单孔内镜下颈椎减压术治疗脊髓型脊椎管狭窄

摘要

本文介绍了一种内镜下颈椎减压技术，可实现对脊髓型脊椎管狭窄症的精准、微创治疗，在有效进行神经减压的同时减少组织损伤。

摘要

本文演示了针对脊髓型颈椎管狭窄症的内镜下颈椎减压术的逐步外科技术。该手术可在持续内镜直视下实现精确的神经减压，同时最大限度减少肌肉损伤，并力求保留后方稳定结构。关键步骤包括建立工作通道、对骨性结构进行可控性磨除，以及切除黄韧带，以实现充分的脊髓减压，同时避免神经组织损伤。尽管内镜下颈椎减压术具有微创优势，但由于操作空间狭窄且邻近重要神经结构，对于处于学习初期的外科医生而言，技术上仍具挑战性。因此，本视频文章提供了关于常见技术难点、解剖学注意事项及应对策略的详细可视化指导与说明。通过突出展示手术步骤及潜在风险，本方案证实了内镜下颈椎减压术的可行性，并展示了代表性机构的临床结果。其目标是促进在适当选择的脊髓型颈椎病患者中更安全、更有效地应用这一微创治疗选择。

引言

约有5–20%的颈椎管狭窄患者由于脊髓病症状进行性加重，最终需要接受外科手术治疗^1,2。传统的开放椎板切除术可实现广泛的后方减压，提供充分的神经减压效果；然而，该术式常导致后方肌肉组织及支持性软组织遭受严重损伤³。已有研究报道，此类组织破坏可能导致术后颈椎后凸畸形及节段性不稳定。为减轻此类畸形的发生，部分病例中已采用后路内固定结合螺钉固定技术。尽管该方法在维持矢状位序列方面有效，但可能限制术后颈椎活动度，并存在包括内固定相关失败在内的并发症风险⁴。

为了克服这些局限性，旨在尽量减少肌肉和软组织损伤的微创脊柱外科技术已 increasingly 应用于颈椎⁵。其中，内镜下颈椎减压术因其能够在最小化手术侵入性的同时实现充分的神经减压而受到关注⁶。通过保留后方稳定结构，该技术可能降低术后畸形的风险，并促进更早的功能恢复⁷。然而，由于该手术在靠近脊髓的狭窄操作通道内进行，存在不可忽视的并发症风险，且学习曲线较陡，对于处于学习初期的外科医生尤为如此⁸。

该方法的总体目标是在最大限度减少组织损伤并保持颈椎稳定性的前提下，实现有效的脊髓减压。本文详细分步展示了内镜下颈椎后路减压术的操作过程，重点阐述了预期的技术难点、解剖学风险以及提高手术安全性的实用策略。该技术可能特别适用于存在后方压迫性病变的患者，包括多节段脊髓型颈椎病或无明显颈椎畸形的特定病例。本文提供的是基于代表性机构治疗结果的技术操作规范，而非比较性疗效数据。我们展示了本机构治疗患者的典型术前和术后影像学资料、放射学发现及临床结果，以帮助读者判断该技术是否适合作为脊髓型颈椎管狭窄症的外科治疗选择。

方案

本文所述操作程序已获得机构审查委员会批准（IRB 编号：HRS-IRB 2025-001），所有患者均已签署书面知情同意书，同意参与研究、视频录制及数据收集。

1. 实验术前准备

1. 患者选择
   注意：该手术的主要适应证是多节段退行性颈椎病，且以椎管后方压迫性病变为主要特征。
   1. 选择具有颈椎病临床症状和体征的患者，包括步态异常、手部笨拙或上运动神经元体征。
   2. 通过术前磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）确认目标颈椎节段存在脊髓受压。
   3. 确保压迫性病变主要位于后方或背侧，并适合通过后路内镜减压术进行治疗。
      注意：应排除存在明显颈椎畸形的患者，定义为侧位X线片上C2–7 Cobb角术前后凸畸形超过10°（例如天鹅颈样畸形）、术前颈椎不稳，或需要强制进行前路减压的患者。这包括主要病变为前方压迫的患者，例如巨大颈椎间盘突出或后纵韧带骨化（OPLL），此类情况下仅通过后路内镜入路无法实现充分减压。
2. 患者准备
   1. 进行常规术前评估，包括标准实验室血液检查和胸部X线检查，以确认患者适合全身麻醉和外科手术。
   2. 进行全面的术前神经系统检查，记录基线神经功能状态，包括肌力、感觉功能及脊髓病体征。
   3. 在手术当天给予预防性抗生素（第一代头孢菌素），通常在术前开始使用，并根据机构规程在术后定期持续给药。
3. 设备
   1. 确保配备完整的脊柱内镜手术系统，包括带有集成工作通道的内镜、光源、灌注系统和高清视频显示器。
      注意：本方案中描述的原理和技术通常适用于大多数现代脊柱内镜系统。
   2. 确保标准脊柱内镜手术器械（材料表）齐备，包括工作套管、逐级扩张器、用于软组织消融和止血的射频（RF）探头、内镜钳、Kerrison咬骨钳，以及配备金刚石和切割磨头的高速内镜磨钻。

