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方法文章

一种用于内镜甲状腺手术的新型对侧腋窝-双侧乳房入路

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DOI：

10.3791/70996

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2026年7月28日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Thyroid, Parathyroid, Breast and Hernia Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本方案介绍了一种用于内镜下甲状腺切除术的新型对侧腋窝双侧乳房入路，该方法可优化手术体位和操作空间，同时实现优异的美容效果。

摘要

甲状腺癌的发病率显著上升，手术切除仍是主要的治疗方式。传统的开放性甲状腺切除术会在颈部留下明显的疤痕，给患者带来显著的美容顾虑。本方案介绍了一种采用对侧腋窝双乳入路（CABBA-ET）的新型内镜甲状腺切除术技术。其关键创新点包括：（i）患者取仰卧位且无需分腿，可减少术者的操作不适及患者髋部受力风险；（ii）优化的摄像头与器械放置位置，最大限度减少手术视野的遮挡；（iii）经乳晕切口，实现极佳的疤痕隐蔽效果。在2019年至2025年间接受治疗的130例患者队列中，该术式显示出与传统甲状腺切除术相当的手术安全性，并具有更优的美容效果。该技术适用于最大径 ≤2 cm、无广泛淋巴结转移的乳头状甲状腺癌，以及 <6 cm 的良性结节。所有患者均获得满意的美容效果，且无永久性并发症发生。该术式为追求良好美容效果的甲状腺手术患者提供了一种安全、可行的替代选择。

引言

在过去二十年中，甲状腺癌的发病率急剧上升，已成为女性中第三大常见恶性肿瘤1。手术切除仍是甲状腺疾病治疗的基石2。通过Kocher切口进行的传统开放性甲状腺切除术会留下永久性颈部瘢痕，给患者带来显著的心理困扰，尤其是对于偏好低领服装的患者而言3,4。术后并发症如增生性瘢痕进一步影响生活质量5。

为解决上述问题，已开发出多种颈部以外的内镜入路，包括经口入路6、颏下入路7、经腋窝入路8、胸乳入路以及双侧腋乳入路（BABA）技术9。然而，每种入路均存在固有的局限性。经口入路可能带来颏神经损伤和感染风险的担忧6。胸乳入路（CBA）和单侧腋乳入路（UABA）可能会受到同侧锁骨和胸锁乳突肌的干扰。此外，双侧腋乳入路（BABA）需要患者采取分腿体位，可能导致髋关节受压，且术者需站立于患者两腿之间，长时间手术时易引起腰部不适。

为了优化这些局限性，我们开发了一种改良术式，称为经腋窝对侧-双乳入路腔镜甲状腺切除术（CABBA-ET）。该技术具有三个关键优势：第一，患者保持标准仰卧位，无需分开双腿，避免了髋部受力风险，同时使外科医生在整个手术过程中维持符合人体工学的操作体位。第二，摄像头通道置于同侧乳晕，而术者从对侧进行操作，可避免器械与摄像头之间的干扰，优化手术视野的可视化效果。第三，所有切口均通过乳晕区域实施，即使标本取出时需要延长切口，也能确保极佳的美容隐蔽性。

本方案详细逐步介绍了CABBA-ET技术，使经验丰富的内镜外科医生以及初学者均能准确复制该手术方法。我们通过本机构连续开展的130例手术的代表性结果，证实了该技术的安全性和可行性。

