病例报告

一例罕见的复发性颅内脑膜瘤伴组织病理学分级变化及肺转移：病例报告

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DOI：

10.3791/71409

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2026年8月18日

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1Department of Neurosurgery, Municipal Hospital Affiliated to Taizhou University, 2Department of Neurology, Municipal Hospital Affiliated to Taizhou University

本文内容

摘要

对伴有动态病理分级变化及罕见肺转移的复发性脑膜瘤进行长期随访，对于指导临床诊断和治疗策略具有重要价值。该患者接受了多次开颅手术、伽玛刀治疗以及肺部射频消融术，随访时间长达18年，为脑膜瘤的综合管理提供了宝贵的临床经验。

摘要

脑膜瘤主要是良性颅内肿瘤，发生颅外远处转移的患者不足所有病例的1%；肺转移是脑膜瘤进展和复发的极为罕见的并发症。本文报道一名44岁男性患者，其颅内脑膜瘤连续复发，伴有动态组织病理学分级演变，并同时出现双侧肺转移病灶，临床随访时间长达前所未有的18年。在随访期间，该患者接受了四次开颅手术、两次立体定向伽玛刀放射外科治疗、一次CT引导下经皮肺活检以及一次微创肺部射频消融治疗。干预后的系列神经功能和影像学监测显示功能恢复良好：末次随访时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分，改良Rankin量表（mRS）为1分，初始的左侧下肢无力完全缓解，颅内残留的上矢状窦相关肿瘤及所有肺部转移结节均得到稳定控制，未出现新的全身转移病灶。这一长期真实世界临床队列突显了对侵犯上矢状窦且病理分级进行性升级的脑膜瘤患者，实施全身系统性影像学筛查以及终身标准化定期随访的必要性，以期早期发现隐匿性远处肺转移，并为高危复发性脑膜瘤制定个体化的手术-放疗-消融联合治疗方案。

引言

脑膜瘤起源于蛛网膜上皮细胞，是第二常见的颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的20%–30%1。大多数为良性（世界卫生组织，WHO 1级），而非典型型（2级）和间变型（3级）亚型约占2%–10%2。该病主要影响45岁以上成人，在儿童中较为罕见3。根据2021年世界卫生组织分类，脑膜瘤依据组织病理学特征分为1–3级，恶性程度随级别升高而增加4,5。肿瘤常发生于大脑凸面和大脑镰，极少出现在脑室或硬膜外间隙6。

脑膜瘤的远处转移较为罕见，总体发生率<1%；其中2级肿瘤的转移率上升至2%，3级肿瘤则接近9%，常见转移部位包括肺、肝、淋巴结和骨骼7,8。原发性颅内脑膜瘤伴肺转移在临床实践中鲜有报道。本文报道1例多次复发的颅内脑膜瘤，其病理分级呈现动态变化并伴有肺转移，随访时间长达18年。通过总结该病例的临床表现、影像学特征、病理学特点、治疗过程及预后情况，旨在提高对该罕见疾病临床认知水平和综合管理能力。

脑膜瘤转移的诊断与治疗仍面临挑战：隐匿性肺转移病灶早期通常无症状，缺乏咳嗽、咯血等典型呼吸道表现，若不进行常规全身胸部影像学检查，易导致漏诊；反复的颅内复发合并静脉窦侵犯使得全切除手术难以实现，且目前尚无针对播散性脑膜瘤的全球统一标准化全身化疗方案。本文报道一例病程长达18年、呈现进行性病理级别升级并偶然发现肺转移的复发性脑膜瘤病例。通过系统总结其临床表现、多模态影像学特征、动态病理演变过程、逐步的治疗决策及长期生存预后，旨在提升全球临床界对该罕见转移性脑膜瘤亚型的认知水平，并推动其规范化综合管理。

