膀胱大细胞神经内分泌癌（LCNEC）：一例脱落细胞学与病理特征的病例报告

摘要

本文介绍了一种标准化的诊断流程，该流程结合尿液细胞学、组织病理学和免疫组织化学，用于诊断老年患者的原发性膀胱大细胞神经内分泌癌。

摘要

膀胱原发性大细胞神经内分泌癌（LCNEC）是一种极为罕见且高度侵袭性的恶性肿瘤，预后极差，给临床诊断与治疗带来重大挑战。本文报道一例77岁男性患者，因反复肉眼血尿持续8个月以上，并伴有尿频、尿急及腰骶部疼痛就诊。影像学检查显示膀胱后壁存在一较大软组织肿块，但无特征性影像学表现。尿脱落细胞学检查发现异型肿瘤细胞，细胞体积大，核质比高，胞质稀少，核异型性显著。鉴于患者高龄且合并多种基础疾病，行经尿道膀胱肿瘤切除术。组织病理学显示，肿瘤呈弥漫片状及器官样结构排列，由大而多边形的细胞组成，细胞异型性明显，核分裂活跃，局部可见坏死及血管内瘤栓。免疫组织化学结果显示：广谱细胞角蛋白（CK-Pan）呈胞质旁点状表达；神经内分泌标志物INSM1、Syn和CD56弥漫强阳性；Ki-67增殖指数高；P53呈弥漫强表达。结合形态学与免疫组织化学结果，最终确诊为膀胱原发性LCNEC。术前增强CT评估临床分期为cT3N0M0（美国癌症联合委员会AJCC第8版）。患者术后接受辅助化疗，3个月随访时发现肿瘤复发，但在观察期间全身状况稳定。本病例提示，膀胱LCNEC缺乏特异性的临床及影像学表现。尿脱落细胞学是检测泌尿道高级别恶性细胞的一种有价值的无创辅助手段，而组织病理学联合免疫组织化学仍是确诊的金标准。手术切除联合个体化化疗为主要治疗方案，对该类高度侵袭性肿瘤必须进行密切的长期随访。未来仍需进一步的临床研究以优化治疗策略，改善患者预后。

引言

膀胱癌包含多种组织学亚型，其中原发性膀胱神经内分泌癌占所有膀胱癌的比例不足1%。根据《WHO第五版泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》，膀胱神经内分泌癌分为四种亚型：小细胞神经内分泌癌（SCCB）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、高分化神经内分泌肿瘤和副神经节瘤。大多数膀胱神经内分泌癌为小细胞类型，而原发性膀胱大细胞神经内分泌癌是一种极为罕见的高级别神经内分泌癌，具有侵袭性强、进展迅速和高转移风险的特点。该病通常在临床晚期才被诊断，长期预后极差^1,2由于其发病率较低、临床表现和影像学特征不典型，以及已发表的临床数据较少，膀胱LCNEC的诊断与治疗仍具挑战性。

与盆腔计算机断层扫描、膀胱镜检查和手术活检相比，尿液脱落细胞学检查具有无创、经济的优点，适用于恶性细胞的初步检测以及术后随访，尤其适用于因患有多种基础疾病而无法耐受侵入性检查的老年患者，尽管其单独使用时无法确定肿瘤分期。

我们近期收治了一例老年膀胱LCNEC患者，现报道如下，旨在提高临床医生对该罕见疾病的认识，并为该肿瘤的规范化诊断流程提供参考。

病例报告：

一名77岁男性患者于2024年11月16日入院，主诉反复发作的肉眼血尿持续超过8个月。患者表现为中等量肉眼血尿，偶见血凝块，伴有尿频、尿急及腰骶部疼痛，但无排尿困难、腹胀、寒战或发热。经经验性抗感染及止血治疗后症状仍反复发作。患者既往有慢性阻塞性肺疾病和脑梗死病史，遗留左侧肢体运动功能障碍，无药物过敏史，无既往手术史。病程中未见明显体重下降。

入院时体格检查

入院时生命体征如下：体温 36.6 °C，心率 82 次/分，呼吸频率 20 次/分，血压 140/79 mmHg。体格检查显示桶状胸，肺部未闻及异常啰音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛、可触及包块或移动性浊音。双侧肾区叩击痛阴性。膀胱区及输尿管走行区无压痛，尿道外口未见出血。直肠指检示良性前列腺增生 II 度，未触及盆腔包块，无直肠异常出血。

