单孔内镜腰椎减压技术：经椎板间隙微创下椎间盘切除术、经椎板间隙椎板切除术及经椎间孔微创下椎间盘切除术

摘要

本文介绍了三种单通道内镜下腰椎减压术的操作方案。这些技术包括经椎板间微创下椎间盘切除术、经椎板间椎板切除术以及经椎间孔微创下椎间盘切除术。

摘要

内窥镜脊柱手术可实现靶向神经减压 最少的组织量 椎旁结构的损伤 与其他脊柱外科手术技术相比。 尽管 微创可视化，内镜脊柱手术可以是 具有挑战性。 此 文章介绍了一种 逐步 三个的概述 关键词 单孔 腰椎 内镜技术：椎板间微创下椎间盘切除术、椎板间椎板切除术和经椎间孔微创下椎间盘切除术。通过整合手术影像，这些视频 演示 适应证、入路路径以及每种入路特有的关键解剖标志。 

本视频展示了经椎板间隙入路显微椎间盘切除术治疗中央型和旁中央型椎间盘突出的技术，重点强调在内镜直视下安全分离黄韧带、保护硬脊膜以及直接摘除突出组织。经椎板间隙椎板切除术部分详细介绍了中央区及侧隐窝狭窄的处理方法，突出在有限入路内逐步去除骨质、充分减压走行根和出口神经根，并实现有效止血。经椎间孔显微椎间盘切除术流程 演示了 通过Kambin三角 建立入路、椎间孔成形及靶向切除突出组织，且不侵犯椎管的技术。 手术技巧部分重点讲解了工作通道的合理定位、灌注液流量控制以及避免神经损伤的要点，并结合术中手部操作的人体工学姿势和常见问题处理进行了讨论。  

这些视频演示共同为外科医生向内镜下腰椎手术过渡提供了全面的视觉参考。通过标准化手术步骤并强调解剖定位，本 方法文章旨在提高可重复性，拓展技术 熟练程度，并促进腰椎间盘及椎管病变内镜减压术的安全应用。 

引言

内镜下椎间盘手术始于20世纪70年代，代表了微创外科技术的发展趋势¹。神经外科一直处于技术进步的前沿，每一代新技术的引入都提升了手术的精确性、效率和临床疗效²。结合内镜可视化与外部显示器的技术，已使该手术方式的应用范围从腰椎扩展至胸椎和颈椎病变³。

由于内窥镜脊柱手术在治疗椎间盘突出等常见脊柱疾病方面具有精准性和微创性，其应用日益广泛。该技术现已扩展至肿瘤切除、感染处理以及节段性不稳的治疗⁴。该术式具有多项优势，包括组织损伤小、住院时间缩短以及患者预后改善。内窥镜手术通过精细解剖、逐级扩张并置入工作套管来完成⁵。套管到位后，在继续分离软组织的同时推进内窥镜，直至观察到正确的入路轨迹和解剖标志。

研究表明，患者接受治疗后效果良好，近期研究显示其临床结果与传统开放显微椎间盘切除术相比，具有可比性甚至更优⁵。外科医生指出，内镜手术的一个局限性在于难以清晰观察解剖结构，并准确判断位置、入路方向及深度感知⁶。这些挑战在培训初期以及独立执业期间尤为突出，特别是在缺乏明确解剖标志或决策参考依据的情况下。

本文的主要目标和教育意义有两方面。首先，我们的目标是为腰椎减压术中所使用的内镜技术提供一份可重复的、逐步可视化的操作指南。其次，旨在提高手术操作的标准化程度，同时验证内镜脊柱手术的有效性。我们介绍了三种关键技术，并配以分步操作指导和相应的可视化图示，这些技术包括：椎板间微创椎间盘切除术、椎板间椎板切除术以及经椎间孔微创椎间盘切除术。本文通过清晰展示每种技术的操作过程、明确解剖标志以实现手术流程的标准化，并为希望精进内镜手术技能的外科医生提供培训价值，从而填补了现有文献中的重要空白。本研究将技术描述与可视化证据相结合，我们相信这既可作为技术有效性的验证，也可作为实际应用的实用指南。

