基于超声的动静脉瘘成熟度评估：护理实践中的可重复操作方案

摘要

本文介绍了一种标准化的护理方案，用于在床旁使用超声评估成人动静脉瘘的成熟情况，详细说明了动脉和静脉的评估参数以及护理决策，以支持安全且可重复的临床实践。

摘要

本文介绍了一种标准化的、基于循证依据的护理方案，用于在成人血液透析患者中通过床旁超声引导评估动静脉内瘘（AVF）的成熟情况。该方案将当前最佳证据转化为可重复的、分步实施的方法，以支持经培训护士安全、准确且一致地进行床边监测。本方案采用“指征–采集–解读–护理决策”框架的操作性改编结构，指导临床推理和基于超声的评估。方案详细说明了患者体位、感染预防措施、动静脉内瘘的系统性临床检查、超声设备准备，以及对静脉解剖结构和血流动力学的标准化超声评估，包括静脉直径、深度、通路血流量和阻力指数。关键技术要素，如探头选择、图像优化、避免血管压迫，以及狭窄或血流异常的识别，均被明确描述。方案还纳入了与内瘘成熟状态、是否适合穿刺、是否需转诊进一步血管评估以及记录相关的护理决策内容。本方案假设执行检查的护士已接受过结构化的血管床旁超声培训并已完成能力评估。通过将床旁超声作为常规血管通路监测的延伸，本方案旨在支持早期识别未成熟内瘘，指导及时的临床决策，并促进在临床实践中对功能性AVF使用的评估。这一标准化方法旨在提高成熟度评估的一致性，并推动将超声引导的AVF监测作为一项先进的、基于循证依据的护理实践，在多种临床环境中实施。

引言

动静脉瘘（AVF）是血液透析首选的血管通路，因其长期通畅率更高，并发症发生率低于移植物和中心静脉导管。尽管具有这些优势，AVF 成熟失败仍是一个常见且具有临床意义的问题，影响了大量新建立的瘘管，导致导管依赖时间延长、感染风险增加以及医疗成本上升^1,2。因此，早期识别难以成熟的瘘管对于及时干预、优化血管通路结局至关重要。

即时检验超声（POCUS）已成为评估动静脉瘘（AVF）成熟的有效方法，能够在床旁实时评估血管形态和血流动力学。与通常需要转诊至专业影像服务的传统双功能超声相比，POCUS 具有更高的可及性和灵活性，可在常规随访期间进行多次评估。该方法的总体目标是提供一种实用、标准化且具有临床可操作性的方法，用于预测 AVF 成熟，并支持血管通路护理中的早期决策³。

在动静脉瘘（AVF）成熟度评估中实施POCUS的依据在于已有证据表明，超声衍生参数——特别是血流量和静脉直径——与功能性成熟相关^4,5。多项研究表明，在造瘘术后4至6周内进行评估，可在血管通路的血流动力学稳定和结构重塑期间提供有价值的诊断信息^6<....

方案

本研究获得了圣保罗大学里贝朗普雷图护理学院机构审查委员会的批准（CAAE 编号：92291125.1.0000.5393）。所有参与者均签署了书面知情同意书，所有图像均在其明确授权的情况下收集和使用。

1. 患者人群与研究范围

1. 将本方案应用于上肢新建立自体动静脉内瘘（AVF）且术后4至6周进行成熟度评估的成年患者。
2. 纳入正在接受或准备接受血液透析治疗的患者中桡动脉-头静脉、肱动脉-头静脉及肱动脉-贵要静脉动静脉内瘘（AVF）。
3. 排除存在活动性局部感染、严重上肢水肿影响超声成像、血流动力学不稳定、检查过程中剧烈疼痛、内瘘血栓形成或无法提供知情同意的患者。
4. 本方案主要用于新建立动静脉内瘘（AVF）的成熟度评估。
5. 对于长期功能不良的内瘘，需进行额外的血管评估^{18,19,20,21,22,23,24<....}

结果

该方案通过将体格检查结果与超声获得的解剖学和血流动力学测量数据相结合，支持对动静脉瘘（AVF）成熟度进行标准化评估。文中提供了成熟的、未成熟的及不一致的AVF代表性实例，以说明方案的解读及临床决策过程。

代表性病例1——成熟的动静脉内瘘（AVF）
一例肱动脉-头静脉动静脉内瘘（AVF）在手术建立后6周进行评估。体格检查显示连续性震颤沿引流静脉延伸，听诊可闻及持续的收缩-舒张期杂音，无侧支静脉开放，脉搏增强试验正常。超声评估显示静脉直径为0.83 cm，静脉深度为0.28 cm，通路血流量为980 mL/min，阻力指数为0.52，可用穿刺节段长度为8.2 cm，未见狭窄或血栓形成证据（图6）。所有“六项规则”标准均满足。图6所示的代表性成熟AVF表现出充分的静脉扩张、表浅位置以及无结构异常。根据综合临床与超声评估结果，该AVF被判定为已成熟，可能适合穿刺使用。

.......

讨论

本方案描述了一种由护士主导的标准化方法，利用床旁超声评估动静脉瘘（AVF）的成熟情况，旨在解决现有超声证据与临床实践中一致性应用之间的重要差距。尽管术前静脉超声造影广泛推荐用于血管通路规划，但其预测动静脉瘘原发性成熟的能力仍然有限，尤其是在仅以静脉直径作为预测指标时²²。相比之下，在动静脉瘘成形术后4至6周内进行的术后多普勒超声监测，已被证明在识别有未成熟风险的AVF方面具有更高的诊断价值²³。本方案通过在可重复的床旁工作流程中标准化图像采集、血流动力学评估、判读标准及护理决策，将上述研究结果转化为临床实践。需要强调的是，生理性AVF成熟评估应区别于穿刺准备就绪的判断。早期成熟评估旨在识别血管重塑情况、评估血流发育状态，并在术后阶段识别未成熟的预测因素；而穿刺准备就绪则是一个基于综合判断的功能性临床决策，需结合体格检查结果、超声参数以及通路能否安全支持透析过程中反复穿刺的能力。因此，超声检查结果不应被孤立地解读为即刻适合穿刺的指标，而应作为综合性临床评估过程的一部分。

可靠的方案执行涉及.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性毛巾	N/A	N/A	用于清除凝胶及患者准备
记录表/数据收集表	机构材料	N/A	记录超声检查结果和护理评估
高频线阵探头（5–15 MHz）	Mindray	L12-4S	用于灰阶和多普勒成像的线阵血管探头
枕头/支撑垫	N/A	N/A	用于在检查期间将手臂支撑至心脏水平
便携式超声系统	Mindray	UMT-150	用于床旁动静脉瘘成熟度评估的超声设备
频谱和彩色多普勒软件	与超声系统集成	N/A	用于血流动力学分析和波形采集
听诊器	BD	7891463001146	用于体格检查期间动静脉瘘的听诊
超声导电凝胶	Multigel	80316110001	无菌或一次性使用的超声检查导电凝胶