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局部麻醉下经椎间孔全内镜前路椎小关节切除术治疗腰椎侧隐窝脊柱狭窄

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DOI：

10.3791/71440

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2026年8月4日

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1Department of Orthopedics, Graduate School of Biomedical Sciences, Tokushima University

本文内容

摘要

本方案提供了在局部麻醉下进行经椎间孔全内镜前路关节突切除术的逐步操作指南，适用于腰椎侧隐窝狭窄患者，尤其是无法耐受全身麻醉的患者。

摘要

本文介绍了一种在局部麻醉下进行经椎间孔全内镜前路关节突切除术（TF-FEVF）治疗腰椎侧隐窝狭窄的可重复操作方案。腰椎侧隐窝狭窄（LRSS）通常采用全身麻醉下的后路减压手术治疗。随着经椎间孔全内镜脊柱手术和单侧双通道内镜等内镜技术的发展，后路减压手术的侵入性已有所降低。然而，这些技术仍需在全身麻醉下进行。随着发达国家人口老龄化，患有LRSS的老年患者日益增多。对于合并严重基础疾病的老年患者，全身麻醉可能带来显著风险。LRSS亦可通过经椎间孔全内镜脊柱手术（TF-FESS），如椎间盘切除术或椎间孔成形术实现减压，此类方法可能使一般状况较差的老年患者获益。2017年，我们开发了可在局部麻醉下实施的TF-FEVF减压术式。本文阐述了TF-FEVF的手术适应证、手术流程及关键解剖标志，并逐步描述了实现有效局部麻醉的技术细节。在透视引导下，将1%利多卡因分别浸润至皮下组织（3 mL）、筋膜/肌肉（7 mL）、关节突关节（8 mL）和尾侧终板（2 mL）以实施局部麻醉。将工作套管插入并紧贴上关节突（SAP）的侧壁。广泛切除SAP的腹侧和头侧部分，以扩大Kambin三角，同时尽可能保留背侧关节突复合体。随后磨除下关节突的腹侧面，暴露并抬起黄韧带（LF）。切除抬高的黄韧带可充分减压走行神经根。最后，通过内镜确认走行神经根获得充分减压。在我院，已有超过200例患者接受了TF-FEVF手术，其中包括10例年龄超过90岁且无并发症的患者。

引言

腰椎管狭窄症是一种常见的退行性疾病，会显著影响患者的生活质量，尤其在老年群体中更为突出1,2。该病的一种亚型是侧隐窝狭窄，可导致走行神经根受压，常引起严重的放射性疼痛、神经功能缺损和活动功能受限。传统的手术治疗通常需要在全身麻醉下进行后路减压，可能涉及广泛的肌肉剥离和部分关节突切除3。尽管微创脊柱外科技术的进步已降低了手术相关并发症的发生率，但目前大多数可用的技术仍依赖于全身麻醉，而这对合并多种基础疾病的老年人群可能存在较大风险。

随着发达国家人口的快速老龄化，因全身麻醉风险较高而不适合接受全身麻醉的腰椎管狭窄症患者数量正在增加。因此，可在局部麻醉下安全实施的外科手术技术变得日益重要。经椎间孔完全内镜下脊柱手术（TF-FESS）可通过卡姆宾三角（Kambin’s triangle）4建立到达腰椎的微创通道，并可在清醒镇静下的局部麻醉中完成5,6,7。尽管经椎间孔入路已广泛用于治疗椎间盘突出症和椎间孔狭窄，但其在侧隐窝狭窄治疗中的应用仍存在技术上的挑战，因为对走行神经根进行充分减压通常需要切除包括部分关节突关节在内的腹侧骨性结构。

为解决这一局限性，我们开发了一种名为经椎间孔全内镜下腹侧关节突切除术（transforaminal full-endoscopic ventral facetectomy, TF-FEVF）的新型外科技术，该技术可在局部麻醉下通过经椎间孔入路实现对走行神经根的充分减压。该技术通过策略性切除上关节突（superior articular process, SAP）及腹侧关节突结构，以扩大手术通道，从而直接观察并减压受累的神经结构，同时保留后方肌肉韧带复合体的完整性。与传统的经椎间孔内镜下椎间孔成形术主要针对椎间孔病变及发出神经根不同，TF-FEVF旨在通过经椎间孔通道实现对侧隐窝狭窄中走行神经根的减压。该技术可能特别适用于高龄患者或伴有严重合并症而不适合全身麻醉的患者，也适用于主要致压病变可通过经椎间孔路径处理的病例。

本方案的目的是描述一种可重复的经椎间孔入路，在局部麻醉下对腰椎侧隐窝狭窄患者实施经椎间孔内镜下椎间孔扩大成形术（TF-FEVF）。预期终点是充分减压走行神经根，通过术中内镜直视观察和术后影像学评估确认。