病例报告
一名44岁汉族男性于2020年3月入院，既往有18年复发性颅内脑膜瘤病史，近2个月出现进行性左侧下肢无力。患者无高血压、糖尿病、吸烟史、酗酒史，亦无肿瘤家族史。该患者于2003年在北京宣武医院首次接受开颅手术，切除右侧额部大脑镰旁巨大脑膜瘤，组织病理学确诊为乳头型间变性脑膜瘤（WHO 3级）。2011年，因局部肿瘤复发，患者在北京天坛医院接受第二次开颅手术，病理显示为非典型性脑膜瘤（WHO 2级）。随后于2013年和2018年分别接受两次伽玛刀放射外科治疗，处理残留肿瘤。2014年，因进行性复发的窦旁脑膜瘤，患者接受第三次开颅手术，病理检查再次证实为非典型性脑膜瘤（WHO 2级）。此次2020年入院时，患者因进行性增大的颅内占位性病变接受第四次开颅手术，达到Simpson II级切除。入院查体显示，患者意识完全清醒（GCS评分15分）。左侧下肢肌力IV+级，右侧下肢近端肌力V−级，远端肌力IV级，按英国医学研究理事会（MRC）肌力分级标准评定。左侧指鼻试验不稳，步态共济失调。增强头颅MRI显示顶枕部大脑镰旁占位性病变增大，并伴有中线结构左移。胸部CT显示双肺多发结节。在CT引导下行肺穿刺活检，组织病理学确诊为转移性脑膜瘤（EMA+，Vim+，Ki-67≈1%）。颅内病变病理结果提示复发性非典型性脑膜瘤。最终诊断为双侧顶枕部大脑镰旁脑膜瘤伴肺转移、中度贫血及低蛋白血症。

诊断、评估与治疗方案
诊断依据包括临床病史、增强头颅MRI、头颅和胸部CT、脑血管造影、组织病理学检查以及免疫组织化学分析。对颅内和肺部标本进行分析，以确诊脑膜瘤并排除原发性肺癌或其他转移灶。

鉴别诊断与排除
主要考虑的鉴别诊断为原发性肺癌所致的颅内转移。头颅增强MRI未见肺癌伴颅内转移的典型影像学表现，因此排除该可能性。结合胸外科团队的多学科会诊意见，多个肺部结节高度怀疑为恶性病变，需进一步进行病理学确诊。

主要诊断性检查的依据
进行颅脑增强 MRI 检查以评估肿瘤大小、硬脑膜粘连、颅骨及上矢状窦侵犯情况，以及中线移位程度，从而指导手术方案制定。胸部 CT 用于全身筛查，以明确双肺结节的特征。在 CT 引导下进行经皮肺穿刺活检，获取组织标本进行组织病理学检查，这是确诊肺部病变性质并确定肿瘤来源的金标准。

最终的治疗方案包括对复发性颅内脑膜瘤进行显微外科切除，以实现最大程度的安全切除（Simpson 2级）。对于上矢状窦内残留的肿瘤，计划联合辅助放疗。对肺转移结节采用CT引导下射频消融治疗。术后安排长期规律的神经功能评估及连续影像学监测。术后护理包括抗癫痫预防、止血治疗和营养支持。定期安排头颅MRI和胸部CT检查，以动态监测肿瘤复发和远处转移情况。

方案

本单例患者病例报告已由台州市立医院医学伦理委员会审查（批准号：LWSL202500293），并获准免除正式伦理审查要求。已获得患者签署的书面知情同意书，同意发表该病例报告及所有随附图像。

1. 术前评估与临床数据收集

  1. 收集详细的临床资料，包括人口统计学信息、既往病史、神经系统症状、影像学发现、病理结果、治疗记录和随访数据。通过常规实验室检查和全身影像学检查评估患者的一般状况和转移情况。

2. 影像学检查

  1. 颅脑增强 MRI：采用 3.0T 超导 MRI 扫描仪进行常规及增强扫描。
  2. 脑血管 DSA：评估肿瘤血供及静脉窦侵犯情况。
  3. 胸部增强 CT：使用 64 排螺旋 CT 扫描仪检测并定位肺部病变。
  4. 胸部 CT：患者取仰卧位，双臂上举。采用 64 排螺旋 CT 扫描仪进行平扫，以确定肺部结节的位置、数量和大小。左下肺最大结节直径约为 1.8 cm。

