联合真空辅助切除与热消融治疗有症状的良性甲状腺结节：一项初步研究

摘要

本方案描述了超声引导下联合使用真空辅助切除与微波热消融治疗初始热消融后至少12个月仍存在持续性 Cosmetic 或压迫症状的症状性良性甲状腺结节的方法。在此项探索性初步研究中，VAE-TA 在技术上可行，可实现显著的短期结节体积缩小，且未出现严重的与操作相关的并发症。

摘要

甲状腺结节是一种常见的临床病症，而热消融（TA）已成为手术治疗的一种微创替代方案。单次消融通常难以使体积较大、血供丰富的结节实现完全的症状缓解。消融后组织碳化进一步限制了体积的吸收，因此需要优化治疗策略。本项初步研究旨在评估联合应用真空辅助切除与热消融（VAE-TA）治疗对初始消融无效的症状性良性甲状腺结节的可行性、安全性和初步疗效。2023年12月至2025年1月期间，五名患者在单一医疗中心接受了VAE-TA治疗。纳入标准包括初始消融后症状持续存在≥12个月，并通过细针穿刺活检确认为良性。该操作包括在超声引导下对消融后形成的纤维化组织进行真空辅助切除，随后实施微波消融。主要观察终点为可行性和安全性，次要终点包括结节体积缩小率（VRR）和症状改善情况。患者在术后1个月和6个月接受随访。这些初步结果表明，对于部分经初始消融治疗后反应不完全的症状性良性甲状腺结节，VAE-TA可能是一种可行且微创的补救性治疗手段，但仍需更大样本、设有对照且随访时间更长的研究加以验证。

引言

甲状腺结节（TNs）是一种常见的临床病症，其中大多数为良性且无症状，仅需进行主动监测¹。然而，约20%的良性甲状腺结节（BTNs）会持续增大，导致压迫症状或影响外观，需要进行干预治疗²。对于此类结节，应采取积极干预措施，而部分甲状腺切除术仍是传统的治疗标准³。欧洲甲状腺协会（ETA）与韩国甲状腺放射学会（KSThR）于2021年联合发布的甲状腺结节热消融指南明确推荐，热消融（TA）可作为有症状的良性结节的一种治疗选择⁴。

对于有症状的良性甲状腺结节（BTNs）患者，尤其是手术高风险患者或拒绝接受手术者，目前已发展出四种经皮超声引导下的热消融（TA）技术，作为手术治疗的微创替代方案：射频消融（RFA）、激光消融治疗（LAT）、微波消融（MWA）以及高强度聚焦超声（HIFU）^5,6。尽管热消融已被广泛接受为一种有前景的替代疗法，但单次治疗常难以在某些结节中实现症状的完全缓解。这些体积较大的结节通常表现为血供丰富，结节内血流引起的对流性热散失会降低热消融过程中的有效热剂量，从而影响治疗效果⁷。消融后，甲状腺结节中央区域因严重过热而发生碳化，这种碳化组织会阻碍后续的体积吸收，最终限制临床症状的改善。一项研究报道，体积超过20 mL的结节平均需要3.8次治疗才能达到88.2%的最终体积缩小率（VRR）⁸。

对于经一次TA治疗后仍存在持续性压迫症状的结节，额外的消融治疗可能是一种潜在的解决方案。然而，重复操作会增加并发症风险，尤其是与热损伤相关的后遗症，例如因喉返神经损伤导致的永久性声音嘶哑⁹。因此，迫切需要优化TA策略，在降低操作风险的同时实现持久的临床疗效。近年来，真空辅助切除术（VAE）——一种广泛用于良性乳腺病变切除或组织活检的技术——已证实可通过负压抽吸方式有效清除病变乳腺组织¹⁰。在甲状腺结节管理中，消融后结节内碳化的组织缺乏血供且难以被吸收，可能持续引发压迫症状。对于初次TA后症状持续存在的结节，一个关键问题随之产生：联合应用VAE与二次消融能否克服这些局限？

