这项随机研究评估了快速康复外科联合术后靶向训练在发育性髋关节发育不良儿童中的应用，结果表明，与常规术后护理相比，该方法可显著改善患儿的平衡能力、运动功能和髋关节功能，同时提高锻炼依从性及康复满意度。
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摘要
摘要
发育性髋关节发育不良（DDH）是儿童中常见的先天性肌肉骨骼系统疾病，有效的术后康复对功能恢复至关重要。本项随机研究评估了术后靶向训练联合快速康复外科（FTS）在DDH患儿中的应用效果。共纳入2022年1月至2023年3月期间接受治疗的DDH患儿80例。所有患儿均成功接受了与髋关节脱位相关的手术，并被随机分为两组。A组（n = 40）接受常规护理联合常规康复训练，B组（n = 40）则接受FTS联合术后靶向训练。采用Berg平衡量表（BBS）评估平衡功能，Fugl–Meyer评估量表（FMA）评估运动功能，Harris髋关节评分（HHS）评估髋关节功能。同时评估患儿的功能锻炼依从性及康复满意度。干预前，两组在动态和静态BBS评分及HHS方面均无显著差异（P > 0.05）。干预后，B组的动态和静态BBS评分、HHS评分及FMA评分均显著高于A组（P < 0.05）。此外，B组在功能锻炼依从性和康复满意度方面也显著优于A组（P < 0.05）。研究结果表明，术后靶向训练联合FTS可能促进DDH患儿平衡功能、运动功能及髋关节功能的恢复，同时提高锻炼依从性和康复满意度。
引言
发育性髋关节发育不良（DDH）是指在出生时或出生后不久股骨头从髋臼中移位，并伴有骨骼和软组织发育异常。它是儿童中最常见的先天性肌肉骨骼疾病之一，其中以后脱位更为常见。手术治疗是DDH的主要治疗方式。然而，由于DDH患儿属于特殊患者群体，除了手术治疗外，围手术期护理和康复训练尤为重要，因其有助于手术成功并加速术后关节功能的恢复1,2。随着对医疗质量期望的不断提高，护理服务和快速康复策略的重要性日益受到重视。快速康复外科（FTS）于2002年引入临床实践3。FTS是一种多学科协作模式，整合了外科、麻醉、护理及其他相关学科。基于FTS的护理干预不仅有助于围手术期康复，还可能提高医疗资源的利用效率4,5。
对于发育性髋关节发育不良（DDH）患儿，术后康复锻炼可促进患肢血液循环，减轻水肿，预防肌肉萎缩和关节僵硬，减少关节粘连，并有助于早日恢复日常活动6,7。尽管快速康复外科（FTS）和康复训练的益处已得到公认8，但针对FTS与术后靶向训练在DDH患儿中联合应用的研究仍较为有限。因此，本研究探讨了术后靶向训练联合FTS在DDH患儿中的应用，旨在为该人群的康复干预提供科学参考。
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方案
本研究经山西省儿童医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：1027/11/2021）。2022年1月至2023年3月期间，共纳入80名发育性髋关节发育不良（DDH）患儿。在入组前，所有参与患儿的法定监护人均签署了书面知情同意书。全部80名患儿均在我院成功接受了与DDH相关的矫治手术。所有病例均采用切开复位联合Salter骨盆截骨术，其中A组40例，B组40例。根据术中髋关节稳定性、软组织张力及术者判断，必要时辅以内收肌腱切断术和关节囊缝合术。所有手术均由同一组小儿骨科手术团队完成，术后髋关节制动按照本机构的小儿骨科常规方案执行。
样本量根据主要结局指标——髋关节功能（通过8周干预后的Harris髋关节评分进行评估）进行估算。根据初步临床数据以及既往针对发育性髋关节发育不良儿童的康复研究，预计组间效应量为中等。采用双侧α水平0.05、统计检验效能80%以及1:1的分配比例，每组至少需要36名受试者。为弥补预计约10%的脱落率，本随机研究共纳入80名参与者，并将其随机分为两组，每组40例。随机化通过计算机生成的随机数字序列实现，分配比例为1:1，随机序列由未参与受试者招募、干预实施或结局评估的研究人员生成。分组结果密封于按序编号、不透明且密封的信封中，仅在完成受试资格评估及监护人知情同意后方可拆封。
两组的基线特征具有可比性（P > 0.05) (表1），整个研究流程包括受试者入组、资格评估、随机分组、干预分配、8周随访、结局评估及统计分析，如图所示 图1.
