复杂口面缺损重建：基于前外侧大腿皮瓣的复合组织皮瓣初步经验

摘要

本研究详细介绍了多功能前外侧大腿瓣与其他瓣（胸大肌、腓骨瓣、耳瓣、双侧前外侧大腿瓣）在重建广泛口面缺损中的协同组合。我们提出了一个强调解剖设计、手术技术以及功能与美学整合的临床框架，以促进严重病例的重建。

摘要

本研究系统总结了以多功能前外侧大腿（ALT）皮瓣为中心，针对复杂口面缺损的复合组织皮瓣重建策略。通过对单一中心21名患者（平均年龄56.4岁）的回顾性分析，详细介绍了四种协同皮瓣组合的理据、手术方案及结局。这些缺损包括：1）大胸肌皮瓣的ALT治疗大型口咽-颈椎贯穿缺损;2）针对下颌和软组织复合缺损的腓骨骨肌皮瓣ALT;3）ALT配合游离耳膜复合瓣，用于大片软组织和专门亚基（如翼缘）缺损;以及4）用于广泛且三维复杂软组织缺损的双ALT皮瓣。该程序框架详细阐述了精确的适应症选择、基于穿支定位的解剖设计、通过标准化方法进行细致的顺序皮瓣采集，以及微血管吻合的关键技术方面。队列的代表性结果显示皮瓣活率为100%。术后并发症可控（9.5%），包括一处口皮瘘和一例供区浆液瘤，均未影响最终结局。研究结果确立了一个实用且个性化的临床框架，将可靠的手术技术与功能美学目标相结合，为严重且多面的口面缺损提供一种实用且灵活的重建方法。

引言

随着微血管吻合技术的发展，游离皮瓣移植已成为重建口腔颌面缺损的关键方法^1,2。在多种自由瓣选项中，前外侧大腿瓣（ALT）因其显著的解剖学和^{功能优势，}已成为头颈重建的常用选择3。

这种皮瓣的优点主要体现在以下方面：首先，它提供充足的软组织体积，并且可以灵活地作为肌肉岛填补死角，或作为脂肪皮瓣修复凹面缺损。其次，其“单柄多岛”设计允许同时准备多个射孔瓣，从而实现复杂贯穿缺陷的精确重建 ^5,6;此外，通过从不同区域采集组织，可以获得厚度从薄到厚不一的皮瓣，从而避免重建区域的体积大⁷。此外，ALT皮瓣具有隐藏供区、主要闭合大多数供区伤口以及长血管柄，便于吻合对侧颈部血管⁸，显著提升手术的可行性和安全性。

虽然ALT皮瓣适合重建大多数口腔和颌面缺损，但对于涉及多种组织类型、大面积区域或专门功能亚基的复杂复合缺损，ALT皮瓣通常需要与其他皮瓣联合使用。ALT皮瓣是复杂颌面重建中的多功能基石。它与其他皮瓣的协同组合——如胸大肌皮瓣、腓骨骨肌皮瓣和耳廓复合瓣——能够根据特定缺损需求量身定制修复，包括骨骼支撑、精确轮廓修复或功能重建。本研究旨在系统总结基于ALT皮瓣的联合重建策略，从而提供一个结构化的手术框架，指导复杂颌面缺损的个体化功能重建。

方案

一项回顾性研究涉及21名复杂颌面缺损患者，他们于2005年1月至2025年12月在中南大学第二湘雅医院接受重建手术。所有患者均以前外侧大腿游离皮瓣为主要成分同时进行重建，并结合其他皮瓣类型。研究方案已获得中南大学第二湘雅医院伦理委员会批准（批准号2020030），并获得所有参与者书面同意发表临床照片

