强化护理干预、血糖变异性与2型糖尿病住院结局：一项回顾性队列研究

摘要

这项针对100名2型糖尿病患者的回顾性倾向评分匹配研究发现，与常规护理相比，强化护理干预可降低血糖变异性，并改善短期住院预后。

摘要

本研究探讨了强化护理干预与2型糖尿病（T2DM）患者血糖变异性及短期住院结局之间的关联。采用回顾性队列设计，连续纳入2022年12月至2025年12月期间住院的T2DM患者。通过倾向评分匹配（1:1）平衡年龄、性别、病程及基线用药情况，最终获得50例接受强化护理的患者和50例接受常规护理的患者。强化护理包括饮食与运动指导、心理疏导、自我管理教育以及持续葡萄糖监测。主要结局指标为血糖变异性相关参数，包括血糖标准差、平均血糖波动幅度、最大血糖波动幅度、变异系数及血糖在目标范围内时间。次要结局指标包括住院相关参数，如住院时长、再入院率、低血糖事件及护理满意度。匹配后，两组基线特征具有可比性。与常规护理组相比，强化护理组的血糖变异性指标显著降低，空腹及餐后血糖水平亦显著下降（p < 0.05）。住院结局也显著改善，包括住院时间更短（p < 0.05）、30天再入院率更低（2.0% vs. 14.0%，p = 0.027）以及低血糖事件更少（6.0% vs. 24.0%，p = 0.012）。多变量回归分析显示，强化护理是降低血糖变异性（B = −7.892，p< 0.001）和缩短住院时间（B = −3.112，p< 0.001）的独立保护因素。这些结果表明，强化护理干预与T2DM患者血糖稳定性改善及更好的短期住院结局相关。

引言

2型糖尿病（T2DM）是一种常见的代谢性疾病，其全球患病率持续上升^1,2,3。根据国际糖尿病联合会最近发布的数据，中国是全球糖尿病患病人数最多的国家，其中T2DM占病例总数的>90%^4,5。临床上对血糖控制的评估传统上依赖糖化血红蛋白作为金标准，因为它反映了此前2至3个月的平均血糖水平^6,7。然而，连续血糖监测（CGM）技术的广泛应用揭示了仅关注平均血糖水平的重要局限性，因为糖化血红蛋白水平相似的患者可能表现出显著不同的血糖变异性模式^8,9。一些糖化血红蛋白控制尚可的患者仍会经历频繁且明显的血糖波动，而这种波动被认为是心血管并发症的独立危险因素^10,11。先前的研究表明，相较于持续性慢性高血糖，血糖波动更易引发氧化应激和内皮功能障碍，这为血糖变异性与糖尿病血管并发症之间的关联提供了机制基础^12,13。

在临床实践中，血糖波动常被忽视。常规指尖血糖监测无法全面捕捉全天血糖变化的完整模式，导致许多低血糖事件和高血糖峰值未能及时发现^14,15。在住院患者中，由于生理应激、饮食改变和药物调整等因素，血糖变异性尤为显著^16,17。临床观察表明，部分患者在入院后难以维持稳定的血糖控制，频繁出现血糖波动，可能延长住院时间并增加医疗人员的负担。因此，如何在维持血糖稳定控制的同时降低血糖变异性，已成为糖尿病管理研究中的一个重要关注点^18,19。

护理干预是糖尿病综合管理的重要组成部分，在血糖控制中发挥着关键作用^20,21。常规护理主要侧重于生命体征监测和执行医嘱，而强化护理干预则整合了个体化健康教育、饮食指导、运动处方、心理支持以及连续血糖监测（CGM）数据的解读与应用^22,23。这种多维度的护理模式可能有助于患者更好地理解血糖变化规律，改善自我管理行为，并降低平均血糖水平和血糖变异性。然而，目前仍缺乏充分证据表明强化护理干预能否显著改善2型糖尿病（T2DM）患者的血糖变异性指标并优化住院结局。大多数现有研究主要关注糖化血红蛋白，较少系统评估血糖变异性参数，更少采用倾向评分匹配（PSM）等严谨方法来控制混杂偏倚^24,25。

血糖变异性已作为糖尿病并发症的独立危险因素受到关注，有证据表明，反复的血糖波动比持续性高血糖更能强烈激活氧化应激通路，从而加速内皮功能障碍^12,13。因此，主要临床指南现已将血糖变异性与血糖达标时间（TIR）和变异系数（CV）共同列为全面评估血糖控制的重要指标^10,11,20,21。由护士主导的糖尿病干预措施已被证明可有效改善血糖结局。一项2025年关于重症监护病房护士主导的血糖管理方案的范围综述报告指出，结构化的护士主导管理模式，包括持续静脉胰岛素输注方案、标准化监测间隔以及纸质或计算机化决策支持工具，与降低血糖变异性以及高血糖和低血糖的发生率相关⁷。类似地，一项纳入13项随机对照试验的系统评价显示，由护士主导并结合个性化指导和定期随访的数字健康干预措施显著改善了糖化血红蛋白水平、自我管理行为和生活质量¹²。一项针对八项随机对照试验的荟萃分析进一步报告，由护士主导的糖尿病自我管理教育在4–6个月时使糖化血红蛋白降低0.92%（MD = −0.92，95% CI：−1.44 至 −0.41），在6个月以上时降低0.54%（MD = −0.54，95% CI：−0.86 至 −0.23）¹³。尽管取得了这些进展，大多数现有的护理干预研究仍依赖于传统的血糖指标，如糖化血红蛋白和空腹血糖，而非包括血糖波动幅度均值（MAGE）、变异系数（CV）和血糖达标时间（TIR）在内的综合性血糖变异性指标。此外，较少研究应用严格的倾向评分匹配（PSM）方法来控制选择偏倚，且此前尚无研究将详细的血糖变异性指标与倾向评分匹配的护理效果评估相结合用于2型糖尿病住院患者。本研究通过采用倾向评分匹配设计，系统评估一种强化护理干预措施——包括基于连续血糖监测（CGM）的每日反馈、个体化饮食与运动指导、心理支持、结构化出院评估及出院后随访——与血糖变异性及短期住院结局之间的关联，填补了上述研究空白。

