中风和创伤性脑损伤后过渡性神经康复的以护理为中心的标准化操作程序

Summary

本协议描述了一种以护理为中心的成人脑卒中或创伤性脑损伤康复过渡性神经康复的标准化操作程序。该工作流程整合了出院前风险分层、护理人员回访培训、个性化的家庭康复计划、分层跟踪、依从性监测和基于升级的安全管理。

Abstract

本协议的目标是为从中风或创伤性脑损伤中恢复的成年患者提供一种可重复的、以护理为中心的标准化操作程序（SOP），用于过渡性神经康复。出院后的神经康复通常是碎片化的，患者可能会经历减少的康复强度、不一致的家庭监督、延迟识别安全风险，以及增加的护理者压力。本协议将出院后的回家过渡组织成一个结构化的护理工作流程，包括出院前风险分层、带有教学回馈验证的护理者技能培训、个性化的家庭康复计划、层级相关的随访、依从性文档记录、安全监控和预定义的升级规则。该程序旨在帮助护士将广泛的康复原则转化为可重复的行动，这些行动可以被记录、审计，并适应不同的患者风险等级。一项涉及121对患者-护理者二联体的前瞻性临床应用被用来展示SOP如何在6个月的家庭康复期内被实施、监控和评估。代表性结果包括基线风险分层的完成、护理者能力验证、随访的实施、家庭康复的依从性记录、安全事件文档记录和闭环升级管理。本协议为加强出院后的护理连续性和标准化医院到家庭过渡期间的关键康复支持任务提供了一个实用框架。

Introduction

神经系统损伤，特别是中风和创伤性脑损伤（TBI），仍是全球成年人长期残疾的主要原因^1,2。人口老龄化进一步增加了患有神经功能障碍的患者数量，给家庭、康复服务和卫生系统带来持续压力³。神经系统损伤后的恢复通常是长期且多方面的，涉及运动障碍、认知变化、吞咽困难、交流困难、情绪调节和日常生活活动的依赖⁴。对许多患者来说，出院期是一个脆弱的过渡点，因为结构化的住院康复转向了家庭环境，在这里监督、训练强度和安全监测可能变得不那么一致。

护理在这个过渡中发挥着核心作用，因为护士仍然密切参与评估、出院准备、患者教育、照顾者指导、症状监测和与康复专业人员的协调。在神经康复中，护理实践不再局限于基本的日常护理；它越来越包括结构化的风险筛查、并发症的早期识别、依从性支持、照顾者指导以及对新出现问题的及时转诊^5,6。护理主导的评估对于诸如吞咽困难、误吸、压力伤、跌倒、感染信号和深静脉血栓等风险尤为重要，这些风险可能在出院后发展或恶化，如果早期未能识别警告信号^7,8。由于家庭康复严重依赖家庭参与，照顾者培训和能力验证也是安全和可持续康复途径的重要组成部分⁹。

尽管存在这些需求，出院后的神经康复仍经常通过分散和依赖经验的实践进行。在许多临床环境中，出院教育、康复指导、后续联系和安全升级是在没有统一操作程序的情况下进行的。这可能导致评估内容、后续时间、照顾者指导、文档质量和对安全信号的响应存在差异¹⁰。现有的指导通常描述过渡性护理或康复支持的一般原则，但一线护士可能仍缺乏一种逐步方法，该方法具体说明了要评估什么、何时干预、如何验证照顾者能力、如何调整后续强度以及何时升级护理¹¹。

与传统的出院教育或非结构化电话后续相比，这里提出的以护理为中心的标准操作程序（SOP）具有几个方法特定的优势。首先，它将基线护理风险评估与红/黄/绿分级系统相关联，允许后续强度与患者和照顾者风险相匹配。其次，它使用教学回馈验证而非被动教育，要求照顾者在出院前展示对关键的家庭护理和安全任务的理解。第三，它在标准化字段中记录家庭康复剂量、依从性、障碍和安全信号，使得出院后支持可以追踪而不是依赖非正式沟通。最后，它使用预定义的升级规则将警告信号转化为及时的护理、康复或医疗响应。