3. CT引导下经皮肺活检

  1. 患者体位：将患者置于CT检查床上的半侧卧位。
  2. 局部准备：经CT定位后，标记最佳皮肤穿刺点，使用碘伏消毒皮肤，并铺无菌巾。
  3. 麻醉：采用2%利多卡因对皮肤至胸膜进行局部麻醉。
  4. 活检操作：在实时CT引导下，经皮将活检针插入目标肺结节，通过切割运动获取多个组织样本。
  5. 术后处理：所有获取的标本均送组织病理学检查，穿刺部位予以压迫并包扎，以防止出血和气胸。

4. 病理学检查

手术标本经4%多聚甲醛固定，石蜡包埋，切片后进行苏木精-伊红（HE）染色。通过上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（Vimentin）、Ki-67及其他指标的免疫组织化学染色，以确认诊断结果及肿瘤来源。

5. 复发性脑膜瘤的开颅手术

  1. 患者体位与麻醉
    采用全身气管内麻醉。患者取左侧卧俯卧位，头部使用三点式头颅固定架固定，并轻微下倾，以充分暴露右侧顶枕部区域。
  2. 手术入路与切口
    设计跨中线的马蹄形头皮切口，以保护既往手术切口的血供。逐层切开头皮各层，将肌皮瓣向左侧翻起，暴露双侧顶枕部颅骨。可见既往手术的骨瓣、颅骨钻孔及颅骨锁，肿瘤组织已侵犯颅骨。使用高速磨钻钻取四个额外的颅骨孔，采用铣刀分离骨瓣。由于骨瓣与硬脑膜紧密粘连，需小心将其移除。最终骨窗大小约为 8 cm × 10 cm。
  3. 术中肿瘤切除
    1. 取少量肿瘤组织行术中冰冻切片检查，结果证实为脑膜瘤。
    2. 悬吊硬脑膜，在肿瘤周围行星形切开。肿瘤与硬脑膜紧密粘连，分块切除。肿瘤与脑组织边界清晰，但无完整包膜。
    3. 深部肿瘤侵犯大脑镰并延伸至对侧。将肿瘤连同受累的大脑镰完全切除。清除残余上矢状窦内填充的肿瘤组织，并对手术中暴露的上矢状窦后残端进行修复。同时切除邻近大脑镰的两个含有淡黄色液体的囊腔。
    4. 切除程度：实现最大程度的安全切除。受侵犯的硬脑膜和大脑镰部分切除并电凝处理。残留于上矢状窦内的肿瘤组织予以保留，留待后续放疗，因根治性切除可能导致致命性静脉出血。
  4. 伤口关闭
    使用无缝合人工硬脑膜修补硬脑膜缺损。在硬脑膜下放置负压引流管。用磨钻对肿瘤侵犯的骨瓣内板进行打磨处理。使用三组钛连接系统将骨瓣牢固固定。

6. 伽玛刀放射外科

2013年和2018年在外部医院进行了两次伽玛刀治疗。详细的设备参数和治疗方案不可获取。该治疗用于手术后残留的颅内肿瘤。

7. CT引导下肺部射频消融术

在外院进行了针对转移性结节的肺部射频消融术。由于数据有限，无法提供详细的病灶选择标准、操作流程及治疗终点。该微创疗法用于控制进展性肺转移病灶。

8. 术后管理与长期随访

  1. 术后住院管理
    1. 开颅术后常规使用止血药物、抗炎药物及抗癫痫预防治疗。给予营养支持以纠正术前贫血和低白蛋白血症。持续监测生命体征及神经功能。
    2. 密切观察引流液量及伤口情况，以预防颅内出血、脑水肿及手术部位感染。
  2. 长期随访计划
    末次手术后前5年内每3–6个月进行一次神经功能评估、头颅MRI及胸部CT检查，此后调整为每6–12个月一次，终身随访，以便及时发现颅内复发及新的远处转移。

结果

该患者完成了共计18年的连续随访。术后神经功能恢复满意，最近一次评估时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分，改良Rankin量表（mRS）评分为1分。患者日常活动中持续无症状，无头痛、脑水肿或肢体功能障碍。

