体重指数与腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛的相关性：一项回顾性临床研究

摘要

这项回顾性研究显示，较高的体重指数与腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛强度增加以及阿片类药物需求量升高独立相关，支持根据体重指数进行围手术期疼痛评估和个体化镇痛方案制定。

摘要

肥胖 increasingly 被认为是与疼痛感知改变及术后镇痛需求相关的一个因素；然而，其与腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛的关系仍不明确。本项回顾性观察研究探讨了体重指数（BMI）与接受择期腹腔镜胆囊切除术的成年患者术后急性疼痛严重程度之间的关联。根据中国成年人的 BMI 标准，将 96 名患者分为肥胖组和非肥胖组。从病历中收集了人口学特征、围手术期变量、术后多个时间点的数字评分量表（NRS）疼痛评分，以及换算为口服吗啡当量（OME）的阿片类药物消耗量。采用多变量逻辑回归分析评估 BMI 与中重度术后疼痛之间的关联，中重度术后疼痛定义为 24 小时平均 NRS 评分 ≥4。与非肥胖患者相比，肥胖患者在术后 6 小时、12 小时和 24 小时的 NRS 评分更高，在麻醉恢复室的首次 NRS 评分更高，且术后阿片类药物消耗量更大。在调整年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级和术中阿片类药物使用量后的回归模型中，连续性 BMI 与中重度术后疼痛独立相关。这些发现提示，较高的 BMI 与腹腔镜胆囊切除术后更严重的急性疼痛及更高的镇痛需求相关。基于 BMI 的围手术期风险评估可能有助于指导该患者群体个体化的术后疼痛管理。

引言

腹腔镜胆囊切除术（LC）是最常见的微创腹部手术之一，与开腹手术相比，通常具有更少的组织创伤和更快的恢复速度。然而，LC术后仍可能出现具有临床意义的急性疼痛，镇痛不足会延迟患者活动，增加阿片类药物暴露，并降低患者满意度。目前，术后疼痛管理 increasingly 强调针对特定手术的评估、多模式镇痛以及阿片类药物的合理使用，而非对所有患者采用统一的以阿片类药物为基础的镇痛方案^1,2。

肥胖在外科手术患者中较为常见，可能通过多种机制影响围手术期疼痛及镇痛需求，这些机制包括慢性低度炎症、呼吸力学改变、腹壁厚度增加以及阿片类药物药代动力学或药效动力学的变化^3,4。这些特征在腹腔镜胆囊切除术（LC）后尤为相关，因为在术后早期可能出现穿刺部位疼痛、与气腹相关的内脏疼痛以及肩部或膈肌不适。然而，LC术后早期疼痛的评估仍具挑战性，因为疼痛结局可能受到镇痛技术、麻醉管理、术后补救性镇痛以及疼痛评估时机和方法的影响^1,5,6。

对于国际读者而言，需要明确的是，本研究采用了针对中国成年人推荐的肥胖诊断标准。根据中国成人身体质量指数分类标准，肥胖定义为 BMI ≥28.0 kg/m²，低于西方人群中常用的世卫组织标准（BMI ≥30.0 kg/m²）。这一差异反映了不同人群在身体成分及肥胖相关代谢风险方面的特异性。因此，在中国外科患者队列中采用 BMI ≥28.0 kg/m² 作为诊断标准具有临床合理性，并可能提高围手术期风险分层在此类人群中的适用性⁷。

既往研究已评估了腹腔镜胆囊切除术（LC）后的术后疼痛，并探讨了非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部麻醉药浸润、区域阻滞以及减少阿片类药物使用的镇痛技术^1,6,8。然而，较少有研究在考虑围手术期协变量和标准化术后镇痛标准的前提下，专门量化BMI与早期术后疼痛之间的独立关联。此外，由于肥胖患者存在气道梗阻、通气不足及阿片类药物诱发呼吸抑制等风险增加，其术后使用阿片类药物可能需要更加谨慎⁹。这些因素支持应基于BMI进行疼痛评估，并制定个体化的镇痛方案，尤其是在重度肥胖或阿片类药物相关呼吸风险较高的患者中^1,8,9。

这项单中心回顾性观察研究分析了接受择期腹腔镜胆囊切除术（LC）的成年患者。研究旨在评估在调整选定的术前和术中因素后，体重指数（BMI）是否与术后中重度急性疼痛独立相关，其中术后中重度急性疼痛定义为术后24小时平均数字评分量表（NRS）评分≥4。与以往仅关注单次疼痛评估或未经调整的组间比较方法相比，本研究整合了系列术后疼痛评分、以口服吗啡当量（OME）表示的术后阿片类药物消耗量、标准化的补救镇痛标准，以及对围手术期协变量的多变量调整。研究结果可为基于BMI的术后疼痛评估及腹腔镜胆囊切除术后个体化镇痛管理提供实用证据。

