针对青少年双相情感障碍中学校拒绝行为的分阶段心理动力学干预

摘要

本报告展示了一种针对青少年双相情感障碍的三阶段心理动力学干预方法。该方法旨在通过化解家庭三角关系和分离冲突，治疗严重的拒学行为，为实现功能恢复和重返校园提供结构化路径，超越药物稳定治疗的范畴。

摘要

青少年双相情感障碍是一种严重的精神疾病，常伴随拒学行为，这种功能损害极具致残性，即使在情绪症状通过药物治疗得到稳定后仍常持续存在。尽管药物治疗能有效针对生物学层面的失调，却往往无法解决深层的分离—个体化冲突以及病理性家庭动力（如三角关系），而这些因素正是导致社交退缩持续存在的关键。鉴于目前针对这一特定临床难题的标准化心理治疗方案极为匮乏，本文展示了一种结构化的、分阶段的、以心理动力学为基础的心理治疗方案，用于治疗共病严重拒学行为的青少年双相情感障碍。我们报告了一项应用于一名17岁女性患者的60次治疗干预的完整过程。该方案将标准药物治疗与三阶段心理动力学模型相结合：（1）建立联盟与稳定化；（2）深入工作，运用梦的分析与移情解释；（3）结束与分离。治疗进展通过系列脑电图（EEG）地形图及标准化心理量表进行监测。该方案的应用使该患者的拒学行为得以解决，并成功进入大学学习。纵向评估显示，抑郁评分显著下降至正常范围内，但在随访时焦虑评分仍高于临床临界值。此外，脑电图地形图显示整体趋于稳定，但仍存在轻度β频段的调节异常。本方案为临床工作者提供了分步实施的路线图，强调解决家庭三角关系可能是促进双相情感障碍青少年成功重返校园的重要组成部分。

引言

儿童双相情感障碍（PBD）是一种严重的慢性精神疾病，常伴随显著的心理社会功能损害，并给医疗系统带来不成比例的负担。当代流行病学数据显示，PBD 的患病率远高于以往认知，影响全球约 1% 至 3% 的青少年群体¹。与成年发病的双相情感障碍不同，早发性表型常表现为快速循环或混合发作病程，共患其他精神疾病的比例更高，且对标准药物治疗的抵抗性更强²。纵向观察研究（如双相青少年病程与结局研究（COBY））凸显了该疾病的恶性发展轨迹：患有 PBD 的青少年在其成长关键期中有大量时间处于症状状态，尤其是抑郁或混合状态，严重干扰了正常发育进程³。

尽管患病率不断上升，但双相障碍（PBD）的临床识别仍面临诸多复杂性。近期的荟萃分析证据一致指出存在一个关键的"诊断延迟期"，表明患者从症状出现到获得准确临床管理之间往往要经历数年的延误⁴。这一间隔期意味着错失干预良机，在此期间青少年常被误诊为重度抑郁障碍（MDD）或注意缺陷多动障碍（ADHD）。此类误诊不仅延迟了适当的情绪稳定治疗，还可能因单独使用抗抑郁药或兴奋剂而导致医源性情绪不稳定，从而加速疾病的点燃进程^2,4。

未经治疗或部分治疗的儿童双相障碍（PBD）最严重的功能后果之一是拒学行为（school refusal behavior, SRB）。与暗示存在隐蔽品行问题且无情绪困扰的逃学（truancy）不同，拒学行为是指儿童因强烈的情绪不适（包括严重焦虑、躯体主诉和抑郁性退缩）而拒绝上学^5,6。Kearney 对拒学行为的开创性概念化强调了其异质性，将其视为多种情绪调节障碍的共同终末通路⁶。在儿童双相障碍的背景下，拒学行为不仅仅是一种行为违规，更是急性精神病理状态的警示性标志。基于社区的研究表明，存在拒学行为的儿童相较于无拒学行为的同龄人，情绪障碍和焦虑障碍的发生率显著升高⁷。PBD 与拒学行为之间的关联机制是多方面的。证据显示，焦虑症状（常与双相混合状态共病或为其内在特征）是学校出勤率低下的强有力预测因子⁸。此外，PBD 所导致的认知后遗症，包括执行功能缺陷和持续注意力障碍，即使在情绪平稳期仍持续存在，使这些学生在学业环境中面临巨大的认知负荷⁹。这种教育脱离的长期后果十分严重；若缺乏有效干预，拒学行为将固化为慢性社会退缩，导致学业失败以及长期的社会经济边缘化¹⁰。这种严重的功能衰退显著影响青少年的整体生活质量（QoL），其损害程度堪比其他严重慢性疾病所造成的影响。强调这一生活质量负担对于认识开发有效心理社会干预措施的紧迫性至关重要¹¹。