方案

本研究获得了德岛大学医院机构审查委员会的批准（批准号 3642）。已从患者处获得书面知情同意书，同意参与本研究以及公开其临床数据和图像。

1. 术前准备

  1. 患者入组标准
    1. 确认患者存在腰椎侧隐窝狭窄，并引起与MRI和CT影像学发现相符的神经根性症状。
    2. 确认主要的压迫性病变可通过经椎间孔入路进行处理。
    3. 确认患者适合在局部麻醉下进行减压，例如因高龄、合并症或需避免全身麻醉。
    4. 排除存在明确节段性不稳、屈伸位X线片显示动态不稳，或Meyerding分级Ⅱ级及以上退行性脊椎滑脱的患者，此类患者通常首选融合手术。
  2. 穿刺路径规划与患者准备
    1. 术前通过腰椎计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）确定中线至内窥镜入点的距离及穿刺角度。
      1. 在冠状位CT图像上，沿上下椎弓根内缘连线确定目标点（A点），该点对应矢状位上尾端椎体上终板的水平。
      2. 从A点向关节突上缘（SAP）作切线，该线与皮肤表面的交点定义为皮肤穿刺点（B点）。
      3. 测量中线至皮肤穿刺点（B点）的距离，即从A点引出的切线与皮肤表面的交点距离（图1）。
        注：精确的路径规划对于确保安全抵达骨面并避免神经损伤至关重要。在侧位像上，目标点位于尾端椎体上终板延长线上。规划的穿刺路径应尽可能与目标椎间盘平面平行，同时根据患者的解剖结构调整头尾向和背腹向角度，以维持安全的经椎间孔通路。由于这些角度受个体解剖差异影响，包括腰椎前凸程度、椎间盘倾斜角、髂嵴高度及目标节段位置等，因此应在术前仔细确认轴位和矢状位影像上的规划路径。
    2. 当怀疑存在椎间盘源性腰痛或合并椎间盘病变时（例如患者在腰椎屈曲时出现腰痛，或术前MRI提示疼痛来源于椎间盘），或需要确认椎间盘内穿刺路径时，应行椎间盘造影术。
  3. 镇静方案
    1. 患者俯卧于手术台上后，静脉给予盐酸羟嗪12.5 mg和喷他佐辛7.5 mg，以达到抗焦虑和镇痛效果。在整个操作过程中持续监测患者的意识水平、血压、心率、脉搏血氧饱和度及心电图。
      注：手术室内必须备有抗高血压药物（如尼卡地平）和阿托品，以便及时处理可能出现的血流动力学变化，如高血压或迷走神经介导的心动过缓。
    2. 完成皮肤消毒及无菌铺巾后，在开始手术操作前立即再次静脉给予剩余的盐酸羟嗪12.5 mg和喷他佐辛7.5 mg。
  4. 手术室设置
    1. 安置C型臂X线机，确保在整个手术过程中能够清晰获取目标腰椎节段的正位（AP）和侧位影像。
      警示：在使用透视时应采取适当的辐射防护措施，并遵守机构的辐射安全规范。
    2. 调整X线束方向，使其与目标椎间隙平行，确保椎体终板和关节突上缘（SAP）清晰显影。
    3. 尽可能使用脉冲透视模式，并仅在确认穿刺针、扩张器或套管位置时获取影像，以最大限度减少透视时间。
    4. 将透视视野准直至目标节段，并使用标准辐射防护装备，包括铅衣、甲状腺护罩和防护眼镜。
    5. 准备内窥镜系统，包括光源、摄像系统、显示器、灌注泵和射频凝固装置。术前确认所有设备正常运行。在无菌手术台上摆放所有所需器械及一次性耗材。
      注：C型臂应能快速切换正位与侧位透视，且不干扰无菌区域。

