这项随机试验对130名接受腹腔镜根治性胃切除术的患者，比较了阿片类药物节约型多模式镇痛与传统阿片类药物镇痛的效果。组间比较了胃肠道功能恢复、 cine-MRI 运动功能测量、疼痛结局及阿片类药物消耗量。
本文内容
摘要
摘要
这项前瞻性随机对照试验比较了130例接受腹腔镜根治性胃切除术的患者中阿片类药物节约型多模式镇痛与传统阿片类药物镇痛的效果，每组各分配65例患者。术后24、48和72小时采用电影磁共振成像（cine-MRI）评估胃肠动力。阿片类药物节约组中有6/65例患者（9.2%）发生术后肠梗阻（POI），而传统镇痛组为17/65例（26.2%）。组间比较得出双侧Fisher精确检验p值为0.0201，未经调整的风险比为0.35（95% CI，0.15–0.84），风险差为−16.9个百分点。在术后各时间点的评估中，阿片类药物节约组的cine-MRI收缩频率、收缩幅度和胃肠动力评分均较高。此外，该组患者的阿片类药物暴露量更低、疼痛评分更低，且胃肠道功能恢复时间更短。这些结果支持将多模式阿片类药物节约镇痛作为腹腔镜胃切除术后的一种围手术期策略，并表明cine-MRI在动态评估术后胃肠动力方面具有潜在应用价值。
引言
术后肠梗阻（POI）是指手术后胃肠道功能恢复不良，但其操作性定义和评估时间窗在不同研究中存在差异1,2。手术应激、炎症反应、自主神经通路以及围手术期用药共同参与了其多因素的病理生理机制3,4。外周μ-阿片受体的激活可抑制肠道推进性运动，因此在维持充分镇痛的同时减少阿片类药物暴露具有理论依据。然而，临床诊断必须与个体恢复的里程碑事件以及肠道运动的影像学测量指标相区分。
胃切除术后加速康复将镇痛、营养、早期活动及其他围手术期措施相结合5。一项关于全腹腔镜下远端胃切除术后多模式康复路径的随机试验报告称，患者功能恢复更快，但无法区分各组成部分的具体贡献6。在不同外科专业中，TASMAN 前瞻性队列研究发现，出院时开具阿片类药物与疼痛缓解满意度提高无关；由于该研究为观察性设计，难以得出因果推论7。一项泌尿外科综述也支持针对具体手术的多模式干预策略8。减少阿片类药物使用不应等同于强制完全消除阿片类药物。基于右美托咪定的术中非阿片类麻醉方案（POFA 试验）因出现严重心动过缓事件而提前终止，且未显示出胃肠道恢复的优势9。一项系统评价发现，非阿片类麻醉可减少术后恶心和呕吐，但并未带来具有临床意义的镇痛益处，且其安全性尚不明确10。
针对胃切除术的随机对照试验已评估了基于导管的肋下腹横肌平面镇痛、单次注射肋下阻滞以及横突间阻滞11,12,13。这些技术在解剖靶点和给药方案上有所不同；腹壁阻滞主要缓解躯体性疼痛，是多模式镇痛的一个组成部分14。排气和经口进食等临床里程碑指标可为恢复情况提供实用的判断依据，但无法直接量化肠壁运动。电影式磁共振成像（cine-MRI）可在无电离辐射的情况下实现动态评估。既往研究已描述了小肠的定量测量方法、运动记录技术、观察者间变异以及术后小肠影像学表现15,16,17,18，支持其进一步应用于术后胃肠道动力评估。
本试验比较了腹腔镜根治性胃切除术后阿片类药物节约型多模式镇痛与传统阿片类药物镇痛的效果。主要目的是比较术后肠梗阻（POI）的发生率。次要目的包括比较连续动态MRI胃肠动力指标、疼痛程度、阿片类药物消耗量及临床恢复情况。影像学结果被视为胃肠道功能恢复的辅助评估指标，而非POI的确诊性诊断方法。
方案
本研究方案经广东医科大学附属医院临床研究伦理委员会批准（批准号：PJKT2025-316；批准日期：2023年12月10日）。在实施研究程序之前，已从所有参与者处获得书面知情同意。获得伦理批准后，于2023年12月至2025年12月期间筛选拟行择期腹腔镜根治性胃切除术的患者是否符合纳入标准。
研究设计
对接受腹腔镜根治性胃切除术的患者，开展了一项两组平行随机对照研究，比较阿片类药物节约型多模式镇痛与传统阿片类药物镇痛的效果。图1展示了研究时间安排，图2记录了患者的纳入标准、分组、治疗及随访流程。
术后24、48和72小时评估胃肠动力。在预先设定的时间点记录临床恢复情况和镇痛效果。图1总结了干预措施和评估时间安排。
参与者与样本量
纳入标准为年龄18–75岁、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级I–III级、经病理确诊为无远处转移的胃癌、计划行腹腔镜根治性胃切除术、能够签署知情同意书，以及适合进行磁共振成像（MRI）。