| 特征 | 类别 | A组 (n = 40) | B组 (n = 40) | χ²/t | P 值 |
| 性别，n (%) | 男性 | 12 (30.00) | 10 (25.00) | χ² = 0.251 | 0.617 |
| 女性 | 28 (70.00) | 30 (75.00) | |||
| 年龄（岁） | 5.35 ± 0.48 | 5.43 ± 0.50 | t = 0.730 | 0.468 | |
| 受累部位，n (%) | 右侧髋关节 | 10 (25.00) | 11 (27.50) | χ² = 0.065 | 0.799 |
| 左侧髋关节 | 30 (75.00) | 29 (72.50) | |||
| Tönnis 分级，n (%) | I 级 | 8 (20.00) | 7 (17.50) | χ² = 0.114 | 0.99 |
| II 级 | 10 (25.00) | 10 (25.00) | |||
| III 级 | 10 (25.00) | 11 (27.50) | |||
| IV 级 | 12 (30.00) | 12 (30.00) |
表1：研究人群的基线特征。 在干预前纳入A组和B组的发育性髋关节发育不良（DDH）患儿的基线人口学和临床特征。数据以均值±标准差（SD）或n（%）表示。基线时两组间未观察到统计学显著差异（P > 0.05）。
图1．整体研究流程图。 参与者入组、资格评估、随机分组、干预分配、随访、结局评估及统计分析的示意图。根据纳入和排除标准筛选发育性髋关节发育不良儿童，在获得监护人书面知情同意后入组，并随机分配至A组（常规护理联合常规康复训练）或B组（快速康复外科联合术后靶向训练）。两组均完成为期8周的康复计划，并进行依从性监测。在基线及8周干预结束时评估结局指标，包括平衡功能、运动功能、髋关节功能、功能锻炼依从性及康复满意度，随后进行统计分析。DDH，发育性髋关节发育不良；FTS，快速康复外科；BBS，Berg平衡量表；FMA，Fugl–Meyer评估量表；HHS，Harris髋关节评分。 请点击此处查看该图的高清版本。
纳入标准
纳入标准如下：1）通过临床检查结合影像学评估确诊发育性髋关节发育不良（DDH）。临床评估包括Barlow试验、Allis征检查、Ortolani试验、髋关节外展受限评估以及髋膝屈曲外展试验。对于股骨头已骨化的儿童，采用骨盆前后位X线摄影进行影像学确诊；对于较年幼的儿童，则根据情况采用髋关节超声检查。当影像学显示髋臼发育不良、异常的髋臼指数、Shenton线中断、股骨头向外或向上移位、髋关节半脱位或全脱位时，可诊断为DDH。最终诊断由经验丰富的儿童骨科外科医生确认；2）患儿监护人已被告知研究内容，并签署书面知情同意书；3）所有与髋关节脱位相关的手术均在我院成功完成。
排除标准
排除标准如下：1）凝血功能障碍；2）双下肢先天性畸形；3）术前存在活动性感染性疾病，包括发热、呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、手术区域周围皮肤或软组织感染、提示存在活动性感染的白细胞计数升高或C反应蛋白水平升高，或任何术前需要抗生素治疗的感染。
第 A 组
采用常规护理结合常规康复训练。向患者家属告知围手术期注意事项，包括禁食和限制饮水。术后在生命体征稳定并经主管外科医生允许后，于术后第1天开始进行常规康复锻炼。股四头肌等长收缩、踝泵运动及趾关节活动，每组进行10–15次重复，每日3组，每次持续约10–15分钟。住院期间，锻炼由康复护士或治疗师进行指导和监督。出院后，在监护人监督下于家中继续进行相同锻炼。
在康复的后期阶段，通常从术后第6周开始，在伤口愈合、髋关节稳定复位以及主治外科医生确认允许逐步进行下肢活动后，指导患儿进行下肢训练，包括轻柔的蹲起和仰卧踩踏练习。这些活动仅在术后固定状态解除、允许相应范围的髋关节和下肢活动后才予以引入。后期阶段的训练每次持续10–15分钟，每日进行2–3次，在住院期间由治疗师指导，出院后由监护人监督执行。