1. 术前规划与患者准备

1. 术前评估与评分
   1. 进行术前手持多普勒超声定位，以指导术中决策。标记以下地表标志：1）估算的皮肤划板区域;2）连接髂骨前上棘与髌骨上外侧边缘的表面突出线。
2. 患者姿势与麻醉
   1. 让病人仰卧。在同侧臀部下方放置一个柔软的隆起，使供体大腿内旋适度，充分暴露其前内侧侧面，便于内侧进入。同时准备并覆盖供体部位和头颈部受体部位。
   2. 进行全身麻醉并进行气管插管。建立安全的静脉输液通道。术前30分钟常规使用预防性抗生素。
3. 头颈部受体血管准备
   1. 在皮瓣取出期间，第二组手术团队准备受体部位。在下颌下/颈部区域进行细致的淋巴结，以分离合适的受体动脉和静脉。
      1. 动脉准备：上甲状腺动脉是首选的受体动脉。将其切割至适当长度，确保口径和血管壁完整性。
      2. 静脉准备：至少准备两条受静脉。通常，选择颈内静脉的主要支流（如常见面静脉）和外颈静脉的主干。评估其通畅性、动员后的长度以及大小是否与皮瓣静脉相符。
   2. 在计划吻合部位近端和远端夹上夹具后，分开血管。用肝素盐水冲洗腔内，并留作吻合。
4. 显微血管吻合技术
   1. 在完全抬高皮瓣和受体部位准备后，暂时将皮瓣插入缺损，以确认脚的长度、方向以及计划吻合部位的无扭转或张力。
   2. 在手术显微镜下进行血管吻合（5倍放大）。传统的顺序是“先从动脉，再到静脉”。
      1. 动脉吻合：在股外侧环绕动脉（或其主干）与上甲状腺动脉之间进行端到端吻合，使用8-0聚丙烯缝线。
      2. 静脉吻合：优先进行瓣膜较大伴随静脉与内颈静脉支流之间的端到端吻合。与8-0的断裂缝合建议使用聚丙烯缝线。在另一瓣静脉与外颈静脉之间建立第二静脉吻合（端对端或端向侧），形成双静脉引流。
         注意：确保适当的人工修剪、内内膜连接的精确，以及缝线间距和咬合深度。在完成吻合前，用肝素盐水冲洗腔内。依次松开夹子（先放静脉再放开动脉），并立即确认瓣膜再灌注，表现为快速脸红、边缘活跃出血以及毛细血管迅速充盈。
5. 术后皮瓣监测
   1. 术后将患者转入有监控的护理单元，并实施标准化的监测方案。前24至48小时至关重要;每小时评估瓣膜的颜色、温度、毛细血管补充时间和肿胀程度（膨胀）。以下警示信号包括：颜色变暗或脸色发白，体温比邻近组织下降>2°C，毛细血管充盈时间缩短>3秒或缺失，以及逐渐肿胀，均提示血管受损。
      注意：温度监测探头可作为辅助使用。
6. 管理原则
   1. 若怀疑血管受损，排除外部压迫后，需立即进行外科复查。同时，保持患者正常体温、稳定血压和足够的循环量。按处方使用抗凝和抗痉挛药物。

