评估护士自我效能感、手术室表现与手术部位感染风险之间的关联

摘要

这项前瞻性观察队列研究根据STROBE框架报告，评估围手术期护士自我效能与临终末期操作表现之间的关联，包括手术效率、方案合规性和手术室患者安全指标。

摘要

手术室的终端处理程序对患者安全和感染预防至关重要，但护士自我效能感与终端处理结果之间的关系仍未被充分探讨。这项前瞻性观察队列研究根据STROBE框架报告，考察围手术期护士自我效能感与终末处理结果之间的关联，并探讨团队协作与压力感知作为中介因素。该研究于2023年1月至2024年12月在浙江大学医学院邵逸医院进行，分析样本为207名围手术期护士。自我效能以连续护理专业人员自我效能量表第2版（NPSES-2）评分建模;中位数分割的高低组仅保留用于描述性呈现。主要结果包括程序完成时间、方案准确性、安全合规率、文档完整性和设备准备时间。次要结局包括手术部位感染率、患者满意度、护士压力和团队协作。更高的自我效能感与较短的程序完成时间相关（18.3 ± 4.7 对 26.8 ±4.7 对 26.8 7.2分钟，p < 0.001），更高的方案准确性（94.2 ± 6.8 vs 86.4 ± 9.3，p < 0.001），安全性依从性更高（96.7 ± 3.4% 对 89.2 ±/ 6.1%，p < 0.001）。此外，该方法与较低的手术部位感染率相关（3.2% 对 8.1%，OR = 0.37,95% CI：0.22至0.63，p < 0.001）及较高的患者满意度（8.7 ± 1.2 vs 7.2 ± 1.8，p < 0.001），解释受限于观察性病例分配和团队围手术期护理。在连续多变量模型中，NPSES-2评分与护理、分配和病例情境协变量调整后的手术完成时间和安全依从性独立相关，团队合作和减压部分介导了该关联。研究结果支持针对性的专业发展干预措施，包括基于能力的培训、导师指导和组织支持，同时强调因果效应需要前瞻性的干预确认。

引言

手术室环境是医疗领域最复杂且要求极高的环境之一，护理能力直接影响患者安全、手术效果及医疗相关^{感染率1,2,3}。在这一高风险环境中，包括手术后进行的全面协议（包括终端清洁、设备去污、文档完成及后续病例准备）的终端操作程序，是无菌环境维护和感染预防的关键决定因素 ^4,5.尽管这些因素在保障患者预后方面至关重要，但影响护士在复杂手术中表现的心理和个体因素仍被充分理解，这在围手术期护理科学领域，尤其是在中国医疗领域，存在重大空白。

班杜拉的社会认知理论将自我效能感定位为理解医疗环境中专业表现的关键构念 ^6,7,8。自我效能感被定义为个人对自己组织和执行应对挑战性情境所需行动方案能力的信念，已成为临床能力、患者安全指标和专业结果的有力预测^因子。在中国围手术期护理环境中，瞬间决策和对程序细节的细致关注决定了患者最佳结局与不良事件之间的差异，理解自我效能感在中国快速发展的^{医疗体系中}，无论是个人绩效优化还是组织质量改进举措中都^{至关重要。}

当代文献已确立护理自我效能感与多种临床结局之间的有力关联，包括循证实践的遵循、用药准确性以及患者满意度评分^13,14。使用经验证工具如护理专业人员自我效能量表的研究表明，拥有更坚定自我效能信念的护士，临床决策能力提升，安全规程遵守率更高，并增强复杂患者情况管理能力^15,16。然而，专门探讨护士自我效能感信念与中国手术室终端处理表现之间关系的研究仍然非常有限。这一差距尤为令人担忧，因为有效的终末处理程序若得以妥善实施，可将医疗相关感染降低高达99%，并显著影响手术部位感染率、患者住院时间及中国医疗体系整体医疗成本（^3,4,5）。

