本文介绍了一种经Kambin三角全内镜下腰椎椎间融合术（KLIF）的操作方案。该方案采用经Kambin三角的后外侧入路，可在保留背侧小关节结构并尽量减少软组织损伤的同时，安全地置入可扩张椎间融合器并实现神经减压。
本文内容
摘要
摘要
本方案旨在提供一种可重复的全内镜下经Kambin三角腰椎椎间融合术（KLIF）操作方法。腰椎椎间融合术（LIF）是治疗腰椎不稳和椎管狭窄的成熟外科技术。尽管侧方入路手术（如斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）、极外侧腰椎椎间融合术（XLIF））存在损伤腰大肌和腰丛神经的风险，本文介绍的KLIF技术则通过Kambin三角提供了一种替代性的侧方入路方案。
该手术首先进行经皮椎弓根螺钉置入，并采用特定的螺钉锁定顺序以实现椎体复位。随后的内镜阶段则严格专注于通过可控的部分腹侧关节突切除，创建一个至少12 mm的安全通道，以确保有足够的空间容纳套管和融合器，同时避免损伤走行的神经根。本方案强调精确的逐步操作，以确保手术的安全性和可重复性。随后置入可扩张融合器以恢复椎间高度。该技术适用于需要接受微创腰椎椎间融合术且尽量减少软组织损伤的退行性腰椎疾病患者。
从解剖学角度来看，KLIF 与传统的 TLIF 不同，后者通常需要进行关节突切除并牵拉硬膜囊。KLIF 采用一种"保留关节突"的方法，从上关节突外侧进入椎间盘，从而最大限度地减少出血和硬膜撕裂的风险。因此，该手术通常无需术后引流。KLIF 为腰椎融合提供了一种微创且安全的策略。本方案为实施 KLIF 提供了标准化的操作框架，有助于推动其在微创脊柱外科中的应用。
引言
腰椎椎间融合术（LIF）是治疗腰椎不稳和椎管狭窄的成熟外科手术方法。本方案旨在提供一种可重复的、逐步操作的KLIF手术方法。多年来，已发展出多种手术入路，从传统的后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF），到近年来的侧方入路，如斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）和极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）。尽管侧方入路可最大程度减少椎旁肌损伤，但存在损伤腰大肌、腰丛神经及主要血管的风险。这些局限性凸显了对一种微创入路的需求，该入路应同时避免后方肌肉破坏和侧方内脏或神经并发症。
然而，尽管微创融合技术的应用日益广泛，椎体间融合的标准化内镜手术方法仍然有限，迫切需要明确的手术操作指南。
全脊柱内镜手术（FES）自问世以来已取得显著发展。该技术最初由Hijikata1和Kambin2开发为经皮椎间盘切除术，随后发展为靶向椎间盘切除技术3,4。如今，FES已成为骨性减压的多功能工具。尽管取得了这些进展，全脊柱内镜技术在椎间融合中的应用仍缺乏标准化，尚处于持续发展阶段。2020年，AOSpine共识文件确立了统一术语"全脊柱内镜脊柱手术（FESS）"，以规范命名体系5。
FES 的逻辑发展是将其应用于脊柱融合术。尽管文献中使用了各种名称，如"经皮内镜TLIF"（PETLIF）6 或"经皮内镜LIF"（PELIF）7，其基本理念均依赖于通过卡姆宾三角进入椎间盘间隙2。与传统的TLIF和OLIF术式相比，该方法旨在减少组织损伤，同时实现直接可视化并保留解剖结构。
为了根据解剖结构明确命名规范，Kim 等人依据骨性切除的范围对技术进行了区分。与需要完全切除关节突以植入融合器的传统 TLIF 不同，KLIF 仅通过部分腹侧椎间孔成形，经由 Kambin 三角植入融合器，从而保留了背侧小关节结构。基于这一解剖学概念，我们先前提出了 KLIF 这一命名，以统一术语8,9。该技术特别适用于需要椎间融合的退行性腰椎疾病患者，尤其在希望保留后方结构并尽量减少软组织损伤的情况下。
KLIF 技术利用内镜视野安全地导航卡宾三角，该区域位于腰大肌后方紧邻处。因此，必须制定详细且标准化的操作流程，以确保该技术的安全性和可重复性。与 OLIF 或 XLIF 不同，KLIF 手术区域无主要血管和器官，相较于侧方入路，可能降低血管和内脏并发症的风险。本方案提供了执行 KLIF 的全面且可重复的分步指南，重点强调了通过卡宾三角安全置入融合器所需的关键技术步骤。
方案
本文所述所有程序均遵循机构和/或国家研究委员会的伦理标准（德岛大学医院伦理委员会，批准号：3642）以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案或相当的伦理标准。研究中所有受试者均签署了知情同意书。