术前胸部及腹盆腔增强CT显示，膀胱后壁起源一巨大软组织肿块，怀疑侵犯膀胱壁全层，影像学表现提示可能存在膀胱外肿瘤扩散，并伴有左侧输尿管口受累。全身胸腹盆成像未发现盆腔淋巴结肿大或远处器官转移病灶。因此，根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版膀胱癌分期标准，该患者的肿瘤临床TNM分期被确定为cT3N0M0。值得注意的是，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）仅获得碎片状组织标本，缺乏完整的膀胱壁全层组织，因此术后无法完成确切的病理pTNM分期。

诊断、评估与方案：

鉴于患者反复出现肉眼血尿及临床表现，首先安排影像学检查以明确膀胱内病变。同时进行常规尿液检测及尿沉渣脱落细胞学检查，以筛查恶性细胞。考虑到患者年龄较大，合并心肺基础疾病，且手术耐受性差，故计划行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），以达到止血目的并明确病变的病理性质。术后安排组织病理学及免疫组织化学检查，以确诊并指导后续治疗方案的制定。

方案

本研究经附属医院伦理委员会批准（批准号：2026-015），并得到福建省科学技术厅2025年科技人才培养项目（资助号：2025350709）的支持。在进行所有临床检查和手术干预之前，已从患者及其家属获得书面知情同意。

本方案中使用的所有试剂、仪器和耗材均列于单独上传的材料表中。

1. 影像学检查

1. 采用64排螺旋CT扫描仪进行胸部及全腹部计算机断层扫描（CT）。扫描参数设置如下：120 kVp，视野37.5 × 37.5 cm，层厚5.0 mm。应用迭代重建技术，并在冠状面和矢状面进行多平面重建（MPR），以评估膀胱壁病变、肿瘤范围及潜在的远处器官转移。
2. 所有影像数据由两名资深放射科医师独立判读，并通过共识讨论达成统一诊断结论。

2. 尿液检查与脱落细胞学检测

1. 完成常规尿液检查，以检测尿液中胆红素原、酮体、隐血、蛋白质及其他指标的水平，并观察尿液的理化性质。
2. 进行尿沉渣脱落细胞学检查（Wright-Giemsa染色）时，将尿液在室温下以400 ×g的相对离心力离心5分钟，吸除并弃去上清液，保留0.2 mL尿沉渣用于涂片制备。
3. 涂片制备参照血液涂片方法，并根据黏稠度进行调整。涂片自然晾干后，进行Wright-Giemsa染色：将A液均匀覆盖涂片，固定3分钟，然后按1:2比例加入B液缓冲液，孵育5分钟。
4. 冲洗时使用缓慢流动的平行自来水冲洗2分钟；避免直接垂直冲洗涂片表面及冲洗时间过长，以防细胞脱落和染色褪色。冲洗前不得倾倒染色液。
5. 染色后的涂片由两名资深细胞学专家在光学显微镜下观察，并记录和分析细胞的形态学特征。

3. 组织病理学检查

1. 切除的肿瘤组织用10%中性缓冲甲醛固定，常规处理后包埋于石蜡中。连续切片厚度为3–5 µm，随后在60 °C下烘烤120分钟。
2. 切片经二甲苯和梯度乙醇进行标准脱蜡和水化后，采用苏木精-伊红（HE）染色，并在光学显微镜下观察，以评估组织病理学形态特征。

4. 免疫组织化学检测

所有一抗的完整元数据（包括克隆号、生产商、目录号、工作稀释度、检测系统以及配对的阳性/阴性组织对照）均在补充材料的耗材表中详细列出。

1. 对连续石蜡切片进行免疫组织化学（IHC）染色，检测标志物广谱细胞角蛋白（CK-Pan）、CK8/18、INSM1、突触素（Synaptophysin, Syn）、CD56、Ki-67 和 P53。抗原修复采用 EDTA 缓冲液（pH 8.0）在压力锅中进行；以 1600 W 功率加热至 210 °C 产生蒸汽后，再于 800 W 功率下维持 130 °C 持续 260 分钟。
2. 阻断内源性过氧化物酶活性后，所有一抗均在室温下孵育 30 分钟，随后孵育相应的二抗。DAB 显色反应在室温下进行 1–10 分钟，并持续在显微镜下监测以控制染色强度。
3. 所有染色切片均由两位资深病理医师独立评估，以确定各生物标志物的阳性表达定位及阳性率。

