系统化护理干预与前交叉韧带重建术后早期功能恢复及疼痛控制的相关性：一项队列研究

摘要

与常规护理相比，结构化的系统性护理方案与关节镜下前交叉韧带重建术后第一个月内更好的早期功能恢复、更低的早期疼痛评分、更强的股四头肌力量、更优的炎症指标、更好的心理状态以及更少的并发症事件负担相关。这些短期结果支持个体化、分阶段围手术期护理管理的临床价值。

摘要

为评估结构化护理方案对关节镜下前交叉韧带重建术后短期恢复的影响，将患者分为结构化护理组（干预组，n = 47）和常规护理组（对照组，n = 46）。护理方案在术后1个月内实施，比较性结局分析基于术前、术后2周及术后1个月的评估结果。干预措施包括术前评估与健康教育、术中协调、分阶段康复指导、多模式镇痛管理、心理支持、并发症预防护理以及计划性的短期随访。在预设的时间点评估结局指标，包括膝关节功能（Lysholm评分）、本体感觉、膝关节活动范围、疼痛程度（VAS和NRS）、股四头肌肌力以及心理状态（SAS和SDS）。检测血清IL-6、TNF-α和CRP水平，并测定细胞外基质重塑相关标志物（MMP-9、MMP-13、TIMP-1及其比值）。两组基线特征相似。术后1个月时，干预组的Lysholm评分高于对照组（82.85 ± 5.70 vs. 74.52 ± 7.22；MD = 8.33，95% CI：5.65–11.01），本体感觉更优（MD = 7.57，95% CI：5.36–9.78），膝关节屈曲角度更大（MD = 11.63°，95% CI：8.09–15.16），而膝关节伸展角度差异无统计学意义。术后2周时，干预组的疼痛评分较低，VAS平均差异为-1.59，NRS平均差异为-1.02。干预组还表现出更低的炎症标志物水平、更有利于组织修复的MMP/TIMP-1平衡、更好的股四头肌肌力分级、更低的SAS和SDS评分，以及更低的并发症发生负担（每100例患者中17.02 vs. 39.13次事件；RR = 0.43，95% CI：0.21–0.90）。总体而言，系统性护理干预与前交叉韧带重建术后短期功能恢复改善、早期疼痛减轻及并发症负担降低相关。

引言

前交叉韧带（ACL）是膝关节的主要稳定结构。ACL断裂常继发于运动相关损伤，但高能量创伤（如交通事故）也是公认的致伤原因^1,2。一旦韧带断裂，胫股关节的力学结构和负荷传递将发生改变，患者常主诉关节不稳、活动耐受性下降以及在日常活动中持续存在的疼痛³。对于中重度ACL撕裂，关节镜下重建术被广泛应用。该手术可提供清晰的关节内视野，减少额外的软组织损伤，并通常允许制定早期康复计划⁴。即使采用标准化的手术技术，早期恢复情况仍存在个体差异，术后早期数周内，疼痛、肿胀、僵硬以及可预防的不良事件仍是实际存在的临床障碍⁵。这些早期问题使得术后护理评估具有重要的临床意义，不仅需关注疼痛和活动能力，还应包括伤口状况、肿胀程度、血栓栓塞风险、对运动的恐惧心理以及患者对康复注意事项的理解程度。因此，围手术期护理支持，尤其是持续一致的护理干预，是影响早期康复参与度和并发症风险的重要因素。

然而在常规实践中，前交叉韧带重建术后的护理并不统一。许多护理方案侧重于单一环节，而非整合性路径：一些方案主要关注特定的康复训练方法⁶，而另一些则以镇痛护理为核心⁷。此外，既往研究报告中的随访时间通常较短，疼痛结局多仅采用主观量表进行描述，与炎症或组织修复相关的客观指标则较少被一致纳入⁸。这些局限性使得在日常临床环境中实施全面且可重复的护理路径变得困难。另一个尚未解决的问题是，大多数前交叉韧带重建术后与护理相关的研究仅单独评估临床症状或功能评分。这种方法虽能直接反映患者的恢复情况，但不足以阐明结构化护理是否与术后早期炎症反应或组织重塑的变化相关。选择IL-6、TNF-α和CRP是因为它们是常用的术后炎症反应指标，而MMP-9、MMP-13、TIMP-1以及MMP/TIMP-1比值则用于反映细胞外基质的转换情况，以及恢复早期基质降解与抑制之间的平衡状态。因此，结合临床、心理、炎症及基质重塑等多方面指标，相较于仅依赖功能评分，可对术后早期恢复状况提供更为全面的评估。

