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根据康复治疗规范系统描述机械通气患者的常规护理活动

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DOI：

10.3791/70895

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2026年7月7日

 ,  ,  ,  ,  , 
1School of Rehabilitation Science, McMaster University, 2Niagara Knowledge Institute, St. Catharines, 3Department of Health Research Methods, Evidence and Impact, McMaster University, 4Department of Physiotherapy, Austin Health, 5Department of Physiotherapy, The University of Melbourne, 6Institute for Breathing and Sleep, 7Department of Physiotherapy, Ipswich Hospital, West Moreton Health, 8Research Institute of St. Joe's Hamilton

本文内容

摘要

为了描述物理治疗师及重症监护室（ICU）多学科团队在常规护理中实施的常见ICU内活动干预措施。这些活动根据康复治疗规范系统进行描述。

摘要

在重症监护病房（ICU）中，对接受机械通气的患者实施活动能力促进是一项复杂的干预措施。在重症康复治疗中，患者的恢复不应受限于所在医院区域（例如ICU或普通病房）。危重患者是医院内医学状况最为复杂的群体之一，因此实施活动能力促进的临床医务人员必须充分掌握危重症知识、患者恢复轨迹以及现有的康复技术。活动能力促进需要多学科团队成员之间的协调配合、周密的准备工作，以及扎实的临床评估与决策能力。在关于ICU活动能力促进的随机对照试验中，常规护理是最常见的对照组；然而，常规护理通常缺乏详细描述。因此，目前对于构成常规护理的具体活动内容、临床决策过程以及治疗师的具体操作仍缺乏清晰理解。本文应用康复治疗规范系统（Rehabilitation Treatment Specification System, RTSS），描述针对接受机械通气的ICU患者常见的常规护理活动能力促进方案。针对每一项活动，均详细说明其准备工作、临床医务人员的操作（如指导、反馈和设备提供）、进展调整考虑因素以及临床决策过程，以提高常规护理活动能力促进实践的透明度，并支持其可重复性。

引言

在经历危重疾病后幸存的个体很可能出现严重的身体功能和机能障碍，这些障碍主要源于在重症监护病房（ICU）接受挽救生命治疗期间长期缺乏活动1。康复涵盖一系列旨在恢复或改善功能的干预措施2，而活动化是康复的一个子集，包括旨在恢复或改善身体运动的被动或主动身体活动3。美国重症监护医学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM）建议在ICU期间启动康复和/或活动化，以帮助减轻这些功能缺陷，并促进患者在ICU转出后的预后改善4。随着常规护理标准的不断发展，近期指南更新建议在常规护理基础上加强康复和/或活动化，因此，明确常规护理所包含的具体活动内容至关重要4。

临床研究旨在反映真实世界的临床实践，以确保干预性试验的研究结果具有相关性、可推广性，并能直接适用于患者和临床医生。因此，在重症监护病房（ICU）康复研究中，“常规护理”常被用作对照措施，旨在体现ICU中提供康复治疗的临床医生的日常实践5。常规护理通常涵盖多种多样的干预活动。其实施内容取决于患者的功能状况、治疗师的专业技能以及临床判断5。因此，常规护理具有高度变异性。

在重症监护室（ICU）康复背景下，常规护理的具体内容尚不明确。既往的二次分析6以及现患率研究7,8,9,10,11,12,13对ICU中的常规护理提供了详细的描述。然而，这些描述主要集中在所实施的康复活动或患者达到的最高活动水平，未能反映临床决策过程。2016年发布的一份关于活动能力训练的实用指南涉及了临床决策问题，但缺乏对治疗师在活动训练期间复杂操作行为的详细描述14。根据一项纳入125项基于ICU的物理康复试验的范围综述，其中三分之二（n=80）的研究设置了常规护理对照组15。在这80项试验中，共报告了55种不同的康复活动。五分之一的试验因使用了模糊的术语而无法将其归类为具体的单项活动（例如“活动能力”）15。为了便于比较，必须对康复活动进行清晰且全面的记录。