2. 手术技术

  1. 患者体位摆放与初始标记
    1. 将患者俯卧于透射线手术台上，使用适当的胸腹部和骨盆支撑垫，以允许腹部自由活动并降低硬膜外静脉压。
    2. 调整手术台以实现适当的髋关节和膝关节屈曲，从而优化椎间隙并便于经椎间孔入路，尤其适用于髂嵴较高的患者。
    3. 使用C型臂透视机获取目标腰椎节段的标准正位（AP）和侧位影像。确保侧位像上椎体终板相互平行，正位像上棘突居中，以实现准确定位。
      注意：准确的荧光透视定位对于规划安全的穿刺针路径及套管放置至关重要。
    4. 使用术前影像和术中透视确认经椎间孔入路的皮肤穿刺点，该点通常位于中线外侧数厘米处，对应拟手术节段水平，并朝向关节突关节。
    5. 在透视引导下，于皮肤表面标记髂嵴轮廓，以建立手术过程中用于定位的额外体表标志图2).
      注意：最佳穿刺入路位置可能因个体解剖因素而异，包括髂嵴高度、脊柱排列以及病变水平。对于有腰椎手术史的患者，应特别注意既存植入物及术后瘢痕组织。然而，通过透视识别骨性标志仍是精确定位最可靠的方法。
  2. 局部麻醉与皮肤切口
    警告：使用针头和手术刀片时应遵循标准的锐器防护措施，并立即将其丢弃至经批准的锐器容器中。
    1. 在预定的穿刺部位，使用23号针头进行浅表局部麻醉。将约3–5 mL的1%利多卡因注入真皮层和皮下组织，以实现皮肤表面充分的镇痛效果。
    2. 在前后位和侧位间歇性透视引导下，沿预定路径推进同一支23号针头至竖脊肌平面。沿针道逐步向竖脊肌及周围软组织注入约7 mL 1%利多卡因，以实现充分的深部麻醉。
    3. 在局部麻醉药浸润前，应根据患者的体重计算并记录1%利多卡因的最大允许剂量和体积，通常不超过4.5 mg/kg。
      警告：注射前应计算利多卡因的最大允许剂量，每次注射前均需回抽，并监测局部麻醉药全身毒性反应的征象。
    4. 更换为18号脊髓穿刺针，以促进精确的深层麻醉浸润。在间歇性透视引导下，沿预定路径推进穿刺针，直至目标解剖标志。
    5. 向关节突关节囊内注射约2 mL的1%利多卡因，随后在SAP尖端注射2 mL，SAP中段注射2 mL，SAP基底部注射2 mL。
    6. 在透视确认下，当针尖可安全置于骨表面且未引发神经根性疼痛时，将约2 mL的1%利多卡因浸润至下位椎体终板表面。
    7. 将针尖推进至纤维环表面，通过透视确认位置，并在纤维环表面注射约2 mL的1%利多卡因。
    8. 小心将针头推进至椎间盘间隙，并注入约2 mL的1%利多卡因。为避免局部麻醉药全身毒性反应，应缓慢注射并反复回抽，避免血管内注射，且在整个操作过程中持续监测患者的意识水平、生命体征及神经学症状。
      ​警告：使用造影剂或靛胭脂前，须确认患者无相关过敏史，并避免向椎间盘内过量注射。
    9. 向椎间盘间隙内注射约1–2 mL的靛胭脂与造影剂混合液。此步骤为常规操作，因椎间盘组织染色可在内镜定位困难时提供术中解剖标志。应避免过度注射，以防椎间盘内压力升高及引起患者不适。
    10. 在麻醉后的入针部位，使用11号或15号手术刀片做一个约8 mm的皮肤切口。必要时将切口延伸至筋膜层，以确保器械能够顺利、连续地插入。
  3. 工作套管的放置
    1. 通过约8 mm的皮肤切口，在透视引导下，沿预先确定并已麻醉的路径常规插入导丝。随后，沿导丝引入第一根钝头扩张器。
    2. 在前后位和侧位透视引导下，依次使用扩张器并以轻柔的旋转动作向SAP的外侧面推进。
      注意：推进扩张器时应始终保持与骨面的持续接触，以尽量降低神经损伤的风险。
    3. 确认每个扩张器的尖端牢固地置于SAP的骨性表面，最好靠近SAP与峡部的连接处。确保最终的扩张器稳固地固定在骨面上，以建立一个远离神经结构的安全且稳定的工作通道。
      注意：在扩孔器推进过程中，若失去骨性接触，可能会增加神经刺激或损伤的风险。
    4. 将工作套管（工作通道，Ø8.0 mm，长度165 mm）沿终末扩张器推进，直至其牢固抵住上关节突（SAP）的外侧面。在我们的操作实践中，L4/L5或更高节段通常使用斜面铲式套管，而L5/S1节段则使用鸭嘴式套管。套管的斜面尖端朝向SAP，以确保稳定的骨性固定，并防止意外向神经结构方向推进。
      注意：在插入内窥镜之前，必须确保在骨性表面稳定固定，以防止意外向神经结构移动。
    5. 在前后位和侧位透视图像上确认工作套管的最终位置。在前后位视图中，套管应与上关节突（SAP）的外侧缘对齐，其尖端指向椎间孔的外侧部分。在侧位视图中，确保套管尖端位于上关节突（SAP）水平的椎间孔后缘处。
    6. 此阶段应避免将套管过度插入椎间孔或椎管内。
      ​注意：导管过度推进可能导致神经根刺激。若患者在体位调整过程中报告放射性疼痛，应重新确认透视定位。
    7. 在保持工作套管位置不变的同时，小心撤出最终的扩张器，该套管将作为后续插入内窥镜及操作器械的手术通道。
  4. 内窥镜的插入与初始定位
    1. 在确认稳定对接后，将内窥镜（25°斜角镜头）插入工作套管中。
    2. 启动生理盐水持续灌注，并通过内镜的吸引通道同时进行吸除。将灌注泵压力设置为约60 mmHg，调节灌注与吸引流量，以维持清晰的手术视野，同时避免硬膜外压力过高。
      注意：过高的灌注压力可能会增加硬膜外腔压力，导致患者不适或出现神经系统症状。操作过程中应持续与患者保持沟通。
      注意：进行加压灌注时，应避免过高的灌注压力，并持续监测患者是否出现不适或神经系统症状。
    3. 进行初步内镜检查，以确定手术区域内的方位。工作套管所在的位置为侧隐窝（SAP）的外侧面，可作为主要的解剖标志。
    4. 使用内镜钳或双极射频探针仔细清除SAP表面的覆盖软组织、残留肌纤维和脂肪组织。在我们的操作中，通常使用双极射频探针，功率约为30 W，以凝固小血管并收缩关节面周围的软组织。
      警告：使用射频设备时，必须在内窥镜直视下操作，并避免在神经结构附近激活设备，除非能清晰识别探针尖端。