本研究是一项以方案为导向的初步研究，旨在将超声引导下真空辅助切除消融后纤维化或坏死组织与即刻微波消融相结合，用于治疗既往热消融后仍存在临床问题的症状性良性甲状腺结节。作者假设，在机械性减容消融后残留组织的基础上，继以具有止血和凝固作用的微波消融，可在保持可接受安全性的前提下，改善短期体积缩小效果和症状缓解程度。因此，本研究旨在探索针对既往热消融后持续存在症状的良性甲状腺结节，应用甲状腺 VAE-TA 手术的可行性、安全性及初步临床疗效。

方案

本项前瞻性探索性初步研究在北京首都医科大学附属北京友谊医院开展。研究方案经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准（批准号：2022–P2–035–02）。所有受试者在入组及接受真空辅助旋切联合热消融术（VAE-TA）前，均签署书面知情同意书。签署后的同意书保存于研究档案及病历资料中。2023年12月至2025年1月期间，共有五名患有症状性良性甲状腺结节的患者接受了超声引导下真空辅助旋切联合热消融治疗（VAE-TA）。由于本研究为探索性技术初步研究，旨在评估操作的可行性、安全性及方案的可重复性，因此未进行正式的样本量计算。研究结果被视为初步性且用于提出假设，而非确证性结论。所有使用材料均列于材料表中。

患者选择
如果患者在入组前至少12个月曾因良性甲状腺结节接受过超声引导下的热消融治疗（包括微波消融或射频消融），则符合纳入条件。必须具备完整且可追溯的初次消融手术记录，包括原始手术报告、消融前后超声图像、消融方式、消融参数、并发症情况以及随访记录。初次消融前，必须通过超声引导下细针穿刺活检确认细胞学为良性。符合条件的患者在初次消融后仍存在持续症状或美容方面的顾虑，定义为在10 cm视觉模拟评分量表中症状评分为≥3分和/或在由医生评估的4分制美容分级量表中美容评分为≥3分。此外，患者需在标准化告知其手术过程、预期获益、替代治疗方案及潜在风险后，自愿接受再次消融治疗（VAE-TA），并签署书面知情同意书。有颈部放射治疗史或放射性碘治疗史的患者不符合入组条件。

如果患者患有严重的心肺疾病，无法耐受局部麻醉、仰卧位或微波消融，则被排除在外。其他排除标准包括未控制的心律失常、不稳定型心绞痛、重度心力衰竭或重度呼吸功能不全。患有严重凝血功能障碍的患者也被排除，凝血功能障碍定义为国际标准化比值 >1.5 血小板计数 <50 × 10⁹活化部分凝血活酶时间（APTT） >正常值上限的1.5倍。基于超声、细胞学或临床评估怀疑为恶性甲状腺结节的妊娠患者也被列为排除标准。

样本量依据
本研究设计为一项探索性技术初步研究，而非具备统计效能的有效性试验。鉴于将 VAE-TA 应用于既往已消融的良性甲状腺结节属于新颖尝试，因此采用较小的初始队列以评估操作可行性、识别安全性问题，并优化标准化操作流程。因此，未进行正式的样本量计算。研究结果应被视为初步性且用于假设生成^11,12,13。

消融前评估
所有患者均在射频消融治疗（VAE-TA）前1周内接受标准化的术前评估。评估内容包括病史回顾、体格检查、全血细胞计数、甲状腺功能检测、凝血功能检查、心电图以及常规甲状腺超声检查。只有当血小板计数≥50 × 10⁹/L、国际标准化比值（INR）≤1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）≤正常上限的1.5倍，且甲状腺功能处于本机构参考范围内（TSH：0.49–4.91 ulU/ml；FT4：0.59–1.25 ng/dl）或经主治医师判断为临床稳定状态时，方可进行手术。