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方案

1. 患者选择与术前评估

  1. 纳入标准
    1. 根据以下标准评估患者是否适合接受CABBA-ET手术：(i) 患者符合甲状腺手术的标准指征（例如，确诊或可疑恶性肿瘤、有症状的良性甲状腺肿、结节进行性增大或难治性甲状腺功能亢进）；以及 (ii) 患者对颈部可见瘢痕存在美容顾虑或焦虑情绪。
    2. 对于良性甲状腺结节，需通过超声测量确认其最大直径< 6 cm。
    3. 对于需要手术治疗的甲状腺功能亢进患者，需根据1994年世界卫生组织（WHO）分类确认甲状腺肿为II级或以下（0期：颈部完全伸展时无可见或可触及的甲状腺肿；1A期：仅可触及，颈部完全伸展时仍不可见；1B期：颈部完全伸展时可触及且可见；2期：颈部处于正常位置时即可看到甲状腺肿；3期：非常大的甲状腺肿，即使在较远距离也可看到），并通过体格检查（颈部中立位视诊、触诊评估质地和结节）及颈部超声检查测量甲状腺体积和结节大小予以证实。
    4. 对于甲状腺恶性肿瘤，需通过术前高分辨率颈部超声（在三个正交平面上测量，记录最大径）确认肿瘤最大直径< 2 cm。
      1. 通过超声检查确认无邻近器官受累，表现为甲状腺包膜完整、肿瘤与气管/食管之间滑动征保留，彩色多普勒未见侵犯主要血管。对于影像学表现不明确的病例，应进行增强CT或MRI检查以排除明显的甲状腺外侵犯。
        注：随着经验积累和技术设备进步，适应证可适当放宽，特别是在具有丰富内镜手术经验的医疗中心。
  2. 排除标准
    1. 排除存在严重全身性疾病而禁忌择期手术的患者，如未控制的心力衰竭、近期心肌梗死（< 6 个月）、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）、失代偿性肝硬化、终末期肾病或无法纠正的凝血功能障碍。
    2. 排除在胸部、锁骨区域或潜在手术入路路径存在畸形（如严重漏斗胸、锁骨畸形愈合、颈部伸展受限）或活动性感染（如蜂窝织炎、脓肿、带状疱疹）的患者。
    3. 相对禁忌证包括既往颈部手术史或放疗史、颈部瘢痕存在、肥胖（体重指数 > 30 kg/m2）或既往接受过消融治疗，需予以慎重考虑。
    4. 排除术前影像学检查显示颈部I区或V区淋巴结转移、锁骨胸骨关节水平以下淋巴结转移、锁骨下或上纵隔淋巴结受累，或任何部位存在融合、固定或囊性转移性淋巴结的患者。
  3. 术前准备
    1. 确认所有必需设备均已备妥：腹腔镜成像系统（配备10 mm 30度镜头）、CO2气腹机、超声刀、内镜手术器械、电凝钩、内镜神经监测钳、神经监测仪以及腹腔镜录像设备。
    2. 指导患者术前24小时进食清淡饮食，保证充足睡眠，并至少在术前2周停止吸烟。
    3. 对可疑结节行细针穿刺（FNA）活检，并在术前明确病理诊断。
    4. 对所有患者进行术前喉镜检查，记录声带基线功能，此为甲状腺手术的必要步骤，尤其在使用术中神经监测时更为重要。
    5. 术前检测血清钙、甲状旁腺激素（PTH）和25-羟维生素D水平，以协助判断术后低钙血症的原因。
    6. 在与患者充分沟通手术过程、潜在风险、益处及替代治疗方案后，获取知情同意书。

2. 麻醉管理

  1. 实施全身麻醉并进行经口插管。
  2. 为便于术中喉返神经监测，放置带有电极并与声带接触的专用肌电图（EMG）气管插管（例如 NIM™ 或类似产品），并在手术铺巾前通过神经刺激和波形采集确认其位置正确。
  3. 谨慎调整肌肉松弛程度：仅在插管时给予单次短效神经肌肉阻滞剂，术中不再追加肌肉松弛药物，以确保神经监测信号的可靠性。
  4. 调整机械通气以维持正常二氧化碳水平，同时适应皮下操作空间内 6–8 mmHg 的 CO₂ 气腹压力。持续监测血流动力学参数，特别注意长时间 CO₂ 气腹可能引起的高碳酸血症或气体栓塞。

3. 套管针放置与操作空间建立（图1和图2）

  1. 手术体位
    1. 将患者置于仰卧位。术者站在患者的左侧，助手站在右侧。将内窥镜显示器置于患者头部位置。
  2. 镜头穿刺口放置（同侧乳晕）
    1. 在患侧乳晕边缘从12点至3点位置做一长度为1.2 cm（12 mm）的切口。
    2. 使用电凝设备分离皮下组织至脂肪层。
    3. 将一个10 mm套管针插入接近皮下脂肪层的浅筋膜平面。
    4. 将套管针向前推进至胸骨上切迹下方约3 cm处，以建立观察通道。
    5. 通过此通道插入直径10 mm、角度30度的内窥镜。
  3. 第一操作通道放置（对侧乳晕）
    1. 在对侧乳晕9至12点位置做一长度为0.8 cm（8 mm）的切口。
    2. 将一个5 mm套管针插入皮下脂肪层。
    3. 在直接内窥镜视野下推进套管针，直至其与颈部前方空间内的镜头穿刺口汇合。
    4. 通过此通道插入电凝钩，开始扩大皮下操作空间。
  4. 第二操作通道放置（对侧腋窝）
    1. 暴露对侧胸锁乳突肌后，在对侧识别前腋线。
    2. 沿对侧前腋线的自然皮肤皱褶做一长度为0.8 cm（8 mm）的切口。
    3. 插入一个5 mm套管针作为第二操作通道。
      注：术者位于甲状腺病变侧叶的对侧，而持镜助手则位于病变侧。