图1：KLIF手术流程的示意图概述。该示意图展示了手术的七个主要阶段：（1）患者体位摆放及神经监测设置，（2）经皮椎弓根螺钉置入并采用选择性锁定顺序，（3）内窥镜入路至Kambin三角，（4）椎间孔成形术以实现12 mm的安全通道，（5）椎间盘准备及撑开器扩张，（6）植骨及可扩张融合器置入，以及（7）最终螺钉锁定和伤口闭合。插图重点显示了Kambin三角处12 mm安全通道的测量。 请点击此处查看该图的放大版本。
注意：图1 提供了KLIF手术工作流程的全面示意图，该流程分为七个不同阶段。我们强烈建议在进行详细的操作步骤之前，先参考此工作流程。
1. 术前准备与体位
注意：图2 提供了本实验方案中使用的所有仪器的示意图（铅笔状扩张器、斜面套管、开放式方形套管和S型引导器）
图2：KLIF 手术中使用的关键器械。（A）用于初步进入椎间盘间隙的铅笔状扩张器。（B）斜向套管（工作通道，提拉器类型；Ø8.0 mm，长度 165 mm）。（C）开口方形套管（8 × 10 mm），用于植入融合器。（D）安全导丝（S-导丝）。请点击此处查看该图的放大版本。
- 采用经气管插管为患者实施全身麻醉。在皮肤切口前60分钟内静脉注射预防性抗生素（例如，头孢唑林 1–2 g）。
- 将患者置于放射线可穿透的手术架（例如，俯卧位放射线可穿透支架）上，呈俯卧位，使腹部自由下垂，从而降低硬膜外静脉压。
- 设置C型臂X光机，确保能够无遮挡地获取目标椎间盘水平清晰的前后位（AP）和侧位影像。
- 建立神经监测系统，用于经颅运动诱发电位（TcMEP）和自发性肌电图（EMG）监测，以在手术全程中监测 exiting nerve root（ENR）。
- 在继续操作前确认神经监测基线信号正常。对所有受压部位（胸部、髂前上棘、膝盖）进行衬垫保护，以防止压力性损伤。
- 在透视下利用解剖标志（髂嵴对应L4–L5）确认目标椎间盘水平，并通过对齐终板并使棘突居中，验证真正的前后位和侧位投照图像。
2. 经皮椎弓根螺钉（PPS）置入
- 在透视引导下，于正位像上确定椎弓根穿刺点，该点位于横突与上关节突的交界处（右侧椎弓根约为10点钟位置，左侧约为2点钟位置）。将套管椎弓根穿刺针（骨活检针）插入椎弓根，并在正位像上确认针尖位于椎弓根影内后再推进。随后，在目标节段的头侧和尾侧椎体椎弓根内插入导丝。在侧位像上确认导丝与椎间盘平行对齐。
- 根据螺钉尺寸做相应皮肤切口，并沿导丝置入套管经皮椎弓根螺钉（PPS）。在正位和侧位透视下确认螺钉走行：正位像上，螺钉尖端不得越过椎弓根内侧壁；侧位像上，螺钉应终止于椎体前1/3区域内。
- 使用送棒器械将预先塑形的钛合金棒旋入椎弓根螺钉的螺母头内。在侧位透视下确认双侧棒已正确就位后再进行锁定。
- 根据椎体滑脱方向执行螺钉锁定顺序，以利于复位：
- 对于头侧椎体的前向滑脱（前滑脱）：将尾侧螺钉的固定螺钉拧至最终扭矩（最终锁定），头侧螺钉的固定螺钉则保持轻微拧紧（临时固定）。
- 注：此配置可在植入融合器后最终锁定头侧固定螺钉时，实现前向滑脱的复位（图3）。
- 对于头侧椎体的后向滑脱（后滑脱）：将头侧螺钉的固定螺钉拧至最终扭矩（最终锁定），尾侧螺钉的固定螺钉则保持轻微拧紧（临时固定）。
注：此配置可在植入融合器后最终锁定尾侧固定螺钉时，借助棒的弧度实现后向滑脱的复位。
图3：经皮椎弓根螺钉（PPS）固定装置示意图。 侧位透视图像，显示经皮椎弓根螺钉（PPS）置入后、内镜置入前的装置状态。为矫正L4椎体前滑脱，尾端（L5）螺钉处于“最终锁定”状态，而头端（L4）螺钉则保持在“松动”状态（临时固定）。请点击此处查看此图的放大版本。
3. 经Kambin三角的内镜入路
- 确定内镜入路的皮肤穿刺点，通常位于中线外侧 8–12 cm 处，以约 20°–30° 角度对准Kambin三角。在穿刺针插入前，需通过正位和侧位透视确认规划的穿刺路径；在正位像上，目标应为椎弓根影外缘处椎间盘的上外侧区域。
- 在透视引导下，将18 G脊柱穿刺针经Kambin三角插入目标椎间盘中心。
- 取出针芯，通过穿刺针注入2 mL靛胭脂染料，以染色髓核及内层纤维环。
- 将导丝经穿刺针插入，随后拔出穿刺针，保留导丝原位。
- 在导丝穿入皮肤处做一长约8 mm的皮肤切口。
- 沿导丝置入锥形扩张器（直径约7 mm）。
- 推进扩张器直至接触纤维环。
- 沿扩张器置入初始斜向套管（工作通道，提拉式；Ø8.0 mm，长度165 mm），并牢固固定于上关节突（SAP）。
- 撤出扩张器，保留导丝和套管原位。
- 通过侧位（图4A）和正位（图4B）透视确认穿刺针位置。
- 将全内镜摄像系统和灌注泵连接至套管。设定持续生理盐水灌注压力为20–30 mmHg，以维持清晰的内镜视野。在推进内镜进入椎间盘间隙前，确认灌注通畅且视野清晰。