有效干预的紧迫性因双相障碍（PBD）的高致死率而进一步加剧。既往自杀未遂史是儿童双相障碍患者预后不良的强有力预测因子，而在混合发作期间，当高能量状态与心境恶劣并存时，这一风险会进一步升高¹²。该风险与患者的家庭环境密切相关。实证研究表明，家庭功能障碍（以高冲突性和低凝聚力为特征）是疾病病程的主要环境调节因素¹³。在许多情况下，青少年的症状由病理性家庭稳态所维持，因此需要超越个体患者的干预措施。

目前国际治疗指南，包括加拿大情绪与焦虑障碍治疗网络（CANMAT）/国际双相情感障碍学会（ISBD）指南以及印度精神病学协会针对儿童的指南，均将药物治疗作为管理的核心^14,15。情绪稳定剂和第二代抗精神病药已被确立为急性期稳定治疗的一线药物^2,14,15。然而，尽管这些药物在减轻情绪波动幅度方面有效，其促进功能恢复的能力却有限。证据显示，症状减轻与功能恢复之间存在显著差距；许多青少年虽达到情绪稳定状态，但仍存在功能损害，尤其是在重返学校和社交能力方面¹⁶。这种"功能差距"表明，在复杂的儿童双相情感障碍（PBD）病例中，生物学层面的稳定是康复的必要条件，但并不充分^2,17。

为了弥合这一差距，辅助性心理社会干预措施正日益被推荐采用。随机对照试验已明确证实，以家庭为中心的治疗（FFT）和认知行为疗法（CBT）在降低高风险青少年的复发率和稳定症状方面具有显著疗效^17,18。这些干预措施通常强调心理教育和沟通技能训练。然而，对于一部分治疗抵抗的青少年，尤其是那些存在严重学校拒绝行为（SRB）的个体，仅靠心理教育和技能训练方法可能不足以奏效。当学校拒绝行为并非仅仅由行为缺陷或应对技能缺乏所驱动，而是源于根深蒂固且严重的家庭冲突时，采用心理动力学方法在临床上就变得必要。在许多复杂病例中，青少年无法上学的情况往往与病理性家庭"三角关系"深度纠缠。在这种动态中，患者的疾病无意间成为家庭关注的焦点，从而转移或调和了父母的心理痛苦^19,20。因此，青少年在发展上陷入“停滞”状态，无法实现正常的自主性（分离—个体化），因为其持续的依赖关系反而维持了家庭系统的稳定。当如此深刻的人际障碍和情感防御机制阻碍康复进程时，患者往往难以参与标准的CBT治疗。解决这一问题需要一种超越表层症状管理的治疗方式，直接针对并重构那些持续维持社会退缩行为的家庭关系模式。

尽管在临床上有必要应对双相障碍（PBD）患者这些复杂的动态问题，但现有文献中缺乏结构化且可重复的操作规程。近期综述指出，虽然精神分析疗法显示出一定前景，但因缺乏适用于急性临床环境的标准化操作方法，导致证据基础支离破碎²¹。为应对这一尚未满足的临床需求，本研究提出了一种分期实施的心理动力学心理治疗方案，专为共病学校拒绝行为的青少年双相障碍患者设计。该方案建立在药物稳定治疗与深度心理学整合的基础之上，将治疗过程具体化为三个阶段：（1）建立治疗联盟与稳定化，（2）创伤处理与修通，（3）结束与分离。本文通过提供详细的程序框架并结合典型病例分析，阐明了在常规治疗方法无效的情况下，如何通过干预深层防御机制及家庭客体关系，促进功能恢复与重返校园。