康复治疗规范系统（RTSS）的开发旨在促进对康复治疗与其对患者结局影响之间关系的透明且全面的描述16RTSS 具有三部分结构，其中康复治疗根据以下三个方面进行规定：目标（临床医生希望改变的患者功能方面）、成分（临床医生为直接影响目标而采取的措施或提供的内容）以及作用机制（成分被假定为实现目标的途径）。16,17RTSS的范围包括在单次治疗过程中为个体患者提供的治疗措施17 这提供了常见康复报告工具（如干预描述与复制模板（TIDieR））所未涵盖的细致程度18 或运动干预报告规范（Consensus on Exercise Reporting Template，CERT）19因此，本论文的目的是应用RTSS来描述在重症监护室（ICU）中为接受机械通气的患者提供常规护理性活动的方案。

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方案

本方案遵循涉及人类参与者的机构研究指南。本描述性方法论文无需伦理审批。重症监护中通过骑行运动改善下肢力量（CYCLE）随机临床试验（RCT）的伦理批准已在17个参与机构的各个站点获得。已从图1和图2中所示个体处获得其照片发表的书面知情同意书。

CYCLE 随机对照试验20比较了早期床上脚踏车训练联合常规护理康复与单独常规护理对身体功能和安全性的影响（NCT03471247）。该试验在三个国家的16个中心招募了360名患者。迄今为止，CYCLE 是该领域规模最大的基于技术的试验，也是第二大在重症监护病房（ICU）开展的康复试验21。本文描述了 CYCLE 随机对照试验中常规护理期间实施的常见活动疗法。

在之前的一篇互补性论文中，已详细描述了康复治疗结构化方案（RTSS），包括将其应用于康复报告的理论依据22。RTSS 可被纳入临床文档中，以详细描述常规治疗措施，从而促进治疗的连续性，支持临床推理，并为患者的康复过程提供清晰的记录。可采用“SOAP 注释”框架来组织文档内容23，其中治疗目标包含在评估部分（对主观和客观信息的临床解读，明确问题所在），而治疗要素则包含在客观部分（可观察的数据或体格检查结果）和计划部分（临床医生的治疗计划）中。

1. 实验室设置

  1. 病房概览与布局
    1. 确认患者病床区域的布局，包括可调节的重症监护病房（ICU）病床及周围设备（图1 和 图2）。
    2. 确认相关设备，包括患者生命体征监护仪（如心率、心律、血压、血氧饱和度）、机械通气机、静脉输液泵、连续性肾脏替代治疗（CRRT）设备、患者座椅、助行器（如助行架）以及机械升降装置或吊具（图1 和 图2）。
    3. 确认患者身上的连接装置或设备，包括各类导管、引流管和留置导管。
    4. 根据重症监护病房（ICU）布局的差异，个体化调整病房设置与规划24。
  2. 活动目标与病房准备
    1. 为计划中的活动提供一个安全的操作环境。
    2. 查阅病历资料，确定本次治疗预期达到的最高功能水平。
    3. 根据计划中的活动内容整理病房。例如，若预期功能水平为离开床边行走，则应确保相关设备随时可用，包括助行架、可移动输液杆、便携式氧气装置以及适合患者的衣物（如确保患者躯干前后均有覆盖、防滑袜等）。
    4. 确保相关设备随时可用（如助行架、可移动输液杆、便携式氧气装置以及适合患者的衣物，如防滑袜和充分的衣物覆盖）。
    5. 与团队明确识别并清晰沟通备用方案14。例如，在患者行走过程中可能需要休息时，应准备就地可用的设备（如床边椅或轮椅）以及额外的工作人员在旁待命。
    6. 根据需要准备应急设备（如床边椅或轮椅）和额外工作人员。
  3. 病房准备流程
    1. 环境评估
      1. 重新筛查与活动相关的禁忌证和注意事项。
      2. 识别与心脏、呼吸或神经系统不稳定相关的禁忌证（如心肌梗死、不稳定或未控制的心律失常、异常的平均动脉压、异常心率、低血氧饱和度、使用神经肌肉阻滞剂）20。
      3. 识别其他禁忌证（如未控制的疼痛、活动性出血、严重躁动）20。
      4. 从头到脚目视检查并识别所有连接在患者身上的设备、导管和附件。
      5. 与多学科团队协作，确定哪些附件可以移除或合并。
      6. 评估感染控制风险，并制定相应计划。
      7. 确保所有设备清洁且处于良好工作状态。
      8. 评估人工搬运风险，并确定合适的机械辅助设备（如病床机械装置、机械吊具、站立辅助装置）。
    2. 环境、团队与患者的准备
      1. 移除或合并环境评估过程中识别出的附件。
      2. 确保患者已接受充分的镇痛治疗，并根据情况适当减少或停止镇静药物使用。
      3. 在团队成员之间分配职责，并指定一名团队负责人。
      4. 将气道监测职责分配给合适的工作人员（如护理人员或呼吸治疗师）。
      5. 确保在发生意外拔管时，气道管理设备和经过适当培训的人员能够立即到位。
      6. 根据机构政策、治疗目标、临床人员专业水平及人员可调配情况，确保有足够数量的工作人员在场。
      7. 与团队共同回顾活动计划及备用方案。
      8. 向患者沟通治疗计划，并解答其任何疑问。