4. 椎间孔成形术：扩大安全窗口
- 在持续生理盐水灌注下，将内窥镜（25° 或 30° 视角）插入套管中。
- 使用双极射频探针清除SAP表面的软组织，并识别位于头侧和腹侧的ENR。
- 通过工作通道插入配备直径为3 mm金刚砂钻头的高速内窥镜磨钻。
- 磨除SAP的腹侧部分以扩大Kambin三角。高速磨钻的设定通常为64,000 rpm，使用3 mm金刚砂钻头。
警告：钻孔过程中须格外小心，避免接触ENR。始终确保神经根处于直接可视范围内，或受到套管保护。 - “12 mm规则”：持续磨除，直至残留的关节突骨与ENR之间的距离至少达到12 mm。
- 将3 mm金刚砂钻头作为测量工具；确保椎间盘表面处的宽度相当于四个钻头直径（3 mm × 4）（图4C）。
注：此12 mm的间隙至关重要，可安全容纳后续的斜向套管和融合 Cage，避免压迫神经根。
5. 圆盘制备与扩增
- 确认12 mm安全窗后，撤出内窥镜，保留斜向套管在原位。
- 将铅笔状扩张器经套管插入。
- 松开在步骤2.4中临时拧紧（尚未最终锁定）的PPS固定螺钉。
- 在前后位和侧位透视引导下，用锤子轻敲铅笔状扩张器，将其推进至椎间盘中心（图4D）。
- 确认铅笔状扩张器已撑开椎间盘高度。
- 沿铅笔状扩张器将初始套管插入椎间盘内（图4E）。
- 临时拧紧PPS固定螺钉，以维持撑开的椎间隙高度。
- 通过套管使用咬骨钳尽可能清除椎间盘内残留的纤维组织（图4F）。
- 将安全导丝（S-导丝）插入椎间盘。撤出斜向套管，保留S-导丝在原位。
- 组装8 × 10 mm撑开器与T型手柄。将组装好的撑开器沿安全导丝置入，以扩大椎间盘高度。松开此前临时拧紧的固定螺钉（图5A）。
- 将撑开器旋转90°，垂直扩张椎间隙，以促进椎体滑脱的复位（图5A）。注意：对于前滑脱的左侧入路，顺时针旋转；对于后滑脱，则逆时针旋转。
- 当椎间盘高度已充分撑开且滑脱复位后，拧紧固定螺钉以固定撑开位置（图5B）。
- 将撑开器反向旋转90°，恢复至其原始8 mm宽度方向。
注意：对于体型较小的患者，使用8 × 8 mm撑开器；对于需要更大扩张范围的较大患者，使用8 × 10 mm或10 × 12 mm撑开器。 - 若椎间盘高度塌陷且撑开器插入困难，可先将起始杆经安全导丝置入。必要时可用锤子轻柔推进。
暂停点：成功完成椎间盘撑开后，在继续进行套管插入前，需通过侧位透视确认椎间盘高度已恢复。 - 从撑开器上取下手柄。将8 × 10 mm开放式方形套管的U形开口朝向关节突关节（头侧），在透视引导下沿撑开器插入（图5C）。
注意：对于体型较小的患者使用8 × 8 mm套管，对于体型较大的患者使用10 × 10 mm套管。 - 在前后位和侧位透视下确认套管位于椎间隙内。重新连接手柄至撑开器，撤出撑开器，保留开放式方形套管在原位。
- 若神经监测信号对标准套管插入产生反应，应更换为反向插入的异位开放式方形套管（救援方形套管），以保护神经根。
- 使用电动刨削器和环形刮匙在椎间盘内进行刮除，清除残留的椎间盘组织（图5D）。
注意：步骤3.3中注入的靛蓝胭脂红染料可将椎间盘组织染成蓝色，有助于识别椎间盘组织。 - 在更换为环形刮匙时撤出安全导丝。刮除完成后重新插入内窥镜，检查椎间隙情况。
- 在直视内窥镜下使用内窥镜钳和刨削器完成彻底的椎间盘切除术。
- 使用电动刨削器彻底刮除头侧和尾侧椎体的软骨终板，直至暴露点状出血的骨面，以促进融合。
警告：应保留终板的骨性皮质边缘，以防融合器沉降。
注意：当内窥镜视野中可见均匀出血的骨面时，表明准备充分。
图4：建立12 mm安全工作通道及内镜操作设置。（A）侧位X线透视图像，显示内镜对准Kambin三角区域。（B）前后位X线透视图像，确认器械位置。（C）内镜图像，显示12 mm安全工作通道，相当于约四个3 mm钻头直径。（D）侧位X线透视图像，显示将铅笔状扩张器插入椎间盘内。（E）前后位X线透视图像，显示工作套管置于椎间盘间隙内。（F）椎间盘内准备的内镜视野。请点击此处查看该图的高清版本。
6. 植骨与融合器植入
- 准备自体骨移植物（取自髂嵴）和/或同种异体骨替代材料。
- 将骨漏斗插入开放的方形套管中。
- 使用骨压实器和锤子，将骨移植物填充至椎间盘前方和侧方间隙。
- 选择合适尺寸的可扩张椎间融合 Cage，并将其连接至植入器。
注意：植入前确保 Cage 处于收缩（未扩张）状态。 - 在正位和侧位透视引导下，将可扩张 Cage 植入椎间盘间隙（图 5E、5F）。
- 将 Cage 扩张至所需高度，以充分恢复椎间隙高度和椎间孔高度（图 5G）。
- 在 Cage 植入和扩张过程中持续监测肌电图（EMG）信号；如发现持续性神经刺激现象，应立即暂停操作。
