症状-心理-社会三维干预对糖尿病合并骨质疏松症患者骨折预防及代谢控制的影响

摘要

本项回顾性临床研究评估了一种整合症状管理、心理辅导及医院-家庭-社区支持的“症状-心理-社会”三维护理干预模式，用于治疗糖尿病合并骨质疏松症患者。

摘要

糖尿病合并骨质疏松症需要对代谢控制、骨骼健康、心理状态和社会支持进行综合管理。本项回顾性临床研究评估了针对糖尿病合并骨质疏松症患者的症状-心理-社会三维护理干预措施。 研究对132例糖尿病合并骨质疏松症患者进行了回顾性分析。根据医疗和护理记录中记载的护理路径，将患者分为常规护理组或三维干预组。该干预措施包括三个连续组成部分：第一，症状管理，涵盖个体化血糖监测、用药依从性支持、饮食与运动指导、钙和维生素D补充指导以及骨质疏松相关随访；第二，心理支持，包括基于SAS/SDS量表的筛查，对超过预设阈值的患者每月进行心理咨询，对低于阈值的患者提供常规情绪支持，并在发现持续严重症状时予以转诊；第三，社会支持，包括家庭健康教育、社区卫生联动、每月家庭访视以及依从性记录。在基线、6个月和12个月时评估各项结局指标，包括骨密度（BMD）、FRAX评分、代谢指标、SAS、SDS、SSRS及骨折发生情况。 与常规护理组相比，干预组在BMD、FRAX评分、代谢指标、心理评分、社会支持以及12个月总骨折发生率方面均表现出更优的改善效果。 上述研究结果为糖尿病合并骨质疏松症的整合管理提供了一种结构化且可重复的护理路径的初步临床证据。

引言

骨质疏松症（OP）是一种隐匿性、缓慢进展的骨骼系统疾病，也是糖尿病（DM）患者发生骨折相关功能障碍的重要因素¹。除了对骨骼系统造成影响外，OP 还在多个医疗卫生领域带来显著负担，包括急诊、骨科手术、康复治疗、长期护理、初级保健以及公共卫生服务。骨质疏松性骨折和脆性骨折常导致住院治疗、外科手术、活动能力丧失、长期康复、生活质量下降以及对护理依赖性的增加。近期基于人群的研究和模型分析进一步表明，髋部骨折的发生趋势不仅受抗骨质疏松治疗的影响，还与人群层面的危险因素、体力活动水平、体重指数、糖尿病患病率、跌倒相关药物暴露情况以及预防性公共卫生策略的可及性密切相关^2,3。这些研究结果提示，骨折预防需要在临床诊疗、康复医学、社区健康和卫生政策等多个领域协同管理，而不能仅依赖药物治疗。临床证据显示，糖尿病患者中骨质疏松症的发病率比健康人群高30%至50%，且骨折风险显著增加^4,5。同时，合并骨质疏松症的糖尿病患者常伴有血糖波动和血脂代谢紊乱等代谢异常，这些异常反过来进一步加剧骨代谢失衡，形成恶性循环⁶。此外，长期患病容易引发患者的负面情绪（如焦虑和抑郁），而社会支持不足可能影响干预措施的依从性，从而降低临床管理的效果⁷。因此，针对此类患者的干预措施需要综合考虑多维度因素。

目前，针对糖尿病合并骨质疏松症（DM合并OP）患者的临床干预措施主要集中在降糖药物、补钙及抗骨质疏松治疗。尽管这些措施可在一定程度上控制血糖并改善骨密度（BMD），但对躯体症状的针对性缓解、心理状态的调节以及社会支持系统的建立仍关注不足⁸。尽管存在这些局限性，慢性病整合照护模式强调持续的健康教育、个体化的生活方式管理、心理支持以及家庭或社区的参与。然而，在糖尿病合并骨质疏松症患者中，关于同时针对躯体症状、心理状态和社会支持资源的照护模式，其证据仍然有限。现有大多数研究仅探讨了单维度干预的效果，缺乏对症状改善—心理干预—社会支持三者协同作用的系统性研究。此外，多维度干预在骨折风险预防方面的长期疗效及其改善代谢紊乱的潜在机制尚不明确⁹。既往研究多集中于单一干预组分，如运动康复、饮食管理或药物治疗，且在研究设计、干预时长和样本量方面存在差异¹⁰。这种异质性使得难以判断将症状管理、心理辅导与社会支持相结合的整合模式是否能带来额外的临床获益。本研究采用回顾性设计，原因是三维照护路径已在常规临床护理实践中实施，可借此评估真实世界中为期12个月的记录数据。然而，该设计无法消除选择偏倚或未测量的混杂因素，这些局限性在结果解读时已被充分考虑。