带有呼吸机、导管系统、静脉输液泵、监护仪及附件的病房设置。
图1：带有气管插管及病床单元设置的模拟ICU患者。
常见的ICU设备、附件和装置（如管路、引流管、留置导管）均已标注。请点击此处查看该图的放大版本。

医院患者活动过程；在重症监护室环境中由医护人员和设备支持的患者。
图 2：带有气管插管和病房环境模拟的重症监护室患者。 （A）典型的重症监护室病房及其周围的设备和患者连接装置。
（B）将患者相关设备集中放置于病床的呼吸机一侧，并合理布局以方便患者在床边坐起。治疗师位于便于协助患者的位置，同时确保管路和连接装置留有足够余量。使用助行器提供支撑。
（C）患者进展至能够独立在床边坐起。助行器可随时用于提供支持。请点击此处查看此图的放大版本。

2. 病例患者

  1. 本方案考虑了一名61岁男性患者，其在腹部手术后出现急性呼吸衰竭。
  2. 确认患者已进行机械通气 通过 气管插管
  3. 识别右侧颈内静脉中心静脉导管、外周静脉导管、腹部手术引流管以及连接尿液收集袋的 Foley 导尿管的存在。
  4. 使用床旁监护设备监测心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率。
  5. 使用重症监护病房活动能力评估量表（IMS）评估基线活动能力25,26,27.
  6. 在上一次治疗中，患者初始坐位平衡量表（IMS）评分为1分。治疗师为本次治疗设定了床边独立坐位（IMS = 3）的治疗目标。