方案

本项回顾性观察研究已获得中国安吉县中医院伦理委员会批准（批准文号：2025-13）。由于本研究使用的是去标识化的回顾性临床数据，且不涉及对患者的额外干预，伦理委员会豁免了书面知情同意的要求。本研究的报告遵循《加强流行病学观察性研究报告规范》（STROBE）指南，完整的STROBE核对清单作为补充文件1提供。 本研究所用的试剂、设备和软件列于材料表中。

1. 研究人群与患者筛选

回顾性筛查了2025年1月至2025年9月期间在中国安吉县中医院接受择期腹腔镜胆囊切除术的成年患者，筛查通过医院电子病历（EMR）系统和麻醉信息系统完成。筛查流程详见补充图1。最初共筛查出132例可能符合条件的患者，其中36例因不符合预设的纳入标准或关键数据不完整而被排除。最终共有96例患者纳入最终分析，其中包括50例非肥胖组患者和46例肥胖组患者。

如果患者符合以下所有标准，则被纳入研究：年龄18至65岁；首次接受择期腹腔镜胆囊切除术；美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为I–II级；采用气管插管全身麻醉；且具有完整的身高、体重、围手术期变量、术后疼痛评分及术后镇痛药物使用记录。若患者存在以下情况，则被排除：有慢性疼痛病史或长期使用镇痛药、镇静剂、抗抑郁药或抗焦虑药物；严重的心脏、肺、肝或肾功能障碍，或ASA身体状况分级≥III级；有阿片类药物或酒精滥用史；由腹腔镜手术中转为开腹手术；联合使用椎管内麻醉或区域神经阻滞；或关键数据缺失或不明确，包括疼痛评分、围手术期用药记录或阿片类药物剂量信息。

2. BMI 分组

术前身高和体重数据从电子病历系统（EMR）中提取。体重指数（BMI）按体重（千克）除以身高（米）的平方计算。根据中国成人身体质量分类标准，将患者进行分类，其中肥胖定义为 BMI ≥28.0 kg/m²，非肥胖定义为 BMI <28.0 kg/m²。BMI 在组间比较中作为分类变量使用，在多变量逻辑回归模型中则作为连续变量使用。

3. 结局指标和定义

主要结局为中至重度术后疼痛，定义为24小时平均NRS评分≥4。24小时平均NRS评分通过术后6小时、12小时和24小时记录的NRS评分取均值计算得出。次要结局包括麻醉后监护室（PACU）内的首次NRS评分、术后6小时、12小时和24小时的NRS评分、术后阿片类药物消耗量（换算为口服吗啡当量，OME）、手术持续时间、麻醉持续时间、首次下床活动时间、住院时间以及术后24小时内恶心呕吐（PONV）的发生情况。

手术时长定义为从皮肤切口至皮肤缝合完成的时间间隔。麻醉时长定义为从麻醉诱导开始至气管拔管完成的时间间隔。首次下床活动时间从护理记录中提取。住院时长根据电子病历系统中的入院和出院记录计算得出。

4. 数字评分法疼痛评估

术后疼痛强度采用11分制数字评分法（NRS）进行评估，范围为0至10。0分表示无疼痛，1–3分表示轻度疼痛，4–6分表示中度疼痛，7–10分表示重度疼痛。疼痛评估在静息状态下进行，使用标准化提问：“请根据0到10的量表对您当前静息状态下的疼痛进行评分，其中0表示无疼痛，10表示可以想象的最严重疼痛。”本分析仅采用静息状态下的NRS评分。

NRS 评分由经过培训的麻醉后监护室（PACU）或病房护理人员根据机构的术后疼痛评估常规进行记录。首次 PACU NRS 评分定义为患者恢复意识、临床状态稳定并能够提供自述疼痛评分后获得的首个有效疼痛评分。后续 NRS 评分分别在术后 6 小时、12 小时和 24 小时记录。首次 PACU NRS 评分通常在进入 PACU 后 30 分钟内完成评估。由于本研究为基于常规临床护理的回顾性研究，护理人员未被特别设为对 BMI 状态设盲；然而，疼痛评分的收集均在研究分组及统计分析之前完成。若在同一时间点存在多个 NRS 评估记录，则采用最接近预定时间点记录的评分。

