综述文章

糖尿病足溃疡预防、伤口管理与数字化监测中的护理角色

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2026年9月11日

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1Department of Cardiology, Hangzhou Ninth Hospital, 2Hebei North University, 3Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth Hospital, 4The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 5The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University

通讯作者： Hui Lu <huilu@zju.edu.cn>

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文总结了由护士主导的糖尿病足溃疡管理策略，包括患者教育、系统性监测、高级伤口护理、感染预防，以及新兴的数字健康技术（如远程医疗和可穿戴传感器），以提高早期检测、治疗效果和长期预防水平。

摘要

糖尿病足溃疡（DFUs）仍是糖尿病患者发生感染、住院、生活质量下降以及非创伤性下肢截肢的主要原因。有效的管理需要协调开展预防、结构性足部风险评估、减压、伤口护理、感染监测、患者教育以及多学科随访。本叙述性综述探讨了当前糖尿病足溃疡护理中由护士主导或护士支持的组成部分。护士通过常规足部和伤口评估、强化预防行为和治疗依从性、提供减压支持、清创及高级伤口治疗后的监测，以及对感染、缺血、骨髓炎或临床恶化迹象的早期识别来发挥作用。对患者及照护者的教育应具有实用性、个体化，并需长期反复强化。现有证据最一致地支持在足部护理知识、自我管理行为以及医疗保健提供者能力方面的改善，而对溃疡复发、住院和截肢的影响仍尚不明确。数字技术，包括远程医疗、可穿戴传感器、移动健康平台以及基于人工智能的伤口评估，可能有助于提高监测可及性、沟通效率和早期风险识别能力。然而，这些技术的证据基础和临床成熟度各不相同，且更优的监测并不一定转化为更好的愈合效果或更少的截肢。其有效性取决于患者培训、数据质量、治理机制、及时的专业评审以及与安全转诊路径的整合。因此，数字工具应作为辅助手段，而非取代直接的临床评估和多学科决策。总体而言，护理实践对于将循证的糖尿病足溃疡管理转化为持续、协调且以患者为中心的照护至关重要。

引言

糖尿病是全球最重大的公共卫生挑战之一，其患病率在全球范围内持续迅速上升1。在糖尿病的慢性并发症中，糖尿病足溃疡（DFU）尤为严重，约有15%–25%的糖尿病患者在其一生中会受到影响，并构成了糖尿病相关住院治疗的很大比例2。由于糖尿病的患病率随年龄增长而升高，糖尿病足病已成为老年医学的重要组成部分，反映了患有慢性代谢性疾病的老年人群复杂的临床需求3。糖尿病足溃疡是非创伤性下肢截肢的主要原因，与高发病率、高死亡率以及高昂的医疗费用密切相关。DFU的发病机制是多因素的，通常涉及周围神经病变、外周动脉疾病、免疫功能受损以及足部异常机械负荷之间的相互作用。这些因素共同损害组织完整性，延迟伤口愈合，并增加感染易感性，使得糖尿病足溃疡成为一种需要全面且协调管理的复杂病症2,4（图1）。

近年来，在理解糖尿病伤口愈合障碍的机制以及开发先进的治疗策略方面已取得显著进展。伤口护理技术、感染控制策略、减压技术以及数字健康工具的进步，极大地拓展了糖尿病足溃疡（DFU）管理的治疗前景5,6。尽管如此，在许多医疗环境中，DFU的复发率仍然较高，长期治疗效果仍不理想。因此，有效的管理不仅需要适当的医学和外科干预，还需要持续监测、并发症的早期发现以及患者对预防性措施的积极参与5,7。在此多学科协作框架下，护士在糖尿病足并发症的预防、评估和持续管理中发挥着关键作用。其职责不仅限于常规伤口护理，还包括患者教育、风险评估、共病监测、多学科照护的协调，以及实施新兴技术以促进远程监测和早期干预。由护士主导的策略在提高患者依从性、增强自我管理行为以及确保不同医疗环境间照护连续性方面尤为重要8,9。

本文旨在从护理学角度综述糖尿病足溃疡（DFU）护理的最新进展。具体而言，文章重点介绍了患者教育与监测的当前策略、伤口管理与感染预防的现代方法、共病控制及心理社会支持的作用，以及数字健康技术与多学科协作在优化DFU治疗结局方面日益重要的影响。

综述与观点

综述方法
本叙述性综述基于对 PubMed 和 Web of Science 进行的系统性检索。检索词包括“糖尿病足溃疡”、“护理”、“患者教育”、“足部评估”、“减压”、“伤口管理”、“感染预防”、“疼痛管理”、“营养”、“远程医疗”、“远程监测”、“可穿戴传感器”和“人工智能”的各种组合。纳入的文献包括英文发表的临床指南、系统性综述、荟萃分析、临床试验、观察性研究以及与糖尿病足溃疡（DFU）预防、治疗或随访相关的护理研究。排除会议摘要、研究方案、社论以及与糖尿病足护理无直接关联的研究。文献按以下主题进行整理：教育与监测、伤口管理与感染预防、疼痛与营养支持、远程监测与数字技术。由于本综述为叙述性综述，未采用正式的基于 PRISMA 的文献筛选流程，也未进行双人独立筛选、偏倚风险评估或荟萃分析。