- 通过透视确认 Cage 的最终位置和扩张高度。验证正位像上 Cage 覆盖椎间盘面积 ≥ 40%，侧位像上椎间孔高度已恢复。
暂停点：在进行最终螺钉锁定前，需通过透视确认 Cage 位置。
注意：若 Cage 位置不理想，可部分收缩后重新调整位置，再行扩张并再次确认位置。确保 Cage 位于椎间隙中央或略偏前方。 - 移除 Cage 植入器和开放方形套管。
7. 最终固定与关闭
- 使用前后位和侧位透视确认笼状物和椎弓根螺钉的最终位置。
- 使用扭矩限制驱动器（例如，后路固定系统 Spinal System 的最终扭矩为 90 in-lb [约 10 N·m]；请参考相应器械的使用说明书）将 PPS 构造的固定螺钉完全拧紧（图 5H）。
注：如步骤 2.4 所述，此最终拧紧有助于减少椎体滑脱。 - （可选）如果中央椎管狭窄或侧隐窝狭窄仍然存在，可在本阶段追加内镜下减压（前路关节突切除术或椎板切开术）。
- 用生理盐水冲洗手术创口。
- 使用可吸收缝线（例如，2-0 聚乙醇酸）缝合筋膜层；使用不可吸收缝线或皮肤钉合器关闭皮肤切口，并覆盖无菌敷料。通常无需放置引流管。
- 将患者置于麻醉后监护室，取仰卧位进行监测。
注：由于术中出血量极少，且手术未涉及硬膜囊的牵拉或暴露，术后通常无需放置负压引流管。
图5：椎间盘牵开、融合器植入和复位的连续步骤。（A）透视图像显示在颅侧螺钉处于松动状态下插入牵开器。（B）将牵开器旋转90°以扩大椎间隙，并随后锁紧颅侧螺钉以维持牵开状态。（C）重新调整牵开器方向并插入开口方套管。（D）使用刮匙清除椎间盘内组织。（E）侧位透视图像显示可扩张融合器以塌陷状态植入。（F）前后位透视图像显示融合器的位置。（G）扩张融合器以恢复椎间盘高度。（H）通过拧紧颅侧固定螺钉实现最终复位，导致L4椎体向后移位。请点击此处查看该图的放大版本。
结果
一个典型病例为一名72岁女性，诊断为L4退行性脊椎滑脱及L4/5节段中央椎管狭窄。患者有长达10年的腰背部及下肢症状史，近2年来症状明显加重。主要主诉为双侧臀部向大腿外侧及小腿放射性疼痛，并伴有双足底麻木。患者出现间歇性跛行，步行距离约为150米。站立姿势（如洗碗）会加重症状。神经系统检查显示下肢各肌群肌力正常（徒手肌力测试（MMT）均为5/5级），但跟腱反射减弱，并有轻度膀胱/直肠功能障碍。术前应通过影像学评估滑脱程度、椎间盘高度及狭窄严重程度，以指导手术规划，包括融合器高度选择及椎间孔成形范围。术前X线及MRI显示L4节段前向滑脱，L4/5水平存在严重中央管狭窄（图6A-D）。上述影像学表现符合经Kambin三角入路侧方椎间融合术（KLIF）的纳入标准，即中度脊椎滑脱且椎间隙保留良好，可通过Kambin三角安全进入。
图6：代表性病例的术前影像（A）术前前后位（AP）X线片。（B）术前侧位X线片。（C）术前矢状面T2加权MRI。（D）术前轴向T2加权MRI。请点击此处查看该图的放大版本。
患者按照上述方案接受了L4/5节段的KLIF手术。手术成功归因于严格遵循关键操作步骤，特别是充分的椎间孔成形以实现12 mm的安全通道，以及在透视引导下精确放置融合器。术后恢复顺利，未发生神经损伤或大量出血等术中并发症，表明该手术具有良好的安全性。采用视觉模拟评分（VAS）评估下肢和腰背部疼痛的改善情况。患者双侧下肢疼痛在术后即刻显著缓解（术前下肢疼痛VAS评分为8/10；术后6个月下肢疼痛VAS评分为1/10；术前腰痛VAS评分为7/10；术后腰痛VAS评分为2/10）。手术成功的标准包括融合器位置恰当（在正位/侧位透视下位于椎间隙中央或略偏前方）、椎间隙高度恢复、椎体滑脱程度减轻，以及术后MRI显示神经结构得到充分减压。图7A、B的术后影像证实了融合器成功置入及滑脱程度的改善。术后影像应评估融合器是否居中放置、椎间隙及椎间孔高度是否恢复，以及是否存在残余神经压迫。此外，MRI显示脊髓管狭窄得到了有效减压（图7C、D）。这些结果表明，KLIF方案能够有效实现机械稳定性重建和神经减压。手术切口微小，体现了该术式的微创特性（图8）。在效果欠佳的病例中，若椎间孔成形不充分或融合器位置不当，可能导致减压不彻底或症状持续，进一步凸显了严格遵循操作方案的重要性。
总体而言，这一代表性病例表明，在遵循关键操作步骤（包括精确的椎间孔成形术、系统的螺钉锁定以及细致的终板准备）的情况下，KLIF 手术方案能够实现有效的神经减压、稳定的椎间融合 Cage 置入，并最大程度减少对软组织的损伤。
图7：代表性病例的术后影像（A）术后前后位（AP）X光片。（B）术后侧位X光片。（C）术后矢状面T2加权MRI。（D）术后轴向T2加权MRI。请点击此处查看该图的放大版本。