图1展示了首次开颅手术前原发肿瘤的影像学特征及术后改变：原发病灶为位于右额部大脑镰旁的大型脑外脑膜瘤，侵犯上矢状窦；数字减影血管造影证实肿瘤血供丰富；术后三年随访影像显示肿瘤完全切除，无局部复发。

图2展示了第四次开颅手术的影像学与病理学结果。颅脑MRI发现复发性肿瘤侵犯上矢状窦，胸部CT显示双侧多发肺结节，提示转移可能。组织病理学染色显示细胞异型性，符合非典型脑膜瘤（WHO 2级）。术后影像学检查证实上矢状窦内存在少量残余肿瘤。

图3记录了肺部射频消融术前的影像学发现。颅脑MRI观察到多个位于大脑镰的颅内结节。胸部CT清晰地定位了位于左下肺叶的主要转移性结节，该结节被选为CT引导下消融的目标。

表1总结了18年随访期间完整的临床时间线、所有外科及介入性操作，以及动态的组织病理学分级。该肿瘤在首次发病时为世界卫生组织（WHO）3级，随后复发表现为WHO 2级病灶，肺部病变为经证实的WHO 2级转移性脑膜瘤。

长期随访证实颅内残留病灶及肺转移结节得到稳定控制。在整个随访期间未发现新的远处转移灶。代表性影像学及病理学结果见图1、图2、图3和表1。

显示肿瘤多视角的脑部 MRI 扫描图像；用于医学研究的诊断成像。
图 1。 首次开颅术后颅脑影像学检查及长期随访结果。（A–C）增强T1加权磁共振成像（MRI）显示右侧额部大脑镰旁存在一个直径约7 cm的明显强化硬膜外肿块，具有宽广的硬膜基底及显著的脑膜尾征；该肿块侵犯上矢状窦。 （D）数字减影血管造影（DSA）显示肿瘤明显染色，呈高度血管化，由脑膜支供血。（E, F）术后三年增强MRI显示肿瘤已被完全切除，未见局部复发迹象。请点击此处查看该图的放大版本。

脑部MRI和CT分析；肿瘤检测、横断面成像、组织学切片检查。
图2．第四次开颅术后的影像学与组织病理学检查。（A–B）增强磁共振成像（MRI）显示顶枕部肿块侵犯上矢状窦。（C）胸部CT显示双肺多发斑片状高密度病灶。（D）苏木精-伊红（HE）染色（×400）显示核质比增高，轻度至中度细胞异型性及血管玻璃样变性。比例尺：50 µm。（E, F）术后3个月MRI显示矢状窦内残留肿瘤。请点击此处查看本图的放大版本。

脑部和肺部的MRI、CT扫描，用于比较解剖结构；断层医学影像分析。
图3。肺部射频消融术中的影像学表现。（A–C）增强MRI显示多个不规则、以大脑镰为基底的结节，边界不清，邻近上矢状窦。（D）冠状位重组的胸部CT（纵隔窗）证实双肺多发结节；左肺下叶最大病灶呈软组织密度，边缘光滑，无空洞形成，符合转移性脑膜瘤表现。（E, F）轴位胸部CT（肺窗）定位目标结节位于左肺下叶前基底段，拟行CT引导下射频消融术。MRI：磁共振成像；CT：计算机断层扫描。请点击此处查看该图的放大版本。

时间点临床事件病理诊断WHO 分级
2003首次开颅手术（右侧额部大脑镰旁脑膜瘤）乳头状脑膜瘤3
2011因复发接受第二次开颅手术非典型脑膜瘤2
2013首次伽玛刀放射外科治疗残留肿瘤-
2014因复发接受第三次开颅手术非典型脑膜瘤2
2018第二次伽玛刀放射外科治疗残留肿瘤-
2020入院；影像学显示肿瘤进展及肺部结节--
2020第四次开颅手术（顶枕部大脑镰旁脑膜瘤；Simpson 2级切除）非典型脑膜瘤2
2020CT引导下肺活检转移性脑膜瘤-
2020肺转移灶射频消融术--
末次随访肺部转移灶稳定；神经功能完好--

