本文综述了经鼻内镜与显微镜下经蝶窦手术治疗垂体腺瘤后的内分泌结局，强调内镜手术方法虽有一定支持证据，但仍需谨慎对待，且现有证据有限。
综述文章
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本文综述了经鼻内镜与显微镜下经蝶窦手术治疗垂体腺瘤后的内分泌结局，强调内镜手术方法虽有一定支持证据，但仍需谨慎对待，且现有证据有限。
经蝶窦手术仍是大多数功能性及有症状的非功能性垂体腺瘤的主要治疗方法，但内镜经蝶窦手术（ETS）与显微镜经蝶窦手术（MTS）在内分泌疗效和安全性方面的相对优劣仍存在争议。本系统综述与荟萃分析检索了PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science核心合集、Cochrane图书馆、Scopus、ClinicalTrials.gov以及参考文献列表，纳入2010年1月至2025年3月期间发表的比较性研究。共有8项研究（总计769例患者）被纳入内分泌疗效分析，其中392例接受ETS治疗，377例接受MTS治疗。合并的随机效应模型结果显示，ETS在复合内分泌成功终点方面更具优势，该终点定义为功能性腺瘤的生化缓解，或混合型及非功能性腺瘤队列中垂体功能的保留（风险比[RR] 1.26，95%置信区间[CI] 1.13–1.41；I2 = 17.8%）。仅包含功能性腺瘤的亚组分析结果不精确且无统计学意义（RR 1.06，95% CI 0.63–1.80），而混合型队列则支持ETS（RR 1.22，95% CI 1.11–1.34）。尿崩症和脑脊液（CSF）漏报发生率较低，且置信区间较宽。由于事件数稀少且研究间异质性较大，新发垂体功能减退未进行有意义的合并分析，因此仅列出各研究的原始计数数据。现有文献提示ETS与更高的内分泌成功率相关，但该结论受限于疗效定义的异质性、适应证混杂因素以及多数研究为回顾性队列设计。并发症结局的统计效能不足，尚无法就两种手术方式在术后发病率方面的差异得出明确结论。
垂体腺瘤是常见的鞍区肿瘤，在原发性颅内肿瘤中占相当大的比例；基于人群的数据还表明，临床确诊的腺瘤比偶然的影像学或尸检发现要少见1,2。其临床表现范围广泛，从激素过度分泌（如肢端肥大症或库欣病）到占位效应引起的视力损害、头痛及垂体功能减退3。对于某些特定亚型的肿瘤，尤其是泌乳素瘤，药物治疗仍处于核心地位；而手术切除则常用于需要快速实现生化控制的功能性腺瘤，以及引起压迫症状的无功能性腺瘤3,4。
经蝶窦手术（TSS）已从早期的显微外科技术发展为现代的经鼻内镜技术。历史上对TSS的描述强调了在可视化、解剖入路和围手术期安全性方面的逐步改进5,6。完全经鼻内镜手术方法由Jankowski及其同事于1992年首次报道，随后被进一步优化，成为一种广泛应用的技术，可实现对鞍区、鞍上区、鞍旁区及海绵窦区域的全景可视化和多角度观察7,8。这些视觉优势可能有助于提高腺瘤的选择性切除率并保留正常腺体组织，但手术经验、肿瘤解剖结构和内分泌亚型仍是决定手术预后的关键因素。
既往比较经鼻单鼻孔入路（ETS）与经鼻双鼻孔入路（MTS）的系统性综述在全切除率、内分泌缓解率及并发症方面得出了异质性的结论9,10,11。内分泌终点尤其难以整合，因为功能性腺瘤的生化缓解在临床上与非功能性肿瘤中垂体功能的保留具有本质区别。肢端肥大症的共识标准及疾病特异性的内分泌缓解标准随时间不断演变，而术后垂体轴功能的报告仍缺乏一致性12,13。因此，本综述在评估当前比较性文献时，明确关注内分泌成功定义的概念异质性、随机数据来源数量有限，以及观察性队列中可能存在的指征混杂因素。
