经皮椎体成形术后超迟发性心脏内骨水泥栓塞：一例病例报告及治疗策略综述

摘要

本文报道了一例罕见的椎体成形术后2.5年发现的极晚期心脏内骨水泥栓塞病例。展示了该病例的影像学诊断、体外循环下手术取出栓子以及同期冠状动脉旁路移植术的操作过程。

摘要

心脏骨水泥栓塞是经皮椎体成形术一种罕见但可能危及生命的并发症，通常发生于手术期间或术后不久，而迟发性表现仍缺乏充分认识。本文报道一例椎体成形术后2.5年发生的罕见心内骨水泥栓塞病例。一名76岁男性患者，既往有腰椎椎体成形术史，因进行性劳力性呼吸困难和间歇性胸痛就诊。经胸超声心动图和心脏计算机断层扫描血管造影显示右心室内存在三根杆状高密度异物，其中一根嵌入心室心肌。冠状动脉造影显示左前降支严重狭窄。鉴于心脏穿孔风险及合并冠状动脉疾病，患者在体外循环下接受了骨水泥栓子同期外科取出术和冠状动脉旁路移植术。所有异物均成功移除，并对右心室壁进行了加固。患者术后恢复顺利，随访6个月症状消失，心功能保持稳定。本病例提示椎体成形术后可能出现极迟发性且无症状的心内骨水泥栓塞。对于有椎体成形术史并出现无法解释的心肺症状的患者，可能需要进行长期心血管监测。尽管缺乏术后早期影像资料，栓子路径可能经由肺循环迁移后最终停留在右心室。鉴于其无症状潜伏期，对于存在高风险渗漏模式的患者，选择性胸部影像学检查可能有助于早期发现，但常规筛查仍不切实际。

引言

经皮椎体成形术（PVP）是一种广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创手术。通过向塌陷的椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，PVP能有效恢复椎体稳定性并迅速缓解疼痛¹。尽管该术式具有明确的临床疗效，但骨水泥渗漏仍是公认的并发症，其发生率因检测方法和骨水泥特性的不同而存在较大差异²。

大多数骨水泥渗漏事件在临床上无明显症状，且局限于椎旁软组织、椎间盘或椎管内³。然而，在极少数情况下，骨水泥可进入椎静脉丛，并经下腔静脉迁移至肺动脉或心腔，导致肺部或心脏骨水泥栓塞⁴。在这些并发症中，心脏骨水泥栓塞尤为罕见，约占经皮椎体成形术（PVP）相关不良事件的0.1%–0.5%，但其可导致心脏穿孔、心包填塞、心律失常和休克等严重后果，风险较高⁵。诊断需结合手术过程病史与影像学特征：在计算机断层扫描（CT）上，骨水泥栓子表现为线状或棒状高密度影（≥1,000 Hounsfield单位），有别于血栓、黏液瘤或钙化赘生物。鉴别诊断包括右侧血栓栓塞、转移性肿瘤种植或残留导管碎片，但结合椎体成形术病史及栓子形态特征，可优先考虑骨水泥栓塞⁶。

既往报道表明，骨水泥栓塞通常表现为急性或亚急性发作，可发生于经皮椎体成形术（PVP）术中，或术后数小时至数月内⁶。临床表现可能包括突发胸痛、呼吸困难或血流动力学不稳定，常需紧急干预^4,5。相比之下，迟发性或无症状性心内骨水泥栓塞尚未被充分认识，而在初次手术数年后才被发现的病例极为罕见。此类超迟发性表现的潜在机制尚缺乏深入研究，但可能涉及残留椎旁骨水泥的逐渐碎裂和缓慢迁移，同时伴随心肌的适应性改变，例如纤维化和包裹形成，这些改变尽管存在长期异物留存，仍可暂时减轻心律失常或穿孔风险^7,8。

此外，目前对于心脏内骨水泥栓塞的最佳诊断策略或管理方案尚无统一共识。文献中报道的治疗方案包括保守观察、抗凝治疗、经皮取出或开放性手术切除，具体选择取决于骨水泥碎片的大小、位置及其对临床的影响^9,10,11,12。