患者教育与临床监测
教育与系统性监测是预防和早期发现糖尿病足溃疡（DFUs）的基本组成部分。护理专业人员在此过程中的贡献尤为显著，因为护士经常作为糖尿病足并发症高风险个体的主要教育者、临床监测者和患者权益倡导者。通过持续的患者参与，护士有助于将预防性知识转化为日常自我护理实践，并确保及早识别可能使患者易发溃疡的临床变化10,11。根据当前国际糖尿病足工作组（IWGDF）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南建议，应在确诊糖尿病时进行结构化的足部风险评估，此后至少每年一次，每当出现新的足部问题时，或在住院期间及患者病情发生临床显著变化时也应进行评估。后续足部检查的频率应根据确定的风险等级决定，对溃疡风险增加的患者应加强监测并及时转诊至专科12。患者及其家属的教育是预防DFU的基石。有效的预防策略需要由医生和护理人员共同实施全面的教育方法，旨在提高患者对正确足部护理实践的理解，并强调密切足部监测的重要性13,14。为优化信息的理解与记忆，可采用多种教育方式。结构化讲座使医疗专业人员能够讲授与糖尿病足护理相关的关键概念，同时为患者提供互动和答疑的机会15。综合系统评价、随机试验和类实验研究的证据表明，结构化教育干预可改善足部护理知识、预防行为以及参与糖尿病足护理的医疗专业人员的能力。Drovandi等人开展的系统评价与荟萃分析提供了最广泛的证据，显示此类干预普遍有利于提升患者的知识水平和自我护理行为，并可能降低溃疡和截肢风险16。Monami等人进一步表明，将理论教学与监督下的实践训练相结合的短期项目，可能减少高风险患者的短期溃疡发生率17。然而，由于样本量较小、溃疡事件数量有限以及随访时间较短，该发现的确定性和普适性受到限制。相比之下，Aalaa等人证明，在参加互动式工作坊后，医疗专业人员的知识水平有所提高，但此类针对服务提供者的结局并不能证实溃疡愈合、复发或截肢率有相应改善18。总体而言，现有研究结果在知识、实践技能和自我护理行为的改善方面最为一致，而关于对临床结局的持续影响的证据仍较不确定，因为各项干预在内容、强度、持续时间、目标人群和随访方面存在差异。因此，教育项目应注重实用性、个体化、长期强化，并与风险评估、合适鞋具与减压措施、伤口监测以及多学科随访相结合。此外，教育项目还应涵盖足部健康管理的若干关键方面。应指导患者每日进行足部检查，特别注意难以观察的区域，如足底面和趾间间隙19。正确的卫生习惯，包括仔细清洗、彻底擦干和适当的保湿，对于预防皮肤破损和裂隙形成至关重要20。关于安全修甲的教育也是必要的，以尽量减少修剪过程中造成轻微创伤的风险21。此外，关于合适鞋具选择的指导至关重要，因为不合脚的鞋子可能产生压力点，使患者易发溃疡。患者还应接受培训，以识别组织损伤的早期征象，包括红斑、肿胀、局部发热或皮肤颜色改变21,22。此外，教育应强调良好血糖控制的重要性，因为持续性高血糖会促进神经病变、血管功能障碍和伤口愈合延迟23。还应关注规律体力活动、戒烟和均衡营养等生活方式因素，因其对整体血管和代谢健康具有重要影响24,25。

对于活动能力受限、视力受损或其他功能障碍的患者，家庭成员的参与成为有效预防保健的重要组成部分。因此，医疗保健提供者应确保患者的家庭成员或照护者接受足部检查技术的适当培训，并能够识别需要及时就医的体征。鼓励家庭成员参与常规临床随访，并强调定期医学评估的重要性，可进一步加强预防措施26,27。Wantonoro 等人开展了一项纵向研究，以评估为期6个月的多学科教育对糖尿病伤口护理中家庭照护者知识水平和自我效能的影响28。该干预措施由护理、物理治疗、营养和心理专业人员对16名糖尿病足溃疡患者的照护者提供每周两次的居家多学科教育。6个月后，照护者在伤口护理知识和自我效能方面均表现出显著提升，表明长期的多学科教育支持可增强照护者能力，并促进家庭在糖尿病足溃疡管理中的参与28。除教育外，常规临床监测对于早期识别危险因素和前溃疡性病变也至关重要。护士应定期进行足部检查，检查频率应根据患者的个体风险状况确定。全面的足部评估通常包括检查皮肤病变、变色、畸形和胼胝形成，并通过单丝或音叉测试评估感觉功能29,30。血管状态应通过触诊足背动脉搏动和评估毛细血管再充盈时间进行判断。还应检查结构异常、关节活动受限和步态异常，因为这些因素可能改变足部压力分布2,4。此外，还需评估鞋具，以确保其合适性，并识别可能使患者易发溃疡的潜在受压区域31。当需要进一步评估时，多种诊断方法可进一步揭示血管和组织状态，包括用于血管评估的多普勒超声、用于评估足底压力分布的压力传感器、用于检测局部炎症变化的热成像、用于评估微循环灌注的激光多普勒技术，以及用于评估组织氧合的经皮氧分压测定（TcPO2）32,33,34。与足病专家、内分泌专家和血管外科专家等专科医生的合作，对于为糖尿病足并发症高风险患者提供全面管理通常十分必要35,36。此外，护士在向患者宣教正确使用胰岛素笔的方法，以及强化遵从医嘱用药方案和治疗计划方面发挥着重要作用37,38。此类支持有助于确保有效的血糖控制，而血糖控制仍是预防神经病变、血管功能受损和伤口愈合障碍的关键因素。最后，通过定期随访和结构化监测项目，护士可及早发现病理变化，及时实施预防性干预，并在溃疡发生前进一步对患者及其家庭进行教育39。