基于上述研究空白，本研究在糖尿病合并骨质疏松症患者中开发并评估了一种症状-心理-社会三维干预模型。本研究并非旨在提出全新的各项干预措施，而是评估将症状管理、心理辅导以及医院-家庭-社区支持整合到一个结构化护理路径中的临床价值。该模型可能最适用于内分泌科、骨质疏松门诊、康复科以及与社区联动的慢性病管理项目，这些场所的患者需要持续监测、心理支持以及家庭或社区的参与。研究假设为：与常规护理相比，在12个月内，症状-心理-社会三维干预可带来L1–4骨密度更显著的改善，并在代谢、心理、社会支持及骨折相关结局方面产生更有利的效果。

方案

本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。由于本研究为临床资料的回顾性审查，护理干预的同意作为常规医疗护理的一部分已获得，且在数据提取前已获取患者关于使用匿名化临床数据进行科研的书面知情同意。

研究对象

回顾性收集了2023年3月至2024年12月期间因糖尿病（DM）合并骨质疏松症（OP）入住我院的132例患者的临床资料。研究期指符合纳入标准的患者开始实施记录的护理路径的时间段。最终分析仅纳入具有完整基线、6个月和12个月随访记录的患者；在数据提取时未完成12个月随访的患者在筛选阶段被排除。纳入患者需满足糖尿病的诊断标准¹¹，同时满足骨质疏松症的诊断标准，即腰椎L1–4或股骨颈骨密度（BMD）T值≤-2.5¹²，具有完整的临床资料（包括干预记录、随访数据及相关检查结果），且年龄≥40岁。若患者存在心、肝、肾等主要器官严重功能障碍；恶性肿瘤、甲状腺功能亢进或其他影响骨代谢的疾病；精神疾病或认知障碍导致无法配合干预和随访；随访期间失访或因其他原因中断干预；或在过去6个月内有骨折史或抗骨质疏松手术史，则予以排除。分组依据为医疗和护理记录中预先记录的护理路径，而非随机化分组。接受常规护理管理的患者纳入对照组，接受症状-心理-社会三维护理路径管理的患者纳入观察组。由于样本量有限，未进行倾向性评分匹配。为减少混杂因素影响，对两组基线特征进行了比较，并通过敏感性分析对年龄、性别、BMI、糖尿病病程和基线骨密度（BMD）进行校正。

样本量计算

以L1–4骨密度（BMD）在12个月内的变化作为样本量估算的主要结局指标，样本量计算使用统计学软件进行。假设的效应量基于既往发表的2型糖尿病性骨质疏松患者干预研究数据以及我们的初步临床审查结果：预计常规护理组L1–4 BMD在12个月内的变化为0.02 ± 0.08 g/cm²，三维干预组为0.08 ± 0.07 g/cm²。设定α = 0.05（双侧检验），β = 0.20（统计效能 = 80%），计算得出所需的最小样本量为132例，与本研究实际纳入的样本量一致。

干预措施

两组患者的随访期均为12个月。

对照组：常规护理

对照组患者接受常规护理，包括基础健康教育、常规用药指导、基本饮食和运动建议以及常规随访。基础健康教育包括患者入院时和出院前各进行一次集体健康讲座，讲解糖尿病（DM）和骨质疏松症（OP）的相关知识及用药注意事项。常规用药指导向患者说明治疗药物的服用方法、剂量及常见不良反应。通过饮食和运动指导手册提供基本饮食和运动建议，指导患者遵循低糖、低脂饮食，并进行如步行等适度的体育活动。常规随访在出院后每3个月通过电话进行一次，以评估患者的用药依从性，并提醒其按时复诊。

