严重创伤后颈椎脊髓严重肿胀的扩大成形硬脊膜切开术：逐步手术操作指南

摘要

本方案展示了扩大性硬脊膜成形术作为一种外科手术方法，用于处理急性创伤性损伤后难以控制的颈髓肿胀。通过使用人工硬脊膜替代物扩大硬膜内空间，该技术旨在降低脊髓腔内压力、改善灌注、减少术后脊髓牵连，并实现严密的硬脊膜闭合。

摘要

急性创伤性颈段脊髓损伤常导致严重的脊髓水肿、椎管内压力升高、脊髓灌注减少以及进行性神经功能恶化。传统的骨性减压手术（如椎板切除术）可能效果有限，因为缺乏弹性的硬脊膜仍会限制肿胀的脊髓。扩大性硬脊膜成形术旨在通过使用人工硬脊膜替代物扩大硬膜内空间，从而允许受损脊髓得到可控性膨胀。本方案详细描述了患者体位、根据术前磁共振成像确定椎板切除节段、硬脊膜切开技术、人工硬脊膜替代物的准备、缝合顺序，以及减少脑脊液漏的术后策略。重点强调了关键操作步骤，以确保严密的硬脊膜闭合、降低感染风险，并优化依赖重力的伤口引流。代表性结果包括术后影像学显示脑脊液腔恢复、硬脊膜束缚减轻，且未出现明显的假性脊膜膨出。该方法适用于受伤后72小时内存在严重颈段脊髓肿胀的患者，可在具备显微脊柱外科技术的医疗中心作为标准减压手术的辅助手段实施。

引言

目前建议将早期手术减压作为急性创伤性脊髓损伤（aTSCI）的标准治疗方案。AO Spine发布的当代临床实践指南推荐在损伤后24小时内可行的情况下实施减压手术，因为早期减压与更好的神经功能预后相关¹。尽管实施了早期减压，许多严重的颈段脊髓损伤患者仍会出现进行性脊髓肿胀和髓内水肿，这会增加脊髓腔内压力（ISP），损害脊髓灌注压（SCPP），并导致继发性神经损伤^2,3,4。

通过椎板切除术进行后方减压可有效缓解骨性压迫；然而，这种方法可能无法完全解除硬脊膜所造成的环周性限制。术中应用超声（IoUS）正日益用于评估减压的充分性，通过显示椎板切除或椎体切除术后脊髓周围脑脊液流动的恢复情况来判断效果⁵。然而，由于脊髓硬脊膜相对缺乏弹性，即使骨性减压充分，水肿的脊髓仍可能持续受压，从而限制脑脊液（CSF）动力学的恢复以及脊髓的灌注^6,7。

扩大性硬膜成形术是一种旨在通过纵向切开硬膜并置入人工硬膜替代物以扩大硬膜内腔室来克服这一局限的外科策....

方案

本研究经长庚医疗财团法人机构审查委员会批准（IRB 编号：2312250059）。所有操作均遵循该机构关于人类研究的指导方针。已从患者或其法定授权代理人处获得书面知情同意书。

1. 患者准备与体位摆放

1. 采用经气管插管全身麻醉，并实施标准术中监测，包括心电图、脉搏血氧饱和度监测和有创动脉血压监测。
2. 将患者置于可透射线的脊柱手术台上，采取俯卧位，头部固定于刚性头架中，同时保持颈椎中立位，避免脊髓继发性受压。
3. 使用标准抗菌溶液准备颈后区域，并常规铺放无菌巾单。
4. 在计划减压节段的中心位置做颈部后正中皮肤切口。行椎旁肌骨膜下剥离，暴露椎板及后部结构的侧方边界，尽可能保留小关节突关节囊。

2. 确定椎板切除节段

1. 回顾术前矢状位T2加权磁共振成像，以确定脊髓肿胀的头尾范围。
2. 根据髓内T2高信号的可见纵向范围及伴随的脊髓周围脑脊液间隙消失，界定受累节段。
3. 行后方减压，范围应包括显示最清晰T2高信号节段的上方一个椎体水平和下方一个椎体水平。
4. 若T2高信号较弱或不明确，则根据脊髓受压最显著、脊髓膨大最明显以及周围脑脊液间隙丧失的节段来确定减压范围。
5. 术中使用透视确认计划减压的....