减压与机械压力再分布
减压是糖尿病足溃疡（DFU）管理的基本组成部分，因为即使进行了清创、感染控制和适当的敷料处理，反复的足底负荷和机械性组织应力仍可能持续造成局部损伤并延迟伤口愈合。目前国际糖尿病足工作组的指南推荐，对于神经性足底前足或中足溃疡，首选治疗应为不可拆卸的高至膝盖的减压装置。该装置可以是全接触石膏或经改造为不可拆卸的预制高至膝盖行走靴，具体选择应基于足部畸形情况、临床专业知识、可用资源以及患者的接受程度40一项近期的系统评价与荟萃分析发现，与可拆卸装置相比，不可拆卸装置更有可能促进溃疡愈合，主要原因是其可提供持续的机械保护，并减少在负重活动期间移除装置的机会41早期随机试验证据同样表明，与限制性较低的减压方式相比，全接触石膏在促进愈合方面效果更佳42当不可拆卸的膝下矫形器存在禁忌证、无法获得或患者无法耐受时，可考虑使用可拆卸的膝下或踝下减压装置。应指导患者在所有负重活动中佩戴 prescribed 装置，包括在家中短时间行走。在足底溃疡的积极治疗期间，常规鞋具和标准治疗鞋具不应作为合适的减压装置的替代品40然而，可拆卸式器械的临床疗效在很大程度上受患者依从性的影响。客观的活动监测显示，患者佩戴可拆卸行走护具的时间仅占其全部负重活动时间的约三分之一。43设备重量、使用不便、日常活动受限、职业需求、平衡能力受损以及神经性溃疡患者对疼痛感知缺失等因素，可能导致依从性差。因此，选择减压装置时，应同时考虑其减压效能以及患者持续使用的可能性。

在溃疡愈合后，治疗性鞋具和定制鞋垫的作用更加突出，此时治疗目标已从主动伤口处理转向预防复发。鞋具应能适应足部结构畸形，避免过度摩擦，并将压力从既往发生溃疡或具有高风险的足底区域转移开来。在具备经过验证的鞋内压力测量系统的情况下，经过压力优化的鞋具或鞋垫应实现具有临床意义的足底峰值压力降低。国际糖尿病足工作组（IWGDF）将明确的压力缓解效果定义为：与现有鞋具相比，高压力部位的压力至少降低30%，或行走时鞋内足底峰值压力低于200 kPa44。证据表明，经过压力优化的治疗性鞋具和鞋垫可能降低足底溃疡的复发风险，但其有效性仍依赖于患者的规律使用45。一项多中心随机试验同样显示，定制鞋具的预防效果与患者坚持穿戴 prescribed 鞋具的程度密切相关46。护士在支持减压措施的安全有效实施方面发挥着重要作用。患者教育应强调，压力再分布是一种主动治疗手段，而非可选的辅助措施，且可拆卸装置在站立或行走时必须始终穿戴。在随访过程中，护士应评估装置的适配性、步态稳定性、活动能力、依从性，以及患足和对侧足的状况。应检查皮肤是否存在擦伤、水疱、浸渍、水肿、新的压力性损伤或装置相关创伤，同时评估伤口在大小、渗出液、炎症和感染方面的变化。应指导患者及照护者报告新出现的疼痛、皮肤变色、肿胀加重、发热、装置损坏或行走困难等情况。当减压装置耐受性差、频繁取下、出现新损伤或跌倒，或未能产生满意的愈合进展时，多学科团队应重新评估装置选择、足底压力再分布情况、依从性、血管状态、感染状况，以及是否需要替代性或手术减压措施。对于存在中度感染、缺血或大量渗出液而需频繁检查伤口的情况，使用不可拆卸装置时也需特别谨慎40,47。