采用配备高频L9–3线阵探头的超声系统进行甲状腺超声检查。探头频率设置为3–9 MHz。调整成像深度以包含整个甲状腺结节及邻近的重要结构，通常为3–5 cm。将焦点区域置于目标结节处或略低于结节。调整灰阶增益，以清晰显示结节边界，同时避免背景噪声过强。进行彩色多普勒成像时，调整脉冲重复频率、壁滤波和彩色增益，以检测结节内的缓慢血流，同时避免彩色伪影。

记录以下超声特征：结节位置、最大直径、三个正交直径、回声强度、边界、形态、钙化、血流情况、与甲状腺被膜的关系，以及与气管、食管、喉返神经区域、颈动脉和带状肌的邻近关系。结节体积采用椭球公式计算：

 (1)

其中 V 表示体积，a 为在纵向平面上测得的最大直径，b 和 c 为在横断面上测得的两个相互垂直的直径。游标卡尺置于可见结节边界或消融后残留区域的外缘。每项测量重复两次，取平均值用于分析。

症状评分由患者使用10 cm视觉模拟评分法自行报告，范围为0（无症状）至10（最严重症状）。外观评分由医师使用4分制评分法进行评估：1分，无可触及肿块；2分，可触及肿块但无外观顾虑；3分，仅在吞咽时出现外观顾虑；4分，外观顾虑明显可见。基线症状评分和外观评分在VAT-TA术前记录，并在随访期间重新评估，超声测量由对操作细节设盲的超声技师完成¹⁴。

操作者资质与操作流程标准化
所有 VAE-TA 操作均由一名具有超过 10 年甲状腺介入性超声经验的介入放射科医师完成，其已完成超过 500 例甲状腺消融手术及超过 500 例超声引导下真空辅助活检手术。另一名介入放射科医师协助完成超声监测、器械操作及安全性评估。为减少操作者依赖性，所有操作均遵循预先制定的检查清单，涵盖患者准备、设备设置、水分离术、真空辅助切除、微波消融、CEUS 确认、压迫止血、术后监测及并发症处理等环节。操作参数包括穿刺针入路、切割次数、消融功率、消融时间、总输出能量、CEUS 结果及并发症等，均通过标准化病例报告表进行记录。

患者准备
术前要求患者禁食至少4小时。常规不使用全身镇静。术前建立静脉通路，用于给予造影剂，必要时可给予急救药物。患者取仰卧位，颈部轻度后仰。术中持续监测心率、血压、血氧饱和度及临床症状。在无菌条件下对颈部前方进行消毒并铺巾。在穿刺针插入前，需在实时超声引导下规划穿刺路径。选择穿刺路径时应避开颈总动脉、颈内静脉、气管、食管、喉返神经走行区域以及主要的颈部血管。在可行的情况下，采用经峡部或侧颈部入路，以最大程度保证穿刺针的稳定性并持续清晰显示针尖。

设备准备
在操作前，检查超声系统、真空辅助切除系统和微波消融系统的功能是否正常。超声探头覆盖无菌探头套。将真空辅助活检装置连接至吸引系统，并在插入前进行测试。根据制造商说明书组装微波发生器和施疗器，并在消融前确认输出功率。使用12 G真空辅助活检针进行真空辅助切除。使用配备14 G单极微波施疗器的微波消融系统进行微波消融。真空辅助活检针系统的结构和工作原理如图1所示。

局部麻醉与水分离技术
在皮肤穿刺点及预定进针路径处给予2%利多卡因进行局部浸润麻醉。不含肾上腺素时，利多卡因的最大剂量不超过4.5 mg/kg，并记录实际给药总量。使用2%利多卡因与生理盐水混合稀释，配制终浓度约为0.1%–0.2%的利多卡因-生理盐水混合液，用于实施水分离。在实时超声引导下，将23 G穿刺针置入甲状腺周围间隙，根据结节大小、位置及其与重要结构的邻近程度，注入20–40 mL上述混合液。当超声下可见目标结节或甲状腺包膜与邻近重要结构（包括气管、食管、喉返神经区域、颈动脉及带状肌）之间形成连续的低回声液体层时，提示水分离充分。若术中发现保护性液体层不足，需在继续进行VAB或MWA前追加水分离操作。