5. 围手术期麻醉与监测

所有患者均接受标准化的全身麻醉并行气管插管（遵循机构批准的方案）。进入手术室后，建立常规监护，包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳及体温监测。如条件允许，采用双频指数监测麻醉深度，并根据机构常规实践调整麻醉深度。

麻醉诱导时静脉注射1.5β2.5 mg/kg，舒芬太尼 0.2–0.4 µg/kg 或等效剂量的其他阿片类药物，以及非去极化肌松药，如罗库溴铵 0.6–0.9 mg/kg 或顺式阿曲库铵 0.15–0.2 mg/kg。在意识充分丧失及肌肉松弛充分后进行气管插管。麻醉维持根据主管麻醉医师的常规实践，采用吸入麻醉药和/或静脉麻醉药，并根据需要给予阿片类药物以维持血流动力学稳定和充分镇痛。调整通气参数以维持呼气末二氧化碳在临床可接受范围内。

术中阿片类药物的使用信息从麻醉记录中提取，包括阿片类药物名称、给药途径、剂量和给药时间。手术持续时间、麻醉持续时间和术中监测参数从麻醉信息系统中获取。两组均未使用椎管内麻醉或区域神经阻滞，以减少与区域镇痛技术相关的异质性。在整个麻醉过程中监测体温，并根据临床指征采取保温措施，以维持围术期正常体温。各组之间关键的围术期麻醉和镇痛相关措施的一致性总结于补充表1中。

6. 术后镇痛方案与安全监测

对肥胖与非肥胖患者采用相同的术后疼痛评估时间表和解救镇痛标准。术后疼痛常规使用数字评分法（NRS）进行评估。根据本机构的术后镇痛方案，当NRS评分≥4时给予解救镇痛。两组间解救镇痛的指征相同。根据临床判断、患者状况及禁忌症，解救镇痛包括静脉补充阿片类药物和/或非甾体抗炎药（NSAIDs）。术后24小时内所有镇痛药物的使用信息均从医嘱和护理给药记录中提取，包括药品名称、剂量、给药途径、给药时间及频率。

对于接受术后阿片类药物补救镇痛的患者，根据常规术后护理实践，在麻醉后监护室（PACU）和病房进行呼吸安全监测。监测内容包括意识水平、呼吸频率、脉搏血氧饱和度以及呼吸抑制的临床体征，如过度镇静、通气不足、气道梗阻或氧合下降。对于肥胖患者，需特别关注其呼吸状态，因为肥胖可能增加对阿片类药物相关通气不足和气道梗阻的易感性。当临床需要时，根据医疗机构的术后护理规程，给予补充氧气、加强观察或由医师重新评估。

7. 术后恶心呕吐评估

术后24小时内出现的恶心和呕吐（PONV）信息从护理记录和医嘱中提取。PONV定义为术后24小时内任何记录在案的恶心、干呕或呕吐发作，或使用了补救性止吐药物。比较肥胖组与非肥胖组之间PONV的发生率。

8. 术后阿片类药物消耗量（OME）的计算

术后24小时内阿片类药物的消耗量从电子医嘱和护理给药记录中提取。每次阿片类药物给药时，均记录药物名称、给药途径、剂量和给药时间。为了便于不同阿片类药物及给药途径之间的比较，所有阿片类药物剂量均通过以下公式换算为口服吗啡当量（OME）：OME（mg）= 给药剂量 × 换算系数。

在换算前，所有药物剂量单位均已标准化。吗啡、羟考酮和曲马多的剂量以毫克表示，而芬太尼和舒芬太尼的剂量以微克表示。本研究所用的换算系数列于补充表2，并参考已发表的口服吗啡当量（OME）换算文献进行调整。术后24小时总OME通过累加术后最初24小时内给予的所有换算后阿片类药物剂量计算得出。术中阿片类药物暴露量也采用相同的换算方法转换为OME，并作为协变量纳入多变量回归模型中。

9. 数据提取与质量控制

从电子病历系统、麻醉信息系统和护理记录中提取了人口统计学特征、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级、手术持续时间、麻醉持续时间、术中阿片类药物消耗量、术后阿片类药物消耗量、术后非甾体抗炎药（NSAID）使用情况、术后恶心呕吐（PONV）、首次下床活动时间、住院时间以及术后数字评分量表（NRS）评分。在进行统计分析之前，使用了标准化的数据提取表。