规定的排除标准包括：既往有肠梗阻或肠道手术史、磁共振成像（MRI）禁忌证、长期使用阿片类药物或对其依赖、重度肝肾功能损害（Child-Pugh C级或肌酐清除率＜30 mL/min）、严重心肺疾病、可能影响参与研究的精神疾病、无法完成随访或MRI检查，以及妊娠或哺乳期。
计划的样本量是在研究开始前根据两组之间主要结局的预期差异确定的。初始样本量估算使用了PASS软件（版本15，NCSS, LLC，美国）。然而，用于该计算的原始输入参数、假设和效应量估计值无法供独立验证。因此，最终的招募目标设定为130名参与者，每组各分配65名参与者。所有随机分组的参与者均被纳入意向性治疗分析。
随机化与设盲
由独立统计学家生成随机分组序列，分组信息被放入不透明的密封信封中。在确认受试者符合入组条件并完成入组程序后，方可拆开信封。由于镇痛干预措施涉及不同的给药途径，负责围手术期管理的麻醉医师和外科医生无法对分组情况设盲。结局评估者、动态 MRI 读片者以及数据分析人员均对分组情况设盲。结局评估由未参与治疗分组的人员进行。
麻醉与镇痛
对照组根据机构术后镇痛方案接受含舒芬太尼（2 µg/mL）的患者自控静脉镇痛（PCIA）。PCIA 设置如下：基础输注速率为 2 mL/h，单次给药剂量为 2 mL，锁定间隔时间为 15 min，4 h 内最大剂量限制为 20 mL。当达到预设标准时，给予非甾体抗炎药（帕瑞昔布 40 mg，每 12 h 静脉注射一次）作为补救镇痛药物。
阿片类药物节约组接受超声引导下双侧腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞，使用0.2%罗哌卡因（腹横肌平面阻滞每侧20 mL，腹直肌鞘阻滞每侧10 mL；总剂量120 mg）联合地塞米松（5 mg）。术后镇痛包括持续输注多模式镇痛溶液（例如利多卡因1 mg/kg/h和/或其他机构标准成分），输注速率为2 mL/h，静脉输注右美托咪定（负荷剂量0.5 µg/kg，随后以0.2 µg/kg/h的速率输注24小时），以及静脉注射对乙酰氨基酚（每8小时1 g）。
电影磁共振成像的采集与分析
术后24、48和72小时在3.0 T磁共振扫描仪上进行电影磁共振成像（cine-MRI）。采用二维平衡稳态自由进动序列，重复时间为3.4 ms，回波时间为1.2 ms，翻转角为75°，层厚为8–10 mm，矩阵为256 × 256，视野为400–450 mm，时间分辨率为0.3 s/帧。通过呼吸门控获取三次持续30秒的图像采集。每次cine-MRI检查前，患者需禁食6小时，并在成像前约60分钟口服1 L聚乙二醇溶液（聚乙二醇4000配方）作为肠道扩张准备。
两名独立的研究人员在不知分组信息的情况下，使用半自动电影磁共振成像分析软件（基于 MATLAB 自主开发软件，版本 R2023a）对代表性的空肠和回肠节段进行分析。对每位患者，分别分析代表性的空肠节段和回肠节段，每个节段长度约为 5 cm。空肠和回肠节段的选择依据为肠壁显示清晰、管腔扩张充分，且无明显运动伪影或肠袢重叠。代表性节段定义为在整个电影磁共振成像采集期间能够连续可视化，并表现出足够蠕动活动以进行定量评估的肠段。测量指标包括收缩频率、收缩幅度和蠕动等级。蠕动等级采用三级有序评分标准：1 分表示无蠕动；2 分表示弱蠕动；3 分表示正常蠕动。收缩频率计算为可见肠管收缩次数除以观察时长，单位为次/分钟。收缩幅度计算为电影磁共振成像采集期间收缩状态与舒张状态下的肠管直径最大变化值，以毫米为单位表示。两名研究人员的测量结果取均值用于后续分析。
预后与术后管理
术后肠梗阻（POI）被定义为主要结局指标，并在术后前7天内进行评估。两名对治疗分组不知情的独立临床医生根据具有临床意义的胃肠道恢复延迟来诊断POI，其特征包括以下一项或多项：持续无法耐受经口摄入；需要临床干预的恶心或呕吐；肠道功能恢复不充分；或其他需要额外处理的具有临床意义的胃肠道功能障碍。I-FEED评分被用作评估术后胃肠道功能的标准化指标，评分为0–2分表示胃肠道功能正常，3–5分表示术后胃肠道不耐受，≥6分表示术后胃肠道功能障碍。I-FEED评分未被用作POI的独立诊断阈值19。
结局评估人员经过培训，并对分组情况设盲。疼痛和恢复质量的评估通过访谈收集，动态MRI检查由设盲的读片者进行判读。术后管理包括常规临床监测、镇痛、止吐治疗、营养支持、液体和电解质管理，以及根据临床指征升级治疗。当分配的镇痛方案未能充分控制术后疼痛时，给予补救性镇痛治疗。对于具有临床意义且需要治疗的恶心或呕吐，给予补救性止吐治疗。采用数字评分量表（NRS）在预设的术后时间点评估疼痛，采用恢复质量-15（QoR-15）量表评估术后恢复质量20,21,22。