伤口管理与感染预防
有效的伤口管理和感染控制是糖尿病足溃疡（DFU）治疗的核心组成部分，因为持续的组织坏死、微生物定植以及宿主免疫功能受损会显著延缓糖尿病患者的伤口愈合19。最佳护理需要采用系统化的方法，结合定期的伤口评估、适当的清创、维持湿润的伤口环境，以及早期识别和治疗感染。在多学科DFU护理团队中，护士在常规伤口评估、实施基于证据的敷料策略以及随访期间监测感染的临床体征方面发挥着关键作用48,49。清创被认为是DFU管理的基石，因为坏死组织、生物膜和过度角化的胼胝会增加细菌负荷，并阻碍健康肉芽组织的形成。定期清除失活组织可促进再上皮化，并减轻局部炎症反应50,51。根据伤口特征和患者耐受性，可采用多种清创技术，包括锐性或外科清创、酶学清创、机械方法以及通过保湿敷料促进的自溶性清创。在这些方法中，锐性清创仍是快速清除坏死组织和控制慢性DFU感染最有效的方法，尤其是在存在大量腐肉或胼胝时尤为适用51,52。然而，对于缺血性伤口或无法耐受侵入性操作的患者，可优先选择自溶性或酶学清创等创伤较小的方法53。随着伤口进入不同的愈合阶段，定期重新评估对于判断是否需要重复清创至关重要。此外，维持最佳的伤口环境是DFU管理的另一关键要素。现代伤口敷料旨在维持水分平衡、控制渗出液，并防止伤口受到外部污染54。敷料的选择应根据伤口深度、渗出液量及是否存在感染进行个体化调整55。例如，水胶体和水凝胶敷料可促进相对干燥伤口的自溶性清创并支持上皮细胞迁移，而泡沫敷料和藻酸盐敷料由于具有更强的吸收能力，更适合高渗出性溃疡56,57。含有银或碘等成分的抗菌敷料也可用于降低有感染风险伤口的微生物负荷58,59。在整个愈合过程中，必须持续重新评估伤口特征，以调整敷料策略，并预防因湿度过高或干燥过度引起的并发症（表1）。近年来，已引入多种先进伤口疗法以促进复杂DFU的愈合。负压伤口治疗（NPWT）因其能够清除多余渗出液、减轻局部水肿、改善组织灌注并刺激肉芽组织形成而在临床上广泛应用60。临床研究表明，NPWT可加速大面积或深部糖尿病溃疡患者的伤口闭合，并降低大截肢风险61,62。此外，生物工程皮肤替代物和无细胞真皮基质通过提供支持细胞迁移和细胞外基质重塑的结构支架，已显示出良好的应用前景63,64。在特定病例中，基于生长因子的治疗（如血小板源性生长因子制剂）可进一步促进成纤维细胞增殖和血管生成65。生物工程皮肤替代物、真皮基质或生长因子治疗的选择应基于多学科评估，而非仅由护士决定。护士通过准备创面床、按照方案应用或维护规定治疗、向患者提供保护和依从性教育，并监测感染、移位、过度渗出、过敏反应或伤口进展失败等情况，支持这些治疗的安全使用。此外，感染仍是DFU最严重的并发症之一，也是导致愈合延迟、住院和下肢截肢的主要原因66。因此，早期识别和及时治疗至关重要（表2）。开放性DFU中常存在微生物；然而，微生物定植本身并不表示感染，若无相应的临床炎症表现，阳性培养结果不应被解释为糖尿病足感染的证据。糖尿病相关足部感染主要依靠局部或全身炎症表现进行临床诊断。根据国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）分类标准，当不存在局部或全身感染表现时，溃疡被视为未感染67。轻度或局限性感染局限于皮肤和皮下组织，表现为至少两项局部体征，包括肿胀或硬结、红斑扩展超过0.5 cm但小于2 cm、触痛或疼痛、局部温度升高或脓性分泌物。应排除其他非感染性炎症原因，如创伤、痛风、急性夏科神经骨关节病、骨折、血栓形成或静脉淤滞67。中度感染表现为红斑扩展至少2 cm超出伤口边缘，或累及皮肤和皮下组织以外的深层结构（包括筋膜、肌腱、肌肉、关节或骨骼），但无全身表现。因此，扩散性软组织感染通常属于中度感染范畴。重度感染定义为足部感染伴有至少两项全身炎症反应标准，包括体温异常、心动过速、呼吸急促或白细胞计数异常67,68,69,70。此外，“肢体威胁性感染”并非独立的IWGDF/IDSA严重程度分级，而是指伴有广泛坏疽、坏死性感染、深部脓肿、骨筋膜室综合征、快速进展的组织破坏或临床显著的下肢缺血的重度或复杂中度感染。这些情况需要紧急进行外科和血管评估。不应将脓毒症等同于重度糖尿病足感染；脓毒症定义为由宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，需立即进行急诊处理67,71。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）同样建议，对于肢体威胁性或生命威胁性的糖尿病足问题（包括伴有发热或脓毒症的溃疡、坏疽、缺血或疑似深部软组织或骨感染），应立即转诊至急性医疗服务机构12,71。此外，当临床怀疑感染时，微生物学检测应作为辅助而非诊断依据。在伤口清洁和清创后，通过刮取或活检无菌采集的组织标本通常比表面拭子更具临床价值。比较研究表明，表面拭子与组织标本的一致性因溃疡特征和感染严重程度而异，表面拭子可能遗漏深层或更严重感染中的临床相关病原体68,72,73。因此，不应一概认为表面拭子不可接受，但在能够安全获取可靠深部组织标本时，通常应避免使用表面拭子。此外，抗生素适用于临床确诊感染的DFU，但不应仅为了预防感染或加速伤口愈合而对临床未感染的溃疡开具抗生素。抗菌药物的选择应综合考虑感染严重程度、可能或已确认的病原体、既往抗生素暴露史、近期培养结果、肾功能、药物相互作用、不良反应特征以及当地的抗菌药物敏感模式12,67。这一区分是抗菌药物管理的核心，可在不损害确诊感染的适当治疗前提下，减少不必要的抗生素暴露。