与大多数报道的急性或亚急性栓塞病例不同，本报告记录了一例超晚期（>2年）、最初无症状的心内骨水泥栓塞，该病例通过手术联合冠状动脉旁路移植术（CABG）进行治疗。我们的目标是：（1）详细阐述晚期出现的心内骨水泥栓子的多模态诊断路径；（2）展示一种同期清除骨水泥并实施CABG的单阶段手术策略，避免分阶段干预；（3）强调即使在椎体成形术后多年，仍需长期保持警惕，而既往文献多关注围手术期并发症，对此方面关注较少。

病例报告​：
本研究描述了一名76岁男性患者，既往有腰椎椎体成形术史，在术后2.5年出现进行性劳力性不耐受及间歇性胸痛。初步评估未发现急性心肺失代偿，但后续影像学检查发现心腔内存在意外的异物，同时伴有显著的冠状动脉疾病（CAD）。

诊断、治疗及方案：​
通过多模态影像学检查，包括经胸超声心动图、心脏CT血管成像和冠状动脉造影，发现右心室内存有三根棒状骨水泥栓子，其中一根已嵌入心肌，同时伴有左前降支（LAD）动脉严重狭窄。经多学科会诊后，制定了一期手术方案：在体外循环（CPB）下清除心腔内骨水泥栓子，并同期行冠状动脉旁路移植术（CABG），以同时处理上述两种病变。

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得聊城市第二人民医院伦理委员会批准（批准号：XY2024-LC-038）。已从患者处获得书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图像。该方案的步骤详见补充图1。

1. 术前评估

1. 进行经胸超声心动图检查以识别心内异物并评估心脏功能。
2. 进行心脏CT血管造影以确定骨水泥栓子的大小、形状和位置。如图1所示，CT结果证实了心内骨水泥栓塞，并排除了血栓或肿瘤的可能性。
3. 进行冠状动脉造影以评估是否合并冠状动脉疾病（CAD）。如图2所示，发现同时存在严重前降支动脉狭窄及不透射线的骨水泥碎片。
4. 组织多学科会诊，包括心脏病学、心脏外科、放射学和骨科。栓子来源被追溯至邻近腰椎的椎旁骨水泥渗漏，如图3所示。
   1. 通过影像学评估栓子的活动性及心肌受累情况；评估症状更倾向于与骨水泥刺激相关还是与基础冠状动脉疾病相关；比较联合手术与分期手术的风险。若栓子表现为高风险嵌顿，且冠状动脉病变适合同期修复，则实施单阶段骨水泥清除术联合冠状动脉旁路移植术（CABG）。

2. 手术准备

1. 常规术前镇静给药，经气管插管诱导全身麻醉；确认通气充分且氧合良好 通过。二氧化碳波形图和脉搏血氧测定
2. 建立有创血流动力学监测，包括动脉血压导管、中心静脉导管和持续心电图监测，并在手术全程监测活化凝血时间（ACT）。
3. 准备好体外循环设备，包括氧合器、动脉滤器和心脏停跳液灌注系统，并进行测试，同时确保显微外科器械、双极电凝设备及心室壁修复材料均已备妥可用。
4. 通过纵向切开胸骨行胸骨正中切开术；牵开胸骨边缘以充分暴露心包及前纵隔结构。
5. 心包膜被纵向切开，并悬吊至胸骨边缘，以充分暴露升主动脉、上下腔静脉、右心房和右心室。
6. 左乳内动脉（LIMA）被游离作为旁路移植血管，解剖过程中仔细操作以保留血流并避免损伤邻近结构；游离后的LIMA用浸有罂粟碱的湿纱布包裹，以防止痉挛。