统计学分析
统计分析使用 SPSS 26.0 版本进行。连续变量根据其分布特征进行评估，并以均值 ± 标准差或中位数（四分位距）形式汇总，视情况而定。组间比较采用独立样本 t 检验或 Mann–Whitney U 检验。分类变量采用 χ2 检验或双侧 Fisher 精确检验进行比较。在多个术后时间点测量的纵向结果采用双因素重复测量方差分析（ANOVA），其中术后时间作为组内因素，治疗组作为组间因素。通过评估组别与时间的交互作用，判断不同组间随时间变化的趋势是否存在差异。使用 Mauchly 球形度检验评估球形假设，当假设不成立时，采用 Greenhouse–Geisser 校正。事后两两比较采用 Bonferroni 法对多重比较进行校正。二分类结果在适当时以风险估计值及 95% 置信区间表示。所有检验均为双侧检验，以 p < 0.05 为具有统计学意义。阿片类药物剂量根据已发表的等效镇痛转换指南转换为吗啡毫克当量（MME）23。舒芬太尼剂量转换采用 1 µg 舒芬太尼 = 10 mg 静脉注射吗啡当量的转换系数。所有受试者均一致采用相同的转换方法。
在本报告的分析中，舒芬太尼根据所述的换算系数进行转换：1 µg 舒芬太尼 = 10 mg 静脉注射吗啡当量，并利用该系数由给药的舒芬太尼剂量计算出总吗啡毫克当量（MME）。
结果
受试者流程
在研究开始前，根据计划对两组间主要结局进行比较，确定了目标样本量。样本量估算使用 PASS 软件（版本 15，NCSS, LLC，USA）进行。然而，无法从现有的研究记录中独立验证用于计算的原始输入参数和假设。因此，最终样本量保留为预先设定的招募目标，且承认原始样本量计算的可重复性存在不确定性是一项局限性。共随机纳入 130 名患者，每组各 65 名。流程图显示，所有被分配的患者均接受了干预措施，并被纳入意向性治疗分析，无失访病例。
基线特征
基线及围手术期特征总结见表1。在阿片类药物节约组和常规组中，平均年龄分别为59.3 ± 8.7岁和60.1 ± 9.2岁，男性比例分别为64.6%和61.5%，平均体重指数分别为22.4 ± 3.1和22.7 ± 2.9 kg/m2。
ASA身体状况分级、肿瘤分期、合并症、血红蛋白水平、手术持续时间、出血量和淋巴结检出数目详见表1。基线特征以描述性方式呈现；未采用基线显著性检验来声称组间等效性或排除混杂因素的影响。
主要结局：术后肠麻痹（POI）的发生率
POI 在阿片类药物节约组中发生于 6/65 例患者（9.2%），在常规组中发生于 17/65 例患者（26.2%）（表 2）。根据方案部分所述的预先设定的诊断标准确定POI病例。组间比较采用双侧Fisher精确检验 p = 0.0201，未调整的风险比为0.35（95%置信区间，0.15–0.84），风险差为−16.9个百分点（阿片类节约组减去常规组）。
在24、48和72小时时，减少阿片类药物组的收缩频率和幅度均更高（所有报告的p < 0.001）。胃肠动力评分也更高（24小时，p = 0.002；48和72小时，p < 0.001；表3）。
影像学结果和临床恢复指标显示出组间一致的趋势，阿片类药物节约组的胃肠功能恢复更快，且动态MRI运动性测量值更高。
通过电影MRI可视化胃肠道运动
连续 cine-MRI 测量结果总结于表3中。报告的组水平数值的定量展示见图3。
图3显示了在24、48和72小时时的收缩频率、收缩幅度以及运动评分分数。数据点表示组均值，误差线表示标准差。这些汇总数据描述了组间差异，但并未重现单个患者的图像序列。
术后48小时，阿片类药物节约组与常规组的收缩频率分别为1.45 ± 0.42次/分钟与0.93 ± 0.37次/分钟，收缩幅度分别为5.9 ± 1.6 mm与3.8 ± 1.4 mm，运动评分分别为2.3 ± 0.6与1.7 ± 0.5（各项比较的报告p值均< 0.001）。报告结果中未提供读者间可靠性系数、重复性分析或诊断敏感度估计值。
阿片类药物消耗量
图4总结了两个研究组在围手术期和术后对阿片类药物的暴露情况。
阿片类药物节约组报道的围手术期阿片类药物暴露中位数以吗啡毫克当量（MME）表示为36.8（四分位距，27–48），常规组为108.4（74–125）（报道的p ＜ 0.01）。两组报道中位数之间的差异表明，阿片类药物节约组的中位暴露量降低了66.1%。
阿片类药物节约组术后第1、2、3天的中位吗啡毫克当量（MME）值分别为10.4、6.9和2.8，而常规组分别为46.2、29.5和17.8。