训练过程中采用逐步推进的方式，总锻炼持续时间为8周。8周的康复计划在住院期间开始实施，并在出院后继续进行。住院期间，训练由康复护士或治疗师进行监督。出院后，监护人需在康复日志中记录每日锻炼完成情况，包括锻炼类型、频率、持续时间以及任何不适症状。通过每周电话随访或门诊复查来核查依从性。
B组
FTS 联合术后靶向训练被采用。
1. 手术前，由经过培训的护理人员通过标准化的卡通手册、短视频、面对面讲解以及问答交流等方式，向患儿及其家属进行疾病相关知识的宣教。宣教内容包括发育性髋关节发育不良（DDH）的相关知识、手术准备、麻醉及围手术期注意事项、术后镇痛、饮食、制动护理、康复注意事项以及家庭锻炼要求，以帮助减轻焦虑情绪。宣教在患儿入院后进行一次，并于手术前一天再进行一次，每次宣教持续约20–30分钟。鼓励监护人提出问题，并采用“反向教学法”（teach-back method）确认其对内容的理解程度。
2. 为缓解焦虑，麻醉诱导在患者家属陪同下进行。术中使用保温毯维持患者体温。输液温度和室温均维持在约28°C。这些围手术期措施作为快速康复外科（FTS）方案的一部分，应用于B组。A组则根据医院标准操作规程接受常规围手术期护理。为确保临床治疗的公平性，两组均由相同的手术团队和麻醉团队管理，并接受相同的基础围手术期安全监测、感染预防措施以及术后临床观察。两组之间的主要区别在于B组实施了基于FTS的结构化围手术期管理和针对性康复方案。
3. 允许患儿术后立即饮水，并于2小时后给予适当的流质饮食。
4. 术后镇痛方案根据患儿的年龄、体重、疼痛严重程度、手术类型以及麻醉医师的评估进行选择。对于存在中至重度术后疼痛或需要持续镇痛的患儿，根据机构制定的小儿术后镇痛方案，在麻醉医师的监护下使用镇痛泵。对于疼痛较轻或适合口服药物的患儿，按需每6–8小时给予布洛芬混悬液5–10 mg/kg/次，每日总剂量不得超过儿童推荐的最大剂量。采用面部、腿部、活动、哭闹及安慰能力评分（Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability量表）评估疼痛程度，并根据临床需要调整镇痛方案。
对于针对性训练，向患儿家属告知术后训练的重要性，提供饮食建议，讲解运动注意事项，并评估每位患儿的肢体功能。根据髋关节活动范围、下肢肌肉激活情况、疼痛反应、伤口状况、术后固定状态、患儿对运动的配合能力以及外科医生确认的髋关节稳定性，在个性化训练前评估肢体功能。根据评估结果调整康复计划，以避免髋关节过度活动、用力过度或过早负重。
根据术后恢复和固定情况，分阶段实施了针对性训练。术后第1天起，在生命体征稳定且主治外科医生允许活动的情况下，仅进行远端关节活动、等长肌力收缩、促进血液循环的锻炼、呼吸训练以及由看护人员协助的体位护理。在早期固定期间，不进行与髋关节相关的主动锻炼，包括盘腿运动、屈伸运动和坐起运动。这些锻炼仅在伤口愈合、髋关节复位稳定并获得外科医生许可后才开始实施，通常从术后第6周起进行。负重行走训练仅在主治外科医生确认临床上已适合进行部分或完全负重后才开始。
在允许的情况下，从术后第1天开始进行远端关节活动和等长肌肉收缩训练；只有在评估了固定状态、伤口愈合情况、疼痛反应及手术稳定性后，才开始进行与髋关节相关的主动锻炼。目标训练包括盘腿练习和屈伸练习（每组30次，每天3组）以及坐起练习（每组30次，每天3组）。当患儿能够下床后，需加强踝关节、股四头肌及趾关节的锻炼，并进行负重行走训练，每次30分钟，每天2次。
下床活动和负重行走的准备状态由主管外科医生与康复治疗师共同评估确定。评估标准包括生命体征稳定、疼痛得到控制、无伤口并发症、临床和/或影像学评估显示髋关节复位稳定、下肢肌肉激活能力充足，以及根据术后固定方案允许负重。在外科医生确认可进行部分或完全负重且临床适宜之前，不开始负重训练。
由于术后固定和允许的髋关节活动范围根据手术稳定性和恢复阶段而异，每项训练仅在临床评估认为适当时才进行。在固定期间，训练重点为远端关节活动、等长肌力收缩、促进血液循环的练习、呼吸训练以及由监护人协助的体位护理。仅当主治外科医生确认髋关节复位稳定，并允许相应活动或负重后，方可逐步引入盘腿练习、坐起练习、主动髋关节屈伸练习以及负重行走。