病例报告：

一名17岁女性于2021年3月因明显的情绪不稳定和急性拒学症状被收治于门诊精神卫生科。症状最初于2016年出现，表现为非自杀性自伤行为（NSSI），具体为在压力期间间歇性地割腕。入院前，该患者曾是一名学业优异的学生，成绩在年级中排名第一。然而，在其高二下学期，由于作为主要依恋对象的外祖母意外去世，她开始出现无诱因的哭泣发作、深刻的孤独感以及严重的失眠。她报告有明确的自杀意念，包括具体的计划，如跳楼、溺水或药物过量。家庭成员和学校工作人员试图干预其状况但均无效，患者感到父母无法理解自己，并担心受到同龄人评判，因而完全回避学校环境。尽管此前学业表现优异，但在入院前数周内，其抑郁症状持续加重，表现为内心冲突声音的"具体化"，即反复争论是否应继续生存。该患者既往无显著的器质性脑部疾病史。家族史显示复杂的人际关系动态：父亲情感疏离，而比父亲年轻12岁的母亲则表现出明显的情绪不稳定。

体格检查显示，患者体型偏小，并通过压低帽子避免目光接触。患者意识清醒，但表现谨慎防备。神经系统检查未发现局灶性缺损。实验室检查包括甲状腺功能检测和全血细胞计数，结果均在正常参考范围内。然而，脑电图（EEG）显示背景节律为 9–10 Hz 的 α 活动，混有增强的 θ 波段功率（5–7 Hz），提示轻度皮层功能障碍，而非癫痫样放电。

诊断、评估与计划：

该患者的病情被诊断为双相情感障碍，当前发作为伴有混合特征的抑郁发作，共病学校回避行为及亲子关系问题（DSM-5 V编码）。

入院后，临床首要任务是稳定患者的即刻自杀风险，并对其症状形成进行心理动力学层面的理解。诊断过程严格遵循DSM-5标准，并系统性地排除了其他可能的鉴别诊断。尽管患者表面表现最初类似重度抑郁障碍（MDD），但其临床特征包含明显的混合情感特征（例如严重的内心精神运动性紧张、纷乱冲突的思维奔逸以及冲动性的非自杀性自伤行为），同时有明确的回顾性病史记录显示其曾出现短暂的轻躁狂症状，例如在抑郁发作前曾出现睡眠需求减少但伴有强烈的以学业为目标的过度活动期。此外，患者家族中有显著的情绪不稳定性病史，因此最终诊断倾向于双相谱系障碍而非重度抑郁障碍。原发性社交焦虑障碍被排除，因其对同龄人评价的恐惧源于抑郁性退缩及深刻的羞耻感，而非对社交审视本身的原发性恐惧。此外，尽管考虑到非自杀性自伤行为及情感不稳定，曾纳入边缘型人格障碍的鉴别诊断，但该患者的情绪发作具有持续性和自主性，而非完全由人际间的被忽视或被拒绝所触发。

采用标准化的心理测量评估工具（抑郁自评量表[SDS]、焦虑自评量表[SAS]、症状自评量表-90[SCL-90]），并非作为主要诊断手段，而是为了定量建立患者主观痛苦的基线水平，并在治疗过程中监测症状的波动情况。SDS评分为57分，SAS评分为51分，均超过临床临界值，证实患者存在显著的焦虑负担，是导致其拒绝上学的主要原因。心理动力学分析识别出一种"三角化"的家庭结构，即患者在疏远的父亲与强势、侵入性的母亲之间充当缓冲角色，这种结构促成了严苛的超我形成以及敌意的压抑。鉴于患者存在较高的自杀风险及家庭关系的复杂性，临床上建议采用双模式联合治疗方案。