表1： 临床病程、治疗及病理学发现的总结。 该表格概述了按时间顺序排列的临床事件、治疗措施、病理学诊断、世界卫生组织（WHO）分级（如适用）以及随访结果。

讨论

脑膜瘤是一种生长缓慢的轴外硬脑膜基底肿瘤，年生长率<1 cm1。世界卫生组织（WHO）3级恶性脑膜瘤约占病例的1%，可为原发，也可由低级别肿瘤进展而来9。脑膜瘤的远处转移罕见，总体发生率<1%，其中肺是最常见的转移部位1。

该病例具有多个独特的临床特征。18年连续随访在类似报道中极为罕见，充分反映了复发性转移性脑膜瘤的自然病程及治疗反应。肿瘤在多次复发过程中病理分级由世界卫生组织（WHO）3级转变为2级，呈现出明显的动态变化，体现了脑膜瘤的异质性及动态演化特征。肺部转移灶是在常规影像学检查中偶然发现的，患者并无呼吸道症状，凸显了对复发性脑膜瘤患者进行全身筛查的重要价值。肿瘤曾多次侵犯上矢状窦，这一特征与血行转移及局部复发密切相关。

脑膜瘤远处转移的主要机制是通过静脉系统发生血行播散。肿瘤侵犯上矢状窦及其他静脉结构，肿瘤细胞经椎静脉丛和肺循环进入体循环，从而导致肺转移10。此外，反复的外科手术可能增加肿瘤细胞脱落和转移的风险。已有文献报道，遗传学改变（包括NF2基因突变以及染色体缺失（1p、9p、22q））与脑膜瘤转移相关，其中9p、1p和22q染色体缺失也与转移的发生有关11。

原发性颅内病变的Ki-67增殖指数约为10%，而肺转移性病变仅为约1%，表明转移性肿瘤细胞的增殖活性降低，这可能与转移性病灶生长缓慢及良好的临床预后相关。EMA和Vimentin在原发性和转移性病灶中均呈阳性表达，符合脑膜瘤的免疫表型特征，有助于确认转移性肿瘤的来源。

在治疗策略方面，对于有占位效应的复发性颅内脑膜瘤，显微外科切除术仍是首选治疗方法。对于侵犯静脉窦的肿瘤，全切除较为困难，因此需要辅助放疗。伽玛刀立体定向放射外科适用于残留或复发的小病灶，可有效控制肿瘤且创伤极小。对于无症状的肺寡转移灶，射频消融是一种安全、有效的微创治疗选择，可避免开胸手术带来的并发症12,13。目前，转移性脑膜瘤尚无标准的化疗方案。本例患者未接受全身性治疗。

从本病例中可得出若干临床启示。具有静脉窦侵犯、高级别病理特征及多次复发的脑膜瘤，需要长期进行全身影像学随访，以早期发现远处转移。复发性脑膜瘤的病理级别可能动态变化，因此术后需重新进行病理评估，以指导后续治疗。伽玛刀和射频消融等微创治疗方式对复发性转移性脑膜瘤安全有效，可改善患者生活质量。长期随访对于预后评估至关重要，尚需更大规模的临床研究以建立标准化的诊疗方案。本单病例报告虽存在固有局限性，但18年的管理经验为复发性转移性脑膜瘤提供了宝贵的临床参考。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本工作由浙江省卫生健康委员会（2022KY1399）和椒江区科学技术局科技计划项目（112079）资助。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
3.0T MRI 扫描仪Siemens Healthcare/MAGNETOM Skyra 3.0T
64排CT扫描仪GE Healthcare/LightSpeed VCT 64
DSA 机器Philips HealthcareFD20
EMA 抗体Dako AgilentM0613
伽玛刀系统Elekta AB/Leksell Gamma Knife Perfexion
HE 染色试剂盒SolarbioG1120
Ki-67 抗体Dako AgilentM7240
射频消融系统AngioDynamics Inc.RITA 1500X
波形蛋白抗体Dako AgilentM0725

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NeuroscienceMeningiomaRecrudescencePulmonary metastasisResection

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