单孔内镜腰椎减压技术：经椎板间隙微创下椎间盘切除术、经椎板间隙椎板切除术及经椎间孔微创下椎间盘切除术

摘要

本文介绍了三种单通道内镜下腰椎减压术的操作方案。这些技术包括经椎板间微创下椎间盘切除术、经椎板间椎板切除术以及经椎间孔微创下椎间盘切除术。

摘要

内窥镜脊柱手术可实现靶向神经减压 最少的组织量 椎旁结构的损伤 与其他脊柱外科手术技术相比。 尽管 微创可视化，内镜脊柱手术可以是 具有挑战性。 此 文章介绍了一种 逐步 三个的概述 关键词 单孔 腰椎 内镜技术：椎板间微创下椎间盘切除术、椎板间椎板切除术和经椎间孔微创下椎间盘切除术。通过整合手术影像，这些视频 演示 适应证、入路路径以及每种入路特有的关键解剖标志。 

本视频展示了经椎板间隙入路显微椎间盘切除术治疗中央型和旁中央型椎间盘突出的技术，重点强调在内镜直视下安全分离黄韧带、保护硬脊膜以及直接摘除突出组织。经椎板间隙椎板切除术部分详细介绍了中央区及侧隐窝狭窄的处理方法，突出在有限入路内逐步去除骨质、充分减压走行根和出口神经根，并实现有效止血。经椎间孔显微椎间盘切除术流程 演示了 通过Kambin三角 建立入路、椎间孔成形及靶向切除突出组织，且不侵犯椎管的技术。 手术技巧部分重点讲解了工作通道的合理定位、灌注液流量控制以及避免神经损伤的要点，并结合术中手部操作的人体工学姿势和常见问题处理进行了讨论。  

这些视频演示共同为外科医生向内镜下腰椎手术过渡提供了全面的视觉参考。通过标准化手术步骤并强调解剖定位，本 方法文章旨在提高可重复性，拓展技术 熟练程度，并促进腰椎间盘及椎管病变内镜减压术的安全应用。 

引言

内镜下椎间盘手术始于20世纪70年代，代表了微创外科技术的发展趋势¹。神经外科一直处于技术进步的前沿，每一代新技术的引入都提升了手术的精确性、效率和临床疗效²。结合内镜可视化与外部显示器的技术，已使该手术方式的应用范围从腰椎扩展至胸椎和颈椎病变³。

由于内窥镜脊柱手术在治疗椎间盘突出等常见脊柱疾病方面具有精准性和微创性，其应用日益广泛。该技术现已扩展至肿瘤切除、感染处理以及节段性不稳的治疗⁴。该术式具有多项优势，包括组织损伤小、住院时间缩短以及患者预后改善。内窥镜手术通过精细解剖、逐级扩张并置入工作套管来完成⁵。套管到位后，在继续分离软组织的同时推进内窥镜，直至观察到正确的入路轨迹和解剖标志。

研究表明，患者接受治疗后效果良好，近期研究显示其临床结果与传统开放显微椎间盘切除术相比，具有可比性甚至更优⁵。外科医生指出，内镜手术的一个局限性在于难以清晰观察解剖结构，并准确判断位置、入路方向及深度感知⁶。这些挑战在培训初期以及独立执业期间尤为突出，特别是在缺乏明确解剖标志或决策参考依据的情况下。

本文的主要目标和教育意义有两方面。首先，我们的目标是为腰椎减压术中所使用的内镜技术提供一份可重复的、逐步可视化的操作指南。其次，旨在提高手术操作的标准化程度，同时验证内镜脊柱手术的有效性。我们介绍了三种关键技术，并配以分步操作指导和相应的可视化图示，这些技术包括：椎板间微创椎间盘切除术、椎板间椎板切除术以及经椎间孔微创椎间盘切除术。本文通过清晰展示每种技术的操作过程、明确解剖标志以实现手术流程的标准化，并为希望精进内镜手术技能的外科医生提供培训价值，从而填补了现有文献中的重要空白。本研究将技术描述与可视化证据相结合，我们相信这既可作为技术有效性的验证，也可作为实际应用的实用指南。