2. 襟翼收获技术

1. 前外侧大腿（ALT）皮瓣采集
   1. 通过内侧通道取取皮瓣。标记从前上髂棘到上外侧髌骨的皮肤线，表示股直肌与外侧肌之间的肌间隔表面突出;穿支管通常位于该线沿线或侧面。
   2. 在这条线内侧2厘米处做一个平行切口。确定合适的穿孔器。对于前内侧大腿穿孔，通过股直肌清扫确认其起源于外侧环绕股动脉下行支。追踪选中的穿孔器逆向到其主干。
   3. 在股直肌与外侧阔肌之间的肌间隙，分离外侧外侧屈舌股血管的下行和横支，完成腿部清扫。
2. 腓骨肌皮瓣切除术
   1. 在纤维瓣摘取时，标记纤维头和外侧槌骨。勾勒比目鱼肌和腓骨长肌之间肌间隔的表面突出线，该区域通常有穿孔血管。
   2. 随后，在该投射线内侧平行约1厘米处做纵切口。分层解剖后，识别并确认腓骨血管中的中隔皮肤或肌肉皮肤穿孔。切开腓骨长肌和短肌与腓骨外缘的附着处，保留2–3毫米的肌肉袖带。
   3. 随后，分开长指伸肌、长眼肌和腓骨前方的骨间膜。向前收回腓骨节段，从近端到远端仔细切除腓管基，结扎其肌肉分支。将幻膝长屈肌从腓骨后侧分离，同时保留部分袖带以保护血管束。最后，将腓骨切到所需长度。
3. 大胸肌皮瓣切除术
   1. 开始采集胸大肌皮瓣时，从锁骨中点到剑突的一条线，代表胸肩动脉胸支的表面突出。沿该轴设计一个皮肤岛，通常位于锁骨下方4–6厘米至剑突上侧的区域内。
   2. 切开皮肤岛的上缘和侧缘，并将皮肤边缘缝合到下方的肌肉筋膜上，以防止剪切。从下外侧切入胸大肌深层至上眼内侧。
   3. 识别并保存胸肩动脉的胸支及其伴随静脉，位于胸大肌与小肌之间的空间内。为了达到所需的脚部长度和旋转弧度，可以根据需要部分分开胸大肌的锁骨起点和胸骨起点，从而基于该神经血管柄形成肌皮瓣。
   4. 通过锁骨上或锁骨下隧道，将皮瓣移位至头颈部受体部位，且无张力。插入后，经过细致止血后分层封闭供区。
4. 耳膜复合瓣片收获
   1. 开始用术前多普勒超声采集游离耳廓复合瓣，定位耳前颞动脉及其前耳支。根据受体缺损的形态，设计一种包含皮肤和耳软骨的复合瓣膜，中心位于螺旋的甲壳或蜻蜓。切开有标记的皮肤、皮下组织和软骨膜。
   2. 在耳前区域近端切除血管柄（浅颞血管），以获得足够的长度和口径。将由皮肤和软骨组成的全层复合瓣尖锐地抬升在软骨膜下平面，保持软骨与其上层皮肤板之间的解剖连续性。完全动员后，分开血管蒂，转移皮瓣。主要在充分活动后闭合供体位，并仔细重塑耳廓轮廓。

3. 连续瓣重建的关键技术执行策略

1. 腓骨皮瓣（骨肌皮瓣）+ ALT皮瓣
   1. 该组合可用于同时重建具有广泛口腔内和/或口腔外软组织损失的大型下颌缺损。先进行腓瓣动脉和静脉吻合，建立对骨骨架的灌注，然后进行刚性固定。随后，将ALT皮瓣的血管柄吻合至腓骨瓣血管远端或另一组受体血管。调整并嵌入ALT皮瓣，以实现最佳软组织覆盖和轮廓。
2. 胸大肌皮瓣+ALT皮瓣
   1. 该组合用于大面积口咽-颈贯穿缺损。定位有蒂的胸大肌皮瓣，重建口腔内黏膜缺损并隔离口咽腔。随后插入游离ALT皮瓣，重建外部颈面缺损和/或增加软组织体积。
3. ALT瓣+游离耳复合瓣
   1. 该方法适用于需要重建广泛软组织及小型、专门三维面部亚基（如翼缘）的缺陷。首先，将ALT皮瓣蒂与主要受体血管吻合。然后，将耳环复合瓣瓣蒂（如直径0.8–1.5毫米）吻合于ALT瓣蒂的远端穿支或侧支。每个瓣片独立嵌入，以实现最佳三维重建，无需额外受体血管。
4. 双ALT襟翼
   1. 对于需要大量重建的广泛、三维复杂软组织缺损，可采用此方法。从双侧大腿取出两片独立的ALT皮瓣。对一侧皮瓣进行显微血管吻合至主要受体血管。随后，将第二瓣与第一瓣蒂的远端或分支吻合。分别嵌入瓣膜，以重建口内外成分或不同的三维平面。

[此处放置图1234]

4. 局部伤口护理的标准化方案

1. 用无菌生理盐水清洁伤口及周围伤口周围皮肤。
2. 涂抹聚维酮碘溶液以达到抗菌效果。
3. 将碘仿纱布插入伤口通道作为引流芯。用无菌纱布覆盖该部位。
4. 重复步骤4.1–4.3，每天一至两次，直到伤口完全干燥并上皮化。
5. 定期监测排水情况，以判断其特征、颜色和音量。
6. 评估伤口部位是否有感染迹象，包括红斑、局部体温升高和疼痛加重。