图8：术后美容效果。 患者背部的大体观。手术伤口极小。“PPS”标注的矩形区域表示经皮椎弓根螺钉置入的小切口，标有“Endoscope”的圆形区域表示经Kambin三角入路的工作通道。请点击此处查看该图的放大版本。
讨论
KLIF 为传统融合技术提供了一种独特的替代方案。根据我们的全面综述10,11，与其他融合手术相比，KLIF 手术具有四个显著优势。
微创笼状物植入
使用特制的开放式方形套管（8 mm × 10 mm）可通过小切口（约 12–15 mm）植入笼状物。与其他融合技术相比，该方法可显著减少肌肉损伤10,12。
避免主要内脏并发症
与需要谨慎绕行大血管、输尿管或肠道的前路腰椎椎间融合术（ALIF）、极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）和斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）不同，KLIF 手术通路不经过腹腔内或腹膜后器官10,12。手术中主要关注的是腰骶干（ENR），其在手术全程中均可被直视并得到保护。
降低血肿和硬膜损伤的风险
传统的经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）或后路腰椎椎体间融合术（PLIF）通常需要进行椎板切除或全关节突切除，这可能会增加术后血肿或硬膜撕裂的风险13。由于膝关节镜下腰椎椎体间融合术（KLIF）不需要如此广泛的骨组织切除，因此这些风险显著降低8,10。因此，术后通常无需使用负压引流管（无引流管）。
降低手术部位感染（SSI）发生率
微创手术方式有望通过减少组织暴露和无效腔来降低手术部位感染（SSI）的发生率。Parker 等人进行的一项系统综述比较了微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）与开放性 TLIF，结果显示微创组的 SSI 累积发生率显著更低（0.6% 对比 4.0%）14。在我们团队的系统综述11以及其他已报道的膝关节镜下腰椎椎体间融合术（KLIF）系列研究中（例如 Nagahama 等6、Nakamura 等7），均未观察到手术部位感染病例，提示全内镜下 KLIF 可能进一步降低感染风险。这些结果表明该术式具有降低感染风险的潜力，但仍需更多比较性研究加以验证。
此外，该技术有助于可重复地执行关键操作步骤，包括可控的椎间孔成形术和系统的螺钉锁定顺序，这些因素有助于退行性脊椎滑脱症患者获得所观察到的临床优势15。该操作方案可根据患者解剖结构进行调整，例如在严重椎间孔狭窄的情况下调整穿刺角度或椎间孔成形术的范围。与传统的TLIF和OLIF技术相比，KLIF提供了一种更直接且对组织损伤更小的手术入路，但可能需要更高的技术熟练度和专门培训。
从解剖学角度来看，该技术不同于传统的经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF），后者通常需要进行关节突切除，以暴露硬膜囊作为内侧边界。该方法通过完全内镜入路实现安全的椎体间融合，同时保留解剖结构，代表了微创脊柱外科领域的重要进展。相比之下，经Kambin三角腰椎椎体间融合术（KLIF）对关节突关节结构的保留程度更高（仅部分切除），并通过Kambin三角进入椎间盘区域，其内侧壁由上关节突（SAP）和硬膜囊构成。因此，从解剖学角度而言，术语"经Kambin三角腰椎椎体间融合术"比"内镜下TLIF"8,9,12更为准确。尽管经Kambin三角内镜融合的基本概念已在文献中以多种名称被提出（例如PETLIF、PELIF），但本方案在多个关键方面与既往报道的技术有所不同。首先，KLIF明确将骨性结构切除范围限定为仅行部分前侧椎间孔成形术，从而保留了后侧关节突关节结构，区别于牺牲关节突的手术方式。其次，该方案引入了一种针对椎体滑脱方向设计的特定螺钉锁定顺序，可实现减压与复位的同步进行。第三，采用可扩张融合器，经由严格定义的12 mm安全通道，通过开放式方形套管置入，形成了一套标准化且可重复的操作流程，而此流程在以往的报道中尚未完整描述。这些操作上的区别旨在解决该领域缺乏标准化的问题，为外科医生提供一个清晰、分步的手术方案，便于推广应用。该技术特别适用于伴有退行性脊柱滑脱且椎间隙尚存、需行微创融合的患者。
