数字化引导下经口内入路节段性下颌骨切除术及腓骨瓣重建术治疗局部侵袭性牙源性肿瘤

摘要

本方案展示了一种可重复的数字化引导工作流程，用于经口内入路的下颌骨节段性切除术及采用游离带血管腓骨瓣的下颌骨重建。该方法结合虚拟手术规划与患者特异性导板，实现精确的肿瘤切除和无瘢痕修复重建。

摘要

成釉细胞瘤及其他良性局部侵袭性牙源性肿瘤的根治性治疗通常需要进行下颌骨节段性切除，随后实施功能重建。传统的重建手术通常采用经口外入路以获得足够的术野暴露，但该技术常导致面部可见瘢痕、广泛的软组织分离，以及面神经下颌缘支的潜在损伤。本方案描述了一种可重复的数字化引导工作流程，用于通过完全经口内入路实施下颌骨节段性切除及游离血管化腓骨瓣重建。术前影像数据被导入虚拟手术规划软件，构建下颌骨与腓骨的三维模型。在数字环境中模拟切除边界和腓骨截骨位置，从而制作患者特异性的截骨导板和预塑形重建钢板。术中通过严格的口内切口暴露并切除下颌骨肿瘤，并借助定制的切割导板完成操作。同时，另一手术团队根据数字化方案切取并塑形腓骨瓣。随后将腓骨节段转移至下颌骨缺损处，并通过微创的颊侧入路完成微血管吻合，恢复血供及下颌骨连续性，全程无需外部切口。该技术特别适用于追求无瘢痕重建的良性或局部侵袭性下颌骨肿瘤患者。然而，对于存在严重张口受限、广泛软组织侵犯或需行颈部淋巴结清扫的病例，不推荐使用此方法。总体而言，本方案提供了一个可重复的框架，将数字化手术规划与微创经口内下颌骨重建技术相结合。

引言

具有局部侵袭性的良性牙源性肿瘤通常需要进行下颌骨节段性切除术以实现根治性切除^1,2。成功的术后重建对于恢复下颌骨的连续性、面部对称性、咬合与咀嚼功能以及言语功能至关重要³。由于血供可靠、骨量充足且供区并发症较少，带血管蒂的游离腓骨瓣被公认为下颌骨重建的"金标准"⁴。

传统的下颌骨重建主要采用经口外入路，以充分暴露手术视野，便于截骨和皮瓣固定。然而，这种方法不可避免地会留下明显的面部瘢痕，并且由于需要广泛分离软组织，增加了面神经下颌缘支损伤及其他并发症的风险⁵。随着虚拟手术规划（VSP）和计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）技术的出现，下颌骨重建过程得到了革新⁶。这些技术可实现术前对切除和重建过程的模拟，从而制备患者特异性的截骨导板和预塑形重建钢板，显著提高了手术精度，缩短了手术时间，相较于徒手手术具有明显优势^7,8。

因此，对于某些良性的下颌骨病变，已引入一种纯经口入路的手术方法，该方法无瘢痕且具有良好的美学效果⁹。然而，由于该入路的手术空间狭窄、术野受限，精确截骨及切缘控制在技术上存在挑战，限制了其广泛应用。若无术中导航或刚性导板的辅助，往往难以保证重建的准确性，特别是在髁突定位和咬合关系恢复方面¹⁰。

本方案提出了一种重建策略，将纯口内入路的美学优势与虚拟手术规划的几何精确性相结合。通过将数字化手术方案精确转移至手术区域，外科医生可在有限的口腔空间内实现精确的肿瘤切除以及腓骨瓣的三维塑形，同时确保肿瘤学安全性。此外，通过颊部微创入路完成显微血管吻合，可在避免外部瘢痕的同时保护软组织的血供。这种数字化引导的工作流程被认为是微创下颌骨重建的一种可靠且高精度的选择，尤其适用于因良性肿瘤需行节段性切除且重视无瘢痕效果的患者。然而，手术成功在很大程度上依赖于严格的病例选择以及术者具备丰富的显微血管操作经验。

方案

本研究已获得中国四川大学华西口腔医院机构伦理委员会批准（方案批准号：WCHSIRB-D-2022-343）。已从患者处获得书面知情同意书。本研究使用的所有材料、软件或工具均列于材料表中。