结果

研究参与者与瓣膜选择
本研究纳入了21名因口腔颌面肿瘤根治切除导致复合组织缺损的男性患者。平均年龄为56.4岁（范围：48–65岁）。重建策略采用基于缺损位置、范围和功能需求的个性化皮瓣组合：14名患者接受腓骨骨肌皮瓣联合前外侧大腿皮瓣重建，同时进行下颌及广泛软组织缺损修复（见图1^）9;3名患者接受胸大肌皮瓣联合ALT皮瓣，适用于大型口咽颈贯穿缺损（见图2）;1名患者接受了ALT皮瓣结合耳膜复合皮瓣的重建，涉及全层颊部缺损及部分鼻窦前交叉受累的复杂病例（见图3）⁹;3名患者采用双ALT皮瓣治疗，以治疗广泛且多区域的软组织缺损（见图4）。

术后结局
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讨论

本研究将以ALT皮瓣为中心的多次皮瓣连续使用，呈现为一套可重复的技术策略，而非临床对比系列。代表性案例展示了这些配置如何应用于不同缺陷模式，强调程序可行性、瓣膜集成和重建灵活性，而非结果优越性。

前外侧大腿瓣作为重建基石的多功能性
由于其丰富的组织资源、一致的解剖结构和设计多样性——允许采集薄、厚、脂肪皮、肌皮或嵌合穿支皮瓣——前外侧大腿皮瓣（ALT）已成为重建口腔和颌面软组织缺损的“主力皮瓣”^10,11.其高度的柔韧性不仅满足了组织体积、轮廓和厚度等多种需求，也使其成为复杂缺损管理复合瓣膜策略的核心组成部分。

采用“流动式”结构，即次级游离瓣的基部与主ALT皮瓣蒂的远端分支吻合，是管理复杂复合缺陷的实用策略。该方法的可行性得到了远端ALT穿孔器与小口径供体血管（如耳膜复合瓣）口径匹配的有利支持。

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材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
弯刀	双陆医疗	SL0014	用于软组织的锐利剥离
弯曲止血钳	双陆医疗	SL0006	用于抓取和夹紧较大的血管和组织束。
弯曲蚊式止血钳	双陆医疗	SL002S	用于精准夹紧精细血管和密闭空间中的止血。
头孢苯拉酮-磺胺	哈尔滨制药集团有限公司	H19980085	用于围手术期抗菌预防，防止手术部位感染。
多普勒超声	伴郎	BV-520T	用于术前穿支定位和术后瓣膜灌注评估。
低分子肝素	南京王友	H20153092	用于 预防血栓的抗凝预防。
微型产钳	晋中外科器械	WCC010	用于显微手术中处理脆弱的血管和神经。
微型针架	晋中外科器械	WBA350	用于使用细缝线进行显微血管吻合。
微剪刀	晋中外科器械	WA1030	用于微血管剥离和血管端的修剪。
微缝线	约翰逊	W2777	用于进行微血管动脉和静脉吻合。
针架	双陆医疗	SL0035	用于缝合软组织和伤口闭合。
振荡锯或压电系统	阿斯库拉普	GD670	用于进行精确骨截骨术及nbsp;
手术刀柄	双陆医疗	SL0075	用于皮肤和组织切口。
手术引流管	拜努斯	A-100	用于术后液体排出
缝合线	埃西孔	VCP311H	用于软组织近似和伤口闭合。
温度监测探头	Med-linket	W0004LS	用于持续监测皮瓣膜的术后皮肤温度。
组织牵开器	晋中外科器械	J50130	用于暴露手术区域和组织牵引。
钛合金重建板和螺丝	Biomet 微固定	44-1018	用于下颌骨的桥接和刚性固定，用于进行精确的骨截骨术。
血管夹	金成医疗	KCMASB	用于吻合时暂时闭塞血管。