这项回顾性队列研究探讨了强化护理干预、血糖变异性与2型糖尿病（T2DM）患者短期住院结局之间的关联。在采用倾向评分匹配（PSM）以平衡潜在混杂因素后，强化护理组和常规护理组各纳入50例患者。研究比较了两种护理模式对血糖变异性指标、住院时间、再入院率、低血糖事件及护理满意度的影响。本研究的创新之处在于将关注点从平均血糖水平转向全面评估血糖变异性，同时应用PSM减少选择偏倚，增强分析的严谨性。据我们所知，这是首项将血糖变异性指标（包括MAGE、CV和TIR）与倾向评分匹配的护理评估相结合的回顾性研究，针对住院的T2DM患者，从而为强化护理干预、血糖稳定性与短期住院结局之间的关联提供了证据。

我们假设，与接受常规护理的患者相比，接受强化护理干预的患者血糖变异性更低，表现为MAGE、CV和血糖波动最大幅度（LAGE）降低，同时TIR升高，并且短期住院结局更优，包括住院时间更短、30天再入院率和低血糖发生率更低以及护理满意度更高。

方案

本回顾性观察性研究已获得首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会的批准（批准文号：2026-A-022）。研究遵循《赫尔辛基宣言》以及中国关于涉及人类受试者的生物医学研究的相关法规。由于本研究使用的是在常规医疗过程中回顾性收集的去标识化临床数据，伦理委员会豁免了知情同意要求。所有患者数据在分析前均已匿名化处理，本研究中未报告任何可识别个人身份的信息。本研究不涉及任何实验性干预、标准临床管理的更改，或超出常规医疗和护理之外的患者接触。

所有商业产品和软件均在材料表中注明，包括制造商、目录编号、软件版本和技术规格。在实验方案正文中使用通用术语，以尽量减少重复提及商业名称。

研究设计与参与者

这项回顾性队列研究纳入了2022年12月至2025年12月期间内分泌科收治的2型糖尿病（T2DM）住院患者。研究流程详见图1。

图1： 研究流程图与患者筛选过程。 本回顾性研究针对住院的2型糖尿病（T2DM）患者，流程图展示了患者的入组、分组、倾向评分匹配（PSM）、干预分配及结局评估过程。2022年12月至2025年12月期间，从电子病历中识别符合条件的患者，并根据住院期间接受的护理模式进行分组。经1:1倾向评分匹配后，强化护理组纳入50例患者，常规护理组纳入50例患者。强化护理组接受结构化护理干预，包括基于持续葡萄糖监测（CGM）的反馈、个体化饮食与运动指导、心理支持以及出院后随访；常规护理组则接受标准的住院糖尿病护理。主要结局指标包括来自CGM的血糖变异性参数，如平均血糖波动幅度（MAGE）、变异系数（CV）和血糖达标时间比例（TIR）。次要结局指标包括住院时长、低血糖事件、再入院率及护理满意度。请点击此处查看该图的放大版本。

电子病历共确定了187名符合条件的患者。根据住院期间接受的护理干预措施，将患者初步分为两组：强化护理组和常规护理组。随后采用倾向评分匹配（PSM，1:1比例；卡尺值=0.02）以平衡基线特征并减少选择偏倚。匹配后，因未找到合适的匹配对象，强化护理组中有41名患者和常规护理组中有46名患者被排除。最终匹配队列中每组各包含50名患者。

在涉及连续血糖监测（CGM）衍生的血糖变异性指标的分析中，应用了额外的数据质量标准。要求患者在连续72小时内至少有70%的有效CGM读数（见CGM方案部分）。经过质量评估后，因有效CGM数据不足，共有3名患者被排除，其中包括1名来自强化治疗组的患者和2名来自常规治疗组的患者。因此，最终纳入血糖变异性分析的患者共97例（49例强化治疗组和48例常规治疗组），如图1所示。

分组分配标准：

仅当护理记录中明确记载了基于连续血糖监测（CGM）数据的每日个体化血糖反馈访谈，以及包含能力评估的结构化出院教育时，患者才被纳入强化护理组。未接受上述任一干预措施的患者被纳入常规护理组。记录不完整、部分缺失或不明确的病例被排除在分析之外。

专科护士培训：

强化护理干预由经过认证的糖尿病专科护士实施，这些护士完成了标准化的机构培训项目，包括40小时的理论学习和80小时的带教临床实践。培训内容涵盖持续葡萄糖监测（CGM）结果解读、胰岛素泵管理、饮食与运动指导、心理支持以及糖尿病自我管理教育。认证要求通过书面和实践考试，且在整个研究期间每年重新评估其能力。详细的评估与记录表格见补充表1–8和补充文件1–4。

排除与纳入标准

如果患者符合以下所有标准，则被纳入研究²⁶：（1）年龄 ≥18 岁；（2）根据《中国2型糖尿病防治指南》诊断为2型糖尿病（T2DM）；（3）根据病历中确认的诊断日期，糖尿病病程 ≥6 个月；（4）入院前至少3个月内接受稳定的降糖治疗方案，包括口服降糖药、胰岛素治疗或两者联合使用；（5）住院时间 ≥5 天；（6）住院期间具备至少连续72小时的持续葡萄糖监测（CGM）数据，或每天至少7次指尖血糖测量值，以便准确计算血糖变异性指标。

如果患者符合以下任一标准，则被排除在外^27,28：（1）急性糖尿病并发症，包括糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态；（2）严重肝肾功能不全、恶性肿瘤或严重精神疾病；（3）妊娠或哺乳期；（4）住院期间未接受药物降糖治疗（仅饮食控制）；或（5）临床资料不全，无法提取主要结局变量。