下肢关节训练强化持续2周，训练强度根据循序渐进的原则逐步增加，共完成8周训练。训练进度的推进基于标准化的临床标准，包括无疼痛加重、无新发肿胀、伤口无异常、髋关节位置稳定、前一阶段的训练内容完成充分、患者对训练的配合度提高，以及康复治疗师和主管外科医生的批准。只有在满足上述所有标准的情况下，才逐步增加训练的频率、持续时间、关节活动范围和负重水平。
两组均由相同的康复护理团队和儿科康复治疗师进行监督。在研究实施前，所有工作人员均接受了关于干预流程、运动指导、安全注意事项及结果记录方法的标准化培训。采用标准化康复检查表，以确保在所有受试者中干预实施和记录的一致性。在常规护理和康复过程中，根据机构规定的文档程序，记录临床上明显的安全事件，包括伤口异常、疑似髋关节不稳定、胃肠道不耐受、镇痛相关不良反应、神经血管异常以及与康复相关的疼痛。只有在确认生命体征稳定、疼痛控制充分、无伤口并发症，且经外科医生确认髋关节稳定后，才允许进行康复进展。安全事件作为常规临床护理的一部分进行监测；然而，由于并发症发生率并非预设的研究结局，因此未纳入正式的统计分析中。
结局指标
所有结局指标均在两个时间点进行评估：干预前（定义为手术前或康复项目开始前的基线评估）和干预后（定义为8周康复项目结束时）。预先设定的结局指标主要关注功能恢复和与康复相关的结局。与FTS（快速康复外科）相关的围手术期指标，包括住院时间、下床活动时间、围手术期应激反应标志物以及术后并发症发生率，未被纳入结局指标中。
平衡功能：
在8周康复期结束时评估了患者对功能性锻炼的依从性以及对康复的满意度。采用Berg平衡量表（BBS）9评估平衡功能。该量表包含14个项目，用于评估下肢平衡功能，包括独立坐位、闭眼站立、坐-站转移和站-坐转移，其中包含6项静态和8项动态评估项目。每个项目评分范围为0至4分，总分最高为56分。得分越高，表明下肢平衡功能越好。
运动功能：
采用Fugl–Meyer评估量表（FMA）10对运动功能进行评估。FMA包含17个项目，用于评估下肢运动功能，如反射活动和屈肌运动，最高得分为34分。得分越高，表明下肢运动功能越好。
髋关节功能：
采用Harris髋关节评分（Harris Hip Score, HHS）11评估髋关节功能。总分为100分，包括对疼痛、关节活动范围、日常活动能力和行走距离的评估。分数越高，表明髋关节功能越好。
功能锻炼的依从性：
根据文献改编的标准评估功能性锻炼的依从性12。完全依从定义为以足够的质量和数量完成规定的每日锻炼计划。部分依从定义为仅完成部分锻炼计划，或锻炼的数量或质量未达到要求。不依从定义为拒绝锻炼或仅完成少数几次锻炼，导致锻炼效果不佳。锻炼依从性由一名不直接负责日常干预实施的康复护士进行评估。监护人填写每日康复记录，记录所进行锻炼的类型、频率和持续时间。住院期间，记录由护理人员进行核对；出院后，通过每周电话随访或门诊复查核实依从情况。评估人员审查康复记录及随访资料，将依从性分类为完全依从、部分依从或不依从。
康复满意度：
康复满意度采用由研究团队根据本研究中使用的康复流程自行设计的康复满意度问卷进行评估。该问卷共包含10个条目，涵盖康复教育的清晰度、对锻炼方法的理解、锻炼安全性感知、康复过程中的舒适度、疼痛管理满意度、与医务人员的沟通、家庭锻炼的可行性、照护者参与度、感知到的康复支持以及总体满意度。每个条目评分范围为0至10分，总分为100分。评分≥90分为非常满意，75–89分为满意，≤75分为不满意。总满意度计算公式为：（非常满意例数 + 满意例数）/ 总例数 × 100%。问卷在使用前由五名小儿骨科及康复护理专家对内容相关性进行评审，并在20名照护者中进行预试验，以确认其表述清晰性和可行性。问卷的内部一致性良好，预试验中的Cronbach’s α系数为0.86。尚未开展正式的外部效度验证，此为本研究的局限性之一。
方法的盲法处理
结局评估由未参与日常干预实施的经过培训的评估人员完成。在进行功能评估时，未主动向评估人员披露分组信息。然而，由于各组之间某些康复操作存在明显差异，无法完全保证评估人员的盲法状态。
统计学分析
