腹股沟疝囊内结肠镜穿孔的内镜-腹腔镜联合治疗

摘要

本病例报告展示了一种多学科联合管理策略，用于处理罕见的医源性结肠穿孔并被腹股沟疝囊嵌顿的情况，采用即刻内镜下闭合联合确定性腹腔镜切除的混合治疗方案。

摘要

结肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准，但存在医源性穿孔的风险。一种罕见且危险的亚型是在结肠镜退出过程中，由于腹股沟疝囊内发生由机械性“铰链效应”（"hinge effect"）导致的结肠镜嵌顿及穿孔。受限的解剖空间常掩盖典型的腹膜刺激征，使诊断变得困难。本文报告一例71岁男性患者（体重指数：24.2 kg/m²）接受常规筛查性结肠镜检查的病例。在退镜过程中，乙状结肠部位出现明显阻力，发现一处1.0 cm的全层缺损。首先，立即采用经内镜“损伤控制”（"damage control"）策略，通过内镜下尼龙圈套器联合钛夹的荷包缝合技术，在15分钟内急性封闭穿孔部位。关键的是，事件发生1小时后进行的急诊增强计算机断层扫描（CT）显示穿孔肠段被嵌顿于一个4 cm的左侧腹股沟疝囊内，提示因存在内脏缺血风险，应选择手术探查而非单纯保守观察。因此，患者在稳定的12 mmHg气腹压力下接受了腹腔镜下10 cm乙状结肠部分切除术，并同时行疝囊高位结扎及内环关闭（手术时长：165分钟；出血量：15 mL）。患者术后恢复顺利，于术后第7天出院。术后1个月和3个月的量化随访证实功能完全恢复，且无复发。本病例强调了术前评估腹股沟疝的重要性，并提示对于此类罕见急症，采用即刻内镜封堵联合计划性外科修复的杂交治疗策略可能是一种可行的处理路径。

引言

结肠镜检查被广泛认为是结直肠癌（CRC）筛查、诊断和治疗干预的金标准。随着全球范围内结直肠癌筛查项目的扩大，结肠镜检查的数量显著增加。尽管结肠镜检查总体上是安全的，但它仍是一种具有固有操作风险的侵入性操作。根据美国胃肠病学会（ACG）的质量指标，穿孔是最严重的不良事件之一，在诊断性结肠镜检查中的发生率为0.01%–0.1%，在治疗性操作中可高达0.3%^1,2。大多数医源性穿孔发生在乙状结肠或直肠乙状结肠交界处，通常由直接机械性损伤引起，例如肠袢形成、过度扭转或气压伤。然而，当穿孔发生在特定的解剖腔室内，特别是在腹股沟疝囊内（疝内穿孔）时，其临床表现、诊断评估和治疗决策将变得明显复杂。

腹股沟疝在老年男性中非常常见。既往报告已记录了此类患者在接受结肠镜检查时的一种特殊并发症：结肠镜被嵌顿或卡在疝囊内^3,4,5。这一现象直接源于解剖结构的异常。在左侧腹股沟疝中，滑动性乙状结肠常位于疝囊内。当内镜向前推进时，疝环充当一个固定的刚性支点，Koltun 等人称之为“滑轮”效应⁶。当结肠镜通过该节段时，轴向力在支点处被侧向重定向，从而在肠壁产生垂直方向的剪切应力。这种生物力学改变通常被称为“铰链效应”，可降低肠壁全层机械性撕裂的阈值，即使施加的外力极小，组织也容易发生穿孔⁷。

在医学文献中，确诊的穿孔完全局限于疝囊内的病例仍然极为罕见⁷。此类疝内穿孔由于临床表现隐匿，诊断难度显著。与腔内容物迅速溢出后通常引发急性弥漫性腹膜炎（表现为板状腹和反跳痛）的腹腔内穿孔不同，局限于疝囊内的穿孔缺乏典型的腹膜刺激征，常导致诊断延迟。

从病理生理学角度来看，长期嵌顿或在腹股沟疝结构内滑动的结肠襻极易发生局部微循环障碍^8,9。狭窄的疝环处机械性压迫常导致静脉回流和淋巴引流受阻，进而引发进行性肠壁水肿和间质充血^8,9。当在此类顺应性降低的预先存在环境中发生机械性穿孔时，疝囊内受压的密闭空间会滞留被污染的管腔内容物⁷。这种特定的微环境可显著加速局部组织坏死，促进沿腹股沟筋膜平面进展的坏死性软组织感染，并且若未及时干预处理其结构风险，可能迅速导致脓毒症恶化^7,8,9。