基于此，本研究的创新之处在于评估一种结构化、分阶段的围手术期护理路径，结合功能性、疼痛相关、心理、炎症及细胞外基质相关指标，应用于本中心接受单纯关节镜下前交叉韧带重建术的患者。该护理路径包括术前评估、术中协调、分阶段的术后康复、多模式镇痛管理、心理支持以及短期随访。该方案在术后持续实施1个月，本次分析重点为术后第一个月内的临床和生物学结局。我们旨在明确这种全程化管理模式是否能够在常规诊疗中改善早期功能恢复和疼痛控制，同时减少早期术后并发症。

方案

伦理批准与研究设计
本研究遵循人类受试者研究的机构要求，并已获得赣州市人民医院机构伦理委员会的批准（批准编号：2025-GPH-326-23）。所有参与者在入组前均签署了书面知情同意书。本研究为单中心前瞻性队列研究。干预组和对照组患者同期入组，结构化护理路径于2025年引入常规临床实践。分组依据为患者实际接受的术后护理路径，且在结局评估前已完成分组。

研究对象
本研究纳入了2024年10月至2025年8月期间在我院接受关节镜下前交叉韧带（ACL）重建术的ACL损伤患者。研究入组的纳入标准如下：经临床症状、体格检查和膝关节磁共振成像（MRI）确诊为孤立性中重度ACL损伤；年龄在18至45岁之间；首次接受使用自体腘绳肌腱移植物的关节镜下ACL重建术；术前Lysholm膝关节功能评分<60分⁹；能够完成所有计划的随访评估，并已签署书面知情同意书。排除标准包括：合并结构性膝关节损伤（如半月板撕裂、副韧带损伤）；严重的心脏、肝脏或肾功能障碍；凝血功能障碍或活动性感染；既往有膝关节手术史或重大膝部创伤史；认知障碍或精神疾病；以及无法配合研究干预措施或随访方案。只有当术前MRI和术中关节镜检查均显示无须缝合或部分切除的半月板撕裂、无须手术治疗的副韧带损伤，且无需行外侧关节外手术时，患者才被视为孤立性ACL损伤。

样本量估算
我们使用统计软件计算了本研究所需的样本量。参考相关已发表的研究结果¹⁰，设定双侧显著性水平（α）为0.05，检验效能水平（β）为0.10，预期效应量（d）为0.8。根据这些参数，每组至少需要42名参与者，以检测两组之间具有临床意义的差异。考虑到预计有10%的失访率，我们适度增加了目标样本量，最终共纳入93例患者。本研究为单中心队列研究，而非随机对照试验。在分组前，所有符合条件的患者均按照统一的纳入和排除标准进行筛选。患者根据术后在常规临床实践中实际接受的护理路径进行分组：接受结构化系统护理方案管理的患者被纳入干预组，而接受标准常规骨科护理管理的患者被纳入对照组。分组在术后结局评估前完成，且不依据术后恢复情况、并发症发生情况或生物标志物结果进行。为减少临床异质性，所有患者均接受了自体腘绳肌腱移植的初次关节镜下前交叉韧带重建术，所有手术均由同一骨科团队完成，且两组均采用相同的评估时间表。所有纳入患者均完成了整个干预周期及所有计划的随访评估。两组间基线人口学和临床特征相似，未观察到具有统计学显著性差异（P > 0.05；表1）。

手术方法
所有手术均由同一组骨科手术团队通过关节镜完成。每位患者均采用自体腘绳肌腱移植物进行重建。在常规关节镜检查后，清除受损组织并制备移植物。两组中均无患者接受伴随的半月板缝合、部分半月板切除或外侧关节外肌腱固定术/操作；因此，干预组与对照组在这些手术辅助措施方面完全相同。随后定位并钻取骨隧道，接着进行移植物置入与固定。根据标准操作插入手术引流管。然后关闭切口，并应用弹性加压包扎。

护理方法
对照组患者接受标准的骨科术后护理。定期监测生命体征，并检查切口有无出血或渗液。记录引流液量，并按照病房常规进行引流管管理。按时更换敷料，注意观察局部感染征象。提供有关术后注意事项、饮食及早期康复要点的基本宣教。按常规进行镇痛管理，患者主诉不适时给予镇痛药物。护士协助患者翻身、体位安置及早期肢体活动，以降低压疮和静脉血栓形成的风险。出院前，患者接受标准出院指导，包括随访时间安排及回家后需注意的关键事项。

