下颌骨切除术及腓骨瓣重建术治疗局部侵袭性牙源性肿瘤

摘要

本方案展示了一种可重复的数字化引导工作流程，用于经口内入路的下颌骨节段性切除术及采用游离带血管腓骨瓣的下颌骨重建。该方法结合虚拟手术规划与患者特异性导板，实现精确的肿瘤切除和无瘢痕修复重建。

摘要

成釉细胞瘤及其他良性局部侵袭性牙源性肿瘤的根治性治疗通常需要进行下颌骨节段性切除，随后实施功能重建。传统的重建手术通常采用经口外入路以获得足够的术野暴露，但该技术常导致面部可见瘢痕、广泛的软组织分离，以及面神经下颌缘支的潜在损伤。本方案描述了一种可重复的数字化引导工作流程，用于通过完全经口内入路实施下颌骨节段性切除及游离血管化腓骨瓣重建。术前影像数据被导入虚拟手术规划软件，构建下颌骨与腓骨的三维模型。在数字环境中模拟切除边界和腓骨截骨位置，从而制作患者特异性的截骨导板和预塑形重建钢板。术中通过严格的口内切口暴露并切除下颌骨肿瘤，并借助定制的切割导板完成操作。同时，另一手术团队根据数字化方案切取并塑形腓骨瓣。随后将腓骨节段转移至下颌骨缺损处，并通过微创的颊侧入路完成微血管吻合，恢复血供及下颌骨连续性，全程无需外部切口。该技术特别适用于追求无瘢痕重建的良性或局部侵袭性下颌骨肿瘤患者。然而，对于存在严重张口受限、广泛软组织侵犯或需行颈部淋巴结清扫的病例，不推荐使用此方法。总体而言，本方案提供了一个可重复的框架，将数字化手术规划与微创经口内下颌骨重建技术相结合。

引言

具有局部侵袭性的良性牙源性肿瘤通常需要进行下颌骨节段性切除术以实现根治性切除^1,2。成功的术后重建对于恢复下颌骨的连续性、面部对称性、咬合与咀嚼功能以及言语功能至关重要³。由于血供可靠、骨量充足且供区并发症较少，带血管蒂的游离腓骨瓣被公认为下颌骨重建的"金标准"⁴。

传统的下颌骨重建主要采用经口外入路，以充分暴露手术视野，便于截骨和皮瓣固定。然而，这种方法不可避免地会留下明显的面部瘢痕，并且由于需要广泛分离软组织，增加了面神经下颌缘支损伤及其他并发症的风险⁵。随着虚拟手术规划（VSP）和计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）技术的出现，下颌骨重建过程得到了革新⁶。这些技术可实现术前对切除和重建过程的模拟，从而制备患者特异性的截骨导板和预塑形重建钢板，显著提高了手术精度，缩短了手术时间，相较于徒手手术具有明显优势^7,8。

因此，对于某些良性的下颌骨病变，已引入一种纯经口入路的手....

方案

本研究已获得中国四川大学华西口腔医院机构伦理委员会批准（方案批准号：WCHSIRB-D-2022-343）。已从患者处获得书面知情同意书。本研究使用的所有材料、软件或工具均列于材料表中。

1. 虚拟手术规划（VSP）与导板设计

1. 获取层厚 ≤ 1 mm 的高分辨率颌面计算机断层扫描（CT）图像，以准确评估肿瘤范围及下颌骨解剖结构。
2. 进行下肢CT血管造影（CTA），评估腓骨血管解剖并确认供区适宜性。
3. 进行虚拟手术规划（图1A）。
   1. 点击 文件 > 导入DICOM，将CT数据集导入虚拟手术规划（VSP）软件（例如 Materialise Mimics 27.0）。
   2. 选择 分割 > 骨骼，生成三维下颌骨模型。
   3. 再次使用分割工具，将手动阈值范围设置为50–150 Hounsfield单位（HU），以生成三维肿瘤模型。
4. 在虚拟下颌骨模型上根据预设的肿瘤学安全切缘定义切除边界（图1B

结果

本方案中描述的数字化引导口内工作流程已在5名患者中成功实施。尽管该样本量不足以进行长期预后的统计学分析，但足以严格证明该手术方案的技术可行性和可重复性。本文展示的代表性病例突出了该手术操作的标准执行过程。在术中未发生并发症的情况下，完成了数字化引导下的口内节段性下颌骨切除及游离腓骨瓣重建手术。总手术时间为120分钟，术中估计失血量约为100 mL。术后，游离腓骨瓣存活良好，通过常规临床监测确认血流灌注稳定。在早期术后阶段，未观察到血管受损、伤口感染或供区并发症的迹象。

术后3个月的随访计算机断层扫描（CT）影像显示，术前虚拟手术计划得到了准确实现，证实肿瘤已被完全切除，下颌骨连续性得以恢复。图5A显示，腓骨移植物与原下颌骨节段之间的界面已形成牢固的骨性愈合，未见不愈合或骨吸收的迹象。重建后的下颌骨弓保持了生理曲度和适当的对位关系。然而，鉴于局部侵袭性牙源性肿瘤具有已知的复发潜能，长期随访监测仍属必要。

临床评估显示下颌轮廓对称性良好，无可见的口外瘢痕（

讨论

本方案概述了一种数字化引导的工作流程，用于通过严格的经口入路完成下颌骨节段性切除及游离腓骨瓣重建。通过将虚拟手术规划（VSP）与患者特异性截骨导板相结合，该方法可在经口手术视野受限的条件下实现精确的肿瘤切除和功能性下颌骨重建，同时避免面部切口。

该手术的成功依赖于多个关键技术步骤。患者特异性切割导板的准确定位是手术成功的关键因素。几何偏差可能影响肿瘤学切缘，减少骨与骨之间的接触，并导致术后咬合不良。对于无牙或部分无牙、缺乏可靠牙体支持的患者，导板设计必须修改为完全由骨支持。可在导板设计中增加额外的固定螺钉和扩展的骨接触面，以维持定位稳定性。同样重要的是在有限的口内操作空间中仔细处理血管蒂。在通过黏膜下隧道或颊侧窗口转移过程中，血管蒂易发生扭曲、扭转或受压¹¹。在黏膜关闭前确保血管蒂走行平顺且无张力，对维持皮瓣充分灌注至关重要¹²。

由于口腔内操作空间受限，通常需要对操作步骤进行调整并排除故障。当直式器械受到口角阻挡时，可使用直角钻头.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 抗菌薇乔可吸收缝线	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	用于组织缝合
8-0 聚丙烯不可吸收缝线	Ethicon,LLC	W2777	用于显微血管吻合
DSRobot 4K-Station	Digital Vision	-	手术视频录制
高频电外科设备	广东百盛医疗设备有限公司	OBS-350A	精确的组织切割与凝固
Matrix 下颌重建板	Synthes GmbH	04.503.732	固定腓骨
Matrix 下颌螺钉	Synthes GmbH	04.503.440.01C	固定腓骨
显微血管吻合装置	华荣科创生物科技有限公司	KC3500	用于显微血管吻合
Materialise Mimics 软件	Materialise	-	用于虚拟手术规划
手术显微镜	卓茂	OMS3200Pro	用于显微血管吻合
动力颌面外科系统	冠鹰	DSQ-3L ZD3	用于截骨术
超声切割止血系统	天津瑞琦外科器械公司	CSUS6000	用于切割与止血