      注意：理想情况下，内窥镜插入后应立即可见小关节的骨面。若软组织遮挡骨性标志，应立即使用内窥镜钳和射频探头清除，通常应在内窥镜插入后约5分钟内开始SAP切除。在清除软组织过程中，需持续观察套管尖端，以避免意外损伤邻近的神经结构。
    5. 当充分暴露骶骨翼（SAP）的外侧面时，应检查周围骨性解剖结构，以确定关键的定位标志，包括向尾侧与椎弓根的连接处，以及向头侧和腹侧延伸至椎间孔的走行方向。明确这些解剖定位关系可为后续的椎间孔成形术提供解剖学指引。
      ​注意：钻孔前准确识别骨性标志有助于防止方向迷失，并降低神经损伤的风险。
  5. 椎间孔成形术：骶后斜韧带切除
    1. 当清晰显露上关节突（SAP）的外侧面时，使用配备3.5 mm粗颗粒金刚砂钻头的高速内镜磨钻开始椎间孔成形术。同一非关节式钻头用于上关节突切除、部分下关节突（IAP）切除及黄韧带（LF）剥离；不使用关节式钻头。
    2. 从SAP尾侧基底部、靠近其与椎弓根连接处开始进行骨切除。从此确认的骨性标志处起始，可实现可控的骨质去除，并保持与 exiting 神经根之间的安全距离。
      注意：在去除骨质时，应持续观察钻头尖端及周围结构，以避免损伤神经组织。
    3. 逐步去除SAP的腹侧和颅侧部分。沿尾侧向颅侧方向钻磨，从SAP基部向尖端逐渐磨薄图3目的是从背侧和外侧打开椎间孔，暴露其下方的黄韧带，并便于对穿出的神经根进行减压。
      注意：去除骨骼时应逐步进行，同时保持对邻近神经结构的定位。
    4. 继续去除骨质，直至切除受累节段黄韧带（SAP）的大约80%–90%，或直至充分暴露椎间孔部黄韧带（LF）及 exiting 神经根肩部为止。
      注意：手术目的并非完全切除关节突关节（SAP），而是充分切除其腹侧和头侧部分，以建立安全的手术通路，并暴露黄韧带（LF）及走行神经根。为维持节段稳定性，应尽可能保留关节突复合体最背侧的部分。切除范围应依据术前CT、术中内镜所见以及神经减压充分性的确认来决定。
    5. 在充分切除黄韧带（SAP）后，判断肥厚的黄韧带（LF）是否仍被头侧椎体的下关节突（IAP）覆盖。行腹侧下关节突（IAP）的部分切除，以扩大操作通道，充分暴露黄韧带（LF），并在进行黄韧带剥离前实现对神经结构的直接可视化。
      ​注意：应逐步切除骨骼，以避免过度切除小面关节及可能造成的不稳。
  6. 通过IAP切除暴露LF
    1. 确定位于手术视野腹侧和头侧的颅椎IAP。
    2. 使用高速内镜钻，小心磨除骨质，对 IAP 的腹侧部分进行部分切除。
      注意：应避免过度切除小关节，以保持节段稳定性。
    3. 继续部分骨质去除，直至在椎间孔内清晰且完整地显露出腰神经根（LF）图4).
      注意：在尝试分离之前，充分暴露LF对于避免意外的神经损伤至关重要。
  7. 分离技术：松解胸腰筋膜 来自SAP
    1. 当侧索完全暴露后，辨认其尾侧与残留的腹侧SAP边缘的附着处。
    2. 使用同一把3.5 mm粗粒度金刚砂钻头的头部进行分离操作。将钻头作用于残留SAP的骨性边缘，以可控的旋转动作配合“牵拉”或“刮削”手法，从深部骨性附着点下方逐步分离黄韧带（LF）的附着处。图5).
    3. 继续进行潜行操作，直至增厚的黄韧带完全松动并呈现漂浮状，表明其已与关节突关节囊完全分离。
      ​注意：完全分离对于后续安全移除至关重要。此阶段可能观察到游离韧带（LF）的搏动，反映脑脊液的搏动。韧带分离通常不延伸至中线；分离范围应根据侧隐窝狭窄的位置及走行神经根受压程度来确定。手术目标是在充分减压走行神经根的同时，避免不必要的内侧解剖或过度切除关节突。因此，术后CT显示部分保留上关节突（SAP）是刻意为之，符合手术理念。在进行潜行减压时，钻头应始终与骨组织接触，以防止对神经结构造成意外损伤。
  8. 移除LF及最终减压
    1. 当LF完全脱离SAP后，继续进行其移除操作。
    2. 使用Kerrison咬切钳（例如3.5 mm）或内镜镊子夹住游离漂浮的黄韧带（LF），并小心将其切除。
      ​注意：在直视下切除黄韧带，以避免意外接触神经根或硬脊膜。切除黄韧带后，应清晰可见蛛网膜下腔的侧缘。图6).
    3. 仔细检查，确保骨碎片或韧带组织无残留压迫。
    4. 通过观察神经根的自由移动、神经根及硬膜囊的可见搏动，以及骨性结构、韧带或椎间盘组织无残余压迫，确认减压充分。
    5. 使用可弯曲探针或钝性剥离器轻柔探查神经根的走行，确认无残余狭窄或粘连。
      注意：应避免过度操作神经根，以防术后感觉异常。
  9. 最终减压检查、止血与关闭切口
    1. 在去除所有压迫因素（包括增生的骨质、黄韧带及任何相关的椎间盘组织）后，应对可及的椎间孔区域内的出椎神经根及硬膜囊外侧缘进行彻底探查。
    2. 在持续灌注下实现精细止血。硬膜外血管或软组织的少量出血可使用双极射频探针控制，通常功率约为30 W。在我们的操作中，止血后常规在内镜直视下于减压区域应用少量可流动止血剂（如Floseal止血封胶），以降低术后硬膜外血肿的风险。
      注意：仅使用少量止血剂，并清除多余材料，以避免术后神经刺激或压迫。
    3. 对减压区域进行最终的内镜检查，以确认不存在可能导致神经组织再次受压的残留骨碎片、椎间盘组织或止血材料。
      注意：必须避免过度使用止血剂，因为残留的材料可能导致术后神经刺激。
    4. 在内窥镜引导下，常规通过工作套管将小型手术引流管置入减压区域，此时硬膜囊已在减压后显露。引流管通常于术后第1天拔除。
    5. 在保持引流管位置不变的情况下，小心撤出内窥镜和工作套管。
    6. 用一到两针间断缝合关闭约8毫米的皮肤切口。
    7. 在切口处覆盖无菌敷料。
      注意：手术时间因狭窄严重程度和解剖复杂性而异。在典型病例中，从局部麻醉到内镜放置的时间在10分钟以内，SAP切除约需15–20分钟，IAP切除约需20–25分钟，LF松解与切除约需15–20分钟，最后的检查、止血、引流管放置和皮肤缝合约需10分钟。总手术时间通常约为70–90分钟。