为提高数据的可靠性，将提取的数据与原始电子记录进行核对。对于异常或不一致的数值，包括体重指数（BMI）、数字评分量表（NRS）疼痛评分、阿片类药物剂量、手术持续时间和麻醉持续时间，均通过原始来源记录重新核查。若任何用于主要结局定义或多变量回归分析的关键变量缺失或不明确，则视为记录不完整。不完整的记录未进行填补，而是从最终分析中剔除。共有9份记录因关键变量缺失或不明确而被剔除，未予填补。剔除后，主要结局定义及多变量回归分析所涉及的变量均无缺失值。

10. 统计分析

采用 SPSS 26.0 版软件进行统计分析。使用 Kolmogorov-Smirnov 检验评估连续变量的正态性，使用 Levene 检验评估方差齐性。符合正态分布的连续变量以均值 ± 标准差表示，并采用独立样本 t检验 进行比较。不符合正态分布的连续变量以中位数 [四分位距] 表示，并采用 Mann-Whitney U 检验进行比较。分类变量以 n (%) 表示，根据情况采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。

采用多变量逻辑回归模型评估连续性体重指数（BMI）与中重度术后疼痛之间的关联。因变量为中重度术后疼痛，定义为术后24小时平均数字评分量表（NRS）评分≥4。自变量包括BMI、年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级以及术中阿片类药物使用量。为避免循环定义偏倚，未将与NRS相关的变量作为协变量纳入。回归模型采用进入法（enter method）进行拟合。报告回归系数、标准误、Wald χ² 值、比值比（OR）、95%置信区间（CI）及P值。

使用方差膨胀因子（VIF）评估回归协变量间的多重共线性，VIF 值 <5 被认为表明无显著多重共线性。采用 C 统计量（等同于受试者工作特征曲线下面积）评估模型的区分能力。使用 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评估模型的校准度。由于性别可能与术后疼痛存在临床关联，故检验了探索性的性别 × BMI 交互项，以评估 BMI 与中重度术后疼痛之间的关联是否因性别而异。

由于本研究为单中心回顾性研究且样本量有限，针对主要连续性疼痛结局，采用24小时平均NRS评分的组间实际差异进行了事后功效分析。该分析基于双侧独立样本t检验，α = 0.05，非肥胖组n = 50，肥胖组n = 46，并依据观察到的组均值和标准差进行计算。估计的事后检验功效为>0.99。然而，由于多变量逻辑回归模型包含32例中重度术后疼痛事件和5个协变量，相当于每项预测变量约6.4个事件，因此该回归分析被谨慎地视为探索性分析。

使用肥胖组与非肥胖组之间中重度术后疼痛的绝对风险增加量来计算伤害所需治疗数（NNH）。计算公式为 NNH = 1 /（肥胖组的风险 - 非肥胖组的风险），结果向上取整至最接近的整数。所有统计检验均为双侧检验，当 P < 0.05 时认为差异具有统计学意义。

结果

患者筛选与基线特征

在研究期间，共有132名接受择期腹腔镜胆囊切除术的患者被初步筛选并评估纳入资格。其中，36名患者被排除，包括6名年龄<18岁或>65岁的患者、5名ASA身体状况分级≥III级的患者、7名患有慢性疼痛或长期使用镇痛药、镇静剂、抗抑郁药或抗焦虑药的患者、2名有阿片类药物或酒精滥用史的患者、4名术中转为开腹手术的患者、3名接受了联合椎管内麻醉或区域神经阻滞的患者，以及9名关键数据缺失或不明确的患者。最终，共96名符合条件的患者被纳入最终分析，其中包括非肥胖组50名患者和肥胖组46名患者。患者筛选与选择流程详见补充图1。

肥胖组的平均BMI显著高于非肥胖组[(32.66 ± 3.87) kg/m² vs. (22.83 ± 2.61) kg/m², P < 0.001]。两组在年龄、性别分布、ASA身体状况分级或住院时间方面均未观察到统计学上的显著差异（均P

讨论

这项回顾性观察性研究发现，体重指数（BMI）与腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛严重程度独立相关。与非肥胖患者相比，肥胖患者在术后6小时、12小时和24小时的静息NRS评分更高，术后24小时平均NRS评分更高，且以OME表示的术后阿片类药物消耗量更大。

在校正的逻辑回归模型中，BMI 每增加 1 kg/m²，术后中重度疼痛的发生风险更高（OR = 1.374，95% CI：1.200–1.572），该疼痛定义为 24 小时平均 NRS 评分 ≥4。