本文介绍了一种可重复的以护理为中心的标准化操作程序，用于从中风或TBI中恢复的成年患者的过渡性神经康复。该协议涵盖患者-照顾者二人组筛查、基线护理评估、风险分层、照顾者教学回馈培训、个性化家庭康复计划、层级相关的后续、依从性监测、安全监控、升级管理和实施保真度审核。作为代表性证据，包括一项前瞻性临床应用，以展示该程序如何在6个月的家庭康复期间进行并得到监控，而不是作为文章的主要重点¹²。

Protocol

在开始研究方案之前，已获得了机构伦理委员会的批准。在筛查、基线评估、护理人员培训、后续联系和收集临床应用数据之前，已获得每位患者和主要护理人员的书面知情同意。

1. 准备以护理为中心的过渡性神经康复标准操作程序

1. 在实施之前组建一个由护理人员带头的神经康复团队。包括负责出院准备、出院后随访、护理人员培训、安全监控和文档审查的护理人员。
2. 准备实施所需的标准操作程序文档。这些包括患者-护理人员筛查表、基线评估表、红/黄/绿风险分层表、护理人员回讲检查表、家庭康复处方表、后续联系表、不良事件筛查表、升级日志和忠诚度审计检查表。
3. 在实施期间使用每个标准操作程序文档的一个有效版本。在标准操作程序主文件中记录文档版本、使用日期和负责员工。
4. 在患者入组之前，对所有参与的护理人员进行标准操作程序工作流程培训。确认每位护理人员都能使用标准化表格完成基线风险评估、护理人员回讲验证、后续文档和升级报告。
5. 当收集临床应用数据时，将结果评估分配给不参与标准操作程序交付的员工。结果评估包括在预定评估时间点进行计划的患者报告、护理人员报告、功能、安全和实施相关措施的管理和评分。在委托日志中记录员工角色，以减少评估偏差。

2. 出院前筛查患者-护理人员对

1. 筛查正在准备出院或在中风、创伤性脑损伤或其他需要出院后康复支持的神经系统疾病之后过渡到康复阶段的成年患者。通过审查出院计划、神经系统诊断、康复咨询记录、护理记录和护理人员的可用性，然后在接触患者-护理人员对之前，与负责的护理人员或临床医生确认资格。
2. 确认患者在临床上稳定，可以出院或转向康复。通过检查负责的临床医生已经批准出院或康复转移，生命体征稳定，没有急性恶化或未经治疗的紧急情况，以及患者可以参与基本护理评估或护理人员支持的家庭康复计划，来确认临床稳定性。
3. 使用床旁护理评估、康复咨询记录和功能筛查结果验证功能限制。相关的限制可能包括受限的移动性或转移能力、日常生活活动的独立性降低、吞咽或进食相关风险、影响家庭护理安全的认知或沟通困难、跌倒风险、压力伤风险、压力伤风险或对日常护理的护理人员援助依赖。
4. 仅在患者年龄在18至75岁之间、处于神经系统疾病或伤害后的恢复或康复阶段、因功能限制需要康复支持、在临床上稳定以出院或转向康复、可用于后续、至少有一个参与的主要护理人员以及已提供书面知情同意的情况下，才纳入患者。
5. 排除患者如果预期生存时间少于6个月、疾病晚期、持续昏迷且没有稳定的护理人员、严重不稳定的医疗状况、预防参加培训的急性严重感染、干扰安全参与的严重精神或行为状况、计划在后续区域外迁移、不可靠的联系信息或同时参与可能影响标准操作程序结果的另一项干预研究。
6. 仅在护理人员年龄至少18岁、是出院后指定的主要护理人员、预计在后续期间保持参与、可以接受护理技能指导、可以提供后续信息以及已提供书面知情同意的情况下，才纳入护理人员。
7. 如果认知障碍、异常精神状态、计划长期缺席、拒绝后续或无法完成基本护理任务阻碍安全参与，则排除护理人员。
8. 在基线评估之前，为每个患者-护理人员对分配一个独特的协议ID。验证至少两条可靠的联系路线，例如电话号码、消息账户或护理人员备用联系人。
9. 在执行任何与标准操作程序特定的培训或后续计划之前，在筛查日志中记录所有资格决定、同意完成和排除原因。

