基底细胞癌切除术后应用局部肝素注射的鼻唇沟逆行岛状皮瓣修复鼻部缺损

摘要

本方案演示了使用鼻唇沟逆行岛状皮瓣修复鼻部缺损的手术技术，并结合术后即刻局部肝素钠微量注射，以预防静脉淤血并提高皮瓣存活率。

摘要

基底细胞癌（BCC）常累及外鼻，需进行根治性手术切除，常导致复杂的软组织缺损。尽管鼻唇沟逆行岛状皮瓣因其优异的颜色和质地匹配而成为美学效果更佳的重建选择，但其依赖逆行血流的皮下蒂，极易发生静脉淤血，从而影响皮瓣存活。本方案旨在演示一种改良的外科技术，通过术后即刻局部微量注射肝素钠，以减轻这一特定的血管风险。该操作包括对外鼻肿瘤进行根治性切除，随后切取并旋转同侧鼻唇沟的皮下蒂岛状皮瓣。为应对静脉淤滞的挑战，在缝合完成后立即以多点网格模式将肝素钠微量注射至皮瓣全层。该干预措施结合了药理学抗凝作用以防止微血栓形成，以及通过针刺实现的机械性减压以促进静脉引流。在一项涉及24例患者的临床应用中，该方案实现了100%的皮瓣存活率。3例（12.5%）出现严重静脉淤血的早期征象，经持续局部肝素治疗后均在一周内成功逆转。高级临床数据分析表明，皮瓣大小并非静脉淤血的独立预测因素，证明该技术即使在较大缺损修复中仍具有良好的稳健性。此外，系统性安全性评估证实未出现具有临床意义的凝血功能异常或不良事件。该方法为鼻部重建提供了一种安全、可重复且有效的策略，可确保高质量的皮瓣存活和理想的美学效果，同时避免了全身性抗凝治疗相关风险。

引言

基底细胞癌（BCC）是全球最常见的皮肤恶性肿瘤，约占所有非黑色素瘤皮肤癌的80%。过去几十年中，其发病率持续上升，给全球医疗系统带来日益沉重的负担¹。BCC的病因具有多因素性，其中长期暴露于紫外线（UV）辐射被公认为主要的环境致病因素。因此，该肿瘤主要累及阳光暴露的解剖区域，尤其是头颈部。除紫外线外，治疗性电离辐射也被确认为重要的风险因素；既往接受过放射治疗的患者，在照射区域内发生基底细胞癌和鳞状细胞癌的风险显著增加²。流行病学研究进一步证实，由于外鼻是面部最突出且暴露最明显的部位，成为单一最常受累的位置³。

临床上，基底细胞癌（BCC）通常表现为惰性生长模式，远处转移潜能极低，这可能导致患者和临床医生产生错误的安全感⁴。然而，某些特定的组织学亚型具有侵袭性的生物学行为。研究表明，表达α-平滑肌肌动蛋白（alpha-smooth muscle actin）等标志物的肿瘤容易发生深层局部浸润⁵。在鼻部区域，皮肤较薄且与深层结构紧密附着。被忽视或高风险的病灶常表现出“亚临床扩展”，即显微镜下肿瘤的播散范围显著超出临床可见边界，浸润至皮下脂肪、肌肉筋膜，甚至鼻部精细的软骨组织⁶。为确保肿瘤的彻底清除....