多项研究探讨了影响护理表现和手术室错误率的因素，系统综述指出沟通是影响绩效的最重要因素，其次是培训和监督质量、物资和设备资源以及组织结构因素^17,18.教育水平和工作年限一直被视为护理能力和自我效能的重要预测因子，拥有高级学位和丰富经验的护士表现出更高的自我效能感评分和更好的临床结果^15,19。此外，团队协作被认为是个体能力与患者结果关系的关键中介因素，有效的团队沟通和协作缓冲了个体表现差异的影响，并有助于改善整体结果²⁰。

终端处理程序的复杂性要求护士在高压、时间敏感的环境中无缝整合技术熟练度、全面的感染控制协议知识、复杂的时间管理能力和协作^技能。这些多方面的要求表明，护士对自身能力的信心和自我效能感，可能显著影响其在多个领域的表现结果。此外，新兴证据表明，团队协作效果、教育背景、经验水平、工作场所支持结构和压力管理能力等多种组织和个人因素，可能介导自我效能感与临床表现之间的关系²²。

因此，本前瞻性观察队列研究旨在测试因果干预，而是以更高方法学透明度，描述围手术期护士的专业自我效能是否与常规手术室操作中的终端操作表现和患者安全指标相关。由于护士分配、病例组合、专科、手术室和团队组成本质上是非随机的，研究采用连续的NPSES-2分数进行主要推断，仅保留自我效能组作为描述性呈现，并在估计关联时纳入护士层级、分配层级和病例层面的协变量。我们进一步考察团队协作和压力感知作为合理解释途径，而非因果中介的证据。通过将自我效能感置于团队围手术期护理的运营现实中，本研究旨在识别可调整的专业和组织质量提升目标，同时避免将多因素结果（如手术部位感染）过度归因于任何单一护士特征。

方案

该研究获得浙江大学医学院邵逸医院机构审查委员会批准（2025年研究编号0660），按照《赫尔辛基宣言》、《良好临床实践指南》和中国医学研究伦理条例²³进行。所有参与者在详细说明研究程序、潜在风险与益处、数据保密措施以及随时退出研究且无处罚的权利后，均提供了书面知情同意。成立了数据安全监测委员会，负责监督整个数据收集期间的研究进行和参与者安全。

研究设计与环境

本研究采用单中心前瞻性观察队列设计，于2023年1月至2024年12月在浙江大学医学院邵逸医院进行，该医院是中国浙江省杭州市的一所大型三级护理医院。报告与加强流行病学观察性研究报告（STROBE）框架保持一致。参与机构的选拔基于其每年超过12,000例手术的高量手术量、涵盖多个外科专科的综合围手术期服务、建立具有标准化文档流程的电子健康记录系统，以及对护理研究项目的承诺。研究期间，终端操作由巡回护士、手术护士、麻醉人员、外科医生和环境服务人员在标准化手术室单元内执行，遵循统一的检查表。通常的人员配置模式是每个活跃手术室配备一名巡回护士，并根据病例复杂度分配额外的洗手或专科支持。因此，护士与患者的暴露是按病例或终端处理发作层面定义的，而非连续的个体护士与患者的比率。通过保持机构终端操作协议不变、季度员工复训、月度评审者校准以及持续审核清单遵守情况，维持了24个月期间的时间一致性。这些程序旨在提高重复性，减少观察期内工作流程的长期差异。

参与者与招募

研究人群包括在浙江大学医学院邵氏医院围手术期工作、直接负责终端处理程序的注册护士。招聘通过部门介绍、信息讲座和个人招聘会议进行，以确保各班次和外科专科的代表性。共接触了232名符合条件的护士。12人在未获同意前拒绝参与，220人提供书面知情同意并被纳入，207人完成所有必要评估并完成最终分析样本的结局关联。未纳入分析样本的13名注册护士包括8名自愿退伍、3次延长病假和2名转入非围手术期病房。