3. 定义临床应用组和常规护理比较

1. 将代表性临床应用作为护理中心标准操作程序的前瞻性受控、非随机评估。在实施期间连续招募符合条件的患者-护理人员对，并根据批准的临床应用安排，将其分配到标准操作程序组或常规护理比较组。
2. 不要将分配描述为随机的，因为没有实施随机序列生成或分配隐藏程序。在分配日志中记录分配日期、分配者、组分配和实际分配依据。
3. 在提供标准操作程序特定组件之前，在两组中记录基线特征。这些特征包括患者人口统计信息、神经系统诊断、主要合并症、康复需

Results

参与者流程和基线可行性
总共有121对患者-护理人员二人组纳入了代表性的临床应用，包括60对护理中心的SOP组和61对常规护理组的二人组。 图1总结了资格评估、排除、入组、基线红/黄/绿风险分级、组别分配、随访完成和分析集构建。

所有入组的二人组在出院或过渡到康复阶段之前完成了基线评估。患者和护理人员的基线特征在各组间大体可比较（表3和表 4）。SOP组的基线Barthel指数得分为44.8 ± 17.6，而常规护理组为45.6 ± 16.9。基线护理人员负担得分分别为34.7 ± 12.6和35.4 ± 12.1。因为这是一项前瞻性对照但非随机化的临床应用，基线可比性应该描述性地解释，并不能排除选择偏差的可能性。

随访完成和功能轨迹
随访评估在T1、T2和T3时点使用相同的评估窗口在两组中进行。SOP组和常规护理组在T1时点完成Barthel指数的分别为57/60和58/61，在T2时点为55/60和56/61，在T3时点为52/60和53/61。这些完成率表明在6个月的出院后期间内，随访计划是可行的。

功能恢复情况如图3所示。 图3A显示了个体Barthel指数轨迹， 图3B显示了组别水平的平均轨迹， 图3C显示了从基线到6个月的变化分布。SOP组的平均Barthel指数从44.8 ± 17.6增加到81.6 ± 16.2，而常规护理组从45.6 ± 16.9增加到74.2 ± 16.8。这些发现说明了如何在SOP实施后监测功能恢复，而不是作为治疗有效性的独立证明。

多领域结果监测
图4总结了患者、护理人员、安全性和实施领域。 图 4A提供了标准化的雷达显示， 图4B提供了按领域分类的标准化效果估计， 图4C显示了按领域组分类的标准化变化幅度。在T3时点，SOP组的EQ-5D-5L效用指数为0.74 ± 0.16，而常规护理组为0.68 ± 0.17。由ZBI-22测量的护理人员负担分别为27.8 ± 12.0和31.9 ± 12.6。

这些发现表明SOP可以在同一过渡护理路径中捕捉患者恢复和护理人员负担。当多领域改善与完成风险分级、护理人员回访验证、及时随访、充分剂量记录和闭环升级记录同时发生时，提示有利的结果模式。当结果改善有限并伴有未完成的联系、不完整的剂量记录、未解决的安全触发器或延迟升级时，提示次优模式。

SOP实施保真度和剂量记录
SOP组的实施暴露情况在表8和图5中进行了总结。 图5A显示了参与者的总指导剂量， 图5B总结了实施保真度组件， 图5C显示了指导剂量和功能获得之间的探索性关系。

已实施的随访联系的中位数为9，而计划的随访联系的中位数为10。特定分级的随访强度在49/60对二人组中达到了预定的保真度阈值，而剂量记录完整性在50/60对二人组中达到了阈值。中位数的家庭康复依从性为82%。结构化随访脚本保真度为525个联系中的456个，而记录及时性为525个联系中的472个。

成功的SOP实施由以下指标表明：在7天内的首次联系、记录的回访通过状态、至少80%的剂量记录完整性、及时的联系记录输入和闭环升级记录。重复的未完成联系、缺失的回访结果、不完整的剂量记录或延迟的升级记录表明实施不佳。

安全事件捕获和升级性能
安全事件捕获和升级性能如图6和表9所示。 图6A总结了安全事件类别， 图6B显示了升级处理， 图6C显示了0-180天内首次安全或升级事件的累积发生率。

SOP组中有28/60名参与者记录了至少一个不良事件，而常规护理组中有35/61名参与者记录了至少一个不良事件。跌倒事件在SOP组中记录了12/60名参与者，而在常规护理组中记录了17/61名参与者；可疑的误吸事件在SOP组中记录了7/60名参与者，而在常规护理组中记录了10/61名参与者；新