方案

本方案遵循加州大学人类研究伦理委员会的指导原则，并按照相关规定进行 赫尔辛基宣言

1. 层间 椎板切除术（图1） 

1. 找到层间间隙。 
   1. 识别 颅骨板的下缘。这是起始点 该步骤是本实验流程的关键节点。 
2. 进行L4节段同侧椎板切开术。 
   1. 钻取颅骨板的下缘 继续进行 由外侧至内侧 延伸 向头侧分离，同时潜行切除棘突基底部。
   2. 在完成骨质切除前，应保持在黄韧带外侧以安全保护硬脊膜。避免在缺乏定位的情况下进行中央钻孔。 
3. 找到黄韧带的中线。 
   1. 识别 黄韧带的中线。 这些里程碑式的指南 安全 去髓核术 和神经减压。 
4. 进行对侧钻孔。 
   1. 在对侧， 钻孔并修薄尾侧椎板的上内侧边缘，直至黄韧带沿椎板边缘完全暴露。
   2. 持续灌注以清除骨屑，改善视野，并减少热损伤。 
5. 分离对侧黄韧带。 
   1. 使用 Kerrison 咬骨钳， 识别 韧带的附着点 flavum 并从尾部骨性边缘分离。
   2. 小心地将韧带与周围组织分离 骨 无需对硬脑膜施加牵拉。 
6. 进行同侧钻孔。 
   1. 执行 附加的 根据需要在同侧椎板钻孔以扩大操作空间并确保黄韧带完全切除 分离 
7. 从同侧剥离黄韧带。 
   1. 使用Kerrison咬骨钳，将黄韧带从颅侧骨缘分离。
   2. 若存在肥大或钙化情况，应谨慎进行韧带下分离，以避免硬脑膜撕裂。 
8. 去除黄韧带。 
   1. 使用垂体 镊子 用钳子抓取并移除游离的黄韧带，通常从尾侧向头侧操作，以打开硬膜外腔。
   2. 暴露具有明显光泽的硬膜外脂肪，以确认已安全进入硬膜外腔。  
9. 完全椎板切除术 
   1. 用钝性分离器轻柔地松解神经组织，确认硬膜囊和神经根可自由移动， 表明 充分减压
   2. 控制硬膜外出血 电凝或凝血酶
   3. 止血完成后，撤出工作套管，使用单根可吸收缝线关闭皮肤切口。 和 皮肤胶水 

2. 椎板间微切椎间盘切除术  （图2）

1. 方向 和 可视化  
   1. 通过工作套管建立层间入路，并利用电灼和灌注确定方位和视野。
   2. 提高外科手术 视野清晰度及通过电灼实现止血。   
2. 去除软组织。
   1. 解剖 软组织 和 使用椎旁肌 双极电凝和 垂体抓钳 至 建立 清晰的操作通路。 继续操作直至暴露黄韧带。 在L5/S1节段，椎板间窗口通常足够宽大，无需钻孔即可进入椎间盘间隙。 
3. 切除黄韧带
   1. 小心切开并切除黄韧带。使用显微咬骨钳扩大黄韧带缺损，暴露硬脊膜和神经根。 和 Kerrison 打孔。
   2. 扩大黄韧带处的通道 被认为 必要 使用Kerrison咬骨钳。  
4. 激活神经结构
   1. 识别神经根的外侧缘和硬脊膜 囊 使用显微咬骨钳探查并剥离神经周围膜。辨认硬膜囊和进入该区域的神经根 清除 视图。 
   2. 将钝性探针插入椎间孔以松解神经根。使用神经根牵开器轻柔地牵开神经，并仔细向各个方向探查，确认神经根已与周围组织完全游离。 建立 清晰显示椎间盘突出情况。 
5. 切开纤维环并摘除椎间盘。  
   1. 将套管更深地置入椎板间间隙 牵开窗口，回缩神经结构，暴露椎间盘突出部位。
   2. 使用镊子去除突出的椎间盘组织 零散的方式 减压神经组织。
6. 寻找残余疝出
   1. 旋转套管以观察椎间隙的所有角度。使用镊子识别并清除任何残留的突出组织，以确保充分减压。 
7. 确认减压充分。
   1. 通过观察神经根松弛、自由移动以及硬膜囊搏动，确认减压充分。此为手术终点的标志。
   2.  控制出血 消融与止血剂。进行最终检查， 确认 神经是 减压的 且无出血 残留物  