经多学科讨论并获得法定监护人知情同意后，患者被安排接受为期60次的心理动力学心理治疗联合药物治疗。相较于单用药物治疗，该结构化治疗方案旨在针对性地干预导致其拒学行为的潜在人格组织模式及与创伤相关的情绪反应。治疗计划包括对舍曲林和喹硫平进行精细的剂量滴定。舍曲林用于紧急缓解其重度抑郁症状及严重的焦虑。尤为关键的是，为降低双相障碍患者使用抗抑郁药后出现情感转换（躁狂发作）的已知风险，联合使用喹硫平。相较于传统情绪稳定剂（如锂盐或丙戊酸盐），选择低剂量非典型抗精神病药策略（喹硫平25–50 mg）是基于其双重疗效：既能快速改善其严重失眠，又可发挥情绪稳定作用。 "天花板" 以防范舍曲林可能引起的激活作用。同时，心理治疗遵循三阶段模型：建立治疗联盟、创伤处理以及结束/分离阶段。治疗后的管理包括在大学假期期间安排随访，以监测社会适应情况。

方案

本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得连云港市第一人民医院伦理委员会批准（批准号：LW-20260325001-01）。已从患者及其法定监护人处获得书面知情治疗同意书，以及明确同意发表本病例报告及随附的非可识别性数据/图像的书面许可。

1. 患者选择与治疗前准备

1. 根据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）的诊断标准，选择一名17岁女性患者，其诊断为双相情感障碍（当前发作为抑郁伴混合特征），共病严重学校拒绝行为及非自杀性自伤（NSSI）史。
2. 基线评估：患者接受全面的心理测验（SDS、SAS、SCL-90）和生物学筛查（定量脑电图地形图），以建立基线指标并排除器质性脑部病变。
3. 治疗框架：建立治疗契约，明确治疗共60次，每周一次（每次60分钟），以构建稳定且可预期的"容纳性环境"。

2. 药理学与生物学稳定性

1. 启动治疗的理由：采用舍曲林（50 mg/天）进行药物治疗，以针对急性抑郁性戒断症状，同时使用喹硫平（睡前25 mg/天）以改善失眠并发挥情绪稳定作用。 "天花板" 防止潜在的抗抑郁药诱发躁狂转换。
2. 滴定逻辑：前4周维持初始剂量以评估耐受性。在第2至4个月期间（对应心理治疗的第二阶段），将舍曲林滴定至每日100 mg，喹硫平滴定至每日50 mg，以管理创伤处理过程中难治性焦虑症状。
3. 协调：在前两个月每两周进行一次药物审查，之后每月进行一次。精神科医生与心理治疗师每两周举行一次协调会议，以将药物调整与患者在治疗 session 中表现出的情绪反应性保持一致。

3. 精神动力学心理治疗程序（60 次疗程）

1. 第一阶段：建立联盟与稳定化（第1–12次会谈）
   1. 在此阶段，治疗师采用积极倾听和共情调适的方式，建立一个"容纳性环境"，即一个非评判性的空间，用以承载患者强烈的焦虑情绪，而不立即进行分析性解释。
   2. 进入第二阶段的前提是急性自杀意念的稳定、规律出席治疗会谈，以及患者在痛苦时表现出自我调节的能力。
2. 第二阶段：工作推进与创伤处理（第13–49次会谈）
   1. 治疗的重点转向对无意识防御机制（如理智化、否认）的解释。通过让患者对梦境意象进行自由联想，采用梦境分析方法，反复揭示出患者对母亲形象压抑的敌意。
   2. 当患者将其对母亲批评的恐惧投射到治疗师身上时，治疗师运用移情解释，在实时互动中识别并温和地挑战这些关系模式。
   3. 进入下一阶段的前提是患者在认知上认识到家庭中的"三角关系"动态，并在面对家庭冲突时表现出非自杀性自伤（NSSI）冲动的明显减少。
3. 危机干预（第50–51次会谈）
   1. 在因母亲情绪不稳定引发复发后，暂时中止分析中立性，转而采取直接的支持性危机干预。
      注：在会谈中发现，患者曾在家中冲动服下整板喹硫平（约14片，每片25 mg，总计350 mg）。她当时未主动向家人透露服药情况，并在显著的镇静作用下入睡，未接受紧急医疗干预。在门诊精神科评估时，患者意识完全清醒，医学状况稳定。尽管强烈建议住院精神科治疗，但患者及其家庭均明确拒绝入院。鉴于其生命体征稳定，治疗团队决定继续强化的门诊管理。治疗师与精神科医生协调，制定严格的24小时安全协议，要求家庭将所有药物妥善上锁保管。随后，治疗师促进患者与母亲之间的修复性对话，认可患者对被抛弃的恐惧。
4. 第三阶段：分离与结束治疗（第52–60次会谈）
   1. 治疗聚焦于青少年的"分离—个体化"过程，该过程因即将到来的高考而被激发。未来可视化训练包括引导性意象练习，患者通过语言描述假设的大学生活场景（如宿舍生活管理、同伴冲突），以增强自我功能和自主性。
   2. 治疗方案成功完成的标准是患者顺利完成高考，并明确表达出独立应对情绪困扰的准备状态。