Discussion

本文提出了一种以护理为中心的标准化操作流程，用于中风或创伤性脑损伤康复的成年患者出院后的过渡性神经康复。类似的过渡性康复计划强调了出院后保持功能支持的必要性¹⁵，但本协议的重点是将这一需求转化为一个可以交付、记录、审计和根据患者-照护者风险进行修改的逐步护理工作流程。其核心组成部分包括出院前护理评估、红/黄/绿风险分层、照护者教学回访验证、个性化家庭康复计划、分级相关的随访、安全事件筛查、升级管理和实施保真度审查。代表性的临床应用显示了这些组成部分如何在6个月的出院至家庭期间组织，但本文的主要价值在于可重复的标准操作程序，而不是呈现明确的治疗效果证据。

成功实施需要几个关键步骤。第一个是在出院前完成基线护理评估，因为后续的风险分层分配和随访强度取决于该评估的准确性。功能状态、照护者负担、压力伤风险、跌倒风险、吞咽或误吸风险以及联系可行性应在患者离开医院前记录。第二个关键步骤是照护者教学回访验证，因为获得性脑损伤后的照护者重点干预显示，家庭成员需要结构化支持而不仅仅是被动指导¹⁶。在本标准操作程序中，只有在照护者正确展示关键安全项目之后，才应认为照护者已经接受了培训。

第三个关键步骤是首次出院后联系。这次联系应在出院后7天内进行，因为早期家庭障碍通常会在首次计划的门诊复查之前出现。在这次联系中，护士应确认患者当前状态、回顾家庭康复完成情况、识别障碍、筛查安全信号，并在标准操作程序的范围内更新随访计划。第四个关键步骤是闭环升级。中风护理的出院计划研究表明，出院后的安全性不仅取决于教育，还取决于及时识别和应对吞咽相关并发症等风险¹⁷。出于这个原因，标准操作程序中的每个触发器都应与一个行动级别、负责人员、行动时间、后续计划和解决状态相关联。

应该预料到常见的实施问题。如果照护者未通过教学回访检查表，护士应重复未通过的组件，在出院时间允许的情况下在24-48小时内重新测试，并在关键安全项目仍未完成时通知临床负责人。如果错过了随访联系，团队应使用备用联系路径，记录尝试，并在允许的时间窗口内重新安排。获得性脑损伤后照护者干预试验的证据表明，连续性和结构化支持对于长期保持护理质量至关重要¹⁸；因此，不完整的康复剂量记录应促使护士澄清记录方法，适当时简化剂量单位，并确定问题是否反映了理解不足、患者疲劳、照护者时间限制或医疗状况恶化。如果识别到安全触发器但没有记录的行动，应在72小时内完成临床负责人的审查，并通过审计跟踪纠正升级日志。

该协议可以根据不同的临床环境进行修改，同时保留其核心结构。在资源有限的医院，可能会减少随访联系的次数，但应保留基线风险分层、照护者教学回访验证、安全触发器定义和闭环升级。获得性脑损伤患者照护者的混合护理模型表明，支持可以适应交付模式，同时保持结构化的后续逻辑¹⁹。因此，在无法进行视频随访的环境中，可以使用电话随访，只要照护者报告、剂量记录和警告信号筛查得到一致的记录。在社区环境中，康复治疗师或初级保健护士可以承担部分随访角色，但应在实施之前定义角色边界和升级路径。

与传统的出院教育相比，本标准操作程序提供了一种更加结构化和可审计的方法。标准出院教育通常依赖于一次性口头指导，可能无法验证照护者的能力。以护士为主导的远程康复模型突出了出院后结构化远程联系的实际价值²⁰，但非结构化的电话后续可能仍无法记录康复剂量、障碍、安全触发器或升级关闭。相比之下，本标准操作程序将基线风险与后续强度联系起来，要求教学回访验证，记录家庭康复依从性，并使用预定义的升级规则。这些元素使路径对护理团队来说更具可重复性，对质量审查来说更具透明度。

代表性临床应用表明，该标准操作程序可以以可接受的随访完成率、剂量记录、安全事件捕获和升级关闭来交付。然而，这些发现应谨慎解释。临床应用是前瞻性和受控的，但非随机化的，因此不能排除选择偏差。研究在单一中心进行，这限制了对其他医院、地区、人员配置模式和患者群体的普遍性。标准操作程序组还接