3. 术后护理

  1. 手术完成后，应用无菌敷料后，协助患者从手术台转移到担架，并直接送回病房。
    注意：由于手术在局部麻醉下进行，患者全程保持清醒，因此转移通常只需最少的协助。
  2. 患者进入病房后，佩戴软质腰围。鼓励患者在耐受范围内尽早站立并开始行走，必要时可提供协助。
    注意：许多患者术后立即感到症状缓解，腿部疼痛明显改善或完全消失。
  3. 切口部位的术后疼痛通常较轻，可根据需要使用口服非甾体抗炎药或其他口服镇痛药物进行控制。
  4. 启动术后康复计划，通常包括约2周的、由专业人员指导的普拉提为基础的训练，重点在于轻柔的核心稳定、骨盆活动度、呼吸控制以及渐进性行走训练。
    注意：若患者在初始康复期后感觉舒适、神经功能稳定且能安全行走，即可出院。
  5. 提供出院指导，包括伤口护理建议、继续执行处方锻炼以及逐步恢复日常活动。建议患者在适当时间内避免提重物或进行剧烈活动。
  6. 安排门诊随访，以评估临床疗效、神经功能状态及症状是否复发，通常在术后1个月、6个月和1年进行。此后根据患者的症状和意愿提供年度随访。
    注意：锐器、被污染的材料以及任何未使用的药物或造影剂，应按照机构的生物安全和危险废物管理规定进行处理。

结果

一名78岁女性患者主诉右下肢疼痛，符合神经根性症状。神经系统检查未发现运动无力或感觉缺损。

MRI 显示 L4/L5 水平存在侧隐窝型腰椎管狭窄，并伴有相应神经根受压（图7）。根据所述方案，该患者在局部麻醉下接受了 L4/L5 节段经椎间孔全脊柱内镜下椎间孔成形术（TF-FEVF）。手术步骤包括逐步行椎间孔成形，切除增生的上关节突（SAP），继而采用分离技术显露并松解黄韧带（LF）。通过切除压迫性的骨性和韧带结构，实现了充分的减压。最终内镜下检查显示受累神经根清晰可见、活动自如，并可见搏动，提示减压成功。术后 CT 显示 L4/L5 节段骨性减压充分，与术前影像相比明显改善（图8）。术后病程顺利，未出现新的神经功能缺损。

患者术后根性疼痛明显改善，根据改良Macnab标准，临床疗效评为优。

图7 和 图8 展示了成功减压相关的影像学改变。术前MRI显示侧隐窝狭窄并伴有走行神经根受压，而术后CT显示经腹侧关节突切除术后侧隐窝实现了充分的骨性减压。

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术（TF-FEVF）的手术效果应通过影像学表现、神经系统检查、症状改善情况以及功能结局指标的综合评估来判断。相反，若术后影像学显示持续性压迫、持续存在神经根性症状或神经功能障碍、内镜下观察到神经根搏动或活动度不良，或出现术后节段性不稳，则可能提示TF-FEVF手术效果不理想。除本代表性病例外，本机构共积累了205例接受TF-FEVF治疗的患者，平均随访时间为20.2 ± 17.0个月。术后未观察到血肿或手术部位感染。仅1例患者需接受二次手术，原因为术后节段性不稳而行补充融合术。根据改良Macnab标准，在末次随访时，205例患者中有185例（90.2%）达到优或良的临床疗效。由于部分病例的VAS和ODI数据不完整，故采用改良Macnab标准作为综合临床结局的评价指标。

CT扫描示意图，腹部解剖结构，标注A和B，医学影像，诊断分析。
图1：术前规划皮肤穿刺点及穿刺路径。（A–B）轴位计算机断层扫描图像，显示经椎间孔入路的术前规划。目标点（A）根据椎管内的解剖标志确定，皮肤穿刺点（B）则通过将规划的路径线从目标点延伸至皮肤表面而确定。虚线表示内镜工作通道的规划路径。请点击此处查看该图的放大版本。

L4-L5 脊柱解剖示意图；用于手术切口、椎弓根、髂嵴标志的内窥镜设置。
图 2：显示内窥镜入路通道的解剖标志及规划路径的示意图。 中线、椎弓根、上关节突（SAP）、髂嵴及皮肤切口位置可引导工作通道安全地放置于关节突区域。SAP，上关节突。 请点击此处查看该图的放大版本。

L5关节突腹侧及椎弓根的内镜视野，用于脊柱解剖学研究的标注区域。
图3：初始内镜定位及椎间孔成形术。（A）内镜对接至关节突腹侧（SAP）后所见视野，显示关键解剖标志及定位方向。（B）在椎间孔成形术中使用高速磨钻切除关节突腹侧（SAP）。SAP，上关节突。请点击此处查看该图的放大版本。