有效的感染预防还依赖于在更换敷料期间严格遵守无菌伤口护理操作。正确的手部卫生、使用无菌器械以及维持清洁的伤口环境，是减少细菌污染的基本措施74,75。护士、感染病专家与外科医生之间的密切协作，对于确保合理选择抗生素、监测治疗反应以及在必要时及时实施外科干预至关重要76,77。护士通过监测局部和全身感染征象、协助采集适当的标本、执行处方的抗微生物治疗、评估治疗反应与不良反应、记录伤口进展情况，并在出现临床恶化时及时上报至感染病、血管、外科或糖尿病足多学科服务团队，从而支持基于指南的感染管理。对伤口大小、深度、渗出液特征及周围组织状况进行定期记录，有助于早期发现临床恶化，并促进治疗策略的及时调整78。

疼痛管理和营养支持
尽管糖尿病足溃疡（DFUs）相关的疼痛对患者生活质量、活动能力和治疗依从性有显著影响，但其常常被忽视且治疗不足。应根据疼痛的潜在机制进行评估，因为神经性、伤害性、缺血性以及感染相关性疼痛具有不同的临床意义和管理需求79。仅评估疼痛强度可能不足；评估时还应考虑疼痛性质、部位、时间特征、诱发因素、与行走或伤口护理操作的关系，以及相关的神经系统、血管或炎症性发现。周围神经病变的存在可能降低保护性感觉，掩盖临床上重要的缺血或感染；因此，缺乏严重疼痛并不能排除严重的足部病理44,79。神经性疼痛通常表现为烧灼感、针刺感、电击样痛、放射性疼痛、异常性疼痛或痛觉过敏，可能与麻木和保护性感觉丧失并存。治疗应根据症状严重程度、合并症、药物相互作用及不良反应风险进行个体化调整。推荐的药物类别包括加巴喷丁类药物、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和钠通道阻滞剂。由于阿片类药物长期使用的获益-风险比不利，不应常规用于治疗糖尿病性神经病理性疼痛80。美国神经病学会更新的指南支持上述药物类别，并强调个体化治疗选择的重要性80。此外，伤害性伤口疼痛源于组织损伤和局部炎症，可描述为酸痛、搏动性疼痛、锐痛或触痛，可能持续存在或由敷料更换、伤口清洗、清创、压力或活动诱发。管理应结合适当的镇痛措施、无创敷料技术、轻柔的伤口处理、疼痛操作前的准备以及治疗过程中和治疗后的疼痛再评估。若原本稳定的伤口疼痛显著加重，应评估是否存在感染、缺血、压力性损伤或其他潜在并发症，而非自动升级镇痛治疗79,81。对于静息状态下持续出现足部或前足疼痛的患者，应考虑缺血性静息痛，尤其是当伴有脉搏消失、皮肤发凉、苍白、毛细血管再充盈延迟、组织坏死、坏疽或溃疡恶化时。周围神经病变可能减弱典型的缺血症状，因此不能仅因疼痛缺失或轻微而排除血管疾病。新发静息痛或临床提示严重缺血者需立即进行血管评估，并考虑血运重建；镇痛应以缓解不适为目的，但不得延误明确的血管评估44,82。此外，感染相关性疼痛可表现为新发或加重的压痛或疼痛，伴随红斑、局部发热、肿胀、脓性分泌物、渗出增多、恶臭、伤口恶化或全身表现。然而，神经病变、外周动脉疾病或免疫功能障碍可能减弱疼痛及其他炎症表现。因此，应基于完整的局部和全身临床表现进行感染评估，而非仅依赖疼痛严重程度。怀疑感染扩散、深部组织受累、全身状况恶化或严重感染时，需紧急进行多学科评估和治疗67。IWGDF/IDSA指南将疼痛或压痛列为可能的局部表现之一，同时强调感染严重程度和全身表现是决定治疗升级的关键67。镇痛治疗的选择应基于潜在的疼痛机制及患者的临床特征。在老年患者中，若考虑使用全身性非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗伤害性、炎症性或操作相关性疼痛，应谨慎使用，因为年龄相关的肾功能储备下降、多种合并症和多重用药会增加胃肠道出血、急性肾损伤、液体潴留、高血压及心血管并发症的风险。治疗前应评估肾功能、心血管和胃肠道风险以及合并用药情况；如确需使用NSAID，应采用最低有效剂量，并尽可能缩短疗程，必要时给予胃保护措施和临床监测83,84。护士在区分这些疼痛模式方面发挥重要作用，包括记录疼痛强度和性质、识别操作性和活动相关的诱因、评估感觉缺失、检查伤口及周围组织，并监测血管和全身表现。新发或迅速加重的疼痛、缺血性静息痛、减压过程中出现的意外疼痛、疑似感染或与临床状况恶化相关的疼痛，应立即上报至糖尿病足多学科团队、血管外科、感染病科或外科团队81,85。