4. 结果评估

1. 心理测量评估：由独立的临床心理测量师在基线、第1个月、第3个月、考前及考后等时间点定期施测SDS和SAS量表，以客观量化症状减轻程度，避免治疗偏倚。
2. 功能评估：通过追踪学校出勤记录（从完全缺勤逐步恢复到分级返校，最终实现完全出勤）以及成功参加全国普通高等学校招生统一考试的情况，客观评估社会功能状况。

5. 治疗后随访

1. 患者在第60次治疗时因前往大学而结束心理治疗，药物治疗则继续维持。
2. 首次学业间歇（第61次治疗）：在寒假期间进行了一次结构化的随访会谈。评估重点为环境适应情况，具体包括宿舍融入状况、学业表现、服药依从性以及无非自杀性自伤行为（NSSI）。
3. 随访（6个月）：通过全面的精神科访谈评估长期预后，监测情感障碍复发情况（躁狂或抑郁复发），回顾持续药物治疗的需求，并客观确认学业和社会功能的持续稳定。

结果

尽管该病例具有高风险性，心理动力学干预方案仍在18个月内完整完成。基线人口统计学和临床特征总结于表1中。关键的是，对心理评估评分的纵向追踪表明，治疗阶段与症状改善之间存在时间关联（图1）。

治疗结束时，患者的SDS评分从基线的57分（提示中至重度抑郁）下降至43分（在正常范围内），尽管在“封锁”期间和急性危机阶段曾出现短暂升高。心理评估评分的数据可视化及纵向轨迹绘图采用R软件（版本4.2.0）进行。

治疗的时间线及关键临床事件详见图2。该方案为应对中期治疗危机（在第50–51次治疗期间由母女冲突引发的药物过量事件）提供了框架，通过利用治疗联盟稳定患者，并支持其恢复学业功能。变化的潜在机制如图3所示，图中展示了家庭系统内病理性“三角关系”的化解过程；患者实现了与主导地位的母亲形象更清晰的个体分化，并开始修复与疏远的父亲...

讨论

本病例研究提示了一种结构化、分阶段的心理动力学心理治疗方案在治疗共病严重学校拒绝行为（SRB）的青少年双相情感障碍（BD）中的潜在临床效用与可行性。尽管当前指南优先推荐药物治疗以实现症状稳定^14,15，但观察结果表明，对于学校拒绝这一特定功能障碍而言，生物学层面的缓解可能是功能恢复的必要条件，但并非充分条件。该患者在治疗早期即通过舍曲林和喹硫平达到情绪平稳状态；然而，学校拒绝行为的解决及社会功能的恢复在时间上与治疗方案中特定的心理动力学阶段相关，尤其是与分离冲突的修通以及家庭客体关系的重构密切相关。这种二分现象支持"生物-心理-社会"模型，即药物治疗针对情绪不稳定的神经化学基础，而心理动力学干预可能对于化解维持社交退缩的人格防御机制具有必要性^12,16。

本方案的一个关键贡献在于其对病理性家庭结构的关注。在许多儿童双相情感障碍病例中，...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Neurofax EEG-1200	Nihon Kohden		数字脑电地形图系统
富马酸喹硫平	阿斯利康	NDC 0310-0275
R 软件（版本 4.2.0）	统计计算 R 基金会	CRAN 仓库
焦虑自评量表（SAS）	W.W.K. Zung（开发者）	标准化 20 项量表
抑郁自评量表（SDS）	W.W.K. Zung（开发者）	标准化 20 项量表
盐酸舍曲林	辉瑞	NDC 0049-4900
症状自评量表-90（SCL-90）	L.R. Derogatis（开发者）	SCL-90-R 标准版本