2. 手术准备

1. 麻醉
   1. 使用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况分级系统评估患者的手术风险。
   2. 建立至少一条大口径外周静脉通路（14 G 或 16 G）。
   3. 持续监测心电图、使用自动袖带测量血压、脉搏血氧饱和度、尿量及体温。
   4. 给予镇静药物和神经肌肉阻滞剂，并在全身麻醉下进行气管插管以确保气道通畅。
   5. 手术结束后，逆转麻醉作用。
   6. 若有条件，可使用术中神经电生理监测（例如体感诱发电位和运动诱发电位）以提高手术安全性。在本机构，常规手术中不使用神经监测，而是依靠精细的外科技术避免对脊髓的直接操作。
2. 手术环境设置（图1）
   1. 将术者置于患者手术侧，正对内镜显示器，以保持符合人体工学的器械操作姿势，并确保对手术区域的直接视线。
   2. 安排器械护士站在术者旁边，负责管理内镜器械、射频探头、钻头及其他设备，并在手术过程中根据需要协助更换器械。
   3. 麻醉医师应站在患者头部位置，以便在整个手术过程中持续管理气道并监测生理指标。
   4. 将C型臂X光机垂直于手术台放置，以便在定位及术中确认时获得无遮挡的正位和侧位影像。
   5. 将内镜视频塔及图像处理系统置于术者对侧，位于术者直接视野范围内，以优化手眼协调能力。
3. 患者体位与手术铺巾（图2）
   1. 将患者俯卧于配备Wilson架的放射线可穿透手术台上，颈部保持轻度屈曲，并采用轻度头高脚低位，以促进静脉回流并优化颈椎后路显露。
   2. 使用三点石膏牵引技术固定头部、肩部和背部，以在整个手术过程中维持颈椎的稳定对线。
   3. 在易受压部位（包括眼睛、鼻子和口腔）放置聚氨酯泡沫垫，以防止压力相关性损伤。
   4. 使用宽幅安全带将患者固定于手术台上，并确保所有骨性突出部位均得到充分衬垫。
   5. 使用聚维酮碘和异丙醇对颈椎后部区域进行无菌皮肤准备，随后进行无菌铺巾，以确保内镜器械操作和X线透视引导时的无障碍通路。

3. 表面标记与对接（图3）⁹

1. 在颈椎正侧位透视引导下进行皮肤标记，定位椎板间孔外侧缘与关节突关节内侧缘交界处（V点）（图3A，B）。
2. 在标记的V点处做一长约1 cm的纵向皮肤切口。
3. 对于单节段减压，切口中心应正对目标节段的V点。
4. 对于双节段减压，行单个皮肤切口，并通过工作通道的头尾方向滑动实现内镜入路；此时，切口中心应位于两个目标节段V点之间的中点。
5. 对于三节段减压，行单个皮肤切口，切口中心位于中间节段的V点，以确保充分覆盖头侧和尾侧的操作范围。
   注意：在多节段减压过程中，应避免内镜过度倾斜，以防周围软组织张力过大。建议沿骨性通道可控地进行工作通道的头尾滑动。若无法在不造成过度组织牵拉的情况下获得充分入路，应考虑调整位置或增加额外皮肤切口。
6. 依次插入钝头导引器和工作套管，并将其固定于目标骨性标志处（图3C，D）。
   注意：插入钝头导引器和工作套管时，必须严格沿预定骨性通道推进，避免不必要的椎旁肌和血管损伤。
7. 使用正侧位透视重新确认工作套管尖端的最终位置。