3. 常规护理措施的描述

  1. 靶点
    1. 将康复活动分为表征、器官功能、技能与习惯17.
    2. 表征是指通过认知和/或情感信息加工（例如，提高对重症监护后综合征的认知），旨在改变知识、态度、行为和/或情绪反应的活动。17.
    3. 技能与习惯类活动是指通过结构化重复和练习，以促进技能习得或行为自动化为目标的活动（例如，提高在床边独立坐起的能力）。17.
    4. 器官功能活动是指针对器官、器官系统或身体结构功能的改变（例如，增强股直肌肌力）、生理或结构功能17.
    5. 将渐进性（例如，增加难度）作为促进改变的关键要素17.
  2. 活动
    1. 从床上运动到床边以外行走的渐进性活动训练28.
    2. 确定每项活动的目标以及所需成分（临床医生的操作和设备）。每项活动可能包含多个目标。
    3. 请注意，该病例患者所选活动不适用表征目标。
    4. 应用临床医生的关键操作（例如，包括各项活动中的准备、评估、再评估及进展决策。
  3. 关节活动范围（图3)
    1. 目标示例
      1. 器官功能——维持或改善关节活动度。
      2. 器官功能——预防挛缩的发生。
      3. 器官功能——评估进一步活动的准备情况。
      4. 器官功能——改善心血管循环。
      5. 器官功能——增强肌肉力量。
      6. 器官功能——增强肌肉耐力。
      7. 技能与习惯——提高活动能力。
      8. 技能与习惯——提高警觉性与参与度
    2. 成分
      1. 临床医生操作
        1. 准备团队、患者和环境，并布置房间。
        2. 选择目标关节（例如，肩关节、肘关节、腕关节、手、髋关节、膝关节、踝关节）。
        3. 确定活动方式为被动（完全由临床医生操作，患者无法协助）、主动辅助（患者主动启动运动，临床医生根据需要提供辅助）或主动（患者能够在可活动范围内独立完成运动，无需辅助）。
        4. 将患者仰卧位放置，头部略抬高。
        5. 适当地支撑近端和远端关节。
        6. 在解剖学平面上缓慢活动关节。
        7. 疼痛或阻力出现时，应避免移动。
        8. 根据临床判断，在可耐受范围内重复进行动作。优先保证动作质量。  
        9. 如果出现生理不稳定、疼痛或疲劳，导致代偿性动作时，应立即停止活动。
        10. 将患者恢复至中立位。
        11. 持续监测耐受性和安全性。
        12. 根据共识指南应用活动开始与终止的标准29.
        13. 随着患者从非自主性（被动）运动进展到自主性（主动辅助或主动）运动，应为其提供独立移动肢体的练习机会，以增强肌力，并减少对身体辅助的依赖。
        14. 提供指导、反馈、结果知识以及激励。
        15. 根据患者的反应调整进展。
      2. 仪器设备
        1. 利用病床机械装置调整患者体位。
        2. 使用辅助设备（例如，上肢或下肢功率自行车，持续被动运动仪）
        3. 使用阻力训练设备（例如，自由重量或阻力带）以增加难度。
  4. 坐在床边图4)
    1. 靶标示例
      1. 器官功能——增强头、颈和躯干肌肉的激活程度与耐力。
      2. 器官功能——增强坐位姿势控制能力。
      3. 器官功能——提高警觉性。
      4. 器官功能——提高心血管对直立体位的耐受性。
      5. 器官功能——改善呼吸功能。
      6. 技能与习惯——提高从卧位到坐位转移的独立性。
      7. 技能与习惯——改善独立坐姿平衡能力（静态与动态）
    2. 成分
      1. 临床医生操作
        1. 准备团队、患者和环境，并布置房间。
        2. 协助患者弯曲对侧膝关节，并向预期的坐侧方向伸展。
        3. 在患者两侧安排医护人员，并根据需要协助其转为侧卧位30.
        4. 将患者下肢移至床缘的同时，抬高床头。
        5. 让患者取坐位，保持直立。根据需要提供协助。随着患者临床状况的改善，所需医护人员的协助程度可能会逐渐减少。 
        6. 将床放低，直至患者的双脚能支撑在地面上。
        7. 评估头、颈和躯干控制能力，并确定辅助级别。
        8. 通过逆向操作将患者送回床上。
        9. 提供练习机会，以延长持续时间并提高复杂性。
        10. 进展至动态坐位活动（例如，伸手、倾斜）。
        11. 评估进展至站立位的准备情况。
        12. 持续监测安全性，必要时进行干预。
        13. 根据共识指南应用开始和停止活动的标准29.
        14. 提供指导、反馈、结果知识以及激励。
      2. 仪器设备
        1. 利用ICU病床的机械功能辅助体位转换。
        2. 必要时使用机械吊装设备以确保安全定位。

关节活动度过程示意图：从被动到主动的方法、作用机制、临床干预措施。
图3：RTSS在关节活动度中的应用。
本图概述了关节活动度的示例性目标、假设的作用机制、干预成分以及用于量化目标的测量方法。图中展示了一个从非自主性到完全自主性活动的连续过程，对应于被动、辅助主动和主动关节活动度。虚线箭头表示在治疗过程中跨疗程应用的干预成分或测量方法。例如，肢体辅助在被动和辅助主动关节活动度中均被需要。更多细节请参见正文。本图基于Van Stan等16,32提供的信息。请点击此处查看此图的放大版本。

坐姿方法示意图；从被动到主动辅助；机制、成分、措施详述。
图4：RTSS在床边坐起中的应用。
本图概述了床边坐起时典型的目标、假设的作用机制、干预成分以及用于量化目标的测量方法。图中展示了一个从非自主性到完全自主性活动的连续过程，范围涵盖被动坐起、主动辅助坐起到主动坐起。虚线箭头表示在治疗过程中跨阶段应用的干预成分或测量方法。例如，临床医师会针对被动、主动辅助和主动坐起调整床的高度和床栏位置。更多细节请参见正文。本图基于Van Stan等16,32提供的信息。请点击此处查看此图的放大版本。