3. 体外循环和心脏停搏

1. 静脉注射肝素钠，剂量为300–400 IU/kg，以达到ACT > 480 秒；在插管前通过床旁检测确认活化凝固时间。
2. 升主动脉采用动脉插管进行插管；行双腔静脉插管 通过 右心房，以建立完全体外循环，目标为上腔静脉和下腔静脉。
3. CPB通过逐步调节血流量以维持稳定的全身灌注；患者被冷却至32–34 °C（全身低温）以保护心肌。
4. 在动脉插管近端的升主动脉上放置主动脉阻断钳；将冷晶体停跳液（4 °C）以15–20 mL/kg的剂量注入主动脉根部，以诱导迅速的电机械性心脏停搏。
5. 每20–30分钟或根据需要重复灌注停跳液，以维持心肌低温和电机械静止；心肌温度持续监测。

4. 心内骨水泥栓塞的清除

1. 通过直接肉眼观察和术中经食管超声心动图（TEE）确认右心室（RV）内水泥碎片的位置；将嵌入的碎片定位至右心室游离壁。
2. 在远离嵌入水泥碎片的部位行局限性右心室切开，以避免额外的心肌损伤；通过轻柔牵拉和牵开暴露三枚杆状高密度水泥栓子。
3. 对于嵌入心室心肌的碎片，使用显微剪刀锐性分离周围心肌纤维，以无创方式松解水泥碎片，避免强行操作；禁止刮除或撕脱邻近心肌组织。
4. 使用显微外科镊子完全取出全部三枚水泥栓子；通过直接观察和TEE检查确认无残留碎片；所有心内水泥栓子的成功取出结果见图4，其形态与术前影像学表现一致。
5. 采用带涤纶垫片的间断水平褥式缝合修复右心室壁，以防止出血并加强既往水泥嵌入区域；分层严密关闭心室切口。
6. 仔细检查三尖瓣装置及右心室腔，确认瓣膜结构无损伤且无残留异物。

5. 冠状动脉旁路移植术

1. 确定左前降支动脉（LAD）病变远端严重狭窄的节段；使用显微刀切开动脉切口并轻柔扩张，以准备靶血管。​
2. 采用连续的7-0聚丙烯缝线，将采集的左乳内动脉（LIMA）移植物远端与左前降支动脉（LAD）行端侧吻合；精确放置缝线，以避免移植物狭窄或出血。​
3. 通过缓慢恢复移植物内的血流来测试吻合口的通畅性和止血情况；确认吻合部位无渗漏。​
4. 根据需要间断使用冷心脏停搏液维持心肌保护；保持手术视野清晰无血，以确保准确吻合。

6. 停止体外循环及关胸

1. 在体外循环期间，将患者逐渐复温至36–37 °C（全身性正常体温）；必要时通过除颤恢复自主心脏电活动。​
2. 调整正性肌力药物和血管活性药物，以维持足够的血压和心输出量；在经食管超声心动图（TEE）引导下缓慢脱离体外循环。​
3. 给予硫酸鱼精蛋白以逆转肝素化，通常根据初始肝素剂量按1:1比例给药，并通过激活凝血时间（ACT）恢复正常来确认止血充分。​
4. 放置一根心包引流管和一根纵隔引流管，以排出残留液体并预防心包填塞；所有引流管均牢固固定。​
5. 用多根不锈钢钢丝关闭胸骨；皮下组织和皮肤分别用可吸收和不可吸收缝线逐层缝合。

7. 术后管理和随访

1. 患者被送入心脏重症监护室（ICU），接受持续的血流动力学、心电图和呼吸监测。每小时记录生命体征、胸腔引流管引流量和尿量。每日检测心肌生物标志物、血常规、凝血功能及电解质。​
2. 为维持血管桥通畅，长期使用阿司匹林，短期使用氯吡格雷。预防性抗生素、β-受体阻滞剂和他汀类药物作为常规术后治疗使用。​
3. 术后24小时内行经胸超声心动图检查，以确认骨水泥完全清除且心脏功能正常。持续拍摄胸部X线片直至拔除引流管。​
4. 患者临床情况稳定后出院。计划于6个月时随访，进行临床评估和超声心动图检查。建议一旦出现任何新的心肺症状，应立即报告。