方案

本研究方案严格遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得无锡市第二人民医院伦理委员会批准（批准号：2024Y-155）。所有患者均已签署书面知情同意书，同意接受手术及其医学影像资料的发表。

1. 患者选择与准备

1. 纳入标准：选择经病理确诊为外鼻基底细胞癌（BCC）且需接受手术切除及皮瓣修复的患者。
2. 术前评估：进行全面体格检查，评估肿瘤的大小、位置和浸润深度；评估供区（鼻唇沟）皮肤的松弛度。
3. 排除标准：排除存在远处转移、严重全身性凝血功能障碍、未控制的高血压或其他手术禁忌证的患者（图1）。
4. 患者体位：将患者置于仰卧位，使用标准碘伏消毒剂清洁手术区域， затем 用无菌巾铺巾。
5. 麻醉方式：使用2%利多卡因注射液对肿瘤周围及鼻唇沟供区进行局部浸润麻醉。

2. 肿瘤切除

1. 标记：使用外科标记笔标记肿瘤切除边界，确保从病灶可见边缘向外保留5 mm的安全切缘。
2. 切除：使用标准11号外科刀片将肿瘤及周围5 mm正常组织连同深层皮下组织或软骨膜一并切除，以确保切缘无肿瘤残留。
3. 止血：采用电凝法严格止血。

结果

患者人口统计学与临床特征

本研究共纳入了2024年6月至2025年6月期间的24例鼻部基底细胞癌（BCC）患者。队列中包括14名男性和10名女性，平均年龄为72.0岁 ± 12.8岁（范围：50–94岁）。肿瘤部位主要位于鼻背（n = 15），其次为鼻翼（n = 5）和鼻尖（n = 4）。详细的人口统计学和基线特征见表1。手术数据分析显示手术过程标准化且高效。线性回归分析表明缺损面积与手术时间之间存在具有统计学意义的负相关关系（R = -0.45，P = 0.028；图3A），提示即使对于较大缺损，手术效率仍得以保持。在皮瓣设计方面，平均皮瓣与缺损面积比为0.92（图3B），证实了采用略小于缺损面积的皮瓣以利用皮肤弹性实现无张力闭合的策略。

皮瓣存活与静脉淤血的处理

讨论

基底细胞癌（BCC）是全球范围内最常见的皮肤恶性肿瘤，构成了日益严峻的公共卫生挑战。过去十年的流行病学趋势显示，其发病率持续上升，尤其在有长期紫外线辐射暴露史的老年群体中更为显著^12,13。外鼻作为面部的中心美学单元，受累比例尤为突出，因其突出的位置和长期日晒，成为此类病变高发区域。尽管莫氏显微外科手术因其在鼻部等高风险区域具有优异的切缘控制和组织保留能力而被广泛视为金标准，但在本研究队列中，由于机构资源可及性及患者偏好，采用了标准的5 mm切缘广泛切除术。无论选择何种手术方式，术后造成的软组织缺损均带来巨大的重建挑战¹⁴。鼻部是一个复杂的三维结构，由多个独立的美学亚单位（鼻尖、鼻翼、鼻背、鼻侧壁）组成，该区域的皮肤具有独特的皮脂腺丰富、多孔且紧密附着于下方软骨的特征。因此，修复较大缺损所需的组织不仅需填补缺损空间，还必须在颜色、质地和轮廓上与原生鼻部皮肤相匹配，以避免出现“补丁样”畸形。

外科医生在手术中常面临选择皮.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
肝素钠注射液	Tianjin Biochem Pharmaceutical Co., Ltd. (Tianjin, China)	H12020511	预防静脉淤血的核心干预措施
碘伏	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd. (Shanghai, China)	No. 0001	用于手术部位消毒
利多卡因注射液	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. (Cangzhou, China)	H13022313	用于局部浸润麻醉
11号手术刀片	Shanghai Pudong Jinhwan Medical Supplies Co., Ltd. (Shanghai, China)	20212020377	用于肿瘤切除及皮瓣切取
6-0不可吸收外科缝线	Jiahe Medical Materials Co., Ltd. (Suzhou, China)	20162020017	用于皮瓣固定及皮肤缝合
无菌凡士林纱布	Zhende Medical Products Co., Ltd. (Shaoxing, China)	20163141626	用于初期切口敷料
医用无菌纱布	Xuchang Zhende Medical Dressing Co., Ltd. (Xuchang, China)	20172140450	用于加压包扎