除了上述常规护理外，干预组患者还接受了由术前评估与准备、术中协调、为期1个月的系统性术后干预以及短期随访组成的结构化方案。该方案由骨科护理团队根据每位患者的功能状态、疼痛程度、心理状况和康复耐受能力，采用个体化的检查清单来实施。

手术前，护士评估了患者的膝关节疼痛、肿胀、关节活动范围、股四头肌激活情况、步态和负重能力、皮肤状况、血栓栓塞风险以及焦虑或抑郁症状。根据评估结果，为患者提供个体化的教育，内容包括手术流程、支具和拐杖的使用、患肢抬高、冷敷、伤口保护、预期的术后疼痛、警示征象以及早期康复阶段的主要注意事项。床边术前训练包括踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高准备以及在术者允许范围内进行安全转移练习。

手术期间，护士与手术团队共同核对了患者身份、受伤侧别、移植物方案以及个体化护理计划。他们协助进行体位摆放和衬垫保护，维持无菌器械准备，观察肢体灌注情况和受压部位，并协调引流管放置、加压包扎及术后交接。交接重点包括重建侧肢体、引流管状况、加压包扎情况、镇痛方案、早期活动注意事项以及患者特有的风险点。

术后第一个月内，干预措施分阶段实施。术后第1至3天，护士监测生命体征、伤口及引流情况、远端循环与感觉、疼痛评分、肿胀情况以及深静脉血栓的征象。同时提供肢体抬高、间歇性冷疗、镇痛评估、踝泵运动、股四头肌等长收缩运动，以及辅助翻身或转移训练。术后第4天至第2周，治疗重点为观察伤口、评估疼痛、进行渐进性关节活动度训练、股四头肌激活、在可耐受情况下进行髌骨松动、支具与拐杖使用指导，以及根据外科医生规定的限制逐步负重。第3至4周期间，患者接受监督下的膝关节屈曲训练进阶、闭链肌力强化、步态矫正、本体感觉与平衡训练，并接受教育以避免过早进行高负荷活动。住院期间，每日至少提供一次康复指导与护理监督。出院后，术后前两周每周联系患者两次，第3至4周每周联系一次¹¹，若出现疼痛、肿胀、伤口问题或运动完成困难，则增加联系频次。建议每日进行2至3次家庭锻炼，每次锻炼的强度根据疼痛、肿胀、伤口状况及外科医生规定的负重限制进行调整。当患者报告肿胀加重、伤口不适、持续性疼痛或运动控制不良时，应延迟运动进阶。

疼痛管理采用多模式且由护士主导。在护理接触期间记录视觉模拟评分（VAS）和数字评分量表（NRS）分数；当疼痛影响锻炼或睡眠时，护士会与医生共同评估镇痛药物的使用情况；同时强化非药物干预措施，如冷疗、体位调整、放松训练和活动量调节。心理支持包括反复向患者解释术后正常症状、识别恐惧回避行为、鼓励设定可实现的周康复目标，以及在发现明显焦虑或抑郁症状时及时转诊至医生。心理支持内容在术前教育、住院期间护理查房及每次随访接触中持续提供，重点在于合理预期管理、对术后正常症状给予 reassurance（安心保证）、纠正过度的运动恐惧、设定每周康复任务目标，并在患者出现动机减退或回避行为时加强依从性引导。

通过门诊随访或电话联系，在术后2周、1个月和3个月进行随访。护士评估伤口愈合情况、肿胀程度、关节活动范围、疼痛评分、锻炼依从性、支具和拐杖使用情况以及警示症状，并据此调整护理指导。两组的正式术后护理干预期均为1个月。

观察指标
主要结局指标为术后1个月的膝关节功能，采用Lysholm膝关节功能评分量表进行评估。次要结局指标包括本体感觉、膝关节活动范围、疼痛评分、血清炎症标志物、基质金属蛋白酶（MMP）相关指标、股四头肌肌力、心理状态以及术后并发症。评估时间点为术前1天、术后2周和术后1个月。膝关节功能采用Lysholm膝关节功能评分量表¹²进行评分，该量表包含8个条目，总分为0～100分，分数越高表示功能状态越好。关节活动范围通过使用角度计测量膝关节屈曲和伸展角度来评估，每个角度测量3次，取平均值。疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS）¹³和数字评分法（NRS）¹⁴进行评定。本体感觉采用本体感觉功能评定量表¹⁵进行评估，该量表用于评价关节位置觉和运动觉。

