护士主导的髋部骨折后胃肠道耐受性调整型骨质疏松症护理：24个月实施结果

摘要

本研究评估了一种由护士主导的、根据胃肠道耐受性调整的骨质疏松症照护路径在髋部骨折后的应用效果。该路径通过风险分层、方案选择、结构化随访以及基于触发因素的优化措施，旨在改善24个月内的治疗连续性、依从性及结局数据的采集。

摘要

老年患者在发生髋部骨折后，仍面临较高的继发性脆性骨折风险；然而，骨折出院后的抗骨质疏松治疗常常被延迟、中断或终止。本研究是一项单中心、非随机化的纵向实施研究，旨在评估一种由护士主导的、基于胃肠道（GI）耐受性调整的骨质疏松护理路径，用于老年患者在髋部骨折手术治疗后的管理。共纳入147名参与者，其中73名纳入护士主导护理路径组，74名纳入常规护理组。该干预措施包括出院时的胃肠道耐受性风险分层、安全性核查、基于耐受性的治疗方案选择、标准化患者教育、在1周及1、3、6、12、18和24个月时进行的结构化随访，以及预先定义的治疗再评估标准。研究结局包括实施保真度、及时治疗启动、以服药天数比例（PDC）衡量的药物依从性、治疗持续性、骨密度（BMD）变化、胃肠道不良事件以及首次确诊的继发性脆性骨折。与常规护理相比，护士主导的护理路径在胃肠道风险分层、教育核查表完成、安全性实验室检查审核、及时启动治疗、随访完成率以及双能X射线吸收测定法（DXA）评估方面均实现了更高的完成率。在24个月的随访期间，干预组的平均PDC值以及达到PDC ≥0.80的患者比例始终更高。护理路径组在腰椎和全髋BMD方面的改善更为显著，而股骨颈BMD的变化较小。继发性脆性骨折的时间-事件分析结果倾向于支持干预组，但由于事件数量有限且研究设计为非随机化，结果应谨慎解读。本研究结果表明，由护士主导的、基于胃肠道耐受性调整的骨质疏松护理路径具有可行性，并可能改善髋部骨折后的治疗连续性。未来有必要开展更大规模的多中心随机对照研究，以进一步验证其对BMD及再骨折结局的影响。

引言

老年人髋部骨折是一个重大的公共卫生挑战，因其常伴随功能下降、残疾、住院治疗以及死亡风险增加¹。在发生初次髋部骨折后，骨折后的早期阶段发生后续脆性骨折的风险尤其高，因此预防继发性骨折是长期康复过程中必不可少的环节²。目前的临床指南建议将抗骨质疏松药物治疗纳入骨折后的管理方案；然而，在出院后，治疗的启动和长期持续应用仍存在不一致性³。这一实施差距限制了从急性外科治疗向持续性骨折预防管理的顺利过渡。

抗骨质疏松治疗的效果取决于长期维持足够的药物暴露。骨密度（BMD）的改善和骨折风险的降低通常需要持续的依从性和治疗持续性，而不仅仅是开始治疗⁴。在骨质疏松症的管理中，依从性差十分常见，并与治疗效果下降相关⁵。真实世界研究显示，药物覆盖时间低于普遍接受的依从性阈值时，后续骨折风险增加⁶。因此，治疗依从性不仅是关键的医疗过程指标，也是骨骼结局的中间决定因素⁷。髋部骨折后，长期依从性的维持尤为困难，因为康复过程常受到虚弱、多重用药、依赖照护者、活动能力受限以及出院后随访不连贯等因素的复杂影响⁸。

方案

本研究经四川大学华西医院资阳医院、资阳市中心医院伦理委员会批准（批准文号：2026(115)）。在纳入研究前，已从所有参与者或其法定授权代表处获得书面知情同意。所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》以及涉及人类参与者的临床研究的机构指南。

研究设计与研究场所

这项单中心、非随机、平行组对照的实施研究评估了由护士主导的、根据胃肠道（GI）耐受性调整的抗骨质疏松症护理路径在老年髋部骨折术后患者中的应用效果。研究于2021年1月至2024年12月期间在四川大学华西医院资阳分院（资阳市中心医院）开展。参与者在出院后接受为期24个月的随访。本研究按照《加强流行病学中观察性研究报告规范》（STROBE）指南进行报告¹⁴。参与者筛选、分组分配、随访时间安排及分析集构建情况汇总于图1。预先设定的结局定义及24个月评估时间表汇总于补充表1。

根据护士主导路径的实施情况而非随机化对参与者进行分组。在路径实施前入院的患者（2021年1月至2022年12月）接受常规护理，而在路径实施后入院的患者（2023年1月至2024年12月）则采用护士主导路径进行管理。为尽量减少时间偏倚，两组均采用相同的纳入标准、随访计划、结局定义、DXA....