观察组：症状-心理-社会三维干预

在常规护理基础上，观察组患者接受了针对性症状干预、个性化心理辅导以及医院-家庭-社区协作的社会支持。针对性症状干预根据患者的具体症状制定个体化方案。在血糖管理方面，动态监测血糖水平，由主治内分泌科医师根据标准化治疗方案和现行临床指南调整降糖药物剂量，并实施个性化的饮食和运动干预，目标为空腹血糖（FPG）4.4–7.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）< 7.0%。护理人员负责健康教育、依从性支持、随访记录，并将异常结果及时向医师报告。从病历资料中提取基线及随访期间降糖药物、钙剂/维生素D、双膦酸盐及其他抗骨质疏松药物的使用情况，并进行组间比较。在骨代谢调节方面，统一给予每日1000 mg钙剂和800 IU维生素D的补充，并根据骨密度（BMD）检测结果调整抗骨质疏松药物（如双膦酸盐类药物）的使用。

个性化心理辅导由接受过慢性病心理支持与健康教育标准化培训的内分泌科护士提供。干预前采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者的心理状态。对于符合焦虑或抑郁标准（即SAS评分>50或SDS评分>53）的患者，每月接受一次时长30–60分钟的个性化心理辅导，内容包括情绪宣泄指导、疾病相关认知教育以及积极心态培养。SAS评分≤50且SDS评分≤53的患者在随访期间接受常规心理教育与情感支持；仅在后续评估中评分超过预设阈值时，才启动结构化的月度辅导。因此，在为期12个月的随访期间，持续达到SAS或SDS阈值的患者最多可接受12次个体化辅导。当患者出现严重或持续性的焦虑或抑郁症状时，将根据医院常规建议转诊至精神科医师或临床心理学家。

通过与患者家庭及社区卫生服务中心建立联系，构建了医院-家庭-社区协作的社会支持体系。对患者家属进行疾病照护知识的宣教，并指导其提供情感支持和日常生活协助。社区医务人员每月进行家庭访视，监督干预方案的落实情况，并及时解决居家照护过程中遇到的问题。每次按计划完成的家庭访视均记录于社区随访表中。家庭访视依从率定义为实际完成访视次数与计划访视次数的比值，依从率≥80%视为可接受。采用基于网络的FRAX工具中的中国地区特异性模型（纳入股骨颈骨密度BMD）计算FRAX评分，并记录10年主要骨质疏松性骨折概率和髋部骨折概率用于分析。

观察指标与随访

随访期为12个月，结合了门诊随访和电话随访。在干预后的基线、6个月和12个月时进行门诊随访，以完成指标检测和量表评估。在随访期间，每月进行一次电话随访，记录干预依从性、症状变化及不良事件。所有观察指标均在上述三个门诊随访时间点进行测量。采用双能X线吸收测定法测量腰椎L1–4和左侧股骨颈骨密度（BMD）。

采集5 mL清晨肘静脉血，通过离心分离血清用于实验室检测。使用全自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（FPG）；采用高效液相色谱法，使用全自动糖化血红蛋白分析仪测定HbA1c；总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）采用酶法，通过全自动生化分析仪测定。

焦虑自评量表（SAS）¹³ 包含20个项目，采用4级评分制，总分范围为20至80分；分数越高表示焦虑程度越严重，临界值为50分。抑郁自评量表（SDS）¹³ 包含20个项目，采用4级评分制，总分范围为20至80分；分数越高表示抑郁程度越严重，临界值为53分。社会支持评定量表（SSRS）¹⁴ 包含10个项目，总分范围为12至66分；分数越高表示社会支持水平越高。

统计分析

采用统计学软件进行数据分析。连续变量使用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，并根据情况以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示。组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，组内随时间变化的分析采用重复测量方差分析或适当的非参数方法。当进行多次两两比较时，应用Bonferroni校正。计数资料以n（%）表示，并根据情况采用χ²检验或Fisher确切概率法进行比较。在适用的情况下，敏感性分析对年龄、性别、BMI、糖尿病病程和基线骨密度（BMD）进行了调整。相关性分析采用Pearson相关分析，结果视为探索性分析。双侧P<0.05被认为具有统计学意义。由于本分析仅纳入了具有完整基线、6个月和12个月随访记录的患者，因此采用完整病例分析，未进行缺失值填补。