研究设计与护理方案

本项回顾性队列研究从医院电子病历系统、护理记录文档、实验室信息系统及持续葡萄糖监测（CGM）导出数据中提取临床和护理数据。根据住院期间接受的护理类型，将患者分为两类：常规护理或强化护理。所有护理干预均由内分泌科具有资质的糖尿病专科护士实施，这些护士已完成标准化的院内培训，并遵循医院《糖尿病护理工作手册》进行操作。

所有与糖尿病相关的临床和护理记录均根据机构的记录政策完成。通过回顾性方式审查了电子病历、护理记录、药物管理记录、持续葡萄糖监测（CGM）导出数据以及实验室数据。研究期间未直接联系任何患者。机构政策要求在24小时内完成糖尿病专项护理记录，每周进行护理审核且目标完成率>95%，并对包括胰岛素给药和胰岛素泵设置调整在内的关键操作实施双签名验证，以确保数据的准确性和可追溯性。

研究期间，机构糖尿病护理工作手册作为糖尿病护理管理的标准操作规程。该手册包含入院评估、血糖监测、药物管理、连续血糖监测（CGM）结果解读、个体化饮食与运动指导、胰岛素泵管理、低血糖预防与治疗、采用广泛性焦虑障碍-7（GAD-7）量表进行心理评估、出院教育、能力评估以及出院后电话随访等方面的规范流程。详细的评估表单、干预模板、能力核查清单和质量控制记录见补充表1–8和补充文件1–4。

常规护理组：

常规护理组的患者在内分泌科住院期间接受标准护理管理。入院时，作为标准护理评估的一部分，记录患者的 demographic information（人口学信息）、病史和生命体征。护士向患者介绍病房环境，并提供常规住院指导。住院期间，根据医生医嘱，使用床旁血糖监测系统进行血糖监测。通常在早餐前、餐后2小时及睡前通过指尖采血进行血糖测量^29,30。血糖检测结果记录在护理记录系统中。当血糖值<3.9 mmol/L 或 >16.7 mmol/L 时，护士立即通知主管医生，并根据医嘱实施相应治疗。口服降糖药物和胰岛素治疗均依照医生指示给药。给药前，护士根据机构安全规程核对患者身份、药物种类、剂量及给药途径。皮下胰岛素注射通常使用胰岛素注射装置在腹部或大腿外侧进行。每周举行三次集体健康教育课程（周一、周三和周五下午），内容包括糖尿病基本知识，涵盖饮食管理、用药依从性、血糖监测及低血糖预防。参与为自愿性质，出勤情况记录于护理文档系统中。出院前，患者接受常规出院指导，包括用药说明、门诊随访预约安排以及家庭血糖监测指导。同时发放标准化的出院指导手册。在研究期间，常规护理组未常规实施结构化的主动出院后随访。

强化护理组

强化护理组患者在接受所有常规护理内容的基础上，接受了系统化的强化护理干预。该组的临床和护理数据来源于电子护理记录和持续葡萄糖监测（CGM）系统的导出数据。干预框架依据班杜拉的社会认知理论以及糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）原则制定，通过结构化的护理反馈和个体化教育，针对自我效能、行为强化、目标设定和环境支持等方面进行干预。详细的干预工作流程和标准化记录表格详见补充材料及机构《糖尿病护理工作手册》。患者入院后2小时内，由认证糖尿病专科护士完成全面的入院评估，评估内容包括疾病史、用药情况、自我管理能力、心理状态以及使用标准化评估表进行的社会支持评估（补充表1）。

连续血糖监测：

入院后24小时内，患者开始使用所列的连续血糖监测（CGM）系统进行连续血糖监测。 材料表低血糖报警阈值和高血糖报警阈值分别标准化为3.9 mmol/L和13.9 mmol/L³¹CGM 预处理和缺失数据处理方法在数据处理部分单独描述。每天早晨，责任护士审查并导出前24小时的CGM报告，内容包括平均血糖、血糖波动范围、血糖达标时间（TIR）及低血糖事件。CGM报告被纳入病历，供医生审阅以及护士进行反馈讨论。

每日血糖反馈访谈：

根据护理记录，强化护理组的患者每天16:00至17:00期间接受一次个性化的血糖反馈访谈。访谈在患者临床状况稳定时，于床旁或独立的咨询室进行。为保持干预的一致性，研究期间的所有访谈均由同一组认证的糖尿病专科护士完成。每次访谈持续约10–15分钟，并遵循标准化的干预指南，内容包括：（1）回顾前一日的连续血糖监测（CGM）曲线，识别血糖波动情况；（2）讨论与血糖波动相关的饮食摄入、体力活动、药物依从性及情绪压力因素；（3）患者对血糖控制情况的自我评估；（4）共同制定最多两项次日的具体行动计划。每次访谈后均填写一份标准化记录表（补充表2），内容包括患者编号、访谈日期与持续时间、CGM汇总指标、讨论项目清单、患者识别的问题、商定的行动计划以及护士的确认签名。主要干预要点还额外记录在护理记录单中。对于接受胰岛素泵治疗的患者，负责护士每日更新置于床尾的胰岛素泵信息卡，注明当前的基础率和餐前胰岛素剂量，并由患者及家属签字确认。

胰岛素泵管理：

需要持续皮下胰岛素输注的患者使用胰岛素泵系统。基础输注速率和餐前大剂量由主管内分泌科医师根据标准化滴定目标进行处方和调整，包括空腹血糖5.6–7.8 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L。护士每日两次进行输注部位检查，包括评估穿刺部位情况、局部有无红肿、固定是否完整以及管路是否安全。检查结果于每日早晨和傍晚记录在护理记录系统中。护士还需核对胰岛素泵程序设置与医嘱的一致性，记录每日泵运行历史，并将持续存在的异常情况报告给主治医师。护士或患者不得自行调整泵的设置。所有与胰岛素泵相关的调整均需同时记录在电子病历系统和专用的胰岛素泵管理表单中（补充表3）。所有接受胰岛素泵治疗的患者床边均张贴一张覆膜的安全提示卡（“三必须六不要”，尺寸约为10 cm × 15 cm），采用大号字体清晰显示。