该手术的成功依赖于建立一个12 mm的安全通道16。本方案中最关键的步骤包括精确定位卡宾三角、可控的椎间孔成形以实现12 mm的安全通道，以及在植入融合器时对出口神经根（ENR）的仔细保护。通过椎间孔成形术将卡宾三角扩大至至少12 mm，对于容纳融合器同时避免压迫出口神经根至关重要。我们的结果表明，在早期学习曲线阶段仅出现一例短暂性神经刺激，后续病例中未再发生，这支持了严格遵循本方案时操作的安全性。如果出现视野不足或神经刺激情况，可能需要重新定位工作套管并进一步实施可控的椎间孔成形，以安全地扩展工作通道。在此类情况下，应重新调整套管位置，增加椎间孔成形的宽度，并在继续操作前通过直接内镜观察进行重新评估。
局限性包括内镜手术常见的学习曲线陡峭。其他局限性还包括在严重解剖结构变形的情况下视野受限、在高等级脊椎滑脱症中的应用受限，以及对手术中透视引导的依赖，这可能会增加辐射暴露。术者应在尝试KLIF之前掌握基本的内镜减压技术。此外，本代表性病例的短期结果良好；然而，仍需更大规模的研究来证实其长期疗效。
总之，KLIF 是一种微创技术，可通过结构化、可重复的操作方案实现安全有效的腰椎椎间融合。该方案为执行 KLIF 提供了结构化的操作流程，并包含可重复的手术步骤。其成功实施依赖于严格遵守关键操作步骤，包括通过 Kambin 三角的精确入路以及对安全工作通道的维护。随着技术的进一步优化和更广泛的临床验证，该方法有望在微创脊柱外科中发挥更广泛的作用。未来该技术的应用可能包括将其扩展至多节段融合手术，以及与导航系统或机器人辅助系统结合，以进一步提高手术的精确性和安全性。
披露
作者声明无任何利益冲突。
数据可用性：
致谢
本研究未从公共、商业或非营利机构的任何资助组织获得特定资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 10K 关节镜管组 | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | 灌注系统控制台 |
| 10K 灌注控制台 | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | 灌注系统控制台 |
| 1-粗颗粒金刚石磨头 SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | 高速钻 |
| 21G PTCD 针，200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | 局部麻醉用针 |
| 32 英寸 4K LCD 显示器 | Sony | LMD-X3200MD | 显示器 |
| Aquarius NET 服务器 | TeraRecon | N/A | CT 重建与分析软件 |
| 骨漏斗 | MERA | 501-BF0006 | 用于骨移植材料植入 |
| 骨填塞器 | MERA | 501-BT0008 | 用于压实骨移植材料 |
| Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint 客户端 | GE Healthcare | 版本 6.0 SP11.2.2 | MRI 可视化与分析软件 |
| CLICKLINE 抓取钳 | Karl Storz | 28163FSI | 椎间盘咬骨钳 |
| 弯型咬骨钳，全长 360 mm，φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | 软组织咬骨钳 |
| 扩张器，Ø7.0 mm，有效长度 225 mm（2 孔） | Elliquence | 11-2311 | 扩张器 |
| 撑开器 | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | 用于扩大椎间盘高度（8×8, 8×10, 10×12 mm） |
| ENDOCAM® Logic 4K 摄像控制器 | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | 摄像机 |
| ENDOCAM® Logic 4K 摄像头 | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | 摄像机 |
| 光纤导光束（φ3.5 mm/3.0 mm） | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | 摄像机 |
| Floseal 止血基质 | Baxter | ADS201844 5mL 套件 | 止血剂 |
| 导丝 | Nihon MDM | 28163GWT | 扩张器 |
| 锤子 | MERA | 501-HM0001 | 用于安全导向器的插入 |
| 内窥镜用 LED 光源装置（LED 1.2 套件） | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | 摄像机 |