纳入标准包括：（1）在手术室或围手术期服务中作为注册护士活跃工作至少六个月;（2）作为常规工作职责的一部分直接参与终端操作程序;（3）整个24个月研究期间的完整表现和结果数据的可用性;（4）愿意参与自我效能评估和后续评估;（5）普通话流利度足以完成学习工具。

排除标准包括：（1）临时、流动或代理护士，且没有固定分配到研究单元;（2）无直接临床职责的行政、教育或研究护士;（3）数据不完整或关键变量缺失超过所需测量值的10%;（4）当前参与可能影响终端操作性能的其他研究;（5）学习期间的延长休学（>30天）。

使用G*检度3.1.9.7进行功率分析，进行双尾独立样本比较，样本α = 0.05,80%检度，均分配，且先验介质效应量为科恩氏d=0.40。所选效应量相较于同一机构25名围手术期护士的试点观察为保守，符合Cohen关于行为和表现结果中小至中等临床有意义差异的惯例。这一计算得出了大约200名护士的总样本。我们目标招募220名护士，以应对流失和不完全结局关联。最终分析样本207名护士超过了初级分析的最低要求，且符合计划中的结构方程模型，该模型包含少于20个自由估计参数，因此每个参数保持超过10个观测值。

结局衡量与数据收集

护理专业人员自我效能量表第2版（NPSES-2）是测量护士自我效能感信念的主要工具。经过正向翻译、反向翻译、双语专家评审和初步认知测试，采用了中文版本以确认围手术期护理实践中的语义等效性。这份经过验证的7题工具通过安全的在线平台，在浙江大学医学院邵氏医院进行结构化评估课程中进行。该量表衡量了两个理论上推导的领域：护理能力（四项）和专业效能（三项）。题目采用5分李克特量表评分，范围从1分（完全不同意）到5分（完全一致），总分从7到35分不等。分数越高，自我效能感越强。评估过程中立即询问不完整的NPSES-2回答;如果缺少某项，量表被视为不完整，参与者将被排除在需要总分的分析之外。

该工具在样本中表现出优异的心理测量特性，Cronbach的α = 0.89，并在多样化护理人群中得到了广泛验证，建立了构念效度和测试-重测信度（r = 0.87）。在数据收集之前，一项涉及25名护士的试点研究在Sir Run Run Shaw医院进行了，确认该仪器适合中国围手术期护理环境，并确立了最佳给药程序。

主要结局指标从为本研究开发的电子健康记录、直接观察评估、标准化绩效监测系统和审计表格中提取，这些数据依据疾病控制与预防中心的定义、中国医院感染监测标准和机构终端处理政策。操作定义和评分锚点在数据收集前已预先设定。观察检查清单涵盖了程序启动与完成、环境清洁顺序、设备去污、个人防护装备使用、化学品处理、文件要素以及房间准备度验证。评估员完成了标准化培训、观察练习和认证，随后进行独立数据收集。为提高跨机构的可重复性，研究记录中增加了检查范围和代表性评分标准。

程序完成时间测量为从终端清洁记录开始的时间，定义为指定护士或终端处理团队在患者离开后开始首次病例后清洁或消毒的时刻，到下一例手术最终记录的房间准备确认。计时通过同步数字系统和标准化的时间-运动程序在分钟内完成。通过对15%的程序进行双重观察，建立了观察者间的可靠性。紧急中断、意外设备故障、隔离室改造及需要非标准环境消毒的案例被前瞻性标记并排除在主要时间分析之外;敏感性分析保留了这些病例以评估稳健性。

协议准确性评分通过一套全面、标准化的100点检查表，评估对既定终端清洁和处理规范的遵守情况。该清单由围手术期护理领导、感染预防专家、麻醉学代表和质量管理人员组成的专家小组制定。这些项目来源于机构政策、中国卫生部标准和国际感染预防指导，然后通过两轮共识程序进行完善。通过专家评级评估题目层面的内容有效性，相关性或清晰度不足的题目在数据收集前进行修订。评分由受过培训的研究助理使用结构化观察表进行，评分通过每月校准保持评审间信度，结果为 = 0.91。