结果

基线临床数据的比较

组间比较显示，两组在性别构成、年龄分布、糖尿病病程、骨质疏松症（OP）诊断时间、BMI水平、吸烟和饮酒史以及合并症（如高血压）发生率方面均无统计学显著差异（P>0.05）。对照组与观察组在代表性基线变量上具有可比性，包括年龄（62.90 ± 8.21 vs. 63.89 ± 8.52 岁， P = 0.500）、糖尿病病程（7.57 ± 2.96 vs. 7.76 ± 3.62 年， P = 0.746）、骨质疏松症病程（3.36 ± 1.46 vs. 3.31 ± 1.26 年， P = 0.833）、BMI（24.22 ± 3.02 vs. 23.86 ± 2.83 kg/m²， P = 0.481）、空腹血糖（FPG）（8.55 ± 1.61 vs. 8.82 ± 1.55 mmol/L， P = 0.320）、糖化血红蛋白（HbA1c）（8.555 ± 1.23% vs. 8.83% ± 1.2...

讨论

本研究构建了靶向症状干预—个性化心理辅导—社会支持联动的三维干预模型。与常规护理相比，该模型在糖尿病合并骨质疏松症患者中与更优的骨密度、骨折相关指标、代谢指标、心理状况及社会支持结果相关。

经过6个月的干预后，观察组的L1–4和股骨颈骨密度（BMD）显著升高，FRAX评分显著降低，且在12个月时效果进一步增强，而对照组未观察到显著变化。L1–4 BMD的改善表明骨骼健康获得了可测量的益处。然而，由于BMD变化的临床意义取决于基线骨折风险、骨折史、跌倒风险及治疗依从性，本项回顾性研究尚无法建立观察到的BMD变化与骨折减少之间的直接阈值关系。因此，BMD结果应结合骨折结局综合解读，并需在前瞻性研究中进一步验证。该结果源于三维干预模式的协同效应：首先，靶向症状干预构成核心基础¹⁵。与常规护理仅提供基础用药指导不同，本研究针对异常骨代谢及骨痛症状，动态调整个性化降糖与抗骨质疏松治疗方案，直接作用于骨代谢失衡的核心环节，为骨密度提升提供直接的生理支持¹⁶。其次，个性化心理干预打破了“异常骨代谢—焦...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
全自动生化分析仪	Beckman Coulter (美国)	AU5821	采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血浆葡萄糖（FPG），采用酶法测定血脂谱（TC、TG、LDL-C 和 HDL-C）
全自动糖化血红蛋白分析仪	Tosoh Corporation (日本)	G8	采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c）
双膦酸盐片剂	齐鲁制药有限公司，中国济南	H20041508	抗骨质疏松治疗（根据临床指征使用）
血糖仪	三诺生物传感股份有限公司，中国长沙	Safe-Accu 2	每日空腹血糖监测
碳酸钙片	石药集团有限公司，中国石家庄	H13020505	钙补充（1000 mg/天）
离心机	湘仪离心机仪器有限公司，中国长沙	TD5A-WS	血清分离
双能X射线吸收检测骨密度仪	GE Healthcare (美国)	Lunar DPX	测定腰椎L1-4及左侧股骨颈骨密度（BMD）
电子病历（EMR）系统	卫宁健康科技集团股份有限公司，中国南京	HIS-V9.0	提取临床与护理数据
PASS 15.0	NCSS, LLC (美国)		样本量计算软件
焦虑自评量表（SAS）	Zung / 公共临床评估量表	无适用编号	采用20个条目、4级评分系统评估焦虑；临界值为50
抑郁自评量表（SDS）	Zung / 公共临床评估量表	无适用编号	采用20个条目、4级评分系统评估抑郁；临界值为53
社会支持评定量表（SSRS）	肖水源 / 公共临床评估量表	无适用编号	采用10个条目评估社会支持，总分范围为12–66
SPSS 26.0	IBM Corp. (美国)		统计分析软件
静脉采血管	阳普医疗科技股份有限公司，中国广州	695070	血清样本采集
维生素D3胶囊	浙江医药股份有限公司新昌制药厂，中国新昌	H20040198	维生素D补充（800 IU/天）
基于网络的FRAX工具	谢菲尔德大学代谢性骨病研究中心（英国）	中国特异性模型	结合股骨颈骨密度计算10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折概率