鉴于这些复杂的病理生理机制，及时识别穿孔部位并精确定位其相对于疝囊的解剖位置，是决定患者预后的关键因素。多探测器计算机断层扫描（MDCT）在这一急诊情况下发挥着不可或缺的作用。除了检测腔外游离气体外，MDCT 还能够明确损伤的空间位置。CT 显示气体泡或液体聚集严格局限于腹股沟疝囊内，可为诊断提供支持性影像学证据，可靠地区分疝内穿孔与游离性腹腔内穿孔¹⁰。根据已发表的临床病例系列研究，这种局限性的影像学表现常提示临床医生：单纯保守观察可能无效，且由于存在解剖腔室相关风险，相较于观望策略，早期手术探查更具可行性^10,11。

在治疗上，医源性结肠穿孔的处理已从开腹剖腹手术逐渐转向微创治疗策略。对于较小、清洁且能立即发现的穿孔，采用经内镜钳道（TTS）夹或内镜下全覆盖夹（OTSC）进行内镜下闭合已被公认为是一种安全的外科手术替代方案，可避免开腹手术带来的并发症^12,13,14。

然而，在疝内穿孔这一特定情况下，单纯内镜下闭合存在固有的临床局限性。尽管内镜夹闭可实现黏膜的即时对合和气密性封闭，但既无法缓解疝环处的外部机械性束缚，也不能纠正潜在的解剖结构缺陷¹⁵。根据专家共识指南，当存在因内脏持续嵌顿继发的微血管缺血风险时，仅采用内镜治疗可能具有较高风险，因为受损组织的灌注障碍会严重妨碍组织的自发性一期愈合，并增加迟发性裂开的风险^15,16,17。因此，采用联合策略——即首先通过内镜下荷包缝合实现即时损伤控制，防止腹膜腔污染，随后择期进行腹腔镜探查——是一种切实可行且符合风险分层的替代方案，可同时处理内脏损伤和解剖结构缺陷^15,18。

为了向读者提供清晰的实践应用指导，基于以下三个客观标准，优先选择这种混合方法而非单独的内镜夹闭术：（1）影像学确认穿孔部位完全局限于一个不可复位的疝囊内；（2）尽管夹闭成功，仍存在局部缺血、结构嵌顿或持续性局部疼痛的临床表现；（3）存在较大或有症状的腹壁缺损，必须通过手术修复以确保肠道长期存活并消除复发性绞窄的风险。本文通过详细阐述从术中识别“撤镜阻力”到影像学确认及最终外科矫正的逐步决策过程，旨在为内镜医师和外科医师提供一份实用指南，以应对这种罕见但可能危及生命的并发症。

病例报告：

一名71岁男性患者，体重指数（BMI）为24.2 kg/m²，美国麻醉医师协会（ASA）分级为II级，因常规筛查需要接受结肠镜检查而入院。该患者既往有长期可复性左侧腹股沟疝病史，但在本次检查前未接受过手术修补。结肠镜检查在静脉镇静下进行，使用标准结肠镜并以室内空气注气。内镜顺利插入至盲肠，未见黏膜异常。然而，在退镜过程中，操作者感受到一过性阻力增加。进一步检查发现，在距肛缘约30 cm处（乙状结肠区域）存在一个直径约1.0 cm的全层组织缺损，可见浆膜层暴露并伴有少量出血，证实为医源性穿孔（图1A）。尽管患者血流动力学保持稳定，仍立即启动内镜干预作为急性损伤控制措施。

内镜修复完成后（手术在15分钟内完成），于事件发生后1小时进行了急诊腹部和盆腔增强CT扫描。影像显示，结肠穿孔部位位于一个4 cm的左侧腹股沟疝囊内，疝囊内可见少量游离气体和炎性渗出物（图2）。在第2小时30分钟时，由胃肠外科医生和内镜医师组成的多学科团队（MDT）达成共识，认为疝囊空间受限，存在迟发性缺血及修复失败的风险，因此需采取确定性外科干预，而非单纯保守观察。

诊断、评估与方案

诊断：医源性结肠穿孔位于嵌顿的左侧腹股沟疝囊内。

评估：临床优先考虑是立即闭合穿孔，以防止广泛的腹膜污染。尽管内镜下闭合最初成功实现了气密性封堵，但CT发现疝囊内的穿孔显著增加了局部软组织感染和微循环缺血的长期风险。由于疝囊解剖空间受限且血供特殊，与游离的腹腔内穿孔相比，其自愈可能性极低。

计划：在紧急多学科团队（MDT）讨论并获得患者明确的书面知情同意后，定于第2小时55分进行急诊腹腔镜手术。手术的双重目标包括：（1）腹腔镜探查并切除10 cm乙状结肠节段，确保切缘组织健康且血供良好，并行原位端端吻合器吻合；（2）高位结扎腹股沟疝囊，不放置补片，以处理潜在的解剖学病因并防止复发，同时避免在污染环境中使用异物材料。