方案

本方案遵循加州大学人类研究伦理委员会的指导原则，并按照相关规定进行 赫尔辛基宣言

1. 层间 椎板切除术（图1） 

1. 找到层间间隙。 
   1. 识别 颅骨板的下缘。这是起始点 该步骤是本实验流程的关键节点。 
2. 进行L4节段同侧椎板切开术。 
   1. 钻取颅骨板的下缘 继续进行 由外侧至内侧 延伸 向头侧分离，同时潜行切除棘突基底部。
   2. 在完成骨质切除前，应保持在黄韧带外侧以安全保护硬脊膜。避免在缺乏定位的情况下进行中央钻孔。 
3. 找到黄韧带的中线。 
   1. 识别 黄韧带的中线。 这些里程碑式的指南 安全 去髓核术 和神经减压。 
4. 进行对侧钻孔。 
   1. 在对侧， 钻孔并修薄尾侧椎板的上内侧边缘，直至黄韧带沿椎板边缘完全暴露。
   2. 持续灌注以清除骨屑，改善视野，并减少热损伤。 
5. 分离对侧黄韧带。 
   1. 使用 Kerrison 咬骨钳， 识别 韧带的附着点 flavum 并从尾部骨性边缘分离。
   2. 小心地将韧带与周围组织分离 骨 无需对硬脑膜施加牵拉。 
6. 进行同侧钻孔。 
   1. 执行 附加的 根据需要在同侧椎板钻孔以扩大操作空间并确保黄韧带完全切除 分离 
7. 从同侧剥离黄韧带。 
   1. 使用Kerrison咬骨钳，将黄韧带从颅侧骨缘分离。
   2. 若存在肥大或钙化情况，应谨慎进行韧带下分离，以避免硬脑膜撕裂。 
8. 去除黄韧带。 
   1. 使用垂体 镊子 用钳子抓取并移除游离的黄韧带，通常从尾侧向头侧操作，以打开硬膜外腔。
   2. 暴露具有明显光泽的硬膜外脂肪，以确认已安全进入硬膜外腔。  
9. 完全椎板切除术 
   1. 用钝性分离器轻柔地松解神经组织，确认硬膜囊和神经根可自由移动， 表明 充分减压
   2. 控制硬膜外出血 电凝或凝血酶
   3. 止血完成后，撤出工作套管，使用单根可吸收缝线关闭皮肤切口。 和 皮肤胶水 

2. 椎板间微切椎间盘切除术  （图2）

1. 方向 和 可视化  
   1. 通过工作套管建立层间入路，并利用电灼和灌注确定方位和视野。
   2. 提高外科手术 视野清晰度及通过电灼实现止血。   
2. 去除软组织。
   1. 解剖 软组织 和 使用椎旁肌 双极电凝和 垂体抓钳 至 建立 清晰的操作通路。 继续操作直至暴露黄韧带。 在L5/S1节段，椎板间窗口通常足够宽大，无需钻孔即可进入椎间盘间隙。 
3. 切除黄韧带
   1. 小心切开并切除黄韧带。使用显微咬骨钳扩大黄韧带缺损，暴露硬脊膜和神经根。 和 Kerrison 打孔。
   2. 扩大黄韧带处的通道 被认为 必要 使用Kerrison咬骨钳。  
4. 激活神经结构
   1. 识别神经根的外侧缘和硬脊膜 囊 使用显微咬骨钳探查并剥离神经周围膜。辨认硬膜囊和进入该区域的神经根 清除 视图。 
   2. 将钝性探针插入椎间孔以松解神经根。使用神经根牵开器轻柔地牵开神经，并仔细向各个方向探查，确认神经根已与周围组织完全游离。 建立 清晰显示椎间盘突出情况。 
5. 切开纤维环并摘除椎间盘。  
   1. 将套管更深地置入椎板间间隙 牵开窗口，回缩神经结构，暴露椎间盘突出部位。
   2. 使用镊子去除突出的椎间盘组织 零散的方式 减压神经组织。
6. 寻找残余疝出
   1. 旋转套管以观察椎间隙的所有角度。使用镊子识别并清除任何残留的突出组织，以确保充分减压。 
7. 确认减压充分。
   1. 通过观察神经根松弛、自由移动以及硬膜囊搏动，确认减压充分。此为手术终点的标志。
   2.  控制出血 消融与止血剂。进行最终检查， 确认 神经是 减压的 且无出血 残留物  

经椎间孔显微椎间盘切除术  （图3）

1. 建立经椎间孔入路方向并优化视野显露。
   1. 建立经椎间孔通路并确定方向与可视性 通过烧灼和灌洗。
   2. 烧灼 出血血管 以改进外科手术 田地 在实现止血的同时保持视野清晰。  
2. 切除肿瘤并确认解剖结构。
   1. 切除周围组织 识别 关键解剖标志，包括：尾侧椎弓根、上关节突、椎间盘组织和走行神经根。 
   2. 清晰的辨识可预防神经损伤和硬膜撕裂。 
3. 行环状韧带切开及椎间盘切除术。
   1. 使用内镜咬骨钳松解将椎间盘碎片固定于神经结构的纤维性粘连。
   2. 使用钝性探针或内镜笔状电极分离神经结构，松解粘连及纤维组织。
   3. 一旦动员完成，移除碎片 内窥镜的 Kerrison 打孔 在这些之间循环 工具 根据需要。  
4. 确认减压充分。
   1. 进行最终操作 减压 两个终点可证实手术成功：硬膜囊的搏动 表示 压迫解除后，神经根可自由移动且无牵连，表明减压充分。 
   2. 通过钝性探针确认 神经根的上方和下方  
5. 实现止血并进行最终检查。 
   1. 控制出血 使用射频 消融 和止血剂。
   2. 进行最终检查， 确认 神经是 减压，并 止血。  