经椎间孔显微椎间盘切除术  （图3）

1. 建立经椎间孔入路方向并优化视野显露。
   1. 建立经椎间孔通路并确定方向与可视性 通过烧灼和灌洗。
   2. 烧灼 出血血管 以改进外科手术 田地 在实现止血的同时保持视野清晰。  
2. 切除肿瘤并确认解剖结构。
   1. 切除周围组织 识别 关键解剖标志，包括：尾侧椎弓根、上关节突、椎间盘组织和走行神经根。 
   2. 清晰的辨识可预防神经损伤和硬膜撕裂。 
3. 行环状韧带切开及椎间盘切除术。
   1. 使用内镜咬骨钳松解将椎间盘碎片固定于神经结构的纤维性粘连。
   2. 使用钝性探针或内镜笔状电极分离神经结构，松解粘连及纤维组织。
   3. 一旦动员完成，移除碎片 内窥镜的 Kerrison 打孔 在这些之间循环 工具 根据需要。  
4. 确认减压充分。
   1. 进行最终操作 减压 两个终点可证实手术成功：硬膜囊的搏动 表示 压迫解除后，神经根可自由移动且无牵连，表明减压充分。 
   2. 通过钝性探针确认 神经根的上方和下方  
5. 实现止血并进行最终检查。 
   1. 控制出血 使用射频 消融 和止血剂。
   2. 进行最终检查， 确认 神经是 减压，并 止血。  

结果

本研究纳入了三名因椎间盘突出导致腰椎受压而接受微创内镜手术的患者。所有三名患者的症状均得到缓解，病程记录中有明确记载。术中通过内镜观察，确认了硬膜囊和/或神经根的减压效果。

对于椎板间开窗术，首先确定椎板间隙，然后进行椎板开窗。黄韧带被分离并随后切除。硬膜囊得以松解，并可直视下实现完全减压。上述步骤均双侧进行（图1）。

进行椎板间微创椎间盘切除术时，需先清除周围软组织。当暴露黄韧带后，切开并扩大开口。当观察到硬膜囊时，使用工作套管对其进行保护。随后切除椎间盘突出部分，并通过视觉确认硬膜囊减压效果（图2）。

在经椎间孔显微椎间盘切除术中，进入Kambin三角区域。分离并清除周围软组织，显露纤维环和椎间盘突出部分后予以切除。随后探查神经根，以确认充分减压（图3）。

图1：椎板间开窗术。 脊柱内镜下椎板间开窗术，显示椎板间间隙的识别、黄韧带的切除以及硬膜囊的双侧减压。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：经椎板间微创下椎间盘切除术。 内镜下经椎板间微创下椎间盘切除术，显示黄韧带开窗、工作套管保护硬膜囊，以及切除突出椎间盘并确认完成减压。请点击此处查看此图的放大版本。

图3：经椎间孔显微椎间盘切除术。 通过Kambin三角区进行内窥镜下经椎间孔显微椎间盘切除术，显示椎间盘突出物的可视化及切除过程，并检查已减压的神经根。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