方案

本临床方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得莆田市第一医院伦理委员会批准（批准号：2024-168）。研究参与者均签署了书面知情同意书。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前风险评估与准备

1. 对老年男性患者系统筛查其腹壁或腹股沟疝病史 通过 在开始结肠镜检查之前进行体格触诊和病历审查。
2. 已知存在疝的患者，其专用知情同意书中记录并告知了特定的医源性风险，包括“疝囊内脏器嵌顿”和“疝内穿孔”。
3. 建议对发现有较大（>2 cm）结肠息肉的患者，在安排择期结肠镜检查之前，先进行择期手术疝修补术。>4 cm 的切口或有症状的疝气，以预防嵌顿并发症。

2. 管腔阻力的术中管理

1. 在内镜退出过程中，一旦感觉到阻力增加，立即停止所有内镜操作。不进行强行的盲性回拉。
2. 通过立即对腹股沟区域进行体格触诊以检查是否存在紧张性肿胀，或使用短暂的荧光透视X线成像来确认结肠镜是否在疝囊内形成袢或被卡住，从而识别潜在的内镜嵌顿情况。
3. 一旦确认内镜被卡住，即采用安全的复位技术。调整患者体位（例如改为右侧卧位或仰卧位），在疝环处直接施加稳定的手动压力，并启动大容量管腔吸引以塌陷结肠壁，然后尝试进一步谨慎地退出内镜。
   1. 结肠镜成功复位和解除嵌顿的客观依据包括：内镜轴立即恢复顺畅、无阻力的移动；内镜直视下管腔扭转完全消失；以及通过体格触诊确认腹股沟区紧张性肿胀完全消退。

3. 内镜下穿孔闭合 通过 经内镜缝合器荷包缝合

1. 一旦发现全层缺损，立即管理管腔内气压。将内镜注气装置从空气模式切换至二氧化碳（CO₂）模式，并将流速限制在1.4 L/min以下，以最大限度降低张力性气腹的风险。
2. 通过内镜的单个通道送入尼龙圈套器输送装置，完全打开圈套环，使其环绕穿孔部位的边缘。
3. 将内圈套锚定于健康的黏膜组织。沿缺损边缘依次释放多个经内镜通道（TTS）的钛夹，同时夹住尼龙线及周围2–3 mm的健康黏膜边缘组织。
4. 实现完整、密闭的闭合。使用圈套器的塑料滑动装置收紧内圈套，使组织缺损收缩，必要时在收紧部位的中心追加钛夹。
   1. 通过确认三个明确的视觉检查点来验证闭合成功：黏膜缺损完全不可见、所有锚定夹位置紧密且对称、黏膜呈皱褶或褶皱状，且无活动性出血。

4. 多学科联合应急响应与外科干预

1. 启动急诊诊断性影像检查。在事件发生后1小时内立即进行增强型多探测器腹部和盆腔计算机断层扫描（MDCT），以确定腔外气体或液体的空间定位，并评估局部血管供血情况。
   1. MDCT扫描采用标准化高分辨率方案执行，包括1.0 mm层厚、120 kV管电压、150–250 mAs自动管电流调制范围，以及以3.5 mL/s速率静脉团注100 mL非离子型碘造影剂。
2. 建立明确的手术干预阈值。一旦CT影像确认穿孔局限于疝囊内，或发现组织缺血及肠管活力受损的客观证据，使得单纯内镜下闭合不可行时，即立即升级为急诊手术。
   注：触发必须手术干预的标准包括肠壁局部增厚超过5 mm、出现肠壁积气（pneumatosis intestinalis），或增强CT动脉期显示肠壁完全无强化；术中补充判断依据包括浆膜呈暗紫色、无反应性变色，局部切开后边缘无活动性出血，以及结肠蠕动完全消失。
3. 实施腹腔镜手术探查。采用标准技术建立气腹，并维持12 mmHg的稳定充气压力。系统检查疝出区域，评估腹腔污染程度（如Hinchey分级）及内镜夹的结构完整性。
4. 行确定性脏器切除术。切除受损结肠段约10 cm（部分乙状结肠切除术），以确保吻合口两端均为血供良好、完全健康的组织边缘。使用腹腔镜直线或环形切割吻合器行原位端对端吻合，重建消化道连续性。
5. 同期处理疝缺损。在同一腹腔镜手术过程中完成疝囊高位结扎。由于存在局部污染（Hinchey I期），刻意避免使用合成补片材料，以降低长期异物感染风险。

