单孔内镜下颈椎减压术治疗脊髓型脊椎管狭窄

摘要

本文介绍了一种内镜下颈椎减压技术，可实现对脊髓型脊椎管狭窄症的精准、微创治疗，在有效进行神经减压的同时减少组织损伤。

摘要

本文演示了针对脊髓型颈椎管狭窄症的内镜下颈椎减压术的逐步外科技术。该手术可在持续内镜直视下实现精确的神经减压，同时最大限度减少肌肉损伤，并力求保留后方稳定结构。关键步骤包括建立工作通道、对骨性结构进行可控性磨除，以及切除黄韧带，以实现充分的脊髓减压，同时避免神经组织损伤。尽管内镜下颈椎减压术具有微创优势，但由于操作空间狭窄且邻近重要神经结构，对于处于学习初期的外科医生而言，技术上仍具挑战性。因此，本视频文章提供了关于常见技术难点、解剖学注意事项及应对策略的详细可视化指导与说明。通过突出展示手术步骤及潜在风险，本方案证实了内镜下颈椎减压术的可行性，并展示了代表性机构的临床结果。其目标是促进在适当选择的脊髓型颈椎病患者中更安全、更有效地应用这一微创治疗选择。

引言

约有5–20%的颈椎管狭窄患者由于脊髓病症状进行性加重，最终需要接受外科手术治疗^1,2。传统的开放椎板切除术可实现广泛的后方减压，提供充分的神经减压效果；然而，该术式常导致后方肌肉组织及支持性软组织遭受严重损伤³。已有研究报道，此类组织破坏可能导致术后颈椎后凸畸形及节段性不稳定。为减轻此类畸形的发生，部分病例中已采用后路内固定结合螺钉固定技术。尽管该方法在维持矢状位序列方面有效，但可能限制术后颈椎活动度，并存在包括内固定相关失败在内的并发症风险⁴。

为了克服这些局限性，旨在尽量减少肌肉和软组织损伤的微创脊柱外科技术已 increasingly 应用于颈椎⁵。其中，内镜下颈椎减压术因其能够在最小化手术侵入性的同时实现充分的神经减压而受到关注⁶。通过保留后方稳定结构，该技术可能降低术后畸形的风险，并促进更早的功能恢复⁷。然而，由于该手术在靠近脊髓的狭窄操作通道内进行，存在不可忽视的并发症风险，且学习曲线较陡，对于处于学习初期的外科医生尤为如此⁸。

方案

本文所述操作程序已获得机构审查委员会批准（IRB 编号：HRS-IRB 2025-001），所有患者均已签署书面知情同意书，同意参与研究、视频录制及数据收集。

1. 实验术前准备

1. 患者选择
   注意：该手术的主要适应证是多节段退行性颈椎病，且以椎管后方压迫性病变为主要特征。
   1. 选择具有颈椎病临床症状和体征的患者，包括步态异常、手部笨拙或上运动神经元体征。
   2. 通过术前磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）确认目标颈椎节段存在脊髓受压。
   3. 确保压迫性病变主要位于后方或背侧，并适合通过后路内镜减压术进行治疗。
      注意：应排除存在明显颈椎畸形的患者，定义为侧位X线片上C2–7 Cobb角术前后凸畸形超过10°（例如天鹅颈样畸形）、术前颈椎不稳，或需要强制进行前路减压的患者。这包括主要病变为前方压迫的患者，例如巨大颈椎间盘突出或后纵韧带骨化（OPLL），此类情况下仅通过后路内镜入路无法实现充分减压。
2. 患者准备
   1. 进行常规术前评估，包括标准实验室血液检查和胸部X线检查，以确认患者适合全身麻醉和外科手术。
   2. 进行全面的术前神经系统检查，记录基线神经功能状态，包括肌力、感觉功能及脊髓病体征。
   3. 在手术当天给予预防性抗生素（第一代头孢菌素....

结果

2023年8月至2024年8月期间，本机构共对24例患者实施了单孔内镜下颈椎减压术。纳入代表性病例系列的所有患者均为研究期间连续收治的病例。结局分析针对完成预设1年随访期的患者进行，且未根据临床结果排除任何患者。共有15例患者完成了 >随访12个月（平均15.2 ± 2.5个月，范围12.0–18.1个月）。约6例患者出现 >1个节段减压。平均手术时间为89.0 ± 37.6分钟/节段，平均住院时间为3.1 ± 1.4天（范围2–6天）(表1）。在 表 2，采用重复测量方差分析（ANOVA）对连续的影像学和临床结局指标进行分析，以评估随时间的变化。当发现存在显著的总体效应时，采用Bonferroni校正进行事后两两比较。p值 < 0.05 被认为具有统计学意义。使用轴向 MRI 在最狭窄的节段及最近的相邻正常节段测量椎管的横截面积（CSA）。椎管狭窄百分比计算公式为：（正常 CSA - 狭窄 CSA）/ 正常 CSA。在多节段狭窄的情况下，对每个受累节段分别进行计算，并取平均值用于分析。MRI 上的平均椎管狭窄程度从术前的 37.0% ± 11.7% .......