腰椎间盘突出占下背部疾病病例的5%，仍是脊柱手术最常见的适应证之一⁷。对于存在神经根性疼痛但无严重神经功能缺损的患者，建议先进行4–6周的保守治疗。若患者经保守的非手术治疗后症状仍持续或进展，则需行显微椎间盘切除术。传统上，显微椎间盘切除术采用开放术式，但目前也可通过管状或内镜术式完成⁴。与开放术式相比，内镜下显微椎间盘切除术的长期5年数据显示，在疼痛缓解、功能评分及再手术率方面均无显著差异⁸。与其他术式相比，内镜下显微椎间盘切除术的侵入性最小。由于临床结果良好，内镜技术正日益普及，与开放术式相比，其具有术后重返工作时间更短、住院时间更少以及感染率更低等优势⁹。

内窥镜下微创椎间盘切除术的并发症发生率范围为9%–10%，其中最常见的并发症为复发（6.6%）和再次手术（4.3%）¹⁰。该术式存在约20–50例手术的学习曲线⁵。一个附加优势是，一旦达到熟练水平，手术时间可缩短50%¹¹。在开放手术与内窥镜技术的直接比较中，两者在患者疼痛评分和功能评分方面相当¹²。最近的一项荟萃分析表明，与开放手术相比，内窥镜下微创椎间盘切除术的再次手术率更低¹³。有明确证据显示，内窥镜手术在围手术期具有优势，包括术中出血更少、术后即刻缓解疼痛、更快恢复工作以及更少的辐射暴露¹²。

患者选择是获得良好疗效的关键。年龄小于45岁、症状持续时间少于12个月，以及仅表现为根性神经病而无明显腰痛的患者通常预后较好¹⁴。不适合的患者包括存在脊柱不稳、出现马尾综合征等较严重症状，或存在纤维性粘连的患者⁷。

该技术存在一些缺点，需要进一步关注。首先，该技术有一定的学习曲线，需要经历20至50例手术才能达到熟练水平。其次，尽管工作套管和内镜就位后能获得良好的解剖结构视野，但到达该位置的过程可能较为困难，且需要较高的操作技巧。第三，一旦进入手术操作空间，便无法看到周围解剖结构作为参考；所有必要操作必须在套管内完成。这些挑战凸显了清晰的手术流程记录与可视化指导的重要性。

有几种棘间减压的技术变异需要特别提及。第一种是 contralateral approach（对侧入路），即术者从主要病变对侧进行操作。该入路可提高术者的操作自由度，提供更直接的靶向通路，并改善人体工学。Kim 等人发现，该方法在处理不对称性脊柱管狭窄时具有优势，例如当棘突偏斜或关节突增生导致同侧入路受限时尤为适用¹⁵。黄韧带的切除时机和方法也可能有所不同。通常在骨性减压完成前保留黄韧带完整，以保护其下方的神经结构免受钻头及其他锐器的损伤，最后再将其切除¹⁶。黄韧带可整块切除或分块切除¹⁷。部分外科医生认为整块切除更为有效且更安全，但目前证据有限，仍需更多研究加以验证¹⁸。

外科医生应做好准备，以应对这些技术特有的并发症。例如，偶然发生的硬脑膜撕裂，需根据其大小和特征进行处理。小的撕裂通常采用保守治疗或使用止血剂处理，而较大的缺损（>10 mm）则可能需要内镜下补片修复或转为开放手术^19,20。控制灌洗是另一个需要考虑的重要手术变量。持续灌洗可维持术区清晰并有助于止血，但持续的高压力灌洗本身也存在风险。目前尚未确立明确的阈值标准，但现有建议倾向于将灌洗压力维持在30 mmHg以下²¹。已有报道的并发症包括头痛、颈痛、癫痫发作、自主神经功能障碍和颅内高压^22,23。应避免失控的灌洗。与灌洗相关的风险应纳入术前与患者的讨论内容中。此外，当患者在恢复期间出现意外的神经系统功能缺损时，外科医生应考虑是否存在与灌洗相关的损伤。

