这项多中心回顾性队列研究比较了利伐沙班与低分子肝素在全髋关节置换术和全膝关节置换术后预防深静脉血栓形成（DVT）的效果。利伐沙班降低了DVT风险，但增加了出血风险，凸显了个体化预防和基于患者具体情况决策的重要性。
需要JoVE订阅才能观看此内容。 请登录或开始免费试用
本文内容
摘要
摘要
深静脉血栓形成（DVT）是全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）术后的主要并发症，预防性抗凝治疗是术后管理的核心措施。本多中心回顾性队列研究评估了利伐沙班与低分子肝素（LMWH）在关节置换术后预防DVT方面的相对有效性和安全性，并旨在识别与血栓及出血事件相关的患者特异性危险因素。研究假设利伐沙班相较于LMWH可降低DVT发生率，但可能增加出血风险，且患者个体因素会影响上述结局。研究共纳入32,512例接受择期TKA或THA的患者。根据术后抗凝策略对患者进行分组，并基于基线协变量（包括年龄、性别、体重指数、吸烟状况、合并症（如糖尿病、既往静脉血栓栓塞[ VTE ]）、美国麻醉医师协会（ASA）分级以及手术类型（THA/TKA））采用最近邻倾向评分匹配法进行配对。所有患者均接受标准化双功能超声检查以检测DVT。结果显示，在术后30天内，利伐沙班组DVT发生率低于LMWH组（2.3% vs. 3.6%），校正后比值比为0.62（p < 0.001）。这些数值代表术后30天内深静脉血栓形成（DVT）的累积发生率。然而，利伐沙班的使用与较高的大出血发生率（1.48% vs. 1.08%）以及术后血红蛋白下降相关。两组在30天内肺栓塞（PE）、再入院率或死亡率方面未观察到显著差异。亚组分析显示，在包括肥胖、老年、糖尿病及全膝关节置换术（TKA）患者在内的关键患者群体中均显示出获益。多变量模型分析确定，既往存在静脉血栓栓塞症（VTE）、肥胖及年龄超过75岁是DVT的预测因素，而基线贫血和使用利伐沙班则是大出血的独立预测因素。这些发现强调，在接受大关节置换术的患者中，需制定个体化的预防策略，以平衡血栓形成与出血风险。
引言
深静脉血栓形成（DVT）仍是全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）后最重要的术后并发症之一。它与肺栓塞（PE）共同导致了显著的术后发病率、死亡率以及医疗资源消耗。接受下肢关节置换术的患者由于静脉淤滞、血管内皮损伤以及术后高凝状态，特别容易发生静脉血栓栓塞症（VTE）。尽管已有现代预防措施，术后30天内仍有约0.6–1.5%的患者出现有症状的VTE1。鉴于手术数量庞大，仅在美国每年进行的THA和TKA就超过一百万例，这构成了重大的临床负担2。历史上，DVT的发生率曾超过40%–50%，主要原因是在影像学筛查中发现的无症状性血栓3。这些结果表明大关节手术具有显著的促血栓形成特性，也凸显了有效预防措施的重要性。
重大关节手术后发生的静脉血栓栓塞症（VTE）与住院时间延长、恢复延迟、再入院以及医疗费用增加相关。尽管在择期关节置换术中VTE的死亡率相对较低，但肺栓塞（PE）是一种潜在的致命性并发症，尤其在老年患者和合并多种基础疾病的患者中更为显著。在过去十年中，围手术期管理的进步，包括早期活动、机械加压装置以及常规抗凝预防，已使全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）术后有症状的VTE事件发生率降低。近期研究表明，在采用指南推荐的预防措施时，VTE的发生率约为1%或更低4。然....