术后疼痛评分与补救镇痛
在所有报告的时间点，减少阿片类药物使用组的静息数字评分量表（NRS）评分均较低（图5A；表4）。在12、24、48和72小时，平均评分分别为2.4 ± 0.6对比3.0 ± 0.7、2.1 ± 0.5对比2.7 ± 0.6、1.6 ± 0.6对比2.2 ± 0.7，以及1.1 ± 0.5对比1.5 ± 0.6。
在减少阿片类药物使用组中，运动时的数字评分量表（NRS）评分也较低（图5B；表4）。在术后12、24、48和72小时，平均评分分别为3.2 ± 0.7对比3.9 ± 0.8、2.8 ± 0.6对比3.5 ± 0.7、2.1 ± 0.7对比2.8 ± 0.8，以及1.4 ± 0.6对比1.9 ± 0.7。
在阿片类药物节约组中，65例患者中有11例（16.9%）在72小时内需要补救镇痛；而在常规组中，65例患者中有27例（41.5%）需要补救镇痛（双侧Fisher精确检验 p = 0.0035）。两组中位补救镇痛给药次数分别为0（0–1）和1（0–2）（p = 0.001；表4）。
恢复质量与临床恢复里程碑
节阿片类药物组与常规组的恢复质量评分及胃肠道恢复时间总结于图6和Table 5中。术后第1、2、3和7天报告的QoR-15评分分别为106.3 ± 10.9对比88.4 ± 12.6、119.7 ± 9.7对比99.2 ± 11.3、136.8 ± 8.4对比126.1 ± 9.8，以及141.2 ± 9.1对比133.5 ± 10.4（所有报告的p < 0.001；图6）。评分越高，表示报告的恢复质量越好。
阿片类药物节约组与常规组相比，首次排气的中位时间分别为28（22–35）小时与48（38–62）小时；首次排便时间分别为52（42–68）小时与78（65–96）小时；耐受固体食物的时间分别为72（60–85）小时与96（84–118）小时（所有指标均 p ＜ 0.001；表5）。
次要临床结局与并发症
比较了两组之间的次要临床结局，重点关注住院时间、术后恶心和呕吐、补救性止吐药使用、再入院情况以及术后并发症。
表6 总结了住院时间、术后恶心和呕吐、补救性止吐药使用情况以及再入院情况。表7 总结了其他术后并发症。
术后中位住院时间分别为6（5–7）天和8（7–10）天（p < 0.001）。在阿片类药物节约组中，65例患者中有12例（18.5%）出现术后恶心和呕吐，而在传统组中为65例中的29例（44.6%）（双侧Fisher精确检验 p = 0.0023）。补救性止吐药使用率分别为12.3%和33.8%，30天内再入院率分别为1.5%和6.2%。
表7总结了伤口感染（2/65 对比 4/65）、肺部感染（1/65 对比 3/65）以及尿潴留（2/65 对比 5/65）的情况。双侧Fisher精确检验的p值分别为0.6801、0.6191和0.4401。两组中均未出现吻合口漏或30天内死亡病例。
数据可用性：
支持本研究结果的数据可在 Zenodo 获取，网址为 https://zenodo.org/records/22686172。
图1阿片类节约镇痛与术后胃肠道功能恢复评估时间表。（A） 阿片类节约镇痛干预的组成部分，包括腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞以及术后镇痛管理。B术后胃肠道恢复评估，包括术后肠梗阻（POI）的发生率报告及相关胃肠道结局。C术后24、48和72小时进行电影MRI评估，测量肠道运动功能参数并评估临床恢复指标。 请点击此处以查看此图的放大版本。
图2：参与者流程。在评估符合条件的198例患者中，排除68例，随机分配130例。 每个组在意向性治疗分析中均包括65例患者。 请点击此处以查看此图的放大版本。
图3：连续电影MRI运动性测量结果。 （A）收缩频率。（B）收缩幅度。（C）运动性评分。数据点与误差线表示均值±标准差；每组 n = 65。统计学比较采用双因素重复测量方差分析，事后比较经Bonferroni校正。请点击此处查看该图的放大版本。
图 4：阿片类药物暴露情况。（A）围手术期吗啡毫克当量（MME），以中位数及四分位距表示。（B）术后第 1–3 天的中位 MME；每组 n = 65。请点击此处查看该图的放大版本。
图5：术后疼痛。（A）静息状态下的数字评分量表（NRS）。（B）活动时的数字评分量表（NRS）。数据点与误差线表示均值 ± 标准差；每组 n = 65。请点击此处查看该图的放大版本。