4. 瓣膜解剖与工作空间建立

  1. 初始空间建立
    1. 连接CO₂气腹系统，将气体流速设置为10 L/min，初始压力为4 mmHg。
    2. 使用穿刺针扩张法在皮下紧贴皮肤下方创建空间。
    3. 向侧方扩展空间以置入第二枚套管针。继续在浅筋膜下方进行分离，直至胸骨上窝。然后使用电凝钩沿颈浅肌（platysma muscle）上方的层面分离皮瓣。
    4. 沿颈浅肌下平面继续向上分离至甲状软骨水平，向外侧分离至胸锁乳突肌前缘。
  2. 操作空间扩大
    1. 将CO₂压力增加至6 mmHg。
    2. 双侧扩展操作空间至胸锁乳突肌后缘。
    3. 将气腹压力进一步增加至8 mmHg，并在整个手术过程中维持此压力。
  3. 正中入路与甲状腺暴露
    1. 在内镜直视下辨认白线（即带状肌之间的正中缝）。
    2. 从胸骨上窝向下至环状软骨上方切开正中缝，暴露甲状腺峡部。
  4. 淋巴结定位及带状肌牵拉
    1. 解剖气管前间隙，将甲状腺峡部与气管前壁分离。
    2. 使用超声刀切断甲状腺峡部。
    3. 在目标结节周围的甲状腺实质内注射0.2 mL纳米碳示踪剂（浓度：50 mg/mL），以辅助识别淋巴结。注射前应抽吸确认无血管内误入。
      注意：可能的不良反应包括轻度局部皮肤染色（通常可自行消退）以及罕见的过敏反应。使用20 mL（18 G）注射器针头作为穿刺鞘有助于防止皮肤染色。
    4. 等待5分钟，使示踪剂在甲状腺及区域淋巴结中充分扩散。
    5. 通过经皮缝线牵拉法实现带状肌悬吊：将缝线穿过皮肤，绕过带状肌，再从皮肤穿出。
    6. 将悬吊缝线固定于弹性牵引带，并施加侧向牵引力，以充分暴露甲状腺腺体。

5. 甲状腺叶游离与上极解剖

  1. 甲状腺侧叶解剖
    1. 使用电凝钩分离甲状腺叶与胸骨甲状肌之间的间隙。
    2. 向侧方延伸解剖至甲状腺叶的外侧缘。
    3. 暴露患侧颈总动脉。
  2. 上极解剖
    1. 使用电凝钩分离气管前间隙，深入至贝里韧带（Berry ligament）水平。
    2. 辨认甲状腺上极与环甲肌之间的间隙。
    3. 钝性游离甲状腺上极外侧间隙。
    4. 使用超声刀在靠近甲状腺被膜处结扎并切断甲状腺上动静脉，以保护喉上神经外支。
      注意：操作需格外谨慎，避免损伤走行于甲状腺上动静脉附近的喉上神经外支。

6. 中央区淋巴结清扫

  1. 中央区暴露
    1. 将甲状腺叶向上内侧牵拉，以抬高中央区的脂肪及淋巴组织。
    2. 使用超声刀系统性地分离气管前脂肪及淋巴组织。
  2. 沿环甲膜（Berry韧带）进行侧方解剖
    1. 辨认环甲膜（Berry韧带）。
    2. 沿环甲膜平面，向上外侧解剖侧方甲状腺间隙。
    3. 仔细分离并暴露下甲状旁腺。
    4. 通过保留其血管蒂，维持下甲状旁腺的血供。
  3. 迷走神经识别
    1. 使用神经监测探针向颈总动脉外侧探查。
    2. 确认迷走神经信号，并记录基线振幅。
      注意：手术全程应采用持续神经监测，以降低喉返神经损伤风险。