“三个必须”包括：（1）每日两次检查输注部位是否有红肿或渗漏，并立即报告异常情况；（2）在餐前与护士共同确认预设的基础剂量和追加剂量；（3）保持泵体干燥并牢固固定，以避免管路受到意外牵拉。

“六个禁止事项”包括：（1）不得擅自更改泵的设置，包括基础输注速率、 bolus 剂量或报警阈值；（2）在未通知护理人员的情况下不得断开泵的连接；（3）在没有适当防水保护的情况下不得淋浴或洗澡；（4）若屏幕出现裂纹或潮湿，不得操作泵；（5）不得忽略泵的报警，一旦发生报警应立即通知护士；（6）不得重复使用输注管路，或超过48小时延长更换周期。该卡片还包含病房电话号码及护士站分机，以供紧急咨询使用。

结构化心理支持：

负责心理干预的护士完成了为期16小时的标准化认证培训项目，内容涵盖心理支持及与糖尿病相关的咨询。在住院第3天和第5天使用GAD-7量表进行心理评估。GAD-7评分≥5的患者将启动一项结构化的为期3天的心理干预方案，每天进行一次，每次约15–20分钟。每次干预均遵循标准化框架，包括：（1）积极倾听患者的担忧；（2）开展心理教育，讲解血糖控制与情绪状态之间的关系；（3）识别并进行负性思维的认知重构；（4）制定一项针对接下来24小时的具体应对策略；（5）若GAD-7评分持续≥7或发现有自杀意念，则转诊进行进一步心理评估。所有干预过程均使用标准化的心理干预记录表进行记录，内容包括会话时长、咨询内容、应对策略及转诊信息（补充文件1）。GAD-7评分<5的患者仅接受常规情绪支持，不进行结构化心理干预会话。

结构化饮食干预：

每日热量需求根据Harris-Benedict公式计算，并乘以活动系数（卧床患者为1.2，可行走患者为1.3）。宏量营养素分配目标包括：45%–55%的碳水化合物摄入来自低血糖生成指数来源，15%–20%的蛋白质摄入中至少50%为优质蛋白来源，25%–30%的脂肪摄入中饱和脂肪占总热量的<10%。根据患者的个人偏好、文化饮食习惯和临床状况进行个体化饮食调整。患者会收到打印的个性化膳食计划和食物分量照片指南。代表性膳食计划和标准化饮食模板见补充文件2。膳食规划遵循国家卫生健康委员会《2024年高血糖营养与运动指南》中描述的食物交换份法³²。食物根据宏量营养素组成和热量等价性被归类为标准化的交换组。一份交换份定义为约90 kcal；对于调味品，则为1 g盐或400 mg钠。常用食物的简化交换参考表见补充表4。为支持低血糖预防和自我管理教育，每位患者均配备一个床边“暖心盒”，内含三片葡萄糖片（每片4 g）、两颗硬糖、一盒200 mL橙汁和两片饼干。盒内附有覆膜说明卡，介绍“15–15原则”，指导患者摄入15 g快速起效的碳水化合物，等待15分钟，重新检测血糖；若血糖仍偏低则重复处理；若距离下一餐超过1小时，应进食少量点心；并及时通知护理人员。护士负责初次指导低血糖管理方法，并根据需要每日补充耗材。

结构化运动方案：

患者在持证糖尿病专科护士的监督下，每日参加两次惠春医疗健康锻炼项目。锻炼时段分别为09:00–10:00和15:30–16:30，每次持续约20–25分钟。标准化锻炼方案包括三个阶段：（1）热身运动（3–5分钟），包括拉伸和呼吸练习；（2）主要锻炼训练（12–15分钟），包括摆臂、躯干旋转、肩部推拉动作、抬腿、手臂画圈、踝泵运动和全身拉伸；（3）整理运动（3–5分钟）。详细的分步锻炼说明及动作调整方法见补充文件3。

运动强度设定为博格自觉用力评分（RPE）11–13分，对应轻度至中等强度的运动³³。运动区域展示了博格RPE量表，要求患者在有监督的训练期间报告其自觉用力程度。

在运动前后立即测量血糖水平。当运动前血糖水平<5.6 mmol/L 或 >16.7 mmol/L 时，暂时停止运动。血糖水平升高的患者在参与运动前需进行酮体评估。对于活动能力受限的患者，提供床边或坐位运动方案。所有运动均由认证糖尿病护士直接监督，护士与患者的监督比例约为 1:6–8。所有运动期间均随时备有低血糖急救用品和床旁血糖监测设备。

暂时停止或终止运动的客观标准借鉴自美国运动医学会（ACSM）的建议，包括以下情况：血糖 <3.9 mmol/L 或 >16.7 mmol/L 且酮体阳性；心率 >年龄预测最大心率的85%（或使用β受体阻滞剂的患者心率 >110 次/分钟）；血氧饱和度（SpO₂）<90%；收缩压下降 ≥20 mmHg 或升高 >200 mmHg；舒张压 >110 mmHg；或出现令人担忧的症状，包括胸痛、严重呼吸困难、头晕、共济失调、恶心、腿部痉挛、苍白、发绀或冷汗。当达到运动中断标准时，主管护士应在运动记录中注明停止运动的原因、生命体征、症状及护理干预措施。若症状在单独休息10分钟内缓解，且血糖稳定在5.6至13.9 mmol/L之间，则可在直接监护下以约原强度一半的强度继续运动，最多延长10分钟。若症状持续存在或生理指标异常未恢复，应终止本次运动，并立即通知主管医师。完整的运动流程和动作指导详见补充文件3。

标准化出院前能力评估：

在出院前24小时内，强化护理组的患者接受由认证糖尿病专科护士进行的结构化出院能力评估。该评估采用标准化评分标准和预设的通过阈值，对胰岛素注射技术、血糖仪操作以及低血糖自我管理能力进行评价。