结果

本研究纳入了三名因椎间盘突出导致腰椎受压而接受微创内镜手术的患者。所有三名患者的症状均得到缓解，病程记录中有明确记载。术中通过内镜观察确认硬膜囊和/或神经根已实现减压。

对于椎板间开窗术，首先确定椎板间间隙，然后进行椎板开窗。黄韧带被分离并随后切除。硬膜囊得以松解，并可直视下实现完全减压。上述步骤均双侧进行（图1）。

对于椎板间微创椎间盘切除术，需先清除周围软组织。当暴露黄韧带后，切开并扩大开口。当观察到硬膜囊时，使用工作套管对其进行保护。随后切除椎间盘突出部分，并通过视觉确认硬膜囊减压效果（图2）。

在经椎间孔显微椎间盘切除术中，进入Kambin三角区域。分离并清除周围软组织，显露并切除纤维环及椎间盘突出部分。随后检查神经根，以确认充分减压（图3）。

讨论

腰椎间盘突出占下背部疾病病例的5%，仍是脊柱手术最常见的适应证之一⁷。对于存在神经根性疼痛但无严重神经功能缺损的患者，建议先进行4–6周的保守治疗。若患者经保守的非手术治疗后症状仍持续或进展，则需行显微椎间盘切除术。传统上，显微椎间盘切除术采用开放术式，但目前也可通过管状或内镜术式完成⁴。与开放术式相比，内镜下显微椎间盘切除术的长期5年数据显示，在疼痛缓解、功能评分及再手术率方面均无显著差异⁸。与其他术式相比，内镜下显微椎间盘切除术的侵入性最小。由于临床结果良好，内镜技术正日益普及，与开放术式相比，其具有术后重返工作时间更短、住院时间更少以及感染率更低等优势⁹。

内窥镜下微创椎间盘切除术的并发症发生率范围为9%–10%，其中最常见的并发症为复发（6.6%）和再次手术（4.3%）¹⁰。该术式存在约20–50例手术的学习曲线

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
便携式C形臂X光机（OEC）	GE HealthCare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging	术中腰椎X线透视；根据机构选择OEC型号
ChloraPrep	BD (Becton Dickinson)	930815	皮肤消毒剂；含氯己定葡萄糖酸盐和异丙醇的外科消毒液
Dermabond Advanced	Ethicon (Johnson & Johnson)	DNX12	组织粘合剂；用于皮肤表面缝合
金刚石磨头，球形尖端（abrasor）	Joimax	JSBDA323534C	内镜下骨组织去除；3.5 × 320 mm，也可使用4.5 × 265 mm（JSBDA274544C）
内镜摄像系统（1788）带耦合器	Stryker	1788	内镜视频采集
高速磨钻与刨削手柄（Shrill）	Joimax	https://www.joimax.com/en/shrill/	用于骨组织和软组织切除；驱动金刚石磨头
iLESSYS Pro	Joimax	https://www.joimax.com/en/ilessys/	经椎板间入路内镜系统；带工作通道的内镜及配套器械组（咬骨钳、Endo-Kerrison咬骨钳）；适用于椎板间入路
灌注管路套装（Versicon）	Joimax	JTSB350D	一次性使用；适配Versicon JISP3000灌注泵
Jamshidi（11 G × 6 in）	BD (Becton Dickinson)	DJ6011X	骨组织穿刺针；用于经皮骨通路建立
Surgiflo	Ethicon (Johnson & Johnson)	2994	含凝血酶的止血基质（与重组凝血酶Recothrom联合使用的可流动止血基质）
经椎间孔入路器械包，含3个扩孔钻（TESSYS）	Joimax	TDAK0020	系列扩张器与扩孔钻，用于椎间孔成形术
经椎间孔内镜系统（TESSYS）	Joimax	https://www.joimax.com/en/tessys/	带工作通道的内镜及配套器械组（抓钳、剪刀、Endo-Kerrison咬骨钳）；适用于经椎间孔入路
Vaporflex	Joimax	JVP32024	双极射频探头；球形尖端；320 mm和275 mm（JVP28024）；用于止血和组织消融
Vicryl Plus	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP864D	可吸收缝线，聚乳酸-乙醇酸共聚物910（3-0，18 in）；用于皮下及皮肤缝合