1. 虚拟手术规划（VSP）与导板设计

1. 获取层厚 ≤ 1 mm 的高分辨率颌面计算机断层扫描（CT）图像，以准确评估肿瘤范围及下颌骨解剖结构。
2. 进行下肢CT血管造影（CTA），评估腓骨血管解剖并确认供区适宜性。
3. 进行虚拟手术规划（图1A）。
   1. 点击 文件 > 导入DICOM，将CT数据集导入虚拟手术规划（VSP）软件（例如 Materialise Mimics 27.0）。
   2. 选择 分割 > 骨骼，生成三维下颌骨模型。
   3. 再次使用分割工具，将手动阈值范围设置为50–150 Hounsfield单位（HU），以生成三维肿瘤模型。
4. 在虚拟下颌骨模型上根据预设的肿瘤学安全切缘定义切除边界（图1B）。
   1. 利用CT数据集在三维下颌骨模型上识别肿瘤边界。
   2. 在规划软件中选择 切割平面 工具，在病灶两侧放置截骨平面，使切缘位于肿瘤前后影像边界的外侧5 mm处。
   3. 调整平面的方向和位置，确保对肿瘤有充分的切除范围。
   4. 应用虚拟切割功能，模拟下颌骨节段性截骨。
5. 设计腓骨截骨方案，以实现下颌骨弓的多段重建（图1C）。
   1. 将虚拟腓骨模型导入规划工作区。
   2. 根据预定的重建方案，将腓骨与下颌骨缺损对齐。
   3. 选择 切割平面 工具，并沿腓骨设置多个截骨平面，以形成所需数量的骨段。
   4. 调整各骨段的方向和间距，以重现下颌骨弓的曲度。
6. 根据虚拟规划设计患者特异性的下颌骨和腓骨截骨导板，并采用三维打印技术制作导板。
7. 在虚拟环境中定位并预塑形重建钢板，用于拼接分段的腓骨。
8. 模拟最终的下颌骨外形及咬合关系（图1D）。
   1. 在规划工作区中将腓骨各段重新置于下颌骨缺损区域。
   2. 使用 变换 工具调整每一段的平移和旋转。
   3. 按顺序排列各骨段，以重现下颌骨弓的曲度。
   4. 通过在虚拟模型中将重建的下颌骨与上颌牙列对齐，评估咬合关系。
      ​注：确保下颌骨切割导板包含稳定的参考点（如牙面、下颌骨下缘），以便实现被动且可重复的口内就位。

2. 患者准备

1. 进行经鼻气管插管以最大程度地扩大口腔内手术通路，并将患者置于仰卧位，肩部垫高以伸展颈部。
2. 以无菌方式对面部、口腔、颈部及选定的下肢供区进行消毒和铺巾，以便两个手术团队同时操作。
3. 给予预防性抗生素，并确保采用控制性低血压麻醉以减少术中出血。

3. 口内下颌暴露及肿瘤切除

1. 沿下颌前庭黏膜做切口，暴露含肿瘤的骨段，同时保留周围软组织。
2. 仔细剥离骨膜，暴露下颌体及下颌升支的颊侧骨面，范围以导板放置所需为限。
3. 将患者特异性下颌骨截骨导板置于暴露的骨面上，利用解剖标志确认导板稳定且被动就位。
4. 通过预设的固定孔，使用临时单皮质螺钉将导板固定，防止术中移位（图2A）。
5. 在持续生理盐水冲洗下，通过导板引导使用摆动锯完成节段性截骨，以避免热损伤（图2B）。
6. 分离舌侧软组织附着，将含肿瘤的下颌骨节段完整切除，确保标本无破碎（图2C–D）。
7. 正确摆放切除标本，并使用特定缝线标记解剖边缘（如前、后、上、下）。
8. 将周围软组织及骨边缘立即送检术中冰冻切片分析。在进入重建阶段前，须确认肿瘤切缘阴性。
   注意：若导板无法被动就位，应检查是否存在残留软组织或骨面不规则，切勿强行安装导板。

4. 腓骨瓣的切取与塑形

1. 通过标准的外侧入路暴露腓骨。在腓骨表面直接标记计划的截骨线，并在骨切割前确认导板位置（图3A）。
2. 切取带血管蒂的腓骨瓣，同时保留腓动脉及其足够长度的血管蒂（图3B）。
   1. 在腓骨表面做一外侧切口。
   2. 通过分离腓骨肌与比目鱼肌之间的组织暴露腓骨。
   3. 沿腓骨后内侧确认腓动脉及其伴行血管。
   4. 在保留血管蒂并维持足够长度的同时，掀起腓骨瓣。
3. 将患者特异性的腓骨截骨导板应用于已切取的腓骨，并根据虚拟手术计划进行节段性截骨（图3C）。

