本项回顾性研究评估了术中经食管超声心动图引导下的血流动力学优化对心脏外科手术快速康复的影响。通过实施以容量表型和心脏功能为核心的闭环管理方案，与常规治疗相比，该干预措施与更短的拔管时间及更少的重症监护室住院天数相关。
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摘要
摘要
围术期容量状态误判和心功能障碍常常影响心脏手术后的快速康复。本项回顾性队列研究旨在评估术中经食管超声心动图（TEE）引导的血流动力学优化是否与改善的快速康复结局相关。共纳入72例接受心脏手术的成年患者，其中34例接受TEE引导的优化管理，38例接受常规治疗。干预措施包括在预设的术中时间点（诱导后、体外循环前、脱离体外循环期间及关胸前），基于TEE对容量状态和心功能的表型分析进行目标导向的血流动力学管理。临床决策依据预设的客观标准，包括左心室舒张末期面积和每搏输出量对容量的反应性用于液体管理，以及射血分数和节段性室壁运动异常用于正性肌力支持。采用治疗分配的逆概率加权法校正基线差异。与常规治疗相比，TEE引导的优化管理与更短的机械通气时间及更少的重症监护室住院时间相关。干预组还表现出更好的术后早期灌注指标，且未观察到主要并发症增加。这些结果提示，术中TEE引导的血流动力学优化可能有助于促进心脏手术后的快速康复，但仍需更大规模的前瞻性研究来验证这些发现。
引言
心脏手术，特别是涉及体外循环的瓣膜置换术或重大血管手术，会引发复杂的病理生理变化1。手术创伤、由体外循环诱发的全身炎症反应以及心肌缺血-再灌注损伤是术中血流动力学波动的主要驱动因素。在加速康复外科（ERAS）理念的推动下，快速通道心脏手术方案（FTCP）已成为改善患者预后的关键路径2,3。该方案旨在通过精细化的术中管理，减轻多器官应激，从而实现早期拔管并缩短重症监护室（ICU）住院时间4。然而，FTCP的成功实施高度依赖于术中血流动力学的稳定。研究表明，术中隐匿性低血压或容量过负荷与术后急性肾损伤、心肌损伤及神经系统并发症密切相关5。因此，在心脏手术领域，实现精确的术中血流动力学优化仍是重要的临床挑战。
在传统的临床实践中，麻醉科医生主要依靠中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）和尿量等压力参数来评估患者的容量状态。然而，这些静态指标在复杂的生理条件下对容量反应性的反映能力较差6。CVP 易受多种因素干扰，包括心脏瓣膜功能、心室顺应性和正压通气，常无法准确反映真实的左心室前负荷7。
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方案
本研究方案已通过中国医科大学附属第一医院机构审查委员会（AF-SOP-07-1.2-01）的审核与批准。所有研究操作均严格遵循机构研究委员会的伦理标准及1964年《赫尔辛基宣言》的规定。鉴于本研究为回顾性设计，且使用的是匿名化患者数据，委员会正式豁免了知情同意的要求。
研究设计
本研究采用回顾性队列设计，利用单中心心脏外科围术期数据库和电子病历系统，根据2021年1月至2023年12月期间的临床记录识别并纳入符合条件的患者。根据患者记录的围术期管理策略，将其回顾性地分为两组：术中经食管超声心动图（TEE）引导优化组（n = 34）和标准血流动力学管理组（n = 38）。两组均接受标准麻醉监测和围术期管理，但干预组在关键术中时间点接受标准化的TEE评估，并根据评估结果实施针对性的容量和心脏功能调整，建立评估-干预-再评估的闭环管理流程。对照组主要依赖常规监测指标和临床经验进行液体和药物决策，未遵循预设的TEE闭环优化路径。研究方案、围术期工作流程中的关键时间点设置、闭环决策逻辑以及术后快速康复路径的过渡策略详见图1。
为了减轻回顾性研究中基线差异和选择偏倚对结局推断的影响，本研究在统计分析过程中采用了经典的混杂因素控制策略，以校正两组间术前危险因素、手术复杂程度以及围术期关键参数....
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结果
基线特征
本研究共纳入72例心脏手术患者：34例为经食管超声心动图（TEE）引导的闭环优化组，38例为常规管理组。两组在大多数人口学特征和基础合并症方面具有可比性，在性别分布、体重指数（BMI）、吸烟状况以及高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和术前心房颤动的比例上均无统计学显著差异。术前风险评估显示，两组的EuroSCORE II评分具有可比性，表明整体围手术期风险分布相当。上述基线和围手术期特征的详细比较见表2，而逆概率加权法在实现组间临床可比性方面的有效性则在表1中进行了定量展示。
在心脏功能和围术期复杂性指标方面，各组之间存在差异。经食管超声心动图（TEE）优化组的术前左心室射血分数水平相对较高，提示其基础收缩功能略好。而常规管理组的体外循环时间相对较长，表明手术复杂性可能更高或对体外循环支持的需求更大。两组之间的主动脉阻断时间差异无统计学意义。两组间手术类型分布（冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术及联合手术）无显著.......
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讨论
这项回顾性双组对照研究聚焦于通过术中经食管超声心动图（TEE）14对容量状态和心脏功能进行实时评估及干预优化。结果显示，快速康复路径的总体结局得到改善，主要表现为机械通气时间缩短以及围手术期过渡更为平稳15。这些发现与近期支持心脏外科快速康复理念的证据一致，该理念强调通过可操作的围手术期干预策略减少肺部并发症和器官功能波动。这一方法不仅缩短了重症监护室（ICU）和住院时间，还促进了早期康复关键指标的实现。基于这些结果，术中TEE引导的闭环优化可能不仅代表了监测技术的进步，也是快速康复路径策略中有价值的组成部分16。
经食管超声心动图（TEE）的增量价值在于能够将容量反应性和心脏功能表型转化为可操作的治疗决策，而不仅仅是提供孤立的指标17。与依赖静态压力参数或经验性液体复苏不同，TEE 可同时评估左心室充盈、右心室负荷、瓣膜功能及肺循环状态，从而更准确地区分由不同病因引起的灌注不足，例如容量不足.......
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
作者谨向中国医科大学附属第一医院麻醉科的医务人员表示感谢，感谢他们在临床数据收集以及术中经食管超声心动图（TEE）方案实施过程中提供的宝贵协助。我们还感谢中国医科大学盛京医院康复科提供的行政支持。在本稿件撰写过程中，仅使用了生成式人工智能技术进行语言润色和结构格式调整。在使用这些工具后，作者对稿件进行了全面审阅和修改，并对最终的临床内容及科学完整性承担全部责任。本研究未从公共、商业或非营利机构等任何资助机构获得特定资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 麻醉工作站 | Dräger | Perseus A500 | 用于全身麻醉给药和通气 |
| 血流动力学监测系统 | Edwards Lifesciences | EV1000 | 连续动脉压和血流动力学监测 |
| R 软件 | R Foundation for Statistical Computing | 版本 4.2.1 | 用于倾向评分估计和加权分析的开源软件 |
| SPSS Statistics | IBM | 版本 26.0 | 用于人口统计学数据处理和主要统计分析 |
| 经食管超声心动图成人多平面探头 | GE Healthcare / Philips Healthcare | Adult multiplane probe | 用于围手术期经食管成像的标准成人探头 |
| 经食管超声心动图系统 | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | 用于术中心脏成像和血流动力学评估 |
参考文献
- MacKay, E. J., et al. Surgical volume and outcomes of intraoperative transesophageal echocardiography in coronary artery bypass graft. JAMA Netw Open. 10, e2540559 (2025).
- Schneider, C., et al.
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