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本系统综述遵循《系统综述和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）2020 框架14。本综述未在 PROSPERO 中注册，而是在 INPLASY 中注册（注册号：INPLASY202650157），且在提取结局数据前已预先确定纳入标准、结局指标和分析计划。研究筛选、数据提取和统计验证由两名独立评审员完成，并由一名高级评审员进行裁决。检索了 PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science 核心合集、Cochrane 图书馆和 Scopus 数据库，时间范围为 2010 年 1 月 1 日至 2025 年 3 月 1 日，并额外筛查了 ClinicalTrials.gov 及参考文献列表。选择 2010 年作为起始日期是为了聚焦于当前的内镜经鼻手术（ETS）实践，因为在此之后，现代高清内镜、斜视角内镜成像以及经鼻内镜垂体手术后的多层颅底重建技术才得以广泛应用并趋于成熟。PubMed 检索策略结合了自由词和医学主题词（MeSH）术语，涵盖垂体肿瘤、内镜、显微镜或经蝶手术以及内分泌或并发症结局：("垂体肿瘤"[MeSH] OR "垂体腺瘤" OR "垂体肿瘤" OR "垂体瘤" OR 肢端肥大症 OR "Cushing 病") AND ("内镜检查"[MeSH] OR 内镜的 OR 经鼻) AND (显微镜 OR 经蝶 OR "经蝶窦") AND (内分泌 OR 激素 OR 垂体功能减退 OR 缓解 OR "尿崩症"[MeSH] OR "脑脊液漏"[MeSH])。根据不同数据库调整了特定检索语法，未使用研究设计过滤器，并仅筛选以英文发表的人类研究。
纳入的研究对象为经影像学或组织学确诊的垂体腺瘤成人患者，并直接比较了纯内镜经鼻手术（ETS）与传统显微经鼻手术（MTS）。排除仅针对非腺瘤性鞍区病变、儿科人群、再次手术、放疗后挽救性手术、混合性颅底疾病但无腺瘤特异性结果或单组研究的研究。主要终点为内分泌疗效，根据原始文献定义：对于有功能腺瘤指生化缓解，对于混合性或无功能腺瘤队列则指垂体功能的保留。由于该复合终点在各项比较研究中是最具一致性的可提取内分泌结局指标，因此被用于定量合成分析；但需注意，该终点合并了临床意义上不同的结果，应视为一种广泛的比较信号，而非单一生物学终点。次要结局包括术后尿崩症、需要干预的脑脊液漏以及新发术后垂体功能减退。
文献记录通过文献管理软件进行管理，去除重复文献后，由王WC和张HD独立筛选标题和摘要。随后，同两位评审者根据纳入标准对全文进行评估，若有分歧则通过协商并咨询张F解决。检索共获得3,542条记录（PubMed/MEDLINE n = 1,050；Embase n = 1,200；Web of Science核心合集 n = 750；Scopus n = 450；Cochrane图书馆 n = 85；ClinicalTrials.gov/参考文献列表 n = 7）； 去除695条重复记录后，剩余2,847条记录进入筛选流程；经标题和摘要筛选后排除2,802条记录，对45篇全文文章进行纳入资格评估。其中37篇全文文章因缺乏显微镜下对照、未提供分层的内分泌或并发症结局、将腺瘤与其他病理类型混合、报告人群重叠、样本量不足或非英文发表而被排除。最终有8项比较研究被纳入定量综合分析，如图1所示。数据提取表格和分析脚本作为补充文件提供。