然而，非药物干预措施可进一步补充药物镇痛策略。心理压力、焦虑和抑郁在慢性伤口患者中较为常见，并可能加剧疼痛感知86。放松疗法、基于正念的减压疗法以及认知行为疗法等干预措施已被证明可改善慢性病患者的应对机制，减轻与疼痛相关的痛苦87,88,89,90。叙事护理与以患者为中心的沟通策略也被报道可加强治疗关系，在长期伤口治疗过程中增强情感支持。因此，将这些支持性方法整合到常规护理中，有助于改善患者整体治疗体验并提高治疗依从性87,88,89,90。糖尿病足溃疡（DFU）患者的营养护理应始于结构化的营养筛查，而非常规补充营养。筛查应在初次评估时进行，并在出现临床恶化、伤口愈合延迟、进食减少、非自愿性体重下降、反复感染或住院时重复进行。评估应考虑近期体重变化、体重指数、饮食摄入量、食欲、肌肉流失、功能状态、疾病负担、胃肠道或口腔问题以及获取适当食物的途径。对于被识别为存在营养风险的患者，应由经过适当培训的临床医生或营养师采用既定方法（如主观全面评估法或全球营养不良领导倡议标准）进行更全面的评估91,92,93。DFU患者中营养不良较为常见，且与伤口愈合不良和住院时间延长相关，这支持了早期识别和干预的重要性92,93。对于确诊为营养不良或存在高营养风险的患者，管理应聚焦于个体化纠正蛋白质-能量不足、维持充分水合状态、纠正已证实的营养素缺乏，以及管理限制进食的相关因素。在可行的情况下，应优先采用基于食物的膳食计划；当单纯饮食摄入不足以满足患者评估需求时，可考虑使用口服营养补充剂。对于持续摄入不足、非自愿性体重下降、饮食限制、肾或肝疾病、吞咽或胃肠道困难，或存在复杂代谢需求的患者，尤其应转诊至营养师。血糖管理应与营养护理相协调，因为过度限制性饮食可能进一步损害能量和蛋白质摄入。尽管高血糖与下肢截肢风险升高相关，但现有的观察性证据尚未证实更强化的血糖控制可直接加速溃疡愈合23,94。慢性伤口的特征是持续性炎症和代谢需求增加，这可能提高蛋白质周转率和营养需求。充足的能量和蛋白质供应有助于胶原蛋白合成、免疫功能和组织修复，而维生素A和C、锌、特定氨基酸以及ω-3脂肪酸参与了与伤口愈合相关的生物学通路95,96,97,98,99,100。然而，这些生理作用本身并不能证明常规补充营养可改善DFU的结局。靶向性补充应区别于一般的营养优化。目前的证据不支持对所有DFU患者常规使用精氨酸、谷氨酰胺、锌、维生素A或C、ω-3脂肪酸或其他微量营养素。一项Cochrane综述得出结论：由于现有试验规模较小且证据确定性为低或极低，营养干预对DFU愈合的影响仍不确定101。2023年国际糖尿病足工作组（IWGDF）伤口愈合指南同样建议，不应仅为了改善愈合结局而在标准护理之外常规使用药理剂量的维生素、微量元素或蛋白质补充剂102。在一项随机试验中，补充精氨酸、谷氨酰胺和β-羟基-β-甲基丁酸酯并未改善整体研究人群的愈合情况，尽管探索性亚组分析提示，在白蛋白水平较低或肢体灌注受损的患者中可能存在潜在益处103。因此，仅当个体化评估发现营养不良、摄入不足、已证实或高度怀疑的营养缺乏，或其他明确临床指征时，才应考虑使用特定补充剂。在随访护理期间定期监测营养状况同样重要。护士通常负责评估饮食摄入量、监测体重变化，并强化患者对营养建议的依从性104。通过持续评估和患者教育，护理专业人员可帮助确保营养干预与DFU患者的动态代谢和临床需求保持一致105,106。通过将有效的疼痛管理与靶向的营养和心理支持相结合，医疗保健提供者可为伤口愈合创造更有利的生理环境，最终改善受这一糖尿病复杂并发症影响个体的临床结局（图2）。