脊柱内镜手术可取得良好疗效，但也存在实际风险，需坦率评估。并发症可分为局部性和全身性，有些为即时发生，有些则延迟出现。临床上最为重要的并发症包括神经结构损伤、硬膜及其他结构撕裂、残留疼痛以及持续性神经功能缺损²⁴。

学习曲线陡峭，大多数外科医生在住院医师培训期间从未接触过这些技术，这正是分步可视化参考如此重要的原因。成本是另一项障碍，相关器械价格昂贵，发展中国家或医疗资源匮乏地区往往根本无法获得这些工具。病例选择也至关重要。对于下移的游离骨块、钙化的椎间盘突出或合并中央管狭窄的情况，仍倾向于采用传统的开放手术方式。此外，内镜技术更难维持正常的脊柱曲度并恢复生物力学对齐，若需要二次手术时，节段的翻修也更为困难。²⁴.

本文的目的是展示进行规范腰椎减压术所需的当前技术与操作步骤。该方案提供了一系列针对椎间盘突出后脊柱减压的手术入路。经椎板间隙显微椎间盘切除术可通过椎板间隙窗口切除突出的椎间盘组织。经椎板间隙椎板切除术涉及骨组织的切除，同样适用于椎间盘突出的处理。经椎间孔显微椎间盘切除术可从侧方进入椎间孔及椎间盘间隙，为减压提供另一种手术入路方向。

新的创新正在进一步拓展内镜技术的应用能力，包括更大的工作通道、可扩展的融合 Cage、3D 内镜、机器人技术以及增强现实技术³。总体而言，我们认为这三种内镜技术可为椎间盘突出提供有效的治疗方案，同时实现最小的组织损伤和快速康复。我们相信，该技术在未来将持续发展和完善。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
便携式C形臂X光机（OEC）	GE HealthCare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging	术中腰椎X线透视；根据机构选择OEC型号
ChloraPrep	BD (Becton Dickinson)	930815	皮肤消毒剂；含氯己定葡萄糖酸盐和异丙醇的外科消毒液
Dermabond Advanced	Ethicon (Johnson & Johnson)	DNX12	组织粘合剂；用于皮肤表面缝合
金刚石磨头，球形尖端（abrasor）	Joimax	JSBDA323534C	内镜下骨组织去除；3.5 × 320 mm，也可使用4.5 × 265 mm（JSBDA274544C）
内镜摄像系统（1788）带耦合器	Stryker	1788	内镜视频采集
高速磨钻与刨削手柄（Shrill）	Joimax	https://www.joimax.com/en/shrill/	用于骨组织和软组织切除；驱动金刚石磨头
iLESSYS Pro	Joimax	https://www.joimax.com/en/ilessys/	经椎板间入路内镜系统；带工作通道的内镜及配套器械组（咬骨钳、Endo-Kerrison咬骨钳）；适用于椎板间入路
灌注管路套装（Versicon）	Joimax	JTSB350D	一次性使用；适配Versicon JISP3000灌注泵
Jamshidi（11 G × 6 in）	BD (Becton Dickinson)	DJ6011X	骨组织穿刺针；用于经皮骨通路建立
Surgiflo	Ethicon (Johnson & Johnson)	2994	含凝血酶的止血基质（与重组凝血酶Recothrom联合使用的可流动止血基质）
经椎间孔入路器械包，含3个扩孔钻（TESSYS）	Joimax	TDAK0020	系列扩张器与扩孔钻，用于椎间孔成形术
经椎间孔内镜系统（TESSYS）	Joimax	https://www.joimax.com/en/tessys/	带工作通道的内镜及配套器械组（抓钳、剪刀、Endo-Kerrison咬骨钳）；适用于经椎间孔入路
Vaporflex	Joimax	JVP32024	双极射频探头；球形尖端；320 mm和275 mm（JVP28024）；用于止血和组织消融
Vicryl Plus	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP864D	可吸收缝线，聚乳酸-乙醇酸共聚物910（3-0，18 in）；用于皮下及皮肤缝合