7. 喉返神经的识别与解剖

  1. 喉返神经定位
    1. 使用神经监测钳在下甲状旁腺内侧进行钝性分离。
    2. 利用神经监测系统识别喉返神经信号。
    3. 通过肉眼确认喉返神经的位置。
      注意：喉返神经通常走行于气管食管沟内，但存在解剖变异。必须同时通过视觉识别和神经监测来确认神经位置。
  2. 喉返神经隧道建立
    1. 在喉返神经周围建立安全的分离隧道。
    2. 使用超声刀离断外侧血管筋膜组织，同时保持对神经的清晰视野。
    3. 使用钝性分离钳轻柔地将喉返神经向下方游离，于食管与甲状腺后囊之间创建操作空间。
      警告：当在喉返神经附近使用超声刀时，应保持至少3–5 mm的最小距离。仅在刀头清晰可见时方可启动设备，避免盲区激活。尽可能使用钳的钝侧远离神经操作。
  3. 喉返神经上段分离
    1. 沿喉返神经走行方向继续向上分离。
    2. 追踪神经至其在环甲关节水平进入喉部的入口处。
    3. 仔细识别并保护位于甲状腺被膜附近的上甲状旁腺。
    4. 在保留其血供的前提下，将上甲状旁腺与甲状腺组织分离。

8. 甲状腺叶切除术

  1. Berry韧带切断
    1. 使用钝性分离技术轻柔地将喉返神经向下牵拉。
    2. 在直视喉返神经的情况下，使用超声刀切断甲状腺Berry韧带。
    3. 暴露喉返神经进入喉部的入口位置。
  2. 甲状腺后侧游离
    1. 将甲状腺叶向前上方牵拉。
    2. 识别上甲状腺动脉的后支，并在靠近甲状腺后被膜处使用超声刀将其切断。
    3. 完成甲状腺叶与所有附着组织的完全游离。
  3. 标本取出
    1. 将切除的甲状腺叶及中央区淋巴结组织置入无菌标本取出袋中。
    2. 通过摄像头通道（同侧乳晕切口）取出标本袋。
    3. 如有必要，可轻微延长乳晕切口以利于标本取出。
      注：经乳晕入路允许切口适度延长，且具有良好的美容隐蔽性。

9. 甲状旁腺评估与止血

  1. 神经功能验证
    1. 使用神经监测探头重新探查并确认喉返神经信号。
    2. 验证迷走神经信号，以确保神经完整性。
    3. 记录最终的神经监测波幅，用于与基线值进行比较。
    4. 若在监测过程中出现喉返神经信号丢失（LOS），应执行以下流程：
      1. 立即暂停解剖操作。
      2. 核实电极放置位置及神经完整性。
      3. 若确认同侧出现信号丢失，考虑分期进行对侧甲状腺叶切除术。
      4. 评估是否需要转为开放手术。记录信号丢失情况，并在术后告知患者。
  2. 甲状旁腺活性评估
    1. 检查上、下两对甲状旁腺的血供是否充足。
    2. 评估甲状旁腺的颜色及毛细血管再充盈情况。
    3. 若甲状旁腺血供似乎受损（颜色发暗、无毛细血管再充盈），应立即将其自体移植至胸锁乳突肌内。
  3. 止血确认
    1. 将CO₂气腹压力降至4 mmHg，以识别任何出血点。
    2. 使用超声刀或双极电凝设备精细止血。
    3. 用温盐水冲洗手术区域，并确认完全止血。

10. 伤口闭合

  1. 缝合固定带状肌
    1. 拆除经皮带状肌悬吊缝线。
    2. 使用4-0倒刺可吸收缝线，以连续锁边方式将带状肌于中线重新对合。
  2. 放置引流管
    1. 通过其中一个5 mm操作通道放置闭式负压引流管。
    2. 将引流管尖端置于甲状腺床内。
    3. 用缝线将引流管固定于皮肤。
  3. 穿刺孔关闭
    1. 在内镜直视下取出所有穿刺套管。
    2. 使用4-0可吸收皮下缝线缝合乳晕切口。
    3. 使用4-0可吸收皮下缝线缝合腋窝切口。
    4. 对所有切口应用无菌胶带。
  4. 加压包扎
    1. 用无菌纱布覆盖胸部穿刺部位。
    2. 应用胸部加压包扎带12小时，以减少皮下液体积聚。

11. 术后护理

  1. 术后即刻管理
    1. 术后6小时内，通过鼻导管给予2–4 L/min的辅助氧气。
    2. 根据需要给予镇痛药物以控制疼痛。
    3. 若出现恶心，给予止吐药物。
    4. 术后前12小时内，每2小时监测一次生命体征。
  2. 引流管管理
    1. 每4小时监测一次引流液量。
    2. 当24小时引流量< 30 mL时拔除引流管，通常在术后第1或第2天进行。
  3. 实验室监测
    1. 术后第1天检测血清钙和甲状旁腺激素水平。
    2. 若发现低钙血症，补充口服钙剂和维生素D。
  4. 出院计划
    1. 评估患者是否具备出院条件：疼痛控制良好、能够耐受经口摄入、引流管已拔除、血钙水平稳定。
    2. 提供出院指导，包括伤口护理、活动限制和用药方案。
    3. 安排术后1周的随访就诊。