| 开放式角度套管 | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | 用于植入融合器的标准套管 |
| Primado2 钻孔系统 | Nakanishi | P200-CU-100 | 高速钻 |
| Primado2 脚踏控制器 | Nakanishi | FC-73 | 高速钻 |
| Primado2 细型电机手柄 | Nakanishi | P200-SMH-HS | 高速钻 |
| PTC 针 B 型，18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | 扩张器 |
| RELINE® 脊柱系统 | NuVasive | 后路固定系统，包括椎弓根螺钉（多轴/复位型）、钛/钴铬合金棒 | |
| 救援角度套管 | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | 用于避免神经根刺激的替代套管 |
| 环形刮匙 | MERA | 501-CU0007A | 用于清除椎间盘组织 |
| RISE® Ti 腰椎融合器系统 | Globus Medical | 可扩张 TLIF 腰椎椎体间融合器，可实现可控的椎间隙高度恢复 | |
| 咬骨钳，全长 360 mm，φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | 软组织咬骨钳 |
| 安全导向器（S-导向器） | MERA | 501-SW0012 | 通过 FED 套管插入的导向装置 |
| 刨削器 | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | 用于椎间隙准备 |
| 起始撑开器 | MERA | 501-SP0608T | 用于椎间隙高度较低的情况 |
| 阶梯式扩张器套装（5 件） | Elliquence | CSD-5 | 扩张器 |
| 超细附件 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | 高速钻 |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | 双极设备 |
| T 型手柄 | MERA | 501-TH0003T | 用于操作撑开器的手柄 |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | 双极设备 |
| VERTEBRIS 腰椎，25°，6.9 mm，全长 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | 硬性内窥镜 |
| 工作通道，鸭嘴型，Ø8.0 mm，长度 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | 鸭嘴型套管 |
| 工作通道，升降型，Ø8.0 mm，长度 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | 斜向套管 |
参考文献
- Hijikata, S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience. Clin Orthop Relat Res. , (1989).
- Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. , (1986).
- Yeung, A. T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. Mt Sinai J Med. , (2000).
- Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). , (2006).
- Hofstetter, C. P., et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. , (2020).
- Nagahama, K., et al. Early clinical results of percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a new modified technique for treating degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine Surg Relat Res. , (2019).