对于接受胰岛素治疗的患者，采用包含10个项目的检查清单评估其胰岛素注射操作能力，项目包括正确核对胰岛素类型和剂量、手部卫生、胰岛素笔排气、注射部位轮换、合适的进针角度、缓慢注射并在拔针前停留10秒、安全处理针头、准确记录注射剂量，以及口述与进餐相关的胰岛素注射时机。合格标准定义为得分≥8/10。未通过评估的患者需接受床旁重复教育，约30分钟后进行重新评估，最多允许两次重新评估机会，之后若仍未通过则上报主治医师。

采用6项检查清单评估所有患者使用血糖仪的操作情况，清单内容包括检测设备的准备、洗手和指尖穿刺技术，以及血糖读数的成功获取与解读。通过标准定义为得分≥5/6。未通过者将在床旁接受重复示范，并在2小时内进行一次再评估。若持续未能通过，则转诊至门诊糖尿病教育服务部门。

所有患者均采用一个6项检查清单评估低血糖自我管理能力，内容包括识别低血糖症状、正确解释“15-15原则”以及演示如何从“暖心盒”中使用应急碳水化合物。达标分数定义为≥5/6分。未达标的患者需接受约5至10分钟的标准化再教育，随后进行一次复评。若患者能力仍不达标，则由其家庭照护者接受结构化培训，并对该患者标记为需加强出院后随访。

总体出院准备情况要求成功完成所有适用的评估领域。护士使用标准化的出院能力检查表（补充表5）记录各领域的评分及最终出院建议。通过的患者需在检查表文件上签字。持续存在的能力缺陷将被记录在电子病历中，并通知社区护士在出院后72小时内安排随访评估。

放电过程：

出院时，患者会收到一张密封的紧急信息卡，其中包含诊断结果、用药信息和紧急联系方式。此外，患者还将被纳入医院医患沟通群组，以促进出院后的沟通和医疗照护的连续性。

出院后电话随访方案：

出院后的随访电话由同一名具有资质的糖尿病专科护士进行，该护士在患者住院期间已提供护理服务，以保持干预措施的连续性和患者的熟悉感。每位患者将接受两次计划内的电话随访：第一次在出院后约7天（可接受范围：6–8天），第二次在出院后约14天（可接受范围：13–15天）。每次随访电话持续约10–15分钟。

电话随访方案遵循标准化的结构，包括：（1）护士自我介绍并核实患者身份；（2）回顾过去2–3天内的空腹及餐后血糖值，记录低血糖事件、症状、发生时间及采取的纠正措施；（3）核实用药依从性以及当前胰岛素或口服药物治疗方案；（4）专门询问夜间或严重低血糖发作情况；（5）简要评估饮食依从性及体力活动参与情况；（6）个体化的问题解决指导，包括强化注射技术、加餐时间或血糖管理策略；以及（7）重申随访预约安排和紧急联系方式。

所有应答均使用随附的标准化电话随访表实时记录，该表格见于补充表6。随访数据由两名研究助理独立双次录入至安全数据库中，差异项通过第三方核验予以解决。若在连续两天内经过三次尝试仍无法联系到患者，护士将留下语音邮件请求其回复联系，并在随访记录中注明此次随访尝试未成功。

数据验证与差异解决：

所有从电子病历、护理记录系统、持续葡萄糖监测（CGM）导出数据及实验室信息系统中提取的数据，均由两名经过培训的研究助理分别独立录入两个独立的电子表格数据库中。随后使用在R统计分析软件（版本4.2.1）中开发的自定义脚本对这两个数据库进行比对，以识别数据差异。发现的差异被分类为打字错误、需重新提取的模糊原始数据或缺失值。针对每一项差异，两名研究助理均需独立重新查阅原始资料，包括电子病历、纸质护理记录、实验室报告和CGM导出数据。若在复查后仍无法达成一致，则由第三位高级研究人员裁定最终数值。所有更正与处理结果均记录在标准化的差异日志中（补充表7）。在完成差异处理后，生成一个经过验证的最终分析数据库，用于全部统计分析。在差异处理前，研究助理之间的评分者间一致性为96.2%，经最终裁定和数据库验证后达到完全一致。

实验室检测方案、校准与质量控制：

于患者入院当日及出院前一日的06:00至07:00之间，采集空腹静脉血样本（5 mL）。样本在采集后2小时内完成处理。实验室检测采用全自动生化分析系统进行。空腹血浆葡萄糖采用己糖激酶法测定。糖化血红蛋白（HbA1c）采用高效液相色谱法（HPLC）测定，并遵循国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）的标准化方法。血脂谱采用酶法比色法测定。肝功能参数采用国际临床化学联合会（IFCC）标准化的酶学检测方法分析。肾功能检测包括肌酐的酶法测定（溯源至同位素稀释质谱法（IDMS）标准）以及采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶（GLDH）法测定尿素。实验室分析仪每日依据机构实验室质量控制程序进行校准。每个实验室班次开始时以及每检测50份患者样本后，均分析两个水平的商用质控品，性能可接受的标准为结果处于目标参考值±2个标准差范围内。此外，该实验室在研究期间持续参加国家外部质量评估服务（NEQAS）针对糖尿病相关实验室指标的质量保证计划。所有实验室检测结果经核验后自动传输至电子病历系统。

连续血糖监测数据处理与缺失数据处理：

原始连续血糖监测（CGM）数据包含以每3分钟一次的频率记录的葡萄糖测量值。在计算血糖变异性指标之前，需对CGM数据的质量进行评估和预处理。预处理流程包括：（1）验证数据完整性，要求在传感器30分钟预热期结束后，至少有连续72小时的CGM数据；（2）排除无效读数，包括在初始30分钟预热期间记录的数值、监测系统标记为“信号错误”、“传感器未正确插入”或“传感器脱落”的读数，以及生理上不可能的葡萄糖值，即<1.1 mmol/L 或 >33.3 mmol/L 的数值；（3）处理缺失数据，其中小于<30分钟的数据间隙采用线性插值法填补，而≥30分钟的间隙则不予填补，并从分析中剔除。在计算包括平均血糖波动幅度（MAGE）、变异系数（CV）、血糖水平最大幅度（LAGE）和目标血糖范围时间比例（TIR）在内的血糖变异性指标时，要求患者在预设的72小时分析窗口内至少有70%的有效CGM读数。由于有效CGM数据不足（<70%有效读数），3名患者被排除。因此，最终纳入CGM分析的患者共97例（49例为强化治疗组，48例为常规治疗组）。