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
不良事件清单表	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地标准操作程序清单表	用于记录跌倒、疑似误吸、压力损伤、感染迹象、神经系统警示信号、紧急访问、再入院和其他安全信号。
评估员培训和校准日志	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地培训日志	用于记录评估员培训完成情况、配对评分检查、差异解决、再培训行动和评估员授权状态。
自动上臂血压监测器	OMRON Healthcare 或同等验证供应商	HEM-7120 / HEM-7121	用于在面对面评估或家庭监测审查期间测量血压和脉搏，当临床需要监测生命体征时使用。
Barthel指数评估表	机构批准的临床评估表/官方量表来源	本地批准表格	用于在 T0、T1、T2 和 T3 时评估日常生活活动和功能独立性。记录原始分数，然后导出严重程度分级。
护理员回访检查清单表	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地标准操作程序清单表	用于在出院前验证护理员的能力。包括所需技能、关键安全项目、通过/失败状态、再培训项目和最终能力决定。
病例报告表/临床应用病例报告表	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地病例报告表	用于记录基线变量、预定评估分数、跟进完成情况、缺失数据原因、安全事件和实施指标。
一次性检查手套	Kimberly-Clark / Halyard 或同等医院批准的供应商	Kimtech Purple Nitrile 55082	用于亲身护理员培训、转移演示、皮肤检查演示和感染控制程序。
电子临床温度计	Welch Allyn / Hillrom 或同等医疗供应商	SureTemp Plus 690	用于筛查体温，当报告发热、感染迹象或临床恶化时使用。
电子数据捕获数据库或密码保护的电子表格	机构批准的数据管理系统	本地电子数据捕获或密码保护的数据库	用于存储去标识的协议数据、跟进完成记录、保真指标、安全事件记录和缺失数据代码。
电子医疗记录系统	医院信息系统	本地电子医疗记录系统	用于验证诊断、出院信息、合并症、用药说明、安全事件、紧急访问、再入院和升级结果。
紧急联系卡	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地联系卡	在出院时提供。包括常规联系路径、紧急升级路径、责任部门和根据本地实践提供的紧急服务说明。
EQ-5D-5L 问卷	EuroQol 研究基金会/机构批准的版本	EQ-5D-5L 授权版本	用于评估与健康相关的生活质量。使用批准的语言版本并遵循许可要求。
升级日志	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地标准操作程序日志	用于记录触发条件、行动级别、行动时间、接收服务、负责员工、结果、后续计划和封闭回路解决状态。
指尖脉搏血氧仪	Nonin Medical 或同等验证供应商	Onyx Vantage 9590	用于在跟进期间评估血氧饱和度和脉搏率，当报告呼吸困难、疑似误吸、疲劳或呼吸警示信号时使用。
步态带	Dynarex 或同等医疗供应商	4352	用于护理员回访培训中的辅助站立、转移支持和短距离移动练习。按照机构的防跌倒和手动处理政策使用。
家庭康复处方表	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地标准操作程序表格	用于记录康复目标、活动类型、频率、每次会话的分钟数、进展规则、停止规则、安全预防措施和护理员记录方法。
医院焦虑和抑郁量表	授权量表来源/机构批准的版本	HADS	用于评估患者和护理员的焦虑和抑郁症状，当包含在评估电池中时使用。
医用手电筒	机构批准的医疗供应商	机构批准的可重复使用或一次性手电筒	用于护理员教育期间视觉检查皮肤发红、压力区域和其他可见警示信号。
蒙特利尔认知评估	MoCA 认知/机构批准的版本	官方 MoCA 版本	用于评估认知状态，当包含在评估电池中时使用。遵循官方管理和评分要求。
患者/护理员康复日记	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地日记模板	用于护理员记录家庭康复完成情况、错过的会话、症状、安全关切和跟进问题。
打印的患者和护理员指示表	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地出院指示表	在出院时提供。包括家庭康复计划、安全预防措施、警示症状、联系途径和紧急医疗评估指示。
康复剂量和依从性日志	研究团队/机构开发的标准操作程序文件	本地标准操作程序日志	用于记录处方剂量、完成剂量、错过的会话、错过会话原因、依从率和护