5. 生物安全与废物处理

1. 所有生物样本，包括患者尿液样本和切除的肿瘤组织，均严格按照医院生物安全管理规范进行处理。所有实验操作均在标准化病理实验室中进行，并全程穿戴个人防护装备。
2. 生物废弃物（如剩余尿液样本、石蜡碎屑、染色玻片及受污染的耗材）按类别分类、密封，并作为医疗生物危害废物处置。化学废弃物（包括福尔马林固定液、二甲苯、乙醇、EDTA缓冲液、瑞氏-吉姆萨染色液和DAB显色液）分别收集至专用的化学废弃物容器中，以避免环境污染。
3. 所有废弃物均由具备资质的医疗废物处理机构统一回收和处理，确保完全符合生物安全与环境保护法规要求。

结果

结合影像学、尿液脱落细胞学、组织病理学和免疫组织化学的综合结果，最终确诊为原发性膀胱大细胞神经内分泌癌（LCNEC）。尿液细胞学检查实现了对恶性异型细胞的无创识别，组织病理学显示了典型的神经内分泌肿瘤形态特征，免疫组织化学则证实了神经内分泌分化及高增殖活性。诊断汇总表整合了所有检测方法的关键结果，以支持准确且可重复的诊断（Table 1）。

影像学检查结果

胸部及全腹CT检查显示以下发现：1. 慢性支气管肺疾病，合并肺气肿及左下肺轻度炎性病灶；2. 双肺多发小钙化灶；3. 起源于膀胱后壁并突入膀胱腔内的较大软组织肿块，大小约为73 × 74 × 65 mm。该肿块密度不均，平均CT值为38 HU，边缘不规则，部分钙化，累及左侧输尿管开口，怀疑存在膀胱壁全层浸润及周围脂肪组织受累。4. 前列腺少量钙化；5. 肝脏多发单纯性囊性病变（图1）。胸部与腹部未见明显区域淋巴结肿大或远处转移病灶。影像学仅显示膀胱...

讨论

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，多发于老年男性。近三十年来，中国膀胱癌的发病率逐渐上升，已超过全球平均水平，且死亡风险随年龄增长显著升高^3,4,5。膀胱原发性大细胞神经内分泌癌（LCNEC）是一种罕见的高级别亚型，于1986年首次被描述，具有高度侵袭性和总体预后差的特点⁶。该病主要影响50岁以上的男性，男女比例约为4:1⁶。约50%的膀胱LCNEC病例表现为与尿路上皮癌或鳞状细胞癌混合存在的混合性肿瘤，而纯LCNEC极为罕见^7,8。膀胱LCNEC的细胞来源尚存争议，可能的来源包括黏膜下神经内分泌细胞、尿路上皮化生或脐尿管上皮细胞^7,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
64排螺旋CT扫描仪（LightSpeed VCT）	GE Medical Systems, LLC	SFDA(I)20113300100；序列号：VCTC1001CT
抗CD56抗体	AnBiPing	1216241224
抗广谱细胞角蛋白抗体	AnBiPing	0714251118
抗CK8/18抗体	AnBiPing	0827240911
抗INSM1抗体	AnBiPing	1122241126
抗Ki-67抗体	AnBiPing	0209260320
抗P53抗体	AnBiPing	0105260121
抗突触素（Syn）抗体	AnBiPing	0819250901
DAB显色试剂盒	AnBiPing	T2603001
EDTA缓冲液	AnBiPing	1224251225
软性膀胱镜	RUIDE	069772520300066
苏木精-伊红（HE）染色试剂盒	JinShengLai	2025102178, 2025061277
中性缓冲福尔马林固定液	TongHe Bio	20260301
电切镜系统	Zhuhai Simai Technology Co., Ltd.	1550085C
瑞氏-吉姆萨染色液	BASO Diagnostics Inc., Zhuhai	C240807
二甲苯	FuYu Chemical	20260201F