干预前后均采集空腹静脉血样本。血液在室温下凝固后离心，分离血清用于检测IL-6、TNF-α、CRP、MMP-9、MMP-13和TIMP-1。计算MMP-9/TIMP-1和MMP-13/TIMP-1的比值。同时评估股四头肌肌力。股四头肌肌力采用徒手肌力测试（Manual Muscle Testing, MMT）¹⁶进行0–5级评分，评分越高表示肌力越强。选择徒手肌力测试作为术后早期股四头肌激活情况的一种实用的床旁评估方法。由于0–5级徒手评分系统相比基于测力计的肌力检测敏感性较低，因此股四头肌肌力结果被视为等级数据，而非最大肌力的精确测量值。焦虑和抑郁症状采用自评焦虑量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）和自评抑郁量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）¹⁷进行评估。最后统计患者的术后并发症。术后并发症记录时间为术后第一个月内。切口感染定义为出现红肿、发热、脓性分泌物，或经临床评估后需使用抗生素治疗。关节肿胀定义为临床上明显的膝关节肿胀，需额外观察、干预或导致康复进程延迟。当怀疑深静脉血栓时，依据临床症状并经多普勒超声检查确诊。移植物松动根据临床表现和影像学检查（如需要时）进行评估。膝关节僵硬定义为膝关节活动受限，影响了既定的康复进程。每项并发症的发生时间、严重程度、处理措施及结局均被记录。

统计学方法
使用Shapiro-Wilk检验评估数据的正态性。符合正态分布的连续变量以均值 ± 标准差表示。组间差异采用独立样本t检验进行分析，组内两个时间点之间的比较则采用配对t检验。对于涉及多个时间点的比较，采用重复测量方差分析（ANOVA）。分类变量以例数（百分比）表示，并采用卡方检验进行分析；有序数据则采用秩和检验进行比较。双侧P值< 0.05被认为具有统计学意义。在适用情况下，组间差异还以均数差（MD）及其95%置信区间（CI）表示连续性结局，以风险比（RR）或风险差及其95% CI表示分类结局，并报告效应量，包括适用于正态分布连续变量的Cohen’s d。尽可能报告确切的P值，而非仅报告基于阈值的P值。

结果

膝关节功能、本体感觉和活动范围的比较
两组在膝关节功能、本体感觉和活动范围方面的基线值具有可比性（均 P > 0.05）。术后1个月时，干预组的Lysholm评分高于对照组（82.85 ± 5.70 vs. 74.52 ± 7.22；MD = 8.33，95% CI：5.65 至 11.01；P < 0.001；Cohen’s d = 1.28）。干预组的本体感觉也更好（83.81 ± 4.10 vs. 76.24 ± 6.40；MD = 7.57，95% CI：5.36 至 9.78；P < 0.001；Cohen’s d = 1.41）。干预组的膝关节屈曲角度更大（125.15 ± 9.25° vs. 113.52 ± 7.84°；MD = 11.63°，95% CI：8.09 至 15.16；P < 0.001；Cohen’s d = 1.35），而术后1个月时膝关节伸展角度组间差异无统计学意义（178.74 ± 5.77° vs. 176.93 ± 2.78°；MD = 1.81°，95% CI：-0.06 至 3.68；P = 0.058）（

讨论

这项队列研究表明，与接受常规护理的患者相比，采用结构化、分阶段护理路径管理的患者在关节镜下前交叉韧带重建术后早期恢复更佳。术后1个月时，干预组的Lysholm评分（82.85 ± 5.70）、本体感觉评分（83.81 ± 4.10）以及膝关节屈曲角度（125.15 ± 9.25）°均高于对照组，而膝关节伸展角度则两组相似。在术后第一个月内，屈曲角度和功能表现的改善通常决定了患者从保护性活动过渡到更积极的力量训练和步态相关训练的顺利程度。在解读这些结果时还应考虑到，该队列仅限于单纯前交叉韧带重建术患者。所有患者均未接受半月板缝合、部分半月板切除或外侧关节外手术，从而减少了合并损伤及附加手术对早期功能恢复的潜在影响。