结果

图中展示了一名严重颈椎外伤性脊髓损伤患者（就诊时为AIS A级）接受后路减压及扩大性硬膜成形术的代表性影像。术前矢状位T2加权MRI显示脊髓广泛肿胀，蛛网膜下腔脑脊液（CSF）空间几乎完全消失。术后第7天的MRI显示背侧脑脊液腔部分恢复，最大背侧脑脊液厚度由术前的约0–0.5 mm增加至约2.2 mm（图6）。可见的硬膜周脑脊液恢复范围纵向延伸约18 mm。术后第14天，背侧脑脊液腔仍保持良好，最大厚度约为2.6 mm，提示硬膜内扩张效果持续存在。测量均在脊髓受压最显著层面的中矢状位T2加权图像上进行。术后影像显示，减压节段背侧脊髓拥挤减轻，硬膜受压缩小，且无影像学证据提示再发压迫。术中缝合人工硬膜替代物后，可见硬膜腔明显扩张，证实减压充分。术后未发生脑脊液漏、需治疗的假性脊膜膨出、伤口感染或因硬膜修复而需再次手术。重力依赖性伤口引流管于术后第7天拔除。神经功能方面，早期随访未见术后即刻恶化。综上，这些影像学与临床发现支持本例中该手术技术的成功实施。上述结果总结于图6。

讨论

扩大性硬脑膜成形术的有效性和安全性取决于对若干关键技术步骤的精细操作。充分的头尾侧椎板切除对于防止减压后持续存在的硬膜受压至关重要。硬膜切开应在显微镜直视下以可控、逐步的方式进行，以便缓慢释放硬膜内压力，同时最大限度地降低脊髓突然膨胀以及对受损脊髓产生机械应力的风险。保持蛛网膜的完整性尤为重要，因其可减少对受损脊髓的直接操作，并维持生理界面。实现严密的硬膜闭合——特别是人工硬膜替代物在头端和尾端连接处的闭合——对于预防术后脑脊液渗漏至关重要。在张力较高的区域使用加强缝合可进一步提高闭合的完整性。本方案选择间断缝合，因其能够精确控制张力并便于逐步调整，可能降低硬膜撕裂或与肿胀脊髓发生意外接触的风险^12，13。

若干技术因素可能有助于提高可重复性并优化术中决策。尽管移植物材料的选择应根据外科医生的偏好和可及性而定，但本方案为保持一致性采用了合成替代物。在某些特定情况下，是否需要进行后路固定取决于潜在的损伤模式。尽管保留小关节有助于减少医源性不稳定，但颈椎创伤性脊髓损伤常.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
显微外科硬脑膜剪	Aesculap	N/A	用于精确切开硬脑膜
显微外科硬脑膜剪	Aesculap	N/A	用于精确切开硬脑膜
不可吸收缝线（5-0 Prolene）	Ethicon	8705H	用于严密闭合硬脑膜
不可吸收缝线（5-0 Prolene）	Ethicon	8705H	用于严密闭合硬脑膜
覆膜式硬脑膜补片	Aesculap	N/A	用于扩大性硬脑膜成形术，以增加硬膜内空间
覆膜式硬脑膜补片	Aesculap	N/A	用于扩大性硬脑膜成形术，以增加硬膜内空间
手术显微镜	Leica Microsystems	N/A	用于硬脑膜成形术期间的显微外科可视化
手术显微镜	Leica Microsystems	N/A	用于硬脑膜成形术期间的显微外科可视化