混合牙颌面不正咬合管理的循证评估：从预防到临床争议

摘要

本综述探讨了混合齿中正畸中基于证据的预防和拦截措施，重点关注诊断、矫治器选择、干预时机及主要临床问题。

摘要

鉴于颅面生长、牙齿萌出和口腔功能之间的复杂相互作用，管理混合牙的错咬是预防性和拦截性正畸干预的关键时刻。尽管早期正畸治疗被广泛使用，但关于最佳时机、矫治器选择和长期稳定性仍存在不确定性。本综述汇总了最新证据，提出了一种功能预防性方法来管理混合齿的咬合不正，强调风险评估、病因控制和个体化治疗计划，而非传统的矫治器治疗。在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science等平台进行了结构化文献检索，包括流行病学、诊断、预防和拦截治疗的临床试验、队列研究和系统综述。现有证据支持早期治疗某些疾病，如功能性交叉咬合、发展为III类咬合不正、横上颌缺损以及因牙齿过早脱落导致的空间流失。另一方面，由于长期益处有限，早期治疗II类错合和垂直牙位差异仍有争议。预防龋齿、空间维护和肌功能治疗在治疗稳定性中起着关键作用。数字诊断、人工智能辅助分析和气道评估等新兴技术可能提升患者选择和治疗精准度，但其临床应用应谨慎解读。总之，本综述显示了向跨学科、基于证据和生物学的决策转变，以实现稳定的咬合和平衡的颅面发育。

引言

混合牙是牙齿发育的重要阶段，在此期间乳牙和恒牙共存，通常发生在6至12岁之间。此时，面部和颌骨正在迅速生长，参与咀嚼、吞咽和呼吸的口面肌肉仍在发育中，尚未达到完全的功能成熟。该年龄段咬合状态中观察到的关系并非确定性，但代表了一个持续发展的过程。在混合牙中，大规模人群研究显示58–80%的儿童存在某种形式的咬合不正，表明错误咬合^在儿童中是常见的疾病^1,2,3。咬合不正可能干扰咀嚼和语言，影响面部外观，并在^{儿童发展的}敏感时期影响自尊和社会福祉 ^1,4。这些都是混合齿成为早期筛查、诊断和选择性干预的重要潜在目标的原因之一。

早期管理的生物学理由基于幼年期的生长潜力。牙齿的萌出是活跃的，牙槽骨对变化有反应，骨骼生长也在持续进行。这些方面使临床医生能够控制萌发，减少功能障碍，并以较少力道和更简单的干预方式引导足弓发育，而非青少年所需的干预措施^5,6。这些生物学因素支撑了当前混合齿正畸治疗理念。值得注意的是，现代正畸实践并不支持在早期治疗所有错颌。相反，最新证据支持识别可能恶化或造成伤害的状况，如功能性交叉咬合伴有颌骨移位、严重横向收缩、新出现的III类牙型或早期牙齿脱落后空间流失，同时监测那些不太可能进展或造成伤害的疾病。混合牙中不咬合的因素有多种。下颌的大小和形状由遗传决定，但环境和行为因素也会影响咬合不正的发生。龋齿导致的乳牙过早脱落可能导致牙弓长度缩短、牙齿拥挤或恒牙异常萌出。口腔习惯如吮拇指和用口呼吸可能破坏舌唇脸的关系，导致上足弓变窄、咬合开裂和门牙突出 ^2,4。研究表明，口周肌肉压力的变化既促进了咬合不正的发展，也促进了治疗后的稳定性^7.这在临床上有助于治疗功能性原因，而不仅仅是关注体位。

混合牙的治疗选择有所扩展。传统的截留技术，如空间维护器、选择性拔除和有限固定装置，仍适用于空间管理和纠正前方问题。使用喷发引导装置和弹性牙装置旨在帮助自然喷发力促进理想的口腔姿势和肌肉平衡 ^8,9,10,11,12。儿童隐形矫正器治疗已被开发为特定病例的选项，但由于证据仍处于发展阶段，治疗成功在很大程度上取决于依从性^13,14。肌功能治疗目前更多用于改善呼吸、吞咽和舌头位置，旨在通过纠正潜在^{功能因素来}预防复发^7,12。

混合牙的诊断变得更加整合和全面。临床检查配合X光片，用于识别萌发问题、缺牙和阻生风险^15,16。口内扫描、三维规划和AI分析已成为数字工具，能够实现更准确的监测和个体治疗计划 10,17,18。当这些工具影响临床决策时，应有选择地应用。

最后，航空航线的考虑变得非常重要。睡眠呼吸障碍与上颌狭窄有关，早期上颌扩张可能有助于^{部分儿童的}呼吸。这凸显了早期正畸治疗对整体儿童健康的贡献，这可能需要与儿童牙医和耳鼻喉科专家合作。因此，混合牙治疗可被视为促进功能、生长和长期稳定性的发育性护理，而不仅仅是牙齿排列。 图1 概述了混合牙错咬合形成的骨骼-牙齿和功能-环境病理生理决定因素，并展示了这两者如何相互作用，增加治疗复杂性并降低非干预情况下的长期治疗稳定性。

图1：混合牙中错咬合发展的决定因素。 这是一个概念示意图，展示了混合牙期中骨骼-牙齿与功能-环境因素在错咬合发展中的相互作用。这些因素的汇聚增加了治疗复杂性，并在缺乏预防性和选择性截断干预的情况下可能降低长期稳定性。 请点击此处查看该图的放大版本。

本综述采用结构化文献检索策略进行。检索了电子数据库（PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science）以查找有关混合齿错位、流行率、检测、预防及拦截性正畸护理的相关文章。检索内容包括临床试验、队列研究和发表在同行评审期刊上的系统评价。

研究根据临床意义、证据强度以及对导致错颌的生物和功能过程的理解进行筛选。优先考虑更高层次的证据，如系统评价和随机对照试验（如有）。然而，现有文献中有相当一部分是观察性研究，可能引入选择偏倚，从而限制结论的强度和推广性。

由于这是叙述性综述，未进行定量综合（荟萃分析）。但我们尝试批判性地总结证据，结合研究设计、研究人群和报告结果进行比较。这种方法旨在提供透明且临床相关的综合结果，同时承认现有证据的固有局限性。