连续血糖监测数据提取与处理：

使用软件平台将连续血糖监测（CGM）数据自动导出为包含带时间戳的传感器葡萄糖测量值的逗号分隔值（CSV）文件。导出的数据文件通过标准化的 R 脚本进行处理，该脚本用于筛查缺失或无效读数、执行短间隙插值、计算血糖变异性指标（MAGE、CV、LAGE 和 TIR），并识别低血糖事件。预处理流程和分析脚本详见补充文件 4。为确保处理的准确性，两名研究助理独立处理所有 CGM 导出文件。当两组数据集之间的处理差异超过>2% 时，由高级研究人员共同审核并协商解决。

全面入院评估：

入院后2小时内，由认证的糖尿病专科护士采用标准化评估程序，完成机构制定的《糖尿病患者综合评估表》。评估内容包括：（1）人口学特征及糖尿病病史；（2）当前治疗方案；（3）自我管理能力，分为独立、需协助和无法三类；（4）饮食习惯；（5）体力活动水平；（6）心理评估，包括GAD-7量表；（7）社会支持状况。自我管理部分的总评分为0至20分。完整的评估表及评分系统见补充表1。

从入院到随访的时间顺序工作流程：

从入院到出院后随访的整体研究流程见图1。在入院当天（第1天），由认证的糖尿病专科护士在入院后2小时内完成《综合评估表》。在入院后24小时内，启动连续血糖监测（CGM），设置报警阈值，并采集基线实验室血液样本。从第1天开始，对所有患者实施常规护理措施。

对于强化护理组的患者，从住院第2天起至出院前，每天16:00至17:00期间进行个体化的血糖反馈访谈，每次会话持续约10–15分钟。在住院第3天和第5天使用GAD-7量表进行心理评估。GAD-7评分≥5的患者将接受为期连续三天的结构化心理支持干预。个体化的饮食咨询和运动指导将在住院第3天开始实施。

在住院第2天开始，每天进行两次有监督的锻炼，每次锻炼持续约20–25分钟。对于接受胰岛素泵治疗的患者，在启动胰岛素泵后立即开始输注部位评估和泵管理操作，包括每天两次检查输注部位，以及每天更新床旁胰岛素泵信息卡。

在出院前24小时内完成了结构化的出院能力评估。出院当天，患者收到急诊信息卡，并被纳入医患沟通群组。出院后约7天和14天，进行了标准化的电话随访。所有研究变量和干预记录均通过电子病历系统、护理记录系统、实验室系统以及持续葡萄糖监测（CGM）数据导出进行回顾性收集。

方案偏离的处理：

强化护理干预方案的依从性预先定义为完成至少80%的计划核心干预内容，包括：（1）住院期间≥80%的天数每天进行血糖反馈访谈；（2）连续血糖监测（CGM）使用时间不少于72小时，且有效传感器读数≥70%；（3）完成标准化的出院前能力评估；（4）可行走患者参加至少50%的计划运动疗程。常规护理组未设定正式的依从性阈值。强化护理组的方案偏离情况，包括遗漏访谈、CGM提前终止、能力评估不完整或干预实施中断，由责任护士使用标准化偏离记录表进行记录（补充表8）。记录内容包括偏离类型、发生日期、可获得的原因以及已实施的纠正措施。强化护理组的整体方案偏离率为7.2%。报告的偏离事件包括两名患者的CGM数据收集不完整，以及因同时进行医疗操作而遗漏一次反馈访谈。常规护理组未发现任何方案偏离。

干预一致性与质量保证：

强化护理干预方案于2021年12月研究开始前 finalized，并在整个研究期间保持不变。为确保干预实施的保真度，研究期间持续实施了年度复习培训、每月方案审核以及纠正性反馈程序。所有研究年度均一致维持了标准化的干预模板、固定的干预持续时间以及预定义的护士对患者的监护比例。

监测时间混杂因素：

通过按入院年份（2022–2023、2023–2024 和 2024–2025）对匹配队列进行分层，评估了潜在的时间混杂效应。使用单因素方差分析比较不同时期的基线临床特征，未发现组间差异具有统计学意义（所有 p > 0.05）。研究期间每月的方案偏离率保持稳定（5.8%–8.5%）。对医院行政记录的审查显示，在研究期间内，糖尿病相关临床政策、护理人员配置、血糖监测设备或治疗方案均无重大变更。此外，2022年后未发现对糖尿病诊疗服务产生显著影响的季节性效应或与COVID-19相关的干扰。

结局指标

主要结局指标：

主要结局指标包括从连续72小时或更长时间收集的动态血糖监测（CGM）数据中得出的血糖变异性参数。

MAGE：

MAGE 定义为分析期间超过平均葡萄糖值一个标准差的血糖波动的算术平均值。

简历：

变异系数（CV）计算为葡萄糖标准差与平均葡萄糖浓度的比值，并以百分比表示：

LAGE：

LAGE 定义为分析期间记录的最高和最低葡萄糖值之间的最大差值：

LAGE = 最大葡萄糖值 - 最小葡萄糖值

全内反射：

TIR 定义为监测期间葡萄糖测量值处于目标葡萄糖范围 3.9–10.0 mmol/L 内的百分比：

血糖变异性指标的计算：

所有血糖变异性指标均基于连续血糖监测（CGM）数据预处理及缺失数据管理后清理过的数据集计算得出，具体方法见CGM数据处理部分。血糖变异性计算使用统计编程软件及iglu软件包（版本3.0.0），依据既定定义和已发表的分析标准进行。MAGE通过mage函数计算，参数采用默认设置（short_ma = 5，long_ma = 31，method = "manual"）。CV在预设的72小时分析窗口内计算。LAGE定义为同一监测时段内最高与最低血糖值之差。TIR计算为在预设目标范围3.9–10.0 mmol/L内的有效血糖读数所占的百分比。仅对在连续72小时分析期间内有效CGM读数比例不低于70%的患者计算血糖变异性指标。