5. 术后管理与量化随访

1. 实施了标准化的感染防控与营养管理方案。术后必须遵循静脉抗生素使用路径，该路径因疝内污染风险而被确立为严格的临床要求，而非可选的示例性措施，具体包括连续3天使用头孢曲松（2.0 g，每24小时一次）联合甲硝唑（0.5 g，每8小时一次）。根据肠鸣音恢复及排气情况，提供全肠外营养或严格控制液体摄入。
2. 每日监测患者的恢复进程。监测全身炎症指标，包括白细胞（WBC）计数和C反应蛋白（CRP）变化趋势，并评估是否存在吻合口漏、迟发性出血或手术切口部位感染等体征。
3. 开展结构化、可量化的长期随访评估。患者出院后1个月和3个月须进行强制性临床评估。恢复成功的标准通过四个客观指标进行量化：肠道功能/习惯恢复正常、手术切口完全一期愈合、临床检查无吻合口狭窄、体格检查疝复发率为0%。

结果

患者为一名老年男性，体重指数（BMI）为24.2 kg/m²，美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级为II级。该患者接受了一次常规筛查性结肠镜检查，采用标准室内空气注气法。结肠镜顺利到达盲肠，未见黏膜异常。然而，在退镜过程中，特别是在距肛缘约30 cm处（乙状结肠区域），操作者察觉到短暂的阻力增加。经详细检查，发现一处直径约1.0 cm的全层缺损，可见浆膜层暴露并伴有少量出血（图1A）。随即立即启动内镜下干预作为损伤控制措施。采用经内镜通道的“荷包缝合”技术，结合尼龙圈套器与钛夹进行操作。将圈套器锚定于穿孔周围健康的黏膜组织上，随后施加钛夹收紧环圈，成功闭合缺损，形成封闭且皱缩的外观（图1B）。该内镜下即时修复在发现穿孔后15分钟内完成，成功达到内镜下牢固闭合的视觉评估标准，包括黏膜边缘完全宏观对合、所有锚定钛夹位置紧密且对称，以及边缘无活动性出血。由于手术在夜间紧急高危情况下进行，组织标本需立即转入福尔马林固定，受限于紧急操作的后勤条件，无法获取腹腔镜术中图像及大体切除标本的宏观照片，此为本研究...

讨论

本病例展示了一种罕见但机制独特的医源性损伤形式：结肠镜检查过程中，乙状结肠嵌顿于腹股沟疝囊内并继发穿孔¹。尽管结肠镜检查仍是结直肠癌（CRC）筛查、诊断和干预的金标准，穿孔仍是其最严重的操作相关并发症。根据美国胃肠病学会（ACG）和美国胃肠内镜学会（ASGE）操作标准委员会的共识质量指标，诊断性结肠镜检查中穿孔的合并发生率为0.01%–0.1%，而在治疗性操作中可高达0.3%^1,2。值得注意的是，仅局限于疝囊内的穿孔构成一种独特的病理解剖学类型，不同于游离性腹腔内或腹膜后穿孔，提示应考虑采用有别于传统穿孔处理流程的个体化诊疗策略。

其根本病理生理机制是生物力学性的，直接归因于解剖结构的扭曲。在患有较大、可复性左侧腹股沟疝的患者中，滑动的乙状结肠常位于疝囊内，形成一个固定且顺应性差的肠袢，其近端固定于腹股沟内环^3,4...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝线（1#）	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	用于筋膜闭合的带涂层合成聚乳酸-羟基乙酸可吸收缝线（USP 1）。文中称为 "可吸收缝线"。
二氧化碳（CO2）气腹机	Olympus	UCR	用于医学内镜手术的标准CO2调节装置。文中称为 "CO2气腹机"。
CT扫描仪	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	用于诊断成像的多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）系统。文中称为 "MDCT扫描"。
内镜结扎环（尼龙环）	Olympus	MAJ-254	预打结尼龙结扎装置，环直径为30 mm。文中称为 "内镜结扎环释放装置"。
内镜钛夹	Olympus	HX-610-090	可通过内镜通道旋转释放的钛制止血夹。文中称为 "钛夹" 或 "内镜夹"。
腹腔镜成像系统	Olympus	Visera 4K	高清4K腹腔镜摄像控制单元及成像塔。文中称为 "腹腔镜系统"。
腹腔镜穿刺套管	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	带刃或无刃的外科穿刺套管（直径分别为5 mm和12 mm）。文中称为 "腹腔镜穿刺套管"。
直线型切割吻合器	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	用于胃肠道重建的重型直线型外科切割吻合器。文中称为 "直线型切割吻合器"。
负压引流管	Pacific Hospital Supply	Simplastic	医用硅胶圆形负压引流系统。文中称为 "盆腔硅胶引流管"。
丝线缝线（1-0）	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	不可吸收编织丝线外科缝线（USP 0）。文中称为 "丝线缝线"。
超声刀	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	用于软组织分离与凝固的高频超声外科剪。文中称为 "超声刀"。
Veress针	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	一次性无菌气腹针（长度120 mm）。文中称为 "气腹针"。
电子结肠镜系统	Olympus	CF-H290I	高清单通道电子视频结肠镜。文中称为 "标准结肠镜"。