讨论

内镜下后路颈椎减压术常被视为最具挑战性的内镜脊柱手术之一，需要较长的学习曲线和高超的技术熟练度⁸。这些挑战在技术初期应用阶段常导致减压不完全或并发症风险增加¹⁰。本方案旨在通过强调安全有效减压的关键步骤和实用策略，解决上述困难。这些技术要点为后续讨论手术关键步骤及潜在风险提供了框架。

牢固固定内窥镜并精细钻骨是本方案中最关键的步骤。在V点处准确固定可建立稳定的手术通道，并在整个操作过程中确保一致的方向定位，直接影响手术的安全性和减压的充分性。固定不当可能导致不必要的肌肉损伤、解剖标志丢失以及止血困难。在持续内窥镜直视下小心、逐步地钻除椎板，可实现对黄韧带的可控暴露，同时最大程度降低意外损伤脊髓的风险¹¹。

内镜下颈椎减压术最常见的技术难题之一是椎间关节钻孔不足，这通常会导致减压不彻底，并难以识别关键的解剖标志。外科医生可能因顾虑而不愿充分钻除椎间关节，从而造成操作空间受限和视野不佳。通.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10K 关节镜管组	Conmed	10k100	灌注系统控制台
10K 灌注控制台	Conmed	10k	灌注系统控制台
1-粗颗粒金刚砂钻头 SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	高速钻
32 英寸液晶显示器	Karl Storz	EX3220-3D	显示器
活检钳，Blakesley 型	JOIMAX	BFS323061	全长 320 mm / 外径 3.5 mm / 钳口长度 6.0 mm
活检钳，勺型	JOIMAX	THF322541	全长 320 mm / 外径 2.5 mm / 钳口长度 4.0 mm
活检钳，勺型，成角	JOIMAX	THF322041	全长 320 mm / 外径 2.0 mm / 钳口长度 4.0 mm / 45°
C 型臂透视成像系统	GEMSS Healthcare	KMC-650
氯己定复合醇皮肤消毒液（2% CHG，70% IPA）	GEMSS Healthcare		皮肤准备材料，26 mL
闭式负压引流管	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	射频探头
内镜 Kerrison 钳，手枪式手柄	JOIMAX	EKH550000	外径 5.5 mm
内镜 Kerrison 钳，杆部	JOIMAX	EKS24551540	全长 240 mm / 外径 5.5 mm / 切割窗 1.5 mm / 40°
内镜 Kerrison 钳，杆部	JOIMAX	EKS24553040	全长 240 mm / 外径 5.5 mm / 切割窗 3.0 mm / 40°
Floseal 止血基质	Baxter	5 mL 套件	止血剂
抓取钳	JOIMAX	THG323555	全长 320 mm / 外径 3.5 mm / 钳口长度 5.5 mm
导向杆，锥形	JOIMAX	GRD226315	长度 225 mm / 外径 6.3 mm
导向管，锥形，红色	JOIMAX	GTC177010	长度 165 mm / 内径 7 mm / 外径 10 mm
导向管，锥形，紫色	JOIMAX	GTC151510	长度 175 mm / 内径 10 mm / 外径 15 mm
Image 1S 视频系统	Karl Storz	N/A	控制台和摄像系统
层流镜	JOIMAX	LS1006125O	全长 125 mm / 外径 10.0 mm / 15° / 工作通道内径 6.0 mm / 双侧 IC 2.0 mm
神经钩	JOIMAX	TNH322533	长度 320 mm / 外径 2.5 mm / 钩长 3.3 mm
Primado2 钻孔系统	Nakanishi	P200-CU-100	高速钻
Primado2 脚踏控制器	Nakanishi	FC-73	高速钻
Primado2 细型电机手柄	Nakanishi	P200-SMH-HS	高速钻
安全带/垫料相关装置	JU medics		面部海绵，腿部固定带
半柔性抓取钳，弯曲，上咬式	JOIMAX	TFG322522U	全长 320 mm / 外径 2.5 mm / 螺旋结构
皮肤粘合剂 Exofin	Chemence Medical		1 mL
超细附件 200	Nakanishi	P200-RA330	高速钻
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	射频探头
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	射频探头
Vicryl	Ethicon		可吸收缝线，3-0 规格
Wilson 手术架	Mizuho OSI		透射线材质