4. 进展

  1. 将活动动员视为一个连续过程。
  2. 根据患者的参与度、肌力和配合程度推进活动。
  3. 运用临床专业知识确定起始点。
  4. 进行初步评估以确定治疗目标。
  5. 依据既往表现及已达到的最高水平指导进展。
  6. 根据患者临床状况的变化调整进展方案。

5. 其他注意事项

  1. 识别其他设备（例如，胸腔引流管、引流管、颅内压监测仪）。
  2. 确保所有设备连接处留有足够的余量。
  3. 确保设备能够耐受活动所需的活动范围。
  4. 与多学科团队沟通关于活动安全性的事项。
  5. 参阅有关设备留置时进行活动的额外指导in situ29。

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结果

重症医学会（SCCM）最近发布的指南建议，将康复或活动作为危重成年患者常规治疗的一部分，因为此类干预措施安全可行，且可能改善患者预后4。本文提供了在重症监护病房（ICU）中对机械通气患者实施常见活动干预的详细指导，可由经过培训的ICU临床医务人员执行。

实施本方案后，经过培训的重症监护室（ICU）临床医生将能够开展常见的早期活动干预，并使用康复治疗规范系统（Rehabilitation Treatment Specification System, RTSS）进行记录。在应用RTSS时，临床医生根据单次治疗会话的具体目标来制定治疗计划，从而提高临床决策过程的透明度31。随后，根据临床医生的操作如何促进所选目标的改善这一假设，选择相应的干预要素。使用RTSS可增强信心，确保在治疗过程中观察到的目标改善确实归因于临床医生的干预措施16。RTSS的规范描述还可提高临床交接班的透明度和详细程度，有助于保障患者照护的连续性，并为多学科团队之间描述康复...

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讨论

本方案描述了重症监护病房（ICU）中对机械通气患者实施常规护理期间常见的活动内容。通过详细说明这些活动，可以清楚地看到，ICU早期活动远不止于步行训练，这与普遍认知相反。该描述强调了ICU临床医生在判断对特定患者实施何种活动以及何时实施时所进行的复杂而细致的决策过程，这些决策基于患者持续变化的生理状态和功能能力。

常规护理中的活动干预及其他康复治疗措施描述不充分，对临床医生和研究人员构成了重大障碍，尤其是在重症监护病房（ICU）物理康复领域，该领域的证据基础正在迅速增长15,33。从临床角度来看，对常规护理模糊或不完整的报告使得临床团队无法了解具体实施了哪些干预措施以及如何实施，最终导致护理实施不一致，治疗方案和结果的可重复性降低34。从研究角度来看，报告不完整是造成可避免的研究浪费的重要来源35。临床医生可能无法判断学术文献中描述的“常规护理”是否与其自身实践相符，从而...

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披露

作者声明无竞争利益。

致谢

感谢 Michael Martello 作为模拟患者提供的协助。CYCLE 随机对照试验得到了加拿大卫生研究院（CYCLE Vanguard Catalyst Grant #151715；项目资助 #155919；加速临床试验加拿大 #184893）、加拿大创新基金会以及安大略省研究与创新部的资助。

作者感谢澳大利亚维多利亚州墨尔本奥斯汀医院的以下理疗师就本手稿进行的有益讨论：Sue Berney、Hannah Verspuy、Celeste Plant、Mayra Cuming、Stephanie Biffaro 和 Liv Ramsden。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
中心静脉导管设备的使用和可用性可能因患者和/或中心而异。
中心静脉导管加压袋
持续被动运动（CPM）仪器
连续性肾脏替代治疗（CRRT）仪器
功率自行车（上肢/下肢）
气管插管
弗利导尿管
自由重量器械
步态辅助器
重症监护病房病床（带机械装置和护栏的可调节病床）
静脉输液泵
机械升降机/吊架（天花板固定式或移动式）
机械通气机
患者附件用移动支架
患者椅/床旁椅
患者生命体征监护仪
外周静脉留置导管
阻力带
站立辅助装置
手术引流收集袋
尿液收集袋
助行架
轮椅

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