使用 Cochrane 偏倚风险评估工具 2（RoB 2）对随机数据进行偏倚风险评估，对观察性研究则采用 ROBINS-I 评估域15。统计分析使用 R 4.3.0 版本中的 meta 和 metafor 软件包进行，偏倚风险图表使用 robvis 生成，并作为补充图 S1和补充图 S2提供16,17,18,19。采用风险比及其 95% 置信区间比较 ETS 与 MTS。由于不同机构、时间段、手术经验、肿瘤类型及内分泌定义之间存在临床和方法学异质性，预先指定随机效应模型为主要分析模型。适用时，使用 I2、τ2 和预测区间总结异质性。由于纳入主要分析的研究少于 10 项，正式的不对称性检验不可靠，因此仅生成漏斗图作为探索性视觉展示。
纳入的八项研究发表于2014年至2025年之间，分别来自德国、丹麦、泰国、保加利亚、印度、土耳其和埃及20,21,22,23,24,25,26,27。其中一项研究为随机对照试验，其余七项为观察性比较队列研究，包括回顾性、前瞻性以及混合前瞻性-回顾性设计；Ibrahim 等人关于埃及的研究被归类为前瞻性队列，以与表1保持一致27。表1总结了各项研究的特征，包括Moller 等人在内分泌缓解分析中的分析分母，以及Ibrahim 等人在合并森林图中显示的数据。各研究之间患者的人口学数据无法统一提取。最完整的人口学描述来自Noiphithak 等人的研究，其中ETS组的平均年龄为48.8岁，138例患者中有77例为男性，而MTS组的平均年龄为53.8岁，72例患者中有44例为男性22。Savik 等人共报告了52例患者，其中男性23例，女性29例，在ETS与MTS组之间平均分配25。其他研究对年龄、性别、肿瘤大小、激素亚型、海绵窦侵犯或随访情况的报告不一，限制了对基线可比性的正式校正。
主要的内分泌疗效成功性分析纳入了392例ETS患者和377例MTS患者。随机效应模型显示ETS优于MTS（RR 1.26，95% CI 1.13–1.41；I2 = 17.8%），预测区间为1.06至1.51（图2A）。按肿瘤功能状态进行的亚组分析显示，仅限功能性肿瘤的队列中估计值无统计学意义且精度较低（RR 1.06，95% CI 0.63–1.80），而混合队列则支持ETS（RR 1.22，95% CI 1.11–1.34；图2B）。按研究设计进行的亚组分析表明，唯一的随机对照试验的效应估计值接近合并效应，而观察性研究同样支持ETS，但更易受到残余混杂因素的影响（图2C）。采用逐项剔除每项研究的敏感性分析所得的合并RR值介于1.20至1.30之间，提示主要的点估计值并非由单个研究主导。
与内分泌治愈分析相比，并发症分析的结果确定性明显较低。两项研究报告了术后尿崩症，合并估计值未显示不同手术方式之间存在统计学上可靠的差异（RR 1.89，95% CI 0.72–4.96；图2D）。两项研究报告了需要干预的脑脊液漏，同样未发现可靠的差异（RR 1.15，95% CI 0.15–8.90；图2E）。由于纳入研究数量和事件数较少，这些分析的统计效能不足，且较宽的置信区间包含了具有临床意义的获益和危害。新发术后垂体功能减退未进行有意义的合并分析。Noiphithak 等人22报告，在138例经蝶显微手术（ETS）患者中有24例出现新发功能缺陷，72例经蝶内镜手术（MTS）患者中有17例出现；而 Moller 等人21在内分泌分析亚组中报告，30例 ETS 患者中有1例出现新发垂体功能缺陷，120例 MTS 患者中有41例出现。由于异质性较高且 ETS 组事件数稀少，导致合并置信区间计算不稳定；因此，图2F仅展示各研究的原始事件数和个体研究估计值，未提供汇总菱形。内分泌治愈的逐一剔除敏感性分析见图2G，探索性漏斗图见图3。
ETS 与内分泌功能恢复之间明显的关联具有生物学上的合理性。内镜可提供更佳的照明、近距离全景视野以及对鞍旁隐窝的斜角观察，而这些区域通过显微镜难以清晰可视。更好的视野有助于更彻底地切除肿瘤，同时减少对受压的正常垂体组织的牵拉。内镜下颅底重建技术的进步，包括多层重建和选择性使用带血管蒂皮瓣，也降低了早期内镜手术固有的脑脊液漏风险的担忧28。