疼痛结局在不同时间点和评估量表之间存在差异。在2周时，干预组的VAS和NRS评分均较低，提示在患者开始增加活动量和参与康复治疗的早期阶段，症状控制效果更佳。在1个月时，干预组的VAS评分仍略低，而NRS评分的组间差异无统计学意义。因此，这些结果应被解读为表明早期疼痛控制效果更好，而非具有持久的镇痛优势。

前交叉韧带重...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜系统	Arthrex Inc.	Synergy Arthroscopy System	用于关节镜下前交叉韧带重建术及关节内检查。（替代产品：Smith & Nephew 4K Ultra Arthroscopy System）
自体腘绳肌腱移植物	不适用	自体移植物	用于所有患者的初次前交叉韧带重建术。
离心机	Eppendorf AG	5810R 制冷台式离心机	用于血液凝固后血清的分离。（替代产品：Thermo Fisher Scientific Sorvall Legend X1R）
冷敷加压/冰疗设备或冰袋	Breg Inc.	Polar Care Cube 冷疗系统	用于术后早期肿胀和疼痛的控制。
CRP 检测试剂盒	R&D Systems (Bio-Techne)	人 CRP Quantikine ELISA 试剂盒 (DCRP00)	用于测定血清C反应蛋白水平。
拐杖	Medline Industries	MDS80510 铝制可调节腋下拐杖	用于安全转移、步态训练和负重控制。
多普勒超声系统			在临床提示时用于确诊可疑的深静脉血栓。
弹性加压敷料	3M Healthcare	Coban 1582 自粘性绷带（2" 宽度）	切口闭合后用于加压和伤口保护。
关节角度测量仪	Baseline (Fabrication Enterprises)	12-1000 360° 塑料关节角度测量仪	用于测量膝关节屈曲和伸展角度。
IL-6 检测试剂盒	R&D Systems (Bio-Techne)	人 IL-6 Quantikine ELISA 试剂盒 (D6050)	用于测定血清白细胞介素-6 水平。
膝关节支具	DonJoy Orthopedics (DJO Global)	Defiance III 术后 ACL 支具	用于术后保护和康复指导。
膝关节磁共振成像（MRI）系统	Siemens Healthineers	Magnetom Aera 1.5T	用于入组前确认前交叉韧带损伤。（替代产品：GE Healthcare Signa HDxt 3.0T）
Lysholm 膝关节功能评分量表	不适用	经验证的临床量表	评估膝关节功能的主要结局指标。
徒手肌力测试（MMT）量表	不适用	0–5 分级量表	用于评定股四头肌肌力。
MMP-13 检测试剂盒	R&D Systems (Bio-Techne)	人 MMP-13 Quantikine ELISA 试剂盒 (DMP1300)	用于测定血清基质金属蛋白酶-13 水平。
MMP-9 检测试剂盒	R&D Systems (Bio-Techne)	人 MMP-9 Quantikine ELISA 试剂盒 (DMP900)	用于测定血清基质金属蛋白酶-9 水平。
数字评分量表（NRS）	不适用	经验证的疼痛量表	用于评估术后疼痛。
PASS 样本量计算软件	NCSS, LLC	PASS 15.0	用于样本量估算。
本体感觉功能评分量表	不适用	经验证的临床量表	用于评估关节位置觉和运动觉。
焦虑自评量表（SAS）	不适用	经验证的心理学量表	用于评估焦虑症状。
抑郁自评量表（SDS）	不适用	经验证的心理学量表	用于评估抑郁症状。
SPSS 统计软件	IBM Corp.	版本 26.0	用于统计分析。
手术引流管	Cardinal Health	Jackson-Pratt 10Fr 硅胶扁平引流管	根据常规操作在重建术后放置。
TIMP-1 检测试剂盒	R&D Systems (Bio-Techne)	人 TIMP-1 Quantikine ELISA 试剂盒 (DTM100)	用于测定血清金属蛋白酶组织抑制剂-1 水平。
TNF-α 检测试剂盒	R&D Systems (Bio-Techne)	人 TNF-α Quantikine HS ELISA 试剂盒 (DTA00C)	用于测定血清肿瘤坏死因子-α 水平（高灵敏度版本，优化用于血清样本）。
静脉采血管	BD Biosciences	Vacutainer 367895 血清分离管（SST，5mL，红/灰盖）	用于采集空腹静脉血样本。
视觉模拟评分（VAS）	不适用	经验证的疼痛量表	用于评估术后疼痛。