图6：恢复质量。 术后第1、2、3和7天的QoR-15评分以均值±标准差表示；每组n = 65。评分越高，表示恢复情况越好。请点击此处查看此图的放大版本。
| 特征 | 阿片类药物节约镇痛组 (n = 65) | 常规阿片类药物镇痛组 (n = 65) |
| 年龄（岁），均值 ± 标准差 | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| 性别，n (%) | ||
| - 男性 | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - 女性 | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| 体重指数 (kg/m2)，均值 ± 标准差 | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| ASA 身体状况分级，n (%) | ||
| - I 级 | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II 级 | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III 级 | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| 肿瘤分期（AJCC 第8版），n (%) | ||
| - I 期 | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II 期 | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III 期 | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| 合并症，n (%) | ||
| - 高血压 | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - 糖尿病 | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - 慢性阻塞性肺疾病 | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| 术前血红蛋白 (g/dL)，均值 ± 标准差 | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| 手术时长（分钟），均值 ± 标准差 | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| 术中失血量（mL），均值 ± 标准差 | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| 切除淋巴结数，中位数（IQR） | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
表1：基线及围手术期特征。 数据以标注的形式表示为均值±标准差、中位数（四分位距）或n（%）。缩写：ASA = 美国麻醉医师学会；AJCC = 美国癌症联合委员会；BMI = 体重指数。每组样本量为65。
| 结局 | 阿片类药物节约镇痛组 (n = 65) | 传统阿片类药物镇痛组 (n = 65) | p 值 |
| 术后肠梗阻 (POI)，n (%) | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
表2：术后肠梗阻的发生率。 数据以 n（%）表示，每组65例患者。组间比较采用双侧Fisher精确检验。术后肠梗阻（POI）的定义依据方案部分所述的预先设定的临床标准。
| 参数 | 时间点 | 阿片类药物节约镇痛组 (n = 65) | 传统阿片类药物镇痛组 (n = 65) | p 值 |