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
方案
本研究使用去标识化的常规临床数据进行。根据机构政策和国家法规，由于未使用任何可识别的患者信息且未进行任何干预，正式的伦理审批和知情同意被豁免。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则。
研究设计
本项多中心回顾性队列研究利用多家高手术量骨科中心的机构关节置换登记系统和电子健康记录数据开展。研究采用前瞻性收集的登记数据，并辅以回顾性病历审查。本研究遵循《加强流行病学中观察性研究的报告规范》（STROBE）指南中关于观察性队列研究的要求12。通过内部验证检查和选择性审计确保数据质量。患者筛选、分组及结局评估的研究设计示意图见图1。
图1：研究流程图及研究设计....
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
结果
患者队列及基线特征
在参与的各中心共筛查了38,745例患者。其中，6,233例患者因术前抗凝治疗、已知凝血功能障碍、创伤相关关节置换术、翻修手术或数据不完整而被排除。最终纳入比较性倾向评分校正分析的队列共包含32,512例患者。患者筛选过程如图2所示。
图 2：CONSORT 样式流程图。
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
讨论
这项队列研究评估了利伐沙班与低分子肝素（LMWH）在全髋关节和全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防中的比较有效性和安全性，提供了具有临床相关性的真实世界证据，通过纳入患者个体异质性和风险分层，补充并扩展了既往对照试验的研究结果。本研究结果表明，与LMWH相比，利伐沙班在30天内显著降低了深静脉血栓（DVT）的发生率，这与既往的随机对照试验和观察性研究结果一致。值得注意的是，RECORD试验（尤其是RECORD1和RECORD2）显示，在接受全髋关节置换术的患者中，与依诺肝素相比，利伐沙班将DVT的发生率分别降低至1.1%–2.7%，而LMWH组为3.7%–4.9%19,20。本研究观察到的效应量与既往试验结果相符，差异可能源于更广泛的纳入标准以及真实世界中的变异性。
与深静脉血栓形成（DVT）不同，我们发现两组之间在症状性肺栓塞（PE）方面无统计学显著差异。这与Gómez-Outes等人的荟萃分析结果一致，该分析发现，在多项试验中，利伐沙班与低分子肝素（LM.......
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
致谢
作者感谢攀枝花市2023年市级引导科技计划项目（项目编号：2023ZD-S-5）提供的经费支持。
....访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 全自动血液分析仪 | Sysmex Corporation | XN-Series | 术前及术后（术后第1、3、5天）监测血红蛋白和红细胞比容。 |
| CT肺动脉造影系统 | Siemens Healthineers AG | SOMATOM Force | 用于有症状肺栓塞事件的确认性影像学检查。 |
| D-二聚体ELISA试剂盒 | BioMedica Diagnostics Inc. | BI-20752 | 术后第1、3、5天检测血浆D-二聚体水平，用于趋势分析和血栓风险评估。 |
| 双功能超声设备 | GE HealthCare Technologies Inc. | LOGIQ E9 | 用于术后第7–10天期间的标准深静脉血栓筛查，无论是否存在症状。 |
| 电子病历系统 | Epic Systems Corporation | N/A | 通过标准模板从电子病历和关节登记系统中回顾性提取数据。 |
| 依诺肝素（低分子肝素） | Sanofi S.A. | 机构方案 | 皮下注射；根据各中心方案，每日两次30 mg或每日一次40 mg。 |
| 利伐沙班（10 mg片剂） | Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG) | NDC 50419-576-01 | 口服Xa因子抑制剂；术后每日一次，持续14天（TKA）或35天（THA）。 |
| SPSS统计软件 | International Business Machines Corporation (IBM) | Version 27 | 用于所有统计分析，包括逻辑回归、倾向评分匹配（PSM）和生存曲线分析。 |
| 氨甲环酸（TXA） | Pfizer Inc. | NDC 0143-9684-01 | 术中通过静脉注射或局部途径使用，以减少出血。 |
参考文献
- Santana, D. C., et al. An update on venous thromboembolism rates and prophylaxis in hip and knee arthroplasty in 2020. Medicina. 56 (9), 416(2020).
- Schwartz, A. M., Farley, K. X., Guild, G. N., Bradbury, T. L. Projections....
访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。