安全合规率通过包含个人防护装备使用、化学品处理、锐器和废物管理、环境安全实践以及准备确认等25项安全检查表，衡量安全规程和感染预防指南的合规率。观测时间跨天、晚间、夜间、工作日和周末，采用分层抽样法进行。护士被告知研究期间将进行例行审计，但未被告知具体观察时间。照片记录仅在适当情况下用于环境或设备准备验证，不包括患者面部、患者标识、员工识别或受保护的健康信息。图像存储在加密的机构服务器上，仅由授权研究人员审查。

文档完整性评估了必要终端处理文档元素在机构时间窗口内准确完成的百分比。所需要素包括终端清洁开始时间、完成时间、消毒剂或去污确认、设备准备确认、房间状态、负责护士标识、例外说明（如适用）以及电子签核。完整性被定义为所有必要元素的存在，而准确性则定义为文档元素与审计记录或电子时间戳之间的一致性。文档质量由独立护士评审员评估，他们对参与者的自我效能评分进行了盲法评估。

设备准备时间量化了准备和验证后续程序设备功能所需的时间，从清洁程序完成到最终设备检查确认。验证通过专科专属的准备状态清单进行标准化，包括开机确认、报警和安全检查、设备定位、所需一次性设备可用性、灭菌或去污状态以及功能准备情况的文档。围手术期护理领导和生物医学工程人员在研究启动前统一了器械特定标准。次级结局纳入了医疗改进研究所制定并针对中国医疗环境进行调整的验证指标。

手术部位感染率通过系统性回顾感染监测数据库和术后30天内发生的感染病历，依据CDC国家医疗安全网络定义和中国医院感染监测标准确定。感染数据由感染预防专家验证，他们对NPSES-2评分进行了盲法检测。由于围手术期护理以团队为基础，患者结局未归因于单一护士。对于病例级关联，暴露数据从电子手术室人员记录中分配给负责索引病例后终端处理文件的主要巡回护士。当多名符合条件的围手术期护士被记录为终末处理发作时，使用该护理团队的平均NPSES-2评分进行敏感性分析。患者结局模型包含可用的病例-情境协变量，包括外科专科、手术类别、手术室、班次、病例持续时间、急诊状态、伤口类别以及机构记录中的患者风险指标，如年龄、糖尿病、体质指数类别和美国麻醉医师学会的身体状况。这些程序旨在减少非随机工作人员和病例分配带来的混杂，尽管在观察性研究中无法完全排除残余混杂因素。

患者满意度评分基于围手术期护理的标准化患者满意度调查项目，评分为1至10分，并针对中国患者调整了既定的心理测量属性。在患者临床稳定且能够提供有意义回答时，进行康复后进行调查。研究医院的常规成人操作通常包括根据麻醉师判断进行术前抗焦虑和镇静，而非统一的高剂量遗忘方案;因此，在与手术室护士有意义互动前已记录深度镇静、术后谵妄、认知反应迟钝或记忆不完全的患者被排除在满意度关联之外。小儿患者被排除在患者满意度分析之外，小儿手术室仅用于护理水平的表现结果。在手术室进行的区域麻醉和脊柱麻醉作为情境变量被记录，因为清醒的病护人员互动可能与手术室外进行阻隔的病例不同。

护士压力水平使用感知压力量表-10（PSS-10）进行评估，该量表是经过验证的10项指标，衡量过去一个月主观压力体验，并已翻译并验证中国医护人员。压力评估每季度进行一次，时间为预定的两周时间段，包括工作日和周末班次，避免在延长假期结束后的第一天进行。评估时间相对于班移模式和高强度手术周期进行了记录，以便在敏感性分析中考虑时间负荷。