结果

影像学检查证实存在三枚杆状心内水泥栓子，其中一枚嵌入右心室心肌，同时发现前降支动脉严重狭窄，椎旁静脉水泥影提示栓子经静脉途径迁移。所有栓子均被成功取出 通过。 体外循环辅助下右心室切开术，随后立即行左乳内动脉至前降支搭桥术。总手术时长为215分钟，体外循环时间为112分钟，主动脉阻断时间为78分钟。患者于术后第1天拔除气管插管，第3天转出重症监护室。胸痛症状完全缓解，运动耐量逐步改善；然而，该症状缓解应归因于骨水泥清除与冠状动脉血运重建的协同作用，因为术前症状可能由缺血与机械刺激共同导致。住院期间未发生心律失常、心包积液或血流动力学不稳定。术后6个月随访显示，经胸超声心动图提示双心室功能保留，左心室射血分数为55%–60%，右心室面积变化分数为45%，未见残留异物，三尖瓣功能正常。术后6个月心脏CT血管成像证实桥血管通畅，无狭窄或复发。右心室壁运动稳定，既往植入部位无局部运动减弱。连续监测肌钙蛋白水平在出院时已恢复正常，此后持续无异常。

讨论

心脏骨水泥栓塞是经皮椎体成形术（PVP）一种罕见但严重的并发症。大多数报道的病例为急性发生或术后短期内出现，且伴有明显的 cardiopulmonary 症状^4,5,7。相比之下，本病例表明，心内骨水泥栓塞可在较长时间内无症状，并可在初始手术2年多后被发现，从而扩展了该并发症已知的临床谱。通过采用肺栓塞（PE）方案的计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）证实，存在孤立的心内栓子，而未检测到肺部骨水泥，从而指导手术方案聚焦于右心。

本病例的诊断难点在于骨水泥栓塞与合并的冠状动脉疾病（CAD）所致症状存在重叠。运动耐量下降和胸痛是这两种疾病的常见表现，若忽略既往椎体成形术病史，则可能增加误诊或延迟诊断的风险^10,11。多模态影像学检查，包括超声心动图、心脏CT血管造影和冠状动脉造影，在明...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
阿司匹林	Bayer	www.bayer.com	用于维持冠状动脉旁路移植物通畅的抗血小板药物
β-受体阻滞剂	机构指定供应商	www.astrazeneca.com	用于术后心血管保护
体外循环系统	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	包含氧合器和动脉过滤器的完整灌注系统
氯吡格雷	赛诺菲	www.sanofi.com	用于短期双联抗血小板治疗
冷晶体心脏停搏液	机构指定供应商	N/A	用于心肌保护及诱导心脏停搏
肝素钠	辉瑞	NDC 0069-0057-01*	体外循环期间使用的全身性抗凝剂
左乳内动脉采集器械组	美敦力	www.medtronic.com	用于采集左乳内动脉的器械
显微刀	Fine Science Tools	10056-12	用于冠状动脉切开术及精细外科解剖
显微剪刀	Fine Science Tools	14060-09	用于嵌入水泥碎片周围的锐性解剖
显微外科镊	Fine Science Tools	11003-12	用于取出心内水泥栓子
盐酸罂粟碱	辉瑞	www.pfizer.com	用于预防左乳内动脉移植物痉挛
聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥	贺利氏医疗	66004906 (PALACOS R+G)	椎体成形术中使用的骨水泥
聚丙烯缝线，7-0	爱惜康	8701H (PROLENE 7-0)	用于左乳内动脉至左前降支动脉吻合
硫酸鱼精蛋白	辉瑞	NDC 0069-0925-01	用于体外循环后逆转肝素化
他汀类药物	机构指定供应商	www.pfizer.com	冠状动脉旁路移植术后长期二级预防用药
外科毡垫片	B. Braun	1021355	用于加强右心室壁修复
经食管超声心动图系统	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	术中用于定位水泥栓子并确认完全清除