| 收缩频率（次/分钟） | 24 小时 | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 小时 | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 小时 | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| 收缩幅度（mm） | 24 小时 | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 小时 | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 小时 | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| 肠蠕动评分（1–3 分） | 24 小时 | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 小时 | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 小时 | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
表3：连续动态MRI运动功能测量结果。 数据以均值±标准差表示。运动评分分级为：1 = 无蠕动；2 = 蠕动减弱；3 = 蠕动正常。每组样本量为65。
| 参数 | 时间点 | 阿片类药物节约镇痛组 (n = 65) | 传统阿片类药物镇痛组 (n = 65) | p 值 |
| 静息时NRS评分，均值 ± 标准差 | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| 活动时（运动）NRS评分，均值 ± 标准差 | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| 需要补救性镇痛的患者数，n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| 每位患者补救用药次数，中位数 (IQR) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
表4：术后疼痛评分及补救镇痛情况。 NRS值以均值±标准差表示；补救用药使用情况以例数（百分比）表示；补救给药次数以中位数（四分位间距）表示。每组样本量为65例。缩写：NRS = 数字评分法；SD = 标准差；IQR = 四分位间距。
| 里程碑 | 阿片类药物节约型镇痛组 (n = 65) | 传统阿片类药物镇痛组 (n = 65) | p 值 |
| 首次排气时间 (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| 首次排便时间 (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| 耐受固体饮食时间 (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
表5：胃肠道功能恢复的里程碑事件。 数值以中位数（四分位间距）表示，单位为小时，每组65例患者。
| 参数 | 阿片类药物节约型镇痛组 (n = 65) | 传统阿片类药物镇痛组 (n = 65) | p 值 |
| 术后住院时间（天），中位数（IQR） | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| 术后恶心和呕吐，n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| 解救性止吐药使用率，% | 12.3 | 33.8 | — |
| 30天内再入院率，% | 1.5 | 6.2 | — |
表6：次要临床结局。 住院时间为中位数（四分位间距）；术后恶心和呕吐以例数（百分比）表示；解救性止吐药使用率和再入院率以百分比表示。每组样本量为65例。
| 参数 | 阿片类药物节约镇痛组 (n = 65) | 传统阿片类药物镇痛组 (n = 65) | p 值 |
| 伤口感染，n (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| 肺部感染，n (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| 尿潴留，n (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| 吻合口漏，n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| 30天死亡率，n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