次要结局指标：

住院时长：

住院时长定义为从入院到出院之间的总日历天数。

糖尿病相关再入院：

如果电子病历中记录的再入院主要出院诊断或主要原因符合基于《国际疾病分类第十版》（ICD-10）编码的一项或多项预定义标准，则将该次再入院归类为与糖尿病相关，包括：

1. 低血糖（ICD-10：E16.0–E16.2），包括药物引起的低血糖；
2. 高血糖（ICD-10：R73.9）或无糖尿病酮症酸中毒的严重高血糖；
3. 糖尿病酮症酸中毒（ICD-10：E10.10，E11.10）；
4. 高渗性高血糖状态（ICD-10：E10.11，E11.11）；
5. 与糖尿病相关的感染，包括糖尿病足溃疡、蜂窝织炎或尿路感染，且糖尿病被记录为主要促成诊断；
6. 与糖尿病治疗相关的急性代谢并发症，包括电解质失衡或需住院进行胰岛素调整的失控性糖尿病。

因择期手术、计划性透析、创伤或明确无关的医疗状况导致的再入院，不归类为糖尿病相关再入院。所有再入院均通过医院行政数据库识别，并由两名研究人员独立审查出院小结进行核实。意见分歧通过与第三位高级研究人员讨论解决。

低血糖发生率：

低血糖发生率通过两个具有预定义分母的互补指标进行评估。患者水平的发生率定义为住院期间至少发生一次低血糖事件的患者所占的比例。低血糖定义为血糖 <3.9 mmol/L。患者水平的发生率计算方法为：至少发生一次低血糖事件的患者人数除以相应研究组的患者总人数，并以百分比表示。

事件发生率定义为每组研究对象中低血糖事件的总次数除以累计住院天数，以每100患者日的事件数表示。若两次低血糖发作之间间隔至少15分钟，则视为独立事件。

在表6中呈现的主要组间比较中，采用了患者水平的发生率（即至少经历一次低血糖事件的患者百分比）。此外，还使用事件率发生率来计算每位患者平均低血糖事件数，方法是将每组中低血糖发作的总次数除以该组的总患者数。严重低血糖定义为任何需要他人协助治疗的低血糖事件，无论患者自身是否具备自我治疗能力。所有低血糖事件均通过护理记录和连续血糖监测（CGM）日志识别，并由两名评审员通过核对原始记录进行独立验证。

护理人员满意度评估：

采用改编用于护理评估的明尼苏达满意度问卷（MSQ）短式中文版（MSQ护理版本）评价护理满意度。该问卷共包含20个条目，分为三个维度：内在满意度（12个条目，评估成就感、独立性及能力运用等因素）、外在满意度（6个条目，评估督导、沟通及护理环境）以及总体满意度（2个条目，评估对护理服务的整体满意度）。每个条目采用5点Likert评分法，评分范围从1（非常不满意）到5（非常满意）。总分范围为20至100分，分数越高表示对护理服务的满意度越高。该量表的中文版本此前已在住院患者人群中得到验证。在本研究中，问卷整体表现出极佳的内部一致性信度，总量表的Cronbach’s α系数为0.971。完整的问卷（包括原始中文版本及英文翻译）见补充文件4。问卷在患者出院前一天以匿名方式发放，在无临床护理人员在场的私密环境中进行，以尽量减少应答偏倚。

样本量与统计功效分析

使用 G*Power 软件（版本 3.1）对主要的血糖变异性结局指标进行事后统计功效分析。该分析基于观察到的组间 MAGE 差异。

强化护理组的平均血糖波动幅度为 3.52 ± 0.98 mmol/L，而常规护理组的平均值为 5.21 ± 1.45 mmol/L。合并标准差计算为 1.23，得出科恩 d 效应量为 1.37。

采用双侧显著性水平（α）为 0.05，每组样本量为 50 例患者，计算得出的事后统计功效（1 − β）为 0.996。这些结果表明，该研究具有足够的统计功效来检测血糖变异性方面具有临床意义的组间差异，同时最小化了Ⅱ型统计错误的概率。

统计分析

采用 SPSS 统计软件（版本 26.0）和统计编程软件进行统计分析。在分析前对连续变量进行分布正态性评估。正态分布的数据以均值 ± 标准差表示，非正态分布的变量以中位数和四分位间距表示。对于连续变量的组间比较，正态分布数据采用独立样本 t 检验，非参数数据采用 Mann–Whitney U 检验。分类变量以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或在期望频数 <5 时使用 Fisher 精确检验。

协变量选择与回归建模：

多变量回归分析中纳入的协变量是基于临床合理性以及既往报道的与血糖变异性及住院结局相关的因素预先选定的。纳入的协变量包括年龄、性别、糖尿病病程、基线糖化血红蛋白水平和胰岛素使用情况。未采用自动变量筛选方法。护理干预分组变量作为主要预测变量被强制纳入所有回归模型中。

缺失数据处理：

对于主要和次要结局，在100例匹配患者中未发现缺失数据，仅动态血糖监测（CGM）衍生的血糖变异性指标除外。根据CGM预处理部分所述，3例患者因有效传感器读数在预设的72小时监测期内占比不足<70%而被排除在基于CGM的分析之外。对于所有其他变量，包括基线协变量和次要结局，总体缺失数据率均<1%。由于缺失值比例极低，采用完整病例分析，未进行数据填补。未对缺失数据进行敏感性分析，因为被排除的CGM病例源于预设的技术质量控制标准，而非患者相关的临床特征。在最终的匹配数据集中，未发生其他不完整记录的排除情况。