显微镜图像，脊柱解剖结构，标注L5上关节突、L4下关节突、黄韧带，医学教育参考。
图4：逐步骨切除及黄韧带（LF）的暴露。（A）在磨除上关节突（SAP）期间的内镜视野，显示部分切除SAP后暴露下关节突（IAP）。（B）进一步切除IAP以显露其下方的黄韧带（LF）。IAP，下关节突；LF，黄韧带；SAP，上关节突。请点击此处查看此图的高清版本。

腰椎L5解剖结构的内镜视图，突出显示椎弓根、走行神经根（TNR）和黄韧带（LF）。医学检查。
图5：松解黄韧带（LF）的分离技术。 内镜视图显示使用高速磨钻将黄韧带（LF）从其骨性附着处分离。将磨钻作用于骨缘，以潜行切除附着部位，从而使黄韧带与下方骨组织分离。LF，黄韧带；TNR，走行神经根。 请点击此处查看该图的放大版本。

内窥镜图像中L4 IAP硬膜囊，突出显示解剖结构，脊柱诊断。
图6：减压完成后的最终内窥镜视野。 内窥镜下显示椎体前路关节突切除术完成后减压区域的情况。在移除压迫性结构后，可辨认出包括硬膜囊在内的神经结构。IAP，下关节突。 请点击此处查看该图的放大版本。

腰椎 MRI 显示 L4-L5 间椎间盘突出；用于诊断的矢状位和轴向图像。
图 7：术前磁共振成像。（A）矢状位图像显示 L4/L5 水平腰椎管狭窄。（B）轴向图像显示 L4/L5 水平侧隐窝狭窄，并伴有神经结构受压。箭头指示侧隐窝狭窄及神经受压部位。请点击此处查看该图的放大版本。

显示颅脑横断面比较的CT扫描图像；突出显示内部结构差异。
图8：术前与术后的计算机断层扫描图像。（A）术前轴位图像，显示L4/L5水平的小关节增生及侧隐窝狭窄。（B）术后轴位图像，显示经前方小关节切除术后实现充分的骨性减压。虚线表示骨质切除的范围。请点击此处查看该图的放大版本。

潜在并发症预防处理
走行神经根损伤在穿刺针、扩张器和导管置入过程中保持持续的骨性接触。避免导管过度进入椎间孔。在直接内镜可视化下进行椎间孔成形术。若出现根性疼痛，立即停止操作。重新确认透视和内镜下的定位。必要时追加局部麻醉，待症状改善后再继续操作。
横行神经根损伤在直视下分离并切除黄韧带。避免在侧隐窝周围盲目操作。使用咬骨钳或Kerrison咬骨钳前须确认神经根位置。若出现严重放射性疼痛或运动症状，应立即停止手术。通过内镜检查神经根，避免进一步操作。若怀疑存在神经功能缺损，应进行术后神经学评估和影像学检查。
术后感觉异常避免对走行或横行神经根进行过度操作。维持足够的灌注压力，避免射频设备引起的热损伤。大多数病例可通过观察和药物保守治疗。若症状持续，需进行仔细的神经学随访和影像学检查，以排除残余压迫。
硬膜撕裂逐步进行黄韧带分离，避免在硬膜囊附近盲目使用锐器。小的撕裂可通过卧床休息和密切观察保守处理。若术后怀疑脑脊液漏，应评估伤口情况并考虑进一步治疗。
硬膜外血肿仔细止血，使用止血材料，并放置引流管。术后出现神经功能恶化需紧急影像学检查。有症状的血肿应立即处理，必要时进行手术清除。
减压不充分通过直接观察横行神经根、可见搏动及探针自由移动来确认减压效果。若症状持续，应进行术后影像学检查。当确认存在残余狭窄时，可考虑再次减压手术。
关节突过度切除术前通过CT和MRI规划入路轨迹。逐量去除骨质，尽可能保留剩余的稳定结构。若怀疑关节突切除过多，应考虑术后CT及过屈过伸X线片。应对患者进行随访，观察是否存在节段性不稳的迹象。
术后不稳排除存在动态不稳或Meyerding II度及以上脊椎滑脱的患者。保留背侧关节突结构，避免不必要的骨质切除。若怀疑不稳，应获取过屈过伸X线片。有症状者可能需要融合手术。
感染采用标准无菌技术，尽量缩短手术时间，并确保适当的伤口护理。浅表感染使用抗生素和伤口护理治疗。深部感染需进行影像学、实验室检查，必要时行手术清创。
转为其他手术方式术前仔细评估狭窄模式、脊柱力线及不稳情况。避免将经椎间孔-全椎间孔内镜下椎间盘切除术（TF-FEVF）用于需要融合或广泛中央减压的病例。若无法安全实现充分减压，应考虑转为其他减压手术或分期融合手术。

表1：经面部内镜前额叶切除术（TF-FEVF）的潜在并发症及处理策略。 本表总结了与经面部内镜前额叶切除术（TF-FEVF）相关的常见潜在并发症，并提供了相应的预防与处理策略，以支持手术的安全实施及术后护理。

讨论

腰椎侧隐窝狭窄是一种常见的退行性疾病，由于走行神经根受压，可引起神经根性症状1,2。传统的全身麻醉下后路减压术虽已广泛应用，但可能需要广泛的肌肉分离和部分关节突关节切除，从而增加手术创伤以及术后不稳的风险3。此外，一些合并多种基础疾病的患者可能无法耐受全身麻醉，因此亟需可在局部麻醉下实施的微创手术方式8。本文所述的经椎间孔-腹侧关节突入路（TF-FEVF）技术旨在应对上述挑战，通过直接进入关节突腹侧区域，在最大限度减少对后方结构破坏的同时，实现对走行神经根的充分减压。