远程监测与技术应用
数字健康技术和远程监测系统正通过实现对患者的持续监护、并发症的早期发现以及在传统临床环境之外改善护理协调，日益改变糖尿病足溃疡（DFU）的管理方式107,108。由于DFU需要长期随访和频繁的伤口评估，远程监测平台为提高护理可及性提供了一种有前景的策略，尤其适用于行动受限或居住在地理偏远地区的患者。从护理角度而言，这些技术有助于持续评估伤口进展情况，支持及时的临床决策，并改善患者与医疗提供者之间的沟通（图3）109,110,111。远程医疗已成为DFU管理中最广泛应用的数字手段之一。通过视频会诊、数字伤口成像以及与电子健康记录的整合，临床医生可远程评估伤口特征、监测治疗依从性，并识别感染或恶化的早期迹象112,113。临床试验证据表明，远程医疗可能为经过适当筛选的患者提供一种替代性的随访方式，而非更优的治疗方法。在一项整群随机非劣效性试验中，由社区护士和专科医生提供的远程医疗支持随访所达到的愈合时间与传统门诊随访相当114。一项系统综述同样指出，现有试验显示伤口愈合结局总体上具有可比性，而关于成本节约和更广泛临床获益的证据仍不充分115。因此，远程医疗可能改善监测的可及性和连续性，特别是在医疗资源不足的地区，但当怀疑存在感染、缺血、深层组织受累或快速恶化时，不应取代直接体格检查。此外，可穿戴监测技术是DFU预防与管理中另一个迅速发展的领域。智能鞋垫和可穿戴传感器能够持续测量足底压力分布、足部温度、步态动力学和湿度水平。由于异常的足底压力和局部炎症常在溃疡形成前出现，这些系统可实现高风险状态的早期识别116,117,118,119。提供实时反馈的智能鞋垫系统已被证明有助于患者在行走过程中调整体重分布，从而减少对易损足底区域的机械应力29。类似地，温度监测技术（如集成传感器的袜子和无线测温垫）可检测到在临床溃疡显现前数周常出现的局部温度升高120。Frykberg等人报告，使用无线测温足垫进行远程足底温度监测，在温度不对称阈值为2.22 ᵒC时对即将发生的DFU检测灵敏度达97%，平均提前时间约为5周，凸显其在高风险患者中早期检测的潜力121。可穿戴和远程监测技术的应用还应根据其验证水平进行解读。Abbott等人评估的智能压力感应鞋垫显示出足底溃疡复发率降低，但该研究明确设计为一项随机的概念验证研究，尚需在更大且更具多样性的群体中加以证实29。同样，DIATEMP随机试验发现，与常规护理相比，家庭温度监测并未显著降低监测部位或邻近部位的溃疡复发率，除非患者在发现温度异常时减少步行活动122。因此，这些技术提供的是互补而非可互换的信息：压力感应鞋垫主要用于识别异常的机械负荷，在压力再分布和步态相关风险为主要关注点时尤为有用；而测温系统则检测可能提示早期炎症变化的温度不对称性。从护理角度看，设备的选择应考虑患者的主要风险因素、持续使用技术的能力，以及对异常结果做出适当反应的能力。护士可促进患者依从性，将设备生成的警报与临床发现相关联，并在异常持续存在或怀疑临床恶化时及时推动干预升级29,122。