模型诊断：

在模型解释之前，对线性回归分析的假设进行了评估。通过偏残差图评估线性关系。使用Durbin-Watson统计量评估残差的独立性，可接受的取值范围为1.8至2.2。采用Breusch-Pagan检验评估同方差性，采用Shapiro-Wilk检验评估残差正态性。所有评估的模型均满足预定义的诊断标准（p > 0.05）。通过方差膨胀因子（VIF）分析评估多重共线性，所有VIF值均<2.5，表明预测变量之间不存在显著的共线性。对于再入院结局的逻辑回归分析，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型拟合度，结果显示模型校准良好（p = 0.32）。所有统计检验均为双侧检验，统计学显著性定义为p<0.05。

PSM：

为减少选择偏倚并提高组间基线的可比性，使用统计分析软件中的 MatchIt 程序包（版本 4.5.0）进行 1:1 最近邻倾向评分匹配（PSM），且不进行替换。采用逻辑回归模型估计倾向评分，以护理干预分组（强化护理 vs. 常规护理）作为因变量。预先设定的基线协变量包括年龄、性别、糖尿病病程、体重指数、基线糖化血红蛋白、胰岛素使用、磺脲类药物使用、高血压病史以及前一年内的住院史。匹配时采用的卡钳宽度为倾向评分对数几率标准差的 0.2 倍（0.02）。匹配过程不进行替换，即每位对照组患者仅可与一名强化护理组患者匹配。匹配后的平衡性通过标准化均数差（SMD）进行评估，绝对 SMD 值<0.1 被认为提示差异可忽略。匹配后，所有纳入的协变量 SMD 值均<0.1，表明研究组间达到了充分的平衡。

结果

PSM 后的基线特征

PSM 后，两组之间的基线特征均衡且具有可比性（表 1）。常规护理组的所有患者均接受标准的住院糖尿病管理，包括生命体征监测、药物管理、血糖监测、常规健康教育以及出院指导，但无主动的出院后随访。除常规护理外，强化护理组的患者还接受了结构化干预措施，包括基于每日连续血糖监测（CGM）的反馈、使用 GAD-7 量表进行心理评估与支持、个体化的饮食与运动指导、适用时的胰岛素泵管理、出院前能力评估，以及出院后第 7 天和第 14 天的电话随访。

特征

强化护理组 (n = 50)

常规护理组 (n = 50...

讨论

这项针对50例经倾向评分匹配的2型糖尿病（T2DM）患者的回顾性研究，评估了强化护理干预与血糖变异性指标之间的关联。与常规护理组相比，强化护理组在血糖变异性参数方面显著改善，住院时间更短，低血糖事件更少，再入院率更低，护理满意度更高。多变量回归分析进一步证实，强化护理模式是降低血糖变异性的独立保护因素。具体而言，强化护理组的MAGE、CV和LAGE显著降低，同时TIR显著升高。血糖变异性被公认为糖尿病并发症的独立危险因素，因为反复的血糖波动比持续性高血糖更能强烈激活氧化应激通路，从而加速内皮损伤^34,35。本研究采用的强化护理模式包括每日血糖反馈访谈、连续血糖监测（CGM）趋势解读以及个体化的饮食和运动指导，可能帮助患者将血糖波动与日常行为相联系，提升自我管理能力，从而降低血糖变异性。既往研究同样证实了护理干预在血糖管理中的价值。Wu等³⁶报道，精细化专科护理可降低合并感染的老年糖尿病患者的血糖水平。Moreno Gómez-Toledano等

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
AiXin Health APP	Sinocare Inc., Changsha, 中国	版本 3.2.1	用于连续血糖监测数据展示、报警管理及血糖数据导出的移动应用程序 RRID: N/A
电子病历系统	机构医院信息系统	N/A	用于提取人口统计学、实验室检查、用药及护理记录数据 RRID: N/A
GAD-7 量表	美国精神病学会	N/A	包含七个项目的焦虑评估问卷，用于心理筛查；评分范围为 0–21 RRID: N/A
G*Power	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, 德国	版本 3.1	用于统计功效和样本量计算的软件 RRID: SCR_013726
日立 7600-110 全自动生化分析仪	日立有限公司，东京，日本	7600-110	用于空腹血浆葡萄糖、糖化血红蛋白、血脂谱以及肝肾功能检测；每日进行校准和质控程序 RRID: N/A
iglu R 软件包	Broll 等	版本 3.0.0	用于计算血糖变异性指标，包括 MAGE、CV、LAGE 和 TIR RRID: N/A
胰岛素笔	Novo Nordisk, Bagsværd, 丹麦	NovoPen 4	用于皮下注射胰岛素 RRID: N/A
MatchIt R 软件包	Ho 等	版本 4.5.0	用于倾向评分匹配 RRID: SCR_025618
美敦力 Paradigm 胰岛素泵	美敦力公司，美国加利福尼亚州 Northridge	MMT-712EWS	持续皮下胰岛素输注系统；输注管路每 48 小时更换一次 RRID: N/A
明尼苏达满意度问卷（MSQ）护理人员版本	改编自 Weiss 等（1967）	N/A	包含二十个条目的护理工作满意度问卷，涵盖内在满意度、外在满意度和总体满意度维度 RRID: N/A
OK Pro 血糖监测系统	迅颖光电有限公司，中国台湾	OK-Pro-C01	指尖血糖监测系统；采用电化学生物传感器；测量范围为 0.3–38.9 mmol/L RRID: N/A
R 统计软件	维也纳统计计算基金会，奥地利维也纳	版本 4.2.1	用于统计分析及连续血糖监测数据的预处理 RRID: N/A
Sinocare iCan CGM 系统（第二代）	Sinocare Inc., 长沙，中国	i3	连续血糖监测系统，采样间隔为 3 分钟，工厂校准，可佩戴 15 天 RRID: N/A
SPSS Statistics	IBM 公司，美国纽约州 Armonk	版本 26.0	统计分析软件 RRID: SCR_016479
Tosoh G8 HbA1c 分析仪	Tosoh 生物科学公司，东京，日本	G8	用于糖化血红蛋白检测的高效液相色谱分析仪 RRID: N/A
暖心盒（低血糖急救包）	机构自制	N/A	包含葡萄糖片、糖果、果汁和饼干，用于低血糖的自我管理 RRID: N/A