该技术的一个关键环节是通过逐步切除椎体前部关节突来创建足够的操作空间。切除上关节突（SAP）的前部，随后部分切除下关节突（IAP），可直接暴露侧隐窝，并有助于安全地减压走行神经根。黄韧带（LF）的剥离技术尤为重要，因其能够在最大限度降低神经损伤风险的同时，实现韧带与其骨性附着点的可控性分离。在整个操作过程中，利用椎弓根和关节突复合体等骨性标志保持持续的定位方向，对保障手术安全也至关重要。这些技术原则与全内镜脊柱手术的理念一致，强调在保护脊柱稳定结构的前提下，实现对目标区域的精准减压，同时尽量减少对周围组织的干扰4,5,9。在经椎间孔入路全内镜椎间孔成形术（TF-FEVF）中，可能遇到若干技术挑战。严重的关节突增生或髂嵴过高可导致套管置入困难；在此类情况下，应通过透视重新确认入路轨迹，并在插入内镜前确保套管与上关节突（SAP）形成稳定的骨性接触。视野受限通常由残留软组织、出血、骨碎片或灌注/流出不畅引起，应通过仔细清除软组织、精细止血、清除碎屑以及调整灌洗和吸引来处理。若在切除黄韧带（LF）后怀疑仍存在残余狭窄，应使用内镜直视和钝性探针重新评估减压区域，并仅在直视下进行额外的骨或韧带切除操作。

TF-FEVF 与既往报道的内镜减压技术之间的一个重要区别在于减压的目标区域和入路路径。传统的经椎间孔内镜椎间孔成形术主要针对椎间孔内的病变，并对走行于该处的神经根进行减压10。相比之下，TF-FEVF 旨在通过经椎间孔通路，对侧隐窝狭窄中受压的走行神经根进行减压。与椎板切除下的减压术或经椎板间内镜侧隐窝减压术不同，TF-FEVF 无需采用后方椎板间入路，而是直接进入关节突腹侧区域。通过广泛切除上关节突（SAP）、部分切除关节突腹侧的下关节突（IAP）以及剥离黄韧带（LF），可建立通往侧隐窝的操作通路，同时保留椎体后方的肌肉-韧带结构。因此，TF-FEVF 应被视为一种独立的、用于治疗腰椎侧隐窝狭窄的经椎间孔减压策略，而非传统椎间孔成形术的简单延伸。

尽管具有上述优势，但仍需考虑TF-FEVF技术特有的若干局限性。TF-FEVF主要适用于因腰椎侧隐窝狭窄引起神经根性症状的患者，尤其适用于希望在局部麻醉下完成减压的病例。中央管狭窄、椎间孔狭窄、脊柱侧弯、严重小关节增生以及既往有腰椎手术史，并不必然排除患者接受该手术，只要主要的压迫性病变可通过经椎间孔入路得到充分处理。然而，对于存在明确节段性不稳的患者，TF-FEVF属于禁忌。由于该技术需广泛切除上关节突并部分切除下关节突以扩大手术通道，理论上存在术后节段性不稳的风险。因此，严格筛选患者至关重要。在我们的临床实践中，对于在屈伸位X线片上显示动态不稳或退变性腰椎滑脱达到Meyerding II级及以上者，不建议采用TF-FEVF，此类患者通常更适宜接受融合手术。关于小关节切除范围，既往一项有限元生物力学研究显示，上关节突切除50%对脊柱稳定性影响最小，即使上关节突完全切除，在严重退变的椎间盘中也未导致明显的不稳11。因此，在经过适当选择且存在显著退行性改变的患者中，广泛的小关节切除可能是可接受的。在本机构的经验中，TF-FEVF已应用于205例患者，平均随访时间为20.2 ± 17.0个月。仅1例患者因术后出现节段不稳而需接受融合手术。术后通过CT检查确认骨性减压范围，当临床怀疑存在术后节段不稳时，加做屈伸位X线片。总体临床效果良好。根据改良Macnab标准，在末次随访时，205例患者中有185例（90.2%）达到优或良的结果。这些结果进一步支持了在合适患者中实施TF-FEVF的安全性和有效性。尽管仍需更长期的随访数据，但现有结果提示，大多数患者在TF-FEVF术后可维持良好的节段稳定性。

经椎间孔全内镜下椎板切除椎管扩大术（TF-FEVF）是一种技术要求较高的手术，不应被视为初学者级别的内镜技术。外科医生应先在经椎间孔全内镜下髓核摘除术和椎间孔成形术方面积累足够的经验，然后才能尝试TF-FEVF。熟悉内镜下的解剖定位、安全的椎间孔成形技术以及在内镜可视化下对神经结构的处理至关重要。因此，TF-FEVF的学习曲线预计比传统的经椎间孔内镜手术更为陡峭。潜在并发症及其预防和处理策略总结于表1中。

未来的研究应关注腹侧关节突切除的生物力学影响，并确定实现充分减压同时维持节段稳定性的最佳骨质切除范围。需要开展针对更大患者群体并具有更长随访时间的前瞻性临床研究，以明确该技术的长期疗效及其潜在适应证。此外，对侧隐窝尺寸进行客观的影像学测量，可进一步验证TF-FEVF所实现的减压效果。手术器械和导航技术的进一步优化可能提高TF-FEVF的安全性和可重复性，从而有望扩大其在侧隐窝狭窄患者中的应用。