从方法学角度来看，本研究通过采用结构化的回顾性设计、标准化的疼痛评估时间点、基于口服吗啡当量（OME）的阿片类药物比较，以及对选定的围手术期协变量进行多变量调整，增强了研究的科学性。报告框架遵循观察性研究的STROBE指南¹⁰。连续使用数字评分量表（NRS）评分符合常规临床疼痛评估实践，且由于其在疼痛强度测量中的可行性、患者易理解性和敏感性，NRS已得到广泛应用¹¹

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
麻醉信息系统	安吉县中医院	机构麻醉信息系统	用于提取麻醉持续时间、手术持续时间、术中阿片类药物使用情况、术中监测记录以及与麻醉相关的时间戳。
麻醉工作站	Dräger	Fabius plus XL	代表性的麻醉工作站，用于实施和维持经气管插管的全身麻醉。
双频指数监测仪	Medtronic	BIS Vista Monitor 186-1046；BIS Quatro 传感器 186-0106	在设备可用时用于麻醉深度监测，并根据机构临床实践调整麻醉深度。
顺式阿曲库铵苯磺酸盐注射液	江苏恒瑞医药股份有限公司	中国国家药品监督管理局批准文号 H20060869	非去极化肌松药，由主治麻醉医师根据需要选择用于辅助气管插管。
电子病历（EMR）系统	安吉县中医院	机构电子病历/医院信息系统	用于提取人口统计学数据、身高、体重、BMI、ASA身体状况分级、出入院记录、住院天数、用药医嘱及其他临床变量。
气管导管	Medtronic / Shiley	Shiley 带套囊口/鼻用气管导管，成人型号	代表性的气道管理设备，用于全身麻醉期间的气管插管。
枸橼酸芬太尼注射液	江苏恩华药业股份有限公司	中国国家药品监督管理局批准文号 H20113508；2 mL:0.1 mg	阿片类镇痛药，用于围手术期镇痛，给药时纳入阿片类药物等效剂量（OME）换算。
氟比洛芬酯注射液	北京泰德制药股份有限公司	中国国家药品监督管理局批准文号 H20041508；5 mL:50 mg	非甾体抗炎药，在临床指征明确且无禁忌证时，作为辅助性术后镇痛药物使用。
喉镜或视频喉镜	Verathon	GlideScope 视频喉镜系统	代表性设备，用于全身麻醉诱导后辅助气管插管。
Microsoft Excel	Microsoft Corp.	Microsoft Excel 2021 / Microsoft 365	用于数据分析前的数据整理、补充表格制作及计算结果验证。
多功能患者监护仪	迈瑞	BeneVision N15	代表性监护仪，用于心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳（2）和体温监测。
数字评分量表（NRS）	临床评估标准工具	11点NRS，0-10分	疼痛强度评分量表，用于术后恢复室（PACU）及术后6小时、12小时和24小时静息状态下的术后疼痛评估。
护理记录系统	安吉县中医院	机构护理记录系统	用于提取术后NRS评分、术后恢复室及病房护理记录、术后恶心呕吐（PONV）记录、首次下床活动时间及药物使用记录。
盐酸昂丹司琼注射液	齐鲁制药有限公司	盐酸昂丹司琼注射液；2 mL:4 mg 或 4 mL:8 mg	止吐药物，在临床指征明确时用于预防或治疗术后恶心呕吐。
患者自控镇痛/输注泵	ICU Medical / Smiths Medical	CADD-Solis VIP 2120	代表性输注系统，在临床上需要患者自控或程序化阿片类镇痛时使用。
丙泊酚注射液	费森尤斯卡比	丙泊酚 1% MCT/LCT；中国国家药品监督管理局批准文号 HJ20150657	静脉麻醉药，用于全身麻醉的诱导和/或维持。
注射用盐酸瑞芬太尼	宜昌人福药业有限责任公司	中国国家药品监督管理局批准文号 H20030199；2 mg/瓶	短效阿片类药物，根据机构临床实践用于术中镇痛或麻醉维持。
罗库溴铵溴化物注射液	广东嘉博制药有限公司	中国国家药品监督管理局批准文号 H20183109；5 mL:50 mg	非去极化肌松药，由主治麻醉医师根据需要选择用于辅助气管插管。
SPSS Statistics	IBM Corp.	版本 26.0	用于统计分析的软件，包括正态性检验、方差齐性检验、组间比较、多变量逻辑回归分析及模型诊断。
枸橼酸舒芬太尼注射液	宜昌人福药业有限责任公司	中国国家药品监督管理局批准的枸橼酸舒芬太尼注射液；1 mL:50 μg	阿片类镇痛药，用于围手术期镇痛，给药时纳入阿片类药物等效剂量（OME）换算。