- Nakamura, S., Taguchi, M. Full percutaneous lumbar interbody fusion: technical note. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2017).
- Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. A narrative review of uniportal endoscopic lumbar interbody fusion: comparison of uniportal facet-preserving trans-Kambin endoscopic fusion and uniportal facet-sacrificing posterolateral transforaminal lumbar interbody fusion. Int J Spine Surg. , (2021).
- Sairyo, K., Maeda, T. Fullendo-KLIF for the anatomical nomenclature of the full-endoscope guided lumbar interbody fusion through the Kambin triangle: PELIF, PETLIF, FELIF, FE-TLIF or KLIF. EC Orthopaedics. , (2019).
- Sairyo, K., et al. Surgical technique and clinical benefits in full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion (KLIF): a review. J Musculoskelet Res. , (2022).
- Morimoto, M., et al. Clinical outcome of full endoscopic trans Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: a systematic review. World Neurosurg. , (2023).
- Sairyo, K., et al. Full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: technique and review of literature. J Minim Invasive Spine Surg Tech. , (2021).
- Morgenstern, C., Yue, J. J., Morgenstern, R. Full percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion using the facet-sparing, trans-Kambin approach. Clin Spine Surg. , (2020).
- Parker, S. L., et al. Post-operative infection after minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): literature review and cost analysis. Minim Invasive Neurosurg. , (2011).
- Morimoto, M., et al. Advantages of full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis: illustrative cases. NMC Case Rep J. , (2023).
- Ishihama, Y., et al. Full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion: surgical technique and nomenclature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2022).
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