统计分析使用 SPSS Statistics 24.0 版本进行。采用 Jarque–Bera 检验评估测量数据的正态性。符合正态分布的连续性变量以均值 ± 标准差（SD）表示。组间比较采用独立样本 t 检验，组内干预前与干预后数值的比较采用配对样本 t 检验。非正态分布的连续性变量采用非参数检验进行分析。等级资料根据情况采用 Mann–Whitney U 检验或秩和检验进行分析。分类变量以 n（%）表示，根据情况采用卡方（χ2）检验或 Fisher 精确检验进行分析。以双侧 P 值 < 0.05 为差异具有统计学意义。
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结果
平衡功能
干预前及8周康复治疗结束后对平衡功能进行了评估。干预前，两组之间的动态和静态BBS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。经过8周干预后，B组的动态和静态BBS评分显著高于A组（P < 0.05），表明接受FTS联合术后靶向训练的儿童平衡功能更优（表2）。
...| 组别 | BBS 动态评分 （干预前） | BBS 动态评分 （干预后） | BBS 静态评分 （干预前） |
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讨论
发育性髋关节发育不良（DDH）常伴有下肢不等长、摇摆步态、跛行及其他功能异常。若未及时干预，疾病可能进展，累及髋臼、关节囊、韧带及周围肌肉，从而加重关节不稳定和脱位，对患儿的生活质量和心理健康产生不利影响13。因此，有效的围手术期管理和康复策略是DDH治疗的重要组成部分。
减轻手术创伤、加速愈合过程并维持生理功能是术后康复的关键目标。随着对加强围手术期管理需求的不断增加，快速康复外科（FTS）在临床实践中得到越来越广泛的应用。FTS旨在通过优化的围手术期措施减少围手术期应激反应，这些措施包括术前教育干预、快速麻醉方案、多模式镇痛以及早期康复训练。这些措施可能降低呕吐、感染和胃肠道功能障碍等并发症的风险，同时促进术后恢复14,15,16,17。本研究中，B组在干预后表现出更高的动态和...
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披露
利益冲突：
作者声明，他们不存在与本工作相关的竞争性经济利益。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 镇痛输注泵 | ICU Medical / Smiths Medical | CADD-Solis 便携式输注泵，型号 2110 | 多模式术后疼痛管理 |
| 防滑康复垫 | AIREX AG | AIREX Elite 平衡垫；货号 2970000879 | 平衡与步态训练 |
| Berg 平衡量表（BBS）评估表 | 康复医学标准工具 | N/A | 用于评估静态与动态平衡功能 |
| 教育类卡通/视频 | 医院自制材料 | N/A | 针对儿童及家庭的术前教育。 |
| Fugl–Meyer 评估（FMA）量表 | 康复医学标准工具 | N/A | 下肢运动功能评估 |
| Harris 髋关节评分（HHS）表单 | 骨科临床评估工具 | N/A | 术后髋关节功能评估 |
| 布洛芬混悬液（口服） | Aurohealth LLC | NDC 58602-002-24 | 儿童术后镇痛 |
| 儿科保温毯 | Solventum / 3M Bair Hugger | 全球目录编号 55000；产品 ID 7100212597 | 术中体温维持 |
| 纸质版康复满意度问卷 | 自行设计 | N/A | 康复满意度评估。 |
| SPSS 统计软件（版本 24.0） | IBM Corp., USA | N/A | 统计数据分析 |
| 标准儿科病床 | Stryker | Cub 儿科摇篮床，型号 FL19H | 用于术后体位安置及康复训练 |
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