然而，不应将合并的内分泌治愈率估计值解释为具有优越性的决定性证据，因为该复合终点合并了缓解和功能保留，且大多数证据来自非随机队列研究。在这一证据体系中，指征混杂是一个重要的问题。所纳入的八项研究中有六项为回顾性观察队列，手术方式的选择通常基于时代背景、术者偏好、医疗机构对内镜技术的采纳情况、肿瘤解剖特征或预期技术难度，而非随机分配。基线肿瘤大小、海绵窦侵袭、Knosp分级、鞍上扩展、既往治疗史以及激素亚型在各组间并未得到一致的平衡或调整。这些因素对切除的完整性及内分泌功能恢复均有显著影响29。因此，观察到的内镜经鼻手术（ETS）的优势可能部分反映了病例选择偏倚、医疗机构经验积累、影像学技术进步或现代内分泌评估方法的改进，而不仅仅是可视化技术本身所致。
外科医生的经验也会影响手术效果的解读。内镜垂体手术的学习曲线可能影响手术时间、切除范围、脑脊液漏、内分泌缓解率以及并发症发生率30,31,32。在本研究涵盖的时间段内，多项研究是在高手术量中心内镜技术已成熟后开展的，这可能使研究结果更适用于经验丰富的垂体手术团队，而非首次开展内镜手术的低手术量医疗机构。因此，现有证据支持在机构层面进行系统培训、开展多学科颅底协作以及实施结果监测，而不是在所有临床情况下自动以内镜经鼻手术（ETS）替代显微镜经鼻手术（MTS）。
未来的比较研究应优先采用具有标准化内分泌终点指标和透明基线肿瘤特征的前瞻性设计。功能性腺瘤队列应使用疾病特异性的生化缓解标准，而非功能性腺瘤队列则应在手术前后分别报告垂体轴功能。研究应记录肿瘤大小、侵袭性、Knosp分级、鞍上延伸程度、既往手术或放疗史、术者经验、重建技术以及随访时长。对于并发症结局而言，具有足够统计效能的多中心随机对照研究或前瞻性登记研究尤其有价值，因为当前的分析仍受限于事件稀少和不确定性范围较宽。还应纳入成本、生活质量、视觉结局、复发情况以及长期激素替代治疗的需求，以明确每种治疗方法对患者的临床价值。此外，其他观察性研究也已将肿瘤特征与激素水平同缓解情况相关联，进一步凸显了更完整报告的比较数据集的必要性33,34。
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这项系统综述和荟萃分析表明，在当代关于垂体腺瘤手术的比较研究中，内镜经鼻手术（ETS）的内分泌治愈率高于显微镜经鼻手术（MTS）。合并的主要估计值倾向于支持ETS，且逐一剔除的敏感性分析未发现任何单个研究主导了该结果。然而，证据应谨慎解读，因为终点指标同时包含了功能性腺瘤的生化缓解以及混合型和无功能性腺瘤队列中垂体功能的保留。仅限功能性腺瘤的亚组分析未达到统计学显著性，大多数纳入的研究为回顾性设计，且基线肿瘤可比性的报告不完整。关于并发症结局（包括尿崩症、脑脊液漏和新发垂体功能减退）的数据过于稀少，不足以对两种术式的相对安全性得出明确结论。因此，现有证据支持一种有条件性的解读：在具备充分经验、适当培训以及多学科围手术期管理的医疗中心，ETS可能为部分患者带来内分泌方面的优势，但不应仅基于当前数据将其视为普遍优选的术式。未来需要开展前瞻性研究，采用标准化的内分泌疗效定义、详细的肿瘤风险校正以及足够的随访时间，以明确哪些患者更能从内镜或显微镜手术技术中获益。
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作者声明无任何利益冲突。
本研究未获得任何特定资助。使用了语言编辑协助以改进语法、格式和期刊风格的一致性；所有科学内容、研究筛选、数据提取、统计分析、数据解释及最终决定均由作者负责。在研究筛选、数据提取、统计分析或科学解释过程中，未使用任何人工智能工具。
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