一种用于内镜甲状腺手术的新型对侧腋窝-双侧乳房入路

摘要

本方案介绍了一种用于内镜下甲状腺切除术的新型对侧腋窝双侧乳房入路，该方法可优化手术体位和操作空间，同时实现优异的美容效果。

摘要

甲状腺癌的发病率显著上升，手术切除仍是主要的治疗方式。传统的开放性甲状腺切除术会在颈部留下明显的疤痕，给患者带来显著的美容顾虑。本方案介绍了一种采用对侧腋窝双乳入路（CABBA-ET）的新型内镜甲状腺切除术技术。其关键创新点包括：（i）患者取仰卧位且无需分腿，可减少术者的操作不适及患者髋部受力风险；（ii）优化的摄像头与器械放置位置，最大限度减少手术视野的遮挡；（iii）经乳晕切口，实现极佳的疤痕隐蔽效果。在2019年至2025年间接受治疗的130例患者队列中，该术式显示出与传统甲状腺切除术相当的手术安全性，并具有更优的美容效果。该技术适用于最大径 ≤2 cm、无广泛淋巴结转移的乳头状甲状腺癌，以及 <6 cm 的良性结节。所有患者均获得满意的美容效果，且无永久性并发症发生。该术式为追求良好美容效果的甲状腺手术患者提供了一种安全、可行的替代选择。

引言

在过去二十年中，甲状腺癌的发病率急剧上升，已成为女性中第三大常见恶性肿瘤¹。手术切除仍是甲状腺疾病治疗的基石²。通过Kocher切口进行的传统开放性甲状腺切除术会留下永久性颈部瘢痕，给患者带来显著的心理困扰，尤其是对于偏好低领服装的患者而言^3,4。术后并发症如增生性瘢痕进一步影响生活质量⁵。

为解决上述问题，已开发出多种颈部以外的内镜入路，包括经口入路⁶、颏下入路⁷、经腋窝入路⁸、胸乳入路以及双侧腋乳入路（BABA）技术⁹。然而，每种入路均存在固有的局限性。经口入路可能带来颏神经损伤和感染风险的担忧⁶。胸乳入路（CBA）和单侧腋乳入路（UABA）可能会受到同侧锁骨和胸锁乳突肌的干扰。此外，双侧腋乳入路（BABA）需要患者采取分腿体位，可能导致髋关节受压，且术者需站立于患者两腿之间，长时间手术时易引起腰部不适。

为了优化这些局限性....

方案

1. 患者选择与术前评估

1. 纳入标准
   1. 根据以下标准评估患者是否适合接受CABBA-ET手术：(i) 患者符合甲状腺手术的标准指征（例如，确诊或可疑恶性肿瘤、有症状的良性甲状腺肿、结节进行性增大或难治性甲状腺功能亢进）；以及 (ii) 患者对颈部可见瘢痕存在美容顾虑或焦虑情绪。
   2. 对于良性甲状腺结节，需通过超声测量确认其最大直径< 6 cm。
   3. 对于需要手术治疗的甲状腺功能亢进患者，需根据1994年世界卫生组织（WHO）分类确认甲状腺肿为II级或以下（0期：颈部完全伸展时无可见或可触及的甲状腺肿；1A期：仅可触及，颈部完全伸展时仍不可见；1B期：颈部完全伸展时可触及且可见；2期：颈部处于正常位置时即可看到甲状腺肿；3期：非常大的甲状腺肿，即使在较远距离也可看到），并通过体格检查（颈部中立位视诊、触诊评估质地和结节）及颈部超声检查测量甲状腺体积和结节大小予以证实。
   4. 对于甲状腺恶性肿瘤，需通过术前高分辨率颈部超声（在三个正交平面上测量，记录最大径）确认肿瘤最大直径< 2 cm。
      1. 通过超声检查确认无邻近器官受累，表现为甲状腺包膜完整、肿瘤与气管/食管之间滑动征保留，彩色多普勒未见侵犯主要血管。对于影像学表现不明确的病例，应进行增强CT或MRI检查以排除明显的甲状腺外侵犯。
         注：随着经验积累和技术设备进步，适应证可适当放宽，特别是在具有丰富....

结果

在此代表性病例中，一名29岁女性患者，右侧甲状腺叶存在1.2 cm乳头状甲状腺癌（AJCC 第8版分期为T1aN0M0）¹⁰，成功接受了CABBA-ET手术（表1）。该患者对外观有较高要求，希望颈部无手术瘢痕。术前细针穿刺活检证实为乳头状甲状腺癌。患者符合所有纳入标准，且无任何禁忌证。

手术过程（图3）顺利完成，相关参数如下：总手术时间85分钟，估计失血量10 mL，全程维持CO₂气腹压力为8 mmHg。实施了右侧甲状腺叶连同峡部切除术及中央区淋巴结清扫术（VI区）。术中神经监测显示，喉返神经和迷走神经功能均得到保护，手术全程信号振幅稳定。上下两对甲状旁腺均被识别并完整保留，血供良好。

患者耐受手术良好，术中无并发症。术后第2天拔除闭式负压引流管，总引流量为45 mL。术后血清钙水平维持在正常范围内（术后第1天为2.25 mmol/L）。患者于术后第2天病情稳定出院。

讨论

CABBA-ET 技术代表了颈外入路内镜甲状腺切除术的重要进展，在保持肿瘤学安全性的前提下，克服了现有手术方法的关键局限性。本方案提供了详细的分步操作说明，可使不同经验水平的外科医生均能准确复现该手术过程。

成功实施CABBA-ET手术有多个关键步骤。首先，精确的套管穿刺位置至关重要。同侧乳晕摄像端口必须准确定位，以实现对整个甲状腺床及中央区的清晰可视化。对侧乳晕和腋窝操作端口的位置应合理交汇，以避免器械碰撞，同时维持良好的三角操作关系。其次，精细地在正确组织平面（颈浅肌膜下）进行皮瓣分离，对于建立足够的操作空间并最大限度减少表层皮肤损伤至关重要。第三，系统性地识别和分离喉返神经，需结合视觉观察与神经监测技术，这是预防神经损伤的关键。应在解剖早期即识别喉返神经，并在整个甲状腺游离及Berry韧带切断过程中持续保持其可视化。第四，仔细识别甲状旁腺并保护其血供，是预防术后低钙血症的关键。若怀疑甲状旁腺活力不足，应立即进行自体移植，以避免发生永久性甲状旁腺功能减退。

可根据特定临床情况进行多种调整以适应该技术。对于较大的甲状腺或接近.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10 mm 30度内窥镜	Karl Storz	26003BA	标准腹腔镜摄像系统
4-0 倒刺缝线	Covidien	VLOC180	用于 strap 肌群缝合
闭式负压引流管	Aiyuan	AY-Y12-G150	12 法国单位
CO2 气腹机	Karl Storz	264305 20	维持 8 mmHg 压力
术中神经监测钳	Medtronic	8225490	刺激型抓钳
纳米碳示踪剂	重庆莱美药业	N/A	淋巴结定位标记
神经监测系统	Medtronic	NIM 3.0	持续监测
超声刀	Ethicon	HARMONIC ACE	用于血管闭合