结果

队列招募、分配与随访数据采集

共筛查了198名接受手术治疗的髋部骨折老年患者是否符合入组条件。其中51名参与者被排除，原因包括不符合纳入标准（n = 29）、拒绝参与或未提供知情同意（n = 12）、患有严重合并症或预期生存期少于6个月（n = 6），或因无照护者或无有效联系方式而无法完成随访（n = 4）。最终研究队列共包括147名参与者，其中73名属于护士主导的胃肠道（GI）耐受性调整路径组，74名属于常规护理组。参与者筛选、分组分配、随访及分析集构建过程如图1所示。常规护理组的参与者是在护士主导路径实施前入组的，而路径组的参与者则是在该路径实施后入组的。

在147名参与者中的103人（70.1%）于预定义的评估时间窗内完成了基线双能X射线吸收测定法（DXA）检查，其中路径组与常规护理组的完成率相近（71.2% vs. 68.9%；表1）。在3个月（93.2% vs. 82.4%；RR，1.13；.......

讨论

这项单中心、非随机实施研究评估了由护士主导的、根据胃肠道（GI）耐受性调整的抗骨质疏松治疗路径在老年髋部骨折手术后患者中的应用效果。在治疗过程执行和基于配药的依从性方面观察到了最一致的结果。与常规护理相比，治疗路径组在胃肠道风险分层、出院教育、安全性实验室检查评估、治疗启动、随访记录以及24个月内服药天数比例（PDC）衡量的依从性方面均更为完善。这些结果与结构化骨折后照护模式在改善继发性骨折预防措施中的作用一致²⁰。骨密度（BMD）变化和再骨折相关事件发生时间的估计值呈有利趋势，但由于两组间双能X线吸收检测（DXA）完成率存在差异、样本量有限且再骨折事件较少，这些结果需谨慎解读。

该路径主要针对出院后骨质疏松症治疗需在急性外科治疗阶段之外启动、监测和持续进行时出现的护理缺口。老年髋部骨折患者常合并多种共病、多重用药、胃肠道脆弱性、活动能力受限以及依赖照护者等情况，这些因素均可能导致治疗延迟或中断²¹。通过将这些障碍转化为预设的检查点——包括胃肠道风险分级、口服给药可行性评估、安全性核查、.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
25-羟基维生素D检测	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	在抗骨吸收治疗前进行基线维生素D评估和安全性验证。
病例报告表	研究机构	本地文件集	标准化收集受试者入组资格、基线特征、骨折详情、用药史、随访状态、不良事件及结局信息。
生化分析仪	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	检测血清钙、白蛋白、磷酸盐、肌酐、碱性磷酸酶及其他常规生化指标。
出院教育检查清单	研究机构	本地文件集	标准化记录药物教育内容、给药说明、警示症状、续药计划及随访安排。
DXA分析软件	GE HealthCare	enCORE软件平台	定义感兴趣区域、计算骨密度（BMD）以及进行连续DXA扫描结果比较。
DXA骨密度仪	GE HealthCare	Lunar iDXA	在基线、12个月和24个月时测量腰椎、股骨颈和全髋部的骨矿物密度。
外部续药记录文件	外部医院/社区药房	不适用	验证外部处方、社区药房收据、药品包装或照护者提供的续药记录。
胃肠道耐受性风险检查表	研究机构	本地文件集	记录胃肠道症状、胃肠道疾病史、吞咽能力、能否保持直立体位、存在胃肠道风险的药物使用情况、便秘及多重用药情况。
医院电子病历系统	研究医院	本地机构EMR/HIS系统	提取入院数据、手术数据、实验室检查结果、出院处方、门诊记录及住院事件信息。
医院药房发药系统	研究医院	本地机构药房信息系统	提取出院处方、门诊续药日期、发放数量及药物供应信息，用于计算药物持续使用率（PDC）。
免疫分析仪	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	用于检测血清25-羟基维生素D的分析平台。
药物依从性工作表	研究机构	本地电子表格模板	计算药物持续使用率（PDC）、续药间隔、中断持续时间、治疗持续状态及多来源敏感性分析。
安全数据采集平台	REDCap Consortium / 研究医院	REDCap或本地机构EDC系统	实现数据录入、审计追踪、基于角色的访问控制、疑问处理及分析数据集导出。
统计分析软件	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	用于描述性统计、基线比较及质量控制分析。
统计分析软件	R Foundation for Statistical Computing	R, 版本记录于分析日志中	进行回归分析、混合效应模型、Kaplan–Meier曲线分析、Cox模型、竞争风险模型、多重插补及敏感性分析。
结构化随访脚本	研究机构	本地文件集	在1周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月和24个月时进行电话或门诊随访。
触发-响应日志	研究机构	本地文件集	记录胃肠道不耐受、漏续药、治疗中断、治疗方案重新评估、转换决策及纠正措施。