4. 内镜减压术

注意：本节描述了内镜下颈椎后路减压术的基本步骤。术中应维持水泵压力在30–50 mmHg。需注意保持适当的灌注压力，并确保液体持续流出，以避免压力过度积聚。建议在整个手术过程中密切观察术中情况。对于多节段手术，需在每个节段重复相同的操作步骤， accompanying figures 中以示意图形式展示了两个节段减压的手术流程（图4）。

1. 骨钻孔（椎板切除术）
   1. 结合射频消融与钝性分离，去除覆盖V点的肌纤维，直至上关节突（SAP）和下关节突（IAP）的骨性解剖结构清晰可见。
   2. 钻除IAP的内下部分，以暴露SAP的内上部分（图4A）。
      注：此步骤通常从最初确定的V点向外侧延伸约3–4 mm，是获得足够侧方操作空间的基本要求。
   3. 沿暴露的SAP向内侧追踪，识别尾侧椎板的头端部分。
      注：钻孔后关节突关节出血时，采用射频消融仪在凝固模式下进行止血；若松质骨持续渗血，则通过进一步钻除骨质，机械性压迫止血表面来控制出血。
   4. 向内侧和尾侧方向钻除尾侧椎板，以暴露黄韧带的下缘及中线缝。
   5. 以类似方式钻除头侧椎板的尾侧部分，暴露黄韧带的上缘，并将减压范围向中线及对侧延伸，直至可视对侧上关节突（关节突关节）的内侧面，此即为解剖学终点（图4B）。
      注：当跨越至对侧时，虽可进行椎板下钻孔，但若存在脊髓受压风险，可谨慎实施可控的椎板下潜式钻孔，并在棘突周围有限地追加骨质钻除，以建立更安全的操作通道，同时保留后方张力带结构，避免棘突完全游离（图4A）。在多节段手术中，通过单一切口滑动工作通道，自头向尾依次在各节段应用相同的减压策略，维持连续的椎板通道。
2. 黄韧带切除
   1. 仔细解剖黄韧带的外侧边缘。
      注：在处理黄韧带之前，应通过充分钻骨实现足够的骨性减压。
   2. 整块切除黄韧带，暴露硬脊膜和脊髓，确认双侧侧隐窝已获得减压（图4B、C）。
      注：切除黄韧带后，使用咬钳等器械时应格外谨慎，仅在直视下确认不会接触脊髓时方可操作。

5. 止血与伤口闭合

1. 在内镜直视下，仅针对明确识别的出血点，使用射频凝固法实现止血。
2. 根据需要，将基于明胶-凝血酶的可流动止血剂（例如 Floseal）应用于硬膜外间隙和骨表面，以加强止血效果。
3. 通过手术操作切口置入闭合式负压引流导管，以降低术后血肿形成的风险。
4. 使用可吸收外科缝线进行皮下缝合。
5. 使用外用皮肤粘合剂完成皮肤闭合。

6. 术后管理

1. 术后维持闭式负压引流。每个手术节段至少放置一根引流管，并持续引流约2天。
2. 当24小时引流量少于50 mL时，拔除引流导管。
3. 监测患者的神经功能状态、伤口情况以及术后并发症的征象。
4. 根据患者耐受情况，允许其进行活动、经口进食及基本日常活动。
5. 在实现充分疼痛控制，且患者能够独立行走并完成基本活动（如进食、如厕）后即可出院，通常在拔除引流管后进行。

结果

2023年8月至2024年8月期间，本机构共对24例患者实施了单孔内镜下颈椎减压术。纳入本代表性系列的所有患者均为研究期间连续收治的病例。对完成预设1年随访期的患者进行结局分析，且未因临床结局而排除任何患者。共有15例患者完成了>12个月的随访（平均15.2 ± 2.5个月，范围12.0–18.1个月）。约6例患者接受了>1个节段的减压。每个节段的平均手术时间为89.0 ± 37.6分钟，平均住院时间为3.1 ± 1.4天（范围2–6天）（表1）。在表2中，采用重复测量方差分析（ANOVA）对连续的影像学和临床结局指标进行分析，以评估随时间的变化。当发现总体效应具有显著性时，采用Bonferroni校正进行事后成对比较。以p值<0.05为差异具有统计学意义。脊髓管横截面积（CSA）通过轴位MRI在最狭窄节段及最近的相邻正常节段进行测量。椎管狭窄百分比计算公式为：（正常CSA - 狭窄CSA）/ 正常CSA。对于多节段狭窄病例，对每个受累节段分别进行计算，并取平均值用于分析。MRI显示椎管狭窄率由术前37.0% ± 11.7%显著改善至术后5.2% ± ...