真空辅助切除
在实时超声引导下，将真空辅助穿刺针经规划好的穿刺路径插入消融后区域。进针过程中，针体及针尖始终保持清晰可见。根据结节的位置调整进针角度，以与甲状腺被膜及邻近重要结构保持安全距离。将穿刺针的开口端置于中央纤维化、坏死或吸收不良的消融后组织内。根据术前超声测得的最大横径选择开口长度：对于横径 ≥2.0 cm 的结节，采用 2.0 cm 的开口；对于横径 <2.0 cm 的结节，采用 1.5 cm 的开口。当病灶邻近重要结构时，开口长度的选择可依据操作者判断允许适当调整。

术中通过灰阶超声识别既有的消融边界，表现为低回声、不均质或纤维化的消融后区域，并与既往可获取的超声记录进行对照。切割开口需保持在该边界内至少2 mm，以避免损伤甲状腺被膜及邻近结构。依次启动组织抽吸和旋转切割功能。在结节内向不同方向旋转穿刺针开口，以切除中央部位的消融后组织。切割次数根据结节大小、组织阻力、残余腔隙形态及安全性因素进行个体化调整。当中央部位吸收不良的组织被充分清除、腔隙减压完成且残余壁仍位于规划的安全切缘范围内时，停止操作。切除的组织碎片从标本腔中收集，标注患者研究编号和取样时间，如需进行组织学评估，则置于10%中性缓冲福尔马林中固定，以供病理学确认。

止血性微波消融与巩固性消融
血管栓塞术（VAE）后，实施微波消融以实现手术腔隙的止血，并灭活残留的存活组织。微波消融采用14 G单极微波消融器，功率设置为20 W。在持续超声引导下定位消融器尖端，采用移动消融技术。将目标区域在概念上划分为多个小的消融单元，首先将消融器尖端置于目标区域最深、最远端的位置，然后逐步向浅表部分回撤。每个单元持续消融至出现短暂的强回声现象为止，相邻单元之间相互重叠，以确保覆盖整个治疗区域。

消融采用重复的短时间应用方式进行，持续时间根据结节大小、空腔形态、回声变化及患者耐受情况调整。记录每位患者的总消融时间、消融次数、功率设置及总输出能量。当灰阶超声显示整个计划靶区被重叠的短暂强回声区域覆盖，且未见活动性出血或扩展性血肿时，微波消融（MWA）即终止。若患者报告无法耐受的疼痛或不适，应立即暂停消融。疼痛通过11分制数字评分量表进行监测。若疼痛评分≥4分，则降低消融功率、暂时停止系统运行，或在确认穿刺针位置安全后，在甲状腺包膜周围注射补充利多卡因。图 2 展示了一个典型的经皮真空辅助甲状腺消融（VAE-TA）操作流程，包括术前影像表现、彩色多普勒成像、真空辅助切除及热消融过程。

CEUS 确认
在 VAE-TA 术后立即进行超声造影（CEUS），以评估技术上的完全性并识别是否存在残余增强组织。CEUS 采用六氟化硫微泡造影剂，经外周静脉注射 2.4 mL 造影剂团注，随后以 5 mL 生理盐水冲管。动态增强观察时间至少持续 60–120 秒。残余存活组织定义为在消融腔内或残余结节中出现局灶性、结节状或不规则的增强。若发现残余增强，则追加微波消融治疗，直至 CEUS 显示消融区域内完全无增强。