人工智能（AI）与机器学习领域的最新进展正在进一步拓展数字伤口监测系统的功能。基于人工智能的图像分析算法能够评估智能手机或数码相机拍摄的伤口照片，自动分析溃疡大小、组织特征及愈合进展123。机器学习模型还可整合多种临床变量，包括伤口特征、患者的合并症及治疗史，以估算愈合概率并识别并发症风险较高的患者124。Basiri 等人利用268例糖尿病足溃疡（DFU）患者共329个溃疡的常规临床元数据，开发了一种时间序列机器学习框架，在预测下次就诊时的愈合轨迹分类中实现了78%的预测准确率，受试者工作特征曲线下面积（AUC）达0.90125。然而，该研究为回顾性单中心研究，缺乏独立的外部验证，且存在类别不平衡问题，表明其性能需在更大规模、前瞻性、多中心人群中进一步验证后方可用于临床实践125。Wang 等人开发了一种基于机器学习的模型，用于预测2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化闭塞患者的DFU风险，并报告了较高的区分性能126。然而，该研究的回顾性设计可能引入信息偏倚，模型尚未证实可推广至基层医疗环境，且依赖常规记录的医疗数据可能遗漏相关预测因子126。这些研究结果支持机器学习方法在DFU风险评估与监测中的潜力，但其在常规护理及临床决策中的作用仍依赖于在多样化临床环境中进行的前瞻性验证与评估。此外，移动健康（mHealth）应用程序是数字DFU管理的另一重要组成部分。此类平台使患者能够记录伤口图像、追踪症状、接收用药提醒，并获取与足部护理及糖尿病管理相关的教育资源127。mHealth工具还可促进患者与医疗提供者之间的双向沟通，使护士和医生能够及时提供反馈并在必要时调整治疗方案128,129。另一项与DFU护理相关的技术创新是将远程监测系统与更广泛的糖尿病管理技术（如持续葡萄糖监测（CGM））相结合130。尽管CGM设备不直接监测足部健康，但通过实时葡萄糖监测实现的血糖控制改善在预防神经病变、血管功能障碍及伤口愈合延迟方面发挥关键作用131。Zivkovic 等人分析了1,271名使用mySugr移动健康应用程序的1型和2型糖尿病患者的真实世界数据，发现从自我血糖监测过渡到实时CGM显著改善了血糖控制，包括平均血糖水平和血糖变异性降低，以及处于目标血糖范围内的时长增加122。通过支持日常自我监测并强化预防性行为，这些数字工具可能有助于减少DFU的复发。然而，远程医疗、可穿戴传感器、移动健康平台及人工智能辅助评估应作为常规临床检查、指南指导的风险评估、适当减压、感染与血管评估以及既定的多学科转诊路径的补充，而非替代。尽管远程监测技术具有显著潜力，但在常规临床实践中广泛实施仍面临若干挑战。数据安全、数字平台间的互操作性、设备成本以及数字基础设施获取不均等问题可能限制其在某些医疗环境中的应用133。此外，成功实施还需充分的患者培训及对监测设备的持续参与134。人工智能与机器学习的输出结果应支持而非取代护理人员及多学科团队的临床判断。护士的作用包括确保伤口图像与临床数据的质量，结合患者的症状与伤口发现解释警报信息，向更广泛的临床团队传达结果，并及时上报疑似感染、缺血或病情恶化情况。临床决策不应仅依赖自动化预测结果。此外，护士在应对这些挑战中发挥关键作用，包括教育患者使用数字工具、解读远程生成的临床数据，并确保适当的随访。

在中国医疗环境下，护士可通过标准化风险评估、患者及照护者教育、伤口与皮肤监测、强化减压依从性、抗菌药物监测，以及协调基层医疗机构、专科门诊和多学科糖尿病足服务之间的转诊，来支持指南指导下的糖尿病足护理实施。这些职责符合国家推荐意见，强调多学科协作以及分层糖尿病足护理路径的建立135。

结论

有效的糖尿病足溃疡管理需要采取综合方法，结合预防、结构化风险评估、适当的减压措施、循证伤口护理、感染控制、疼痛管理、营养支持以及长期随访。护士在其中发挥核心作用，包括对患者及照护者进行教育、常规足部和伤口评估、强化治疗依从性、早期识别并发症以及协调多学科照护。新兴技术，如远程医疗、可穿戴传感器、移动健康平台和基于人工智能的伤口评估，可能有助于实现早期检测并改善照护的连续性。成功实施这些技术需要评估患者的适用性和数字素养，对护士和患者提供适当培训，建立标准化的数据采集与记录流程，明确负责审查警报的人员职责，并制定预定义的升级处理路径。应通过技术支持、人员培训和机构治理来解决实际障碍，例如技术素养有限、网络连接不良、设备故障、数据质量不足、互操作性限制、经济负担、警报过多以及数据安全问题。数字技术应作为补充，而非取代专业临床判断和直接临床评估。未来的研究应评估由护士主导的糖尿病足服务、标准化护理能力框架、实用的数字化监测策略，以及新兴技术的成本效益和可及性。加强护理实践、多学科协作以及循证的数字化实施，最终可能提升糖尿病足护理的安全性、连续性和质量。

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图1： 导致糖尿病足溃疡发生的主要病理生理机制，包括血管功能不全、神经病变、足底压力改变、缺血及组织损伤，及其在溃疡启动与进展中的作用。请点击此处查看该图的放大版本。

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图2： 护士主导的糖尿病足溃疡护理中的关键角色，包括疼痛管理、心理支持、营养护理、伤口管理、感染控制和减压治疗。请点击此处查看该图的放大版本。

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图3： 支持护士主导的糖尿病足溃疡监测的数字技术，包括远程医疗、远程伤口评估、可穿戴传感器和患者自我监测。请点击此处查看此图的放大版本。

表1： 糖尿病足溃疡中常用伤口敷料的临床特性136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146。敷料的选择应个体化；没有哪一种敷料类型在所有情况下均占优势。请点击此处下载该文件。

表2： 糖尿病足溃疡中鉴定出的代表性微生物及其在感染存在时的潜在临床意义147,148,149。 单凭微生物生长并不能确认感染，感染应通过临床诊断。 请点击此处下载该文件。

披露

作者声明无利益冲突。在撰写本文过程中，使用了人工智能辅助工具进行语言检查和润色。图示内容通过 BioRender 与 ChatGPT 的结合，完成概念设计与视觉优化。所有内容均已由作者审阅并批准，作者对最终稿件负全部责任。

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