团队协作评分使用了关于护理决策的协作与满意度（CSACD）工具，该工具在1至5的尺度上衡量跨专业协作的感知有效性。该仪器通过双语评审、内容等效专家评估和试点管理，适应中国围手术期团队动态。团队合作通过自我报告和同行提名程序进行评估。同行提名通过安全调查链接匿名收集，仅汇总报告，不与主管分享，减少了社会期望压力和等级偏见。

通过标准化问卷、人员档案审查和手术室信息系统，收集了全面的人口统计、专业、任务和情境数据。变量包括年龄、性别、教育背景、护理经验年限、手术室经验年限、专科认证、工作时间模式、就业状态、外科专科分配、手术室位置、手术类别、班次、病例持续时间、伤口类别、急诊状态、工作强度、人员短缺情况，以及参与继续教育、导师或组织支持项目。这些变量被用来探讨与非随机员工分配及病例复杂度相关的混杂和调节因素。

数据收集程序

数据收集遵循了浙江大学医学院邵仁先生医院24个月观察期内一致实施的系统化方案。研究人员接受了数据收集流程的标准化培训，认证通过观察练习和评级间可靠性测试获得。采用了内置范围检查和一致性算法的电子数据采集系统，以最大限度地减少数据录入错误并确保数据质量。

参与者在医院私人会议室举行的预定评估会议中完成自我效能评估，研究人员可在保持评估诚信的同时解答问题。整个研究期间，采用分层抽样方法持续收集表现结果数据，以确保不同时间段、一周中不同天数及手术病例类型均有代表性。

为应对潜在的观察者效应，数据收集者在结局评估中对参与者自我效能评分保持盲目。20%的随机子集观察值接受双重评估，以监测观察者间的可靠性，并每月进行漂移分析以保持测量一致性。人员分配日志独立于手术室信息系统提取，并在结果评估后关联，保持了直接观察中的盲法。

统计分析计划

结构方程建模使用SPSS 29.0版和AMOS 29.0版进行统计分析。所有分析均遵循预先制定的统计分析计划，并在数据收集前向邵氏医院研究办公室注册。修订后的分析描述澄清NPSES-2被视为一次持续暴露以进行主要推断。仅保留基于中位数的高和低自我效能组以辅助临床解释。可重复性细节扩展，识别模型类型、协变量块、引导复制和多重比较分母。

数据准备包括使用四分位数范围法和马哈拉诺比斯距离对异常值进行全面筛查，利用Little的MCAR检验评估缺失数据模式，以及利用Shapiro-Wilk检验、Q-Q图和直方图检查评估分布假设。所有变量缺失数据均不足5%，采用多重补补处理，包含20个推估数据集。该推断模型包括NPSES-2总分和子量表评分、年龄、性别、教育背景、总护理经验、手术室经验、专科认证、班次模式、外科专科、手术室、手术类别、病例持续时间、伤口类别、急诊状态、主要和次要结局、团队协作评分及压力评分。

组间比较仅使用样本中位数NPSES-22作为描述对比，而非主要推断方法。独立样本t检验用于正态分布连续变量，曼-惠特尼U检验用于非参数数据，卡方检验用于类别变量，效果量则采用科恩约定计算。由于对连续构念进行二分法可能减少信息并产生任意边界，所有回归和中介分析均将NPSES-2建模为连续变量。

相关分析采用了Pearson积矩相关系数处理正态分布变量，Spearman排序相关分析用于非参数数据，95%置信区间通过10,000次自助重复计算。多重回归分析考察了连续NPSES-2分数与结局指标之间的关系，同时控制护士层级的共变量和与分配相关的病例-情境的共同变量。护士级别的陪变量包括年龄、教育背景、总护理经验、手术室经验、专科认证和班次模式。分配和病例情境协变量包括外科专科、手术类别、手术室、病例时长、伤口类别、急诊状态、工作量强度以及人员短缺指标（如有）。模型假设通过残差图、杠杆统计和使用方差膨胀因子进行多重共线性诊断验证。