压迫、观察与出院标准
拔针后需手动压迫至少 30 分钟。若出现颈部肿胀、疼痛、皮肤张力增高或超声显示血肿，则每 15 分钟延长压迫一次。所有患者在操作后至少观察 2 小时。若出现疼痛、血肿、声音改变、吞咽困难、呼吸困难或生命体征不稳定，则观察时间延长至 4 小时或更久。只有当满足以下所有条件时，患者方可出院：生命体征稳定、无进行性颈部肿胀、无呼吸困难、无新发声音改变、无吞咽困难、疼痛可耐受，以及超声检查无扩大性血肿。

急诊处理
对于疑似出血或血肿的情况，立即停止操作，使用超声确定出血部位，并实施手动压迫止血。如果持续存在活动性出血，则在超声引导下进行止血性微波消融。若血肿扩大或怀疑气道受压，应立即启动急诊气道支持并请外科会诊。对于声音改变或疑似喉返神经刺激的情况，立即停止消融，必要时追加水分离保护，并对患者进行临床评估。发生血管迷走反应时，暂停操作，保持患者仰卧位，并持续监测生命体征直至恢复。操作室内备有急救药物和气道管理设备。

随访
在 VAE-TA 术后 1 个月和 6 个月对患者进行随访。随访评估包括甲状腺超声、甲状腺功能检测、症状评分、美容评分以及并发症评估。超声检查由具有超过 10 年甲状腺超声经验并接受过甲状腺介入随访评估正规培训的超声技师执行。负责随访的超声技师未参与 VAE-TA 操作，且无法获知术中发现或操作参数。他们根据随访超声图像和临床评估表进行标准化测量。每次随访时，均采用相同的椭球公式测量结节体积。体积缩小率计算公式如下：

(2)

Vinitial 定义为治疗当天在经皮消融术（VAE-TA）前立即测量的结节体积，而非初次消融前的体积。Vfinal 定义为每次随访时间点所测量的结节体积。复发或再生长定义为结节体积较术后记录的最小体积增加≥50%，或超声或增强超声（CEUS）显示消融区域内重新出现血流增强组织。并发症分为轻微或严重两类。轻微并发症定义为无需侵入性治疗的自限性事件，包括轻度疼痛、小而稳定的血肿、短暂不适或轻度局部肿胀。严重并发症定义为需要住院、侵入性治疗、延长观察时间，或导致持续功能障碍的事件，包括喉返神经损伤、气道受累、严重出血、感染、持续性吞咽困难或需要治疗的甲状腺功能异常。

统计学分析
由于本研究是一项探索性初步研究，样本量极小且无对照组，因此分析主要采用描述性统计方法。连续变量包括年龄、结节直径、结节体积、体积缩小率（VRR）、操作时间、消融时间和输出能量，根据情况以均值±标准差或中位数（范围）表示。分类变量包括性别、结节位置、技术成功率和并发症，以频数和百分比进行汇总。VAE-TA术前与术后的症状评分和美容评分采用描述性方法总结。由于本研究未针对疗效比较进行功效设计，因此未计划进行确凿的假设检验。统计学分析及图表绘制均使用SPSS软件（版本25.0）完成。

结果

本单臂、探索性初步研究系列纳入了5例共5个既往经消融治疗的良性甲状腺结节患者，未设置对照组。研究队列包含1名男性和4名女性，中位年龄为43岁，射频消融-经皮穿刺（VAE-TA）前即刻测得的结节基线体积为10.42 ± 13.75 mL，范围为1.53–37.63 mL。所有患者在既往热消融治疗后仍存在持续性的症状和/或美容困扰，并符合预设的再次干预标准。所有纳入患者初始消融手术及随访情况的完整且可追溯的记录均齐全。基线患者特征及结节特征，包括年龄、性别、结节位置、最大直径、基线体积以及既往消融史，详见表1。手术操作细节及随访结果，包括随访期间体积缩小率（VRR）、症状评分、美容评分、随访状态及并发症，详见表2。

所有5例患者均成功完成了VAE-TA手术。术后1个月时，所有患者均有超声随访数据。术后1个月的平均体积缩小率为70.88% ± 13.87%。各患者结节体积、症状评分及美容评分的个体变化见表2。由于样本量较小且缺乏对照组，这些结果仅进行描述性总结，未进行正式的有效性比较。在...