讨论

内镜下后路颈椎减压术常被视为最具挑战性的内镜脊柱手术之一，需要较长的学习曲线和高超的技术熟练度⁸。这些挑战在技术初期应用阶段常导致减压不完全或并发症风险增加¹⁰。本方案旨在通过强调安全有效减压的关键步骤和实用策略，解决上述困难。这些技术要点为后续讨论手术关键步骤及潜在风险提供了框架。

牢固固定内窥镜并精细钻骨是本方案中最关键的步骤。在V点处准确固定可建立稳定的手术通道，并在整个操作过程中确保一致的方向定位，直接影响手术的安全性和减压的充分性。固定不当可能导致不必要的肌肉损伤、解剖标志丢失以及止血困难。在持续内窥镜直视下小心、逐步地钻除椎板，可实现对黄韧带的可控暴露，同时最大程度降低意外损伤脊髓的风险¹¹。

内镜下颈椎减压术最常见的技术难题之一是椎间关节钻孔不足，这通常会导致减压不彻底，并难以识别关键的解剖标志。外科医生可能因顾虑而不愿充分钻除椎间关节，从而造成操作空间受限和视野不佳。通...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10K 关节镜管组	Conmed	10k100	灌注系统控制台
10K 灌注控制台	Conmed	10k	灌注系统控制台
1-粗颗粒金刚砂钻头 SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	高速钻
32 英寸液晶显示器	Karl Storz	EX3220-3D	显示器
活检钳，Blakesley 型	JOIMAX	BFS323061	全长 320 mm / 外径 3.5 mm / 钳口长度 6.0 mm
活检钳，勺型	JOIMAX	THF322541	全长 320 mm / 外径 2.5 mm / 钳口长度 4.0 mm
活检钳，勺型，成角	JOIMAX	THF322041	全长 320 mm / 外径 2.0 mm / 钳口长度 4.0 mm / 45°
C 型臂透视成像系统	GEMSS Healthcare	KMC-650
氯己定复合醇皮肤消毒液（2% CHG，70% IPA）	GEMSS Healthcare		皮肤准备材料，26 mL
闭式负压引流管	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	射频探头
内镜 Kerrison 钳，手枪式手柄	JOIMAX	EKH550000	外径 5.5 mm
内镜 Kerrison 钳，杆部	JOIMAX	EKS24551540	全长 240 mm / 外径 5.5 mm / 切割窗 1.5 mm / 40°
内镜 Kerrison 钳，杆部	JOIMAX	EKS24553040	全长 240 mm / 外径 5.5 mm / 切割窗 3.0 mm / 40°
Floseal 止血基质	Baxter	5 mL 套件	止血剂
抓取钳	JOIMAX	THG323555	全长 320 mm / 外径 3.5 mm / 钳口长度 5.5 mm
导向杆，锥形	JOIMAX	GRD226315	长度 225 mm / 外径 6.3 mm
导向管，锥形，红色	JOIMAX	GTC177010	长度 165 mm / 内径 7 mm / 外径 10 mm
导向管，锥形，紫色	JOIMAX	GTC151510	长度 175 mm / 内径 10 mm / 外径 15 mm
Image 1S 视频系统	Karl Storz	N/A	控制台和摄像系统
层流镜	JOIMAX	LS1006125O	全长 125 mm / 外径 10.0 mm / 15° / 工作通道内径 6.0 mm / 双侧 IC 2.0 mm
神经钩	JOIMAX	TNH322533	长度 320 mm / 外径 2.5 mm / 钩长 3.3 mm
Primado2 钻孔系统	Nakanishi	P200-CU-100	高速钻
Primado2 脚踏控制器	Nakanishi	FC-73	高速钻
Primado2 细型电机手柄	Nakanishi	P200-SMH-HS	高速钻
安全带/垫料相关装置	JU medics		面部海绵，腿部固定带
半柔性抓取钳，弯曲，上咬式	JOIMAX	TFG322522U	全长 320 mm / 外径 2.5 mm / 螺旋结构
皮肤粘合剂 Exofin	Chemence Medical		1 mL
超细附件 200	Nakanishi	P200-RA330	高速钻
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	射频探头
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	射频探头
Vicryl	Ethicon		可吸收缝线，3-0 规格
Wilson 手术架	Mizuho OSI		透射线材质