披露

作者声明无利益冲突。

致谢

作者感谢德岛大学医院医务人员的支持。本研究未从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得特定资助。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
10K 关节镜管套装Zimmer Biomet, Warsaw, INLC-10K0-100-00灌注系统控制台
10K 灌注控制台Zimmer Biomet, Warsaw, INLC-10K0-000-00灌注系统控制台
1-粗颗粒金刚砂钻头 SPL (3.5)Nakanishi, Kanuma, JapanPDS-1CD330-35高速钻机
1% 利多卡因多家制造商N/A局部麻醉药
21G PTCD 针，200 mmHakko Shoji, Hyuga City, JapanU5099-MM局部麻醉用针
23G Catelan 针NIPRO, Osaka, Japan2022局部麻醉用针
32 英寸 4K LCD 显示器Sony, Tokyo, JapanLMD-X3200MD显示器
Aquarius NET 服务器TeraRecon, Durham, NCN/ACT 重建与分析软件
Atarax-PPfizer, New York, NYN/A盐酸羟嗪
Centricity Universal Viewer Zero Footprint 客户端GE Healthcare, Chicago, ILVersion 6.0 SP11.2.2MRI 可视化与分析软件
CLICKLINE 抓取钳Karl Storz, Tuttlingen, Germany28163FSI椎间盘咬骨钳
造影剂多家制造商N/A与靛胭脂混合用于椎间盘内注射
弯曲咬骨钳，工作长度 360 mm，φ2.5 mmRIWOspine, Knittlingen, Germany89240.1044软组织咬骨钳
扩张器，Ø7.0 mm，有效长度 225 mm（2 孔）Elliquence, Baldwin, NY11-2311扩张器
ENDOCAM Logic 4K 摄像控制器Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany55253011 86-103摄像机
ENDOCAM Logic 4K 摄像头Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany85525942 86-104摄像机
光纤导光缆（φ3.5 mm/3.0 mm）Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany806635301 86-124摄像机
柔性探针（Φ2.5 mm，WL 350 mm）RIWOspine, Knittlingen, Germany892501925柔性探针
Floseal 止血基质Baxter, Deerfield, ILADS201844 5 mL 套件止血剂
导丝Nihon MDM, Tokyo, Japan28163GWT扩张器
靛胭脂多家制造商N/A椎间盘染色剂
Kerrison 咬骨钳手柄Elliquence, Baldwin, NY12-1947Kerrison
Kerrison 咬骨钳，斜角型，Ø3.5 mm，有效长度 360 mmElliquence, Baldwin, NY12-1938Kerrison
Kerrison 咬骨钳，斜角型，Ø4.0 mm，有效长度 360 mmElliquence, Baldwin, NY12-1940Kerrison
内窥镜用 LED 光源单元（LED 1.2 套件）Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany51610011 86-164摄像机
Primado2 钻机系统Nakanishi, Kanuma, JapanP200-CU-100高速钻机
Primado2 脚踏控制器Nakanishi, Kanuma, JapanFC-73高速钻机
Primado2 Slim 电机手柄Nakanishi, Kanuma, JapanP200-SMH-HS高速钻机
PTC 针 B 型，18 号 × 200 mmHakkou Shoji, Sapporo, Japan22411830扩张器
咬骨钳，工作长度 360 mm，φ3.0 mmRIWOspine, Knittlingen, Germany89240.1003软组织咬骨钳
SosegonMaruishi Pharma, Osaka, JapanN/A喷他佐辛
阶梯扩张器套装（5 件）Elliquence, Baldwin, NYCSD-5扩张器
外科引流管多家制造商N/A术后引流
Super Slim 附件 200Nakanishi, Kanuma, JapanP200-RA330-L高速钻机
Surgi-Max AirElliquence, Baldwin, NYIEC4-SP双极设备
Trigger-FlexElliquence, Baldwin, NYDTF-40双极设备
VERTEBRIS 腰椎型，25°，6.9 mm，工作长度 207 mmRIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany89210.1254硬性内窥镜
工作通道，鸭嘴型，Ø8.0 mm，长度 165 mmRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany11-2910鸭嘴型套管
工作通道，斜口型，Ø8.0 mm，长度 165 mmRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany11-2916斜口套管

参考文献

  1. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.
  2. Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lumbar spinal stenosis: classification and pathogenesis. Spine. 1988;13:313-20.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:794-810.
  4. Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Spine. 1992;17(1 Suppl):S1-7.
  5. Sairyo K, Chikawa T, Nagamachi A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 2018;23:229-36.
  6. Yamashita K, et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: a case report. J Med Invest. 2017;64:291-5.
  7. Sairyo K, et al. A novel surgical concept of transforaminal full-endoscopic lumbar undercutting laminectomy for central canal stenosis of the lumbar spine with local anesthesia. J Med Invest. 2019;66:224-9.
  8. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic lumbar decompression versus conventional microsurgical technique. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2247-56.
  9. Ahn Y. Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019;43:909-16.
  10. Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy. Spine J. 2006;6:226-32.
  11. Matsumoto K, et al. Biomechanical evaluation of a novel decompression surgery: Transforaminal full-endoscopic lateral recess decompression (TE-LRD). N Am Spine Soc J. 2020;5:100045.

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