结构方程建模检验了预先设定的中介假说，即团队协作和压力水平部分介导了持续自我效能感与终端处理绩效之间的关联。理论理由是，更高的感知能力可能促进团队更有效的沟通，减少复杂终端操作任务中的压力感知，这两者都能支持更可靠的程序性能。该模型包括从 NPSES-2 直接通向终端处理性能的路径，从 NPSES-2 通向团队协作和压力级别的通路，以及每个中介器通向终端处理性能的通路。年龄、教育背景、手术室经验、专科认证、班次模式、外科专科分布及病例复杂度指标均作为协变量（如适用）纳入。模型拟合度采用卡方统计、比较拟合指数（CFI ≥ 0.95）、塔克-刘易斯指数（TLI ≥ 0.95）、均方根近似误差（RMSEA ≤ 0.06）和标准化均方根残差（SRMR ≤ 0.08）进行评估。

主要模型参数的统计显著性在p < 0.05处建立。Bonferroni矫正在预先指定的结局家族内应用。对于五项主要终端处理结果，调整后的阈值为0.05/5 = 0.010。对于次级患者和护士相关结局，调整后的阈值为0.05/8 = 0.00625。在经验分层描述比较中，调整后的阈值为0.05/4 = 0.0125。效应量采用科恩惯例解释，临床解释谨慎，因为研究为观察性且受工作人员和病例分配的残余混杂影响。

结果

研究流程与参与者特征

该研究成功招募了浙江大学医学院邵逸士医院的220名围手术期护士，此前联系了232名符合条件的护士，12人拒绝参与。共有207名护士完成了所有必要的评估并为分析样本提供了完整的结果数据，使在注册参与者中完成率达到94.1%。未完成的主要原因包括自愿退学（n = 8）、延长病假（n = 3）以及工作调动至非围手术期病房（n = 2）。完成者与非完成者之间基线特征无显著差异（均为p > 0.20）。完整的参与者流程详见 图1。

最终分析样本显示，关键人口统计和职业特征均有代表性（见表1）。参与者年龄在24至58岁之间，平均年龄为35.2±8.4岁，大多数为女性（81.2%）。教育准备主要集中在学士阶段（67.1%），其次是文凭课程（20.3%）和硕士学位准备（12.6%）。手术室经验平均为8.7±6.2年，年龄从6个月到28年不等，反映了围手术期护士的多样化样本，包括早期职业护士...

讨论

本研究全面探讨了护士自我效能感与手术室环境中终末处理结果之间的关联，揭示了个体心理属性与临床绩效指标6^、9、24之间的一致关系。研究结果表明，护士对其专业能力的信心与临床表现的多个维度相关，包括程序效率、方案遵循^{和安全合规8}。描述性自我效能组之间观察到的程序完成时间差异为8.5分钟，这在操作上可能具有意义，但只有当排班、人员配置、房间分配和后续案件可用性能够有效利用节省时间时，才能提升手术室效率。这种解释与操作室管理文献一致，文献强调，除非与分配和排班决策结合，否则更短的人员更替或程序间隔不会自动转化为效率的提升^25,26。因此，表2中报告的大效应量应被解读为需要上下文解释的关联，而非仅凭...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
AMOS	IBM	版本 29.0	结构方程模型软件
协作与满意度关于护理决策工具	不适用	不适用	团队协作评估工具
G*Power	亨利希·海因里希大学 杜塞尔多夫	版本 3.1.9.7	功效分析软件
护理专业自我效能量表版本 2	不适用	不适用	护士自我效能评估工具
感知压力量表-10	不适用	不适用	感知压力评估工具
SPSS Statistics	IBM	版本 29.0	统计分析软件