12. 随访方案

  1. 短期随访
    1. 术后1周对患者进行评估，检查切口愈合情况，并在使用了不可吸收缝线的情况下拆除残留缝线。
    2. 检测甲状腺功能并根据需要调整甲状腺激素替代治疗。
  2. 长期随访
    1. 安排术后1、3和6个月的随访就诊。
    2. 每次就诊时进行甲状腺功能检测和颈部超声检查。
    3. 对于恶性病例，检测血清甲状腺球蛋白水平，并根据病理结果和风险分层考虑是否进行放射性碘治疗。

13. 双侧甲状腺切除术（如需要）

  1. 对于需要进行全甲状腺切除术的患者，对侧叶采用相同的手术步骤进行操作。
  2. 完成同侧叶切除术后，主刀医生和助手应重新调整至对侧位置。使用与上述相同的技术，识别并保护对侧的喉返神经和甲状旁腺。
    注意：该手术可作为单阶段手术完成，无需额外放置穿刺套管。

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结果

在此代表性病例中，一名29岁女性患者，右侧甲状腺叶存在1.2 cm乳头状甲状腺癌（AJCC 第8版分期为T1aN0M0）10，成功接受了CABBA-ET手术（表1）。该患者对外观有较高要求，希望颈部无手术瘢痕。术前细针穿刺活检证实为乳头状甲状腺癌。患者符合所有纳入标准，且无任何禁忌证。

手术过程（图3）顺利完成，相关参数如下：总手术时间85分钟，估计失血量10 mL，全程维持CO₂气腹压力为8 mmHg。实施了右侧甲状腺叶连同峡部切除术及中央区淋巴结清扫术（VI区）。术中神经监测显示，喉返神经和迷走神经功能均得到保护，手术全程信号振幅稳定。上下两对甲状旁腺均被识别并完整保留，血供良好。

患者耐受手术良好，术中无并发症。术后第2天拔除闭式负压引流管，总引流量为45 mL。术后血清钙水平维持在正常范围内（术后第1天为2.25 mmol/L）。患者于术后第2天病情稳定出院。

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讨论

CABBA-ET 技术代表了颈外入路内镜甲状腺切除术的重要进展，在保持肿瘤学安全性的前提下，克服了现有手术方法的关键局限性。本方案提供了详细的分步操作说明，可使不同经验水平的外科医生均能准确复现该手术过程。

成功实施CABBA-ET手术有多个关键步骤。首先，精确的套管穿刺位置至关重要。同侧乳晕摄像端口必须准确定位，以实现对整个甲状腺床及中央区的清晰可视化。对侧乳晕和腋窝操作端口的位置应合理交汇，以避免器械碰撞，同时维持良好的三角操作关系。其次，精细地在正确组织平面（颈浅肌膜下）进行皮瓣分离，对于建立足够的操作空间并最大限度减少表层皮肤损伤至关重要。第三，系统性地识别和分离喉返神经，需结合视觉观察与神经监测技术，这是预防神经损伤的关键。应在解剖早期即识别喉返神经，并在整个甲状腺游离及Berry韧带切断过程中持续保持其可视化。第四，仔细识别甲状旁腺并保护其血供，是预防术后低钙血症的关键。若怀疑甲状旁腺活力不足，应立即进行自体移植，以避免发生永久性甲状旁腺功能减退。

可根据特定临床情况进行多种调整以适应该技术。对于较大的甲状腺或接近...

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披露

作者声明，他们与本研究无任何竞争利益或利益冲突。

致谢

本工作由上海第六人民医院项目（项目编号 YNLC201905）资助。我们感谢上海第六人民医院护理团队和麻醉科团队在实施这些操作过程中提供的支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
10 mm 30度内窥镜Karl Storz26003BA标准腹腔镜摄像系统
4-0 倒刺缝线CovidienVLOC180用于 strap 肌群缝合
闭式负压引流管AiyuanAY-Y12-G15012 法国单位
CO2 气腹机Karl Storz264305 20维持 8 mmHg 压力
术中神经监测钳Medtronic8225490刺激型抓钳
纳米碳示踪剂重庆莱美药业N/A淋巴结定位标记
神经监测系统MedtronicNIM 3.0持续监测
超声刀EthiconHARMONIC ACE用于血管闭合

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