讨论

本项探索性初步研究系列描述了一种超声引导下对既往接受过热消融治疗的症状性良性甲状腺结节患者采用的真空辅助切除联合热消融治疗方案。在本组初步临床经验中，5例患者均成功完成了真空辅助切除联合热消融（VAE-TA）操作，短期随访显示结节体积缩小，并可能改善与症状相关的评分及美容效果。然而，由于本研究仅纳入5例患者，缺乏对照组，且随访时间仅限于6个月，因此这些结果应视为初步性、假设生成性的发现，而非关于该技术有效性或安全性的确定性证据。

部分患者在甲状腺热消融术后可能出现持续性症状，尤其是当残留结节体积、消融后组织吸收不良或组织再生持续引起局部压迫或影响外观时^15,16。针对此类情况，目前标准化的再治疗策略仍较为有限。当存在残留的活性组织或再生组织时，通常可考虑再次进行热消融；而对于症状轻微且残留体积稳定的患者，则可能适合继续观察^17,18。手术仍是确定性的...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
迈瑞 Resona 9 超声系统	Mindray Medical International, 中国深圳	Resona 9	用于术前评估和术中实时引导的超声系统。
高频线阵探头	Mindray Medical International, 中国深圳	L9-3	线阵探头；探头频率设置为 3–9 MHz。
12-G 真空辅助活检/切除针	Bard, 美国	ECP017	用于超声引导下对消融术后中央区纤维化/坏死组织进行真空辅助切除。
微波消融系统	德文医疗，中国南京	DW-M5T3	用于止血和巩固性消融的微波发生器。
单极微波消融天线，14 G，10 mm 有效尖端	德文医疗，中国南京	DW-1805	用于切除后残腔的微波消融，功率为 20 W。
六氟化硫微泡造影剂（SonoVue）	Bracco, 意大利米兰	N/A	增强超声造影剂；先注射 2.4 mL 快速推注，随后用 5 mL 生理盐水冲洗。
盐酸利多卡因注射液，2%	山东华鲁制药有限公司，中国	N/A	用于局部浸润麻醉；未加肾上腺素时最大剂量不超过 4.5 mg/kg。
0.9% 氯化钠注射液	山西诺诚制药有限公司，中国	N/A	用于 SonoVue 注射后的生理盐水冲洗，以及水分离混合液的配制。
利多卡因–生理盐水水分离混合液	在操作室内配制	N/A	将 2% 利多卡因用生理盐水稀释至终浓度约为 0.1%–0.2%；根据结节大小和位置使用 20–40 mL。
水分离用穿刺针，23-G	浙江康利医疗器械有限公司，中国	194141574	用于在实时超声引导下将水分离混合液注入甲状腺周围间隙。
10% 中性缓冲福尔马林	麦格，中国江苏	CC002	当需要进行组织学评估时，用于固定切除的组织碎片以供病理学确认。
标本容器	N/A	N/A	用于收集、标记和储存切除的组织碎片。
手动压迫材料 / 无菌纱布敷料	N/A	N/A	拔针后至少进行 30 分钟手动压迫；必要时以 15 分钟为间隔延长压迫时间。
生命体征监护仪	Mindray Medical International, 中国深圳	N/A	用于术中及术后监测心率、血压和血氧饱和度。
急救气道及药物套装	操作室急救设备	N/A	在操作室内备用，以应对出血、气道受压、血管迷走反应或其他紧急情况；如需，应注明机构配备的急救包。
SPSS 统计软件	IBM Corp., Armonk, NY, 美国	版本 25.0	用于描述性统计分析和图表生成。