表7：其他术后并发症。 数据以 n（%）表示，每组65例患者。组间对于非零事件的比较采用双侧Fisher精确检验。
讨论
研究结果表明，阿片类药物节约型多模式镇痛与腹腔镜胃切除术后较低的术后肠梗阻（POI）发生率、减少的阿片类药物暴露、更低的术后疼痛评分以及更快的胃肠道功能恢复相关。阿片类药物节约组的POI发生率为9.2%，而传统组为26.2%，对应的未经调整的风险比为0.35，风险差为−16.9个百分点。
研究结果的方向与多模式减少阿片类药物镇痛的原理一致。林氏及其同事开展的胃切除术试验为基于导管的区域阻滞技术提供了特定手术的证据11，而多学科的观察性证据及一项泌尿外科综述支持在其他临床情境中尽量减少不必要的阿片类药物暴露7,8。来自无阿片类药物麻醉的证据进一步表明，阿片类药物的减量应与平衡的围手术期管理相结合，而非作为孤立的目标来追求9,10。
肠道 µ-阿片受体激活减少可能是改善肠道功能的一个合理因素4。一项关于大型腹部手术后使用外周拮抗剂阿维莫泮的随机试验支持这一生物学机制，但该研究评估的是不同的药物和手术人群24。本试验比较的是一种多模式干预方案，因此无法分离出各个单独组分，也无法确定其是否通过减少阿片类药物使用产生中介效应。液体治疗已在腹腔镜胃部手术中被单独研究，在所引用的试验中，限制性策略并未显示出在并发症方面具有总体益处25。早期肠内营养也在下消化道手术后被研究过，但现有证据异质性强，且总体证据质量较低26。这些发现强调了报告共干预措施的必要性；不应假设本研究中使用了阿维莫泮方案或上述液体管理及营养支持方案。
电影磁共振成像（cine-MRI）可通过直接显示肠道运动来补充基于症状的评估结果。既往研究已证明了定量小肠运动功能评估、基于配准的量化方法以及观察者分析在技术上的可行性15,16,17。在本研究中，cine-MRI 测量聚焦于选定的空肠和回肠节段，用于表征术后随时间推移的运动功能变化。标准化的图像采集、节段选择及阅片流程可能在未来多中心应用中进一步提高结果的可重复性。
应考虑若干局限性。本研究为单中心研究，共纳入130例随机患者，可能限制结果的普适性。此外，尽管在研究启动前已确定招募目标，但原始样本量计算所依据的参数无法独立验证，从而限制了对初始估计值可重复性的评估。事件数量有限也导致对罕见并发症和再入院结局的估计精度不足。此外，关于围手术期电解质异常（包括钾和镁紊乱）以及与脓毒症相关事件的完整个体患者数据不可获得，无法进行校正。这些因素可能独立影响术后胃肠功能，代表潜在的未测量混杂因素。未来的研究应纳入对电解质状态和感染性并发症的标准化评估，以更准确地评价其对术后胃肠功能恢复的影响。此外，动态MRI测量仅来自选定的空肠和回肠节段，而非整个胃肠道，且本研究未包含独立的诊断准确性分析。有必要开展更大规模、多中心的研究，采用标准化的动态MRI采集与分析流程，以进一步评估其可重复性与临床适用性。
综上所述，阿片类药物节约型多模式镇痛与腹腔镜根治性胃切除术后胃肠道功能的良好恢复、较低的阿片类药物暴露以及改善的疼痛相关结局相关。动态MRI可提供术后胃肠道蠕动的动态定量测量，可能作为传统临床恢复指标的补充。未来还需进一步开展多中心研究，以验证这些发现的普适性，并优化基于影像学的评估方案。
披露
作者声明无利益冲突。图例的制备与可视化使用了 Python 和 Matplotlib。在代码开发过程中，使用了人工智能辅助的代码支持工具来生成图例。所有生成的图例均经过作者审查和验证，作者对所呈现内容的准确性和完整性负全部责任。
作者贡献：
Yijun Liu：概念化，方法学，调查，数据管理，撰写初稿。Xinjuan Tan：调查，数据管理，可视化。Jian Mo：方法学，形式分析，可视化。Danchun Chen：调查，资源，项目管理。Guixi Mo：概念化，监督，项目管理，撰写审阅与修改。所有作者均审阅并批准了最终稿件。
致谢
我们谨向参与本临床试验的患者以及麻醉科的临床医护人员致以诚挚的感谢，感谢他们在研究过程中提供的宝贵支持。特别感谢放射科团队在动态磁共振成像（cine-MRI）评估及持续监测方面提供的技术支持。本研究得到了广东省现代医院管理研究院2025-2026年度专项研究项目（项目编号：GDXDYGS2025037）的大力资助。我们衷心感谢该项目提供的经费支持，这些支持推动了本研究的顺利实施以及术后可视化评估技术的进步。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 3.0 T MRI 扫描仪 | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | MAGNETOM Skyra 3.0 T | 在 24、48 和 72 小时时进行电影 MRI 检查；采用 2D 平衡稳态自由进动序列：TR 3.4 ms，TE 1.2 ms，翻转角 75°，层厚 8–10 mm，矩阵 256 × 256，视野 400–450 mm，时间分辨率为 0.3 s/帧，共进行三次 30 秒的采集，并采用呼吸门控。 |