5. 下颌骨重建与固定

1. 通过口腔内切口将塑形后的腓骨节段转移至下颌骨缺损处，并与原下颌骨残端对齐。
   警告：在皮瓣转移过程中，应确保血管蒂无扭曲或过度牵拉，以免影响血流，导致皮瓣缺血。
2. 通过微创颊侧窗显露面动脉和面静脉。剥离受区血管及腓骨血管蒂周围多余的外膜组织，以准备吻合（图4A）。
   警告：在术区安置血管蒂时，应避免形成锐角或受压。
3. 在手术显微镜下，使用8-0尼龙缝线和微血管吻合装置，行动脉和静脉的端对端显微血管吻合（图4B）。
4. 通过观察骨断端或皮肤皮瓣边缘的出血情况，确认血管通畅性，以验证皮瓣灌注。
5. 根据术前计划，使用钛钉和重建钢板将腓骨节段固定于原下颌骨（图4C–D）。
6. 确认下颌骨对位、外形轮廓及咬合关系正常。
   注：通过肉眼评估下颌弓的连续性和对称性，以评价重建效果；通过使上、下颌牙列接触，确认尖窝交错的稳定性，以验证咬合关系。
7. 使用可吸收缝线对重建钢板及骨移植区上方的口腔内黏膜进行无渗漏缝合，以降低唾液漏出的风险。
   注：应确保血管蒂在黏膜下隧道或颊侧窗内走行无张力，防止发生扭曲或受压。

6. 术后管理

1. 术后前24小时内，通过临床评估和多普勒超声密切监测游离皮瓣的灌注情况。
2. 根据机构规程给予抗生素和抗凝治疗。根据需要提供镇痛药和控制水肿的药物。
3. 术后早期经鼻胃管维持肠内营养。在确认黏膜愈合且无唾液瘘形成后，逐步过渡至口服液体饮食。
4. 术后1、3、6和12个月安排随访评估。进行CT影像检查，以评估下颌骨对位、移植物整合及骨愈合情况。

结果

本方案中描述的数字化引导口内工作流程已在5名患者中成功实施。尽管该样本量不足以进行长期预后的统计学分析，但足以严格证明该手术方案的技术可行性和可重复性。本文展示的代表性病例突出了该手术操作的标准执行过程。在术中未发生并发症的情况下，完成了数字化引导下的口内节段性下颌骨切除及游离腓骨瓣重建手术。总手术时间为120分钟，术中估计失血量约为100 mL。术后，游离腓骨瓣存活良好，通过常规临床监测确认血流灌注稳定。在早期术后阶段，未观察到血管受损、伤口感染或供区并发症的迹象。

术后3个月的随访计算机断层扫描（CT）影像显示，术前虚拟手术计划得到了准确实现，证实肿瘤已被完全切除，下颌骨连续性得以恢复。图5A显示，腓骨移植物与原下颌骨节段之间的界面已形成牢固的骨性愈合，未见不愈合或骨吸收的迹象。重建后的下颌骨弓保持了生理曲度和适当的对位关系。然而，鉴于局部侵袭性牙源性肿瘤具有已知的复发潜能，长期随访监测仍属必要。

临床评估显示下颌轮廓对称性良好，无可见的口外瘢痕（

讨论

本方案概述了一种数字化引导的工作流程，用于通过严格的经口入路完成下颌骨节段性切除及游离腓骨瓣重建。通过将虚拟手术规划（VSP）与患者特异性截骨导板相结合，该方法可在经口手术视野受限的条件下实现精确的肿瘤切除和功能性下颌骨重建，同时避免面部切口。

该手术的成功依赖于多个关键技术步骤。患者特异性切割导板的准确定位是手术成功的关键因素。几何偏差可能影响肿瘤学切缘，减少骨与骨之间的接触，并导致术后咬合不良。对于无牙或部分无牙、缺乏可靠牙体支持的患者，导板设计必须修改为完全由骨支持。可在导板设计中增加额外的固定螺钉和扩展的骨接触面，以维持定位稳定性。同样重要的是在有限的口内操作空间中仔细处理血管蒂。在通过黏膜下隧道或颊侧窗口转移过程中，血管蒂易发生扭曲、扭转或受压¹¹。在黏膜关闭前确保血管蒂走行平顺且无张力，对维持皮瓣充分灌注至关重要¹²。

由于口腔内操作空间受限，通常需要对操作步骤进行调整并排除故障。当直式器械受到口角阻挡时，可使用直角钻头...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 抗菌薇乔可吸收缝线	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	用于组织缝合
8-0 聚丙烯不可吸收缝线	Ethicon,LLC	W2777	用于显微血管吻合
DSRobot 4K-Station	Digital Vision	-	手术视频录制
高频电外科设备	广东百盛医疗设备有限公司	OBS-350A	精确的组织切割与凝固
Matrix 下颌重建板	Synthes GmbH	04.503.732	固定腓骨
Matrix 下颌螺钉	Synthes GmbH	04.503.440.01C	固定腓骨
显微血管吻合装置	华荣科创生物科技有限公司	KC3500	用于显微血管吻合
Materialise Mimics 软件	Materialise	-	用于虚拟手术规划
手术显微镜	卓茂	OMS3200Pro	用于显微血管吻合
动力颌面外科系统	冠鹰	DSQ-3L ZD3	用于截骨术
超声切割止血系统	天津瑞琦外科器械公司	CSUS6000	用于切割与止血