| 静脉用对乙酰氨基酚 | B. Braun Medical, Germany | 对乙酰氨基酚（扑热息痛）输注液；目录号/批号未报告 | 在阿片类药物节约型镇痛方案中作为非阿片类静脉镇痛药使用。 |
| 不良事件通用术语标准（CTCAE） | 不适用 | 第 5.0 版 | 用于不良事件分级的评估框架。 |
| 地塞米松 | Fresenius Kabi, Germany | 地塞米松磷酸钠注射液；目录号/批号未报告 | 与罗哌卡因联合用于腹壁阻滞的辅助药物。 |
| 右美托咪定 | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | 盐酸右美托咪定注射液；目录号/批号未报告 | 在阿片类药物节约型镇痛方案中作为静脉辅助用药使用。 |
| 氟比洛芬酯 | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | 氟比洛芬酯注射液；目录号/批号未报告 | 当术后疼痛在指定镇痛方案下仍控制不佳时，作为补救性镇痛药使用。 |
| I-FEED 评估工具 | 不适用 | 表单/版本未报告 | 用于评估术后胃肠功能的评估工具。 |
| 基于 MATLAB 的自研电影 MRI 分析软件 | MathWorks, Natick, MA, USA | MATLAB R2023a | 由两名独立阅片人用于空肠和回肠电影 MRI 的分析，包括收缩频率、收缩幅度和运动功能分级。 |
| 吗啡 | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., China | 盐酸吗啡注射液；目录号/批号未报告 | 在常规患者自控静脉镇痛方案中列为可选药物。 |
| 数字评分量表（NRS） | 不适用 | 表单/语言未报告 | 在术后 2、6、12、24、48 和 72 小时时进行静息和活动状态下的疼痛评估。 |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | 用于样本量计算的软件。 |
| 患者自控静脉镇痛泵 | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., Republic of Korea | 当前记录中型号不可用 | 用于常规术后阿片类药物静脉镇痛。 |
| 聚乙二醇（Macrogol 4000）口服制剂 | Beaufour Ipsen Industrie, France | Forlax/macrogol 4000 口服溶液用粉末 | 用作肠道扩张准备；在电影 MRI 检查前约 60 分钟口服 1 升溶液。 |
| 便携式连续输注泵 | Smiths Medical, USA | 当前记录中型号不可用 | 用于阿片类药物节约组的术后基于输注的镇痛治疗。 |
| 恢复质量-15（QoR-15）问卷 | 不适用 | 版本/语言未报告 | 在术后第 1、2、3 和 7 天进行恢复质量评估。 |
| 罗哌卡因 | AstraZeneca, Sweden | 盐酸罗哌卡因注射液；目录号/批号未报告 | 使用 0.2% 罗哌卡因进行腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞。 |
| SPSS | IBM | 26 | 用于统计分析的软件。 |
| 舒芬太尼 | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China | 枸橼酸舒芬太尼注射液；目录号/批号未报告 | 在常规患者自控静脉镇痛方案中使用的阿片类药物。 |
| 超声系统 | 深圳市迈瑞生物医疗电子股份有限公司，中国深圳 | M9 超声系统，配备高频线阵探头 | 用于引导双侧腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞。 |
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