腹腔镜的 与 子宫内膜异位症的开腹手术：一项回顾性队列研究中的生育力与复发情况

摘要

这项回顾性队列研究评估了219名子宫内膜异位症患者在腹腔镜手术与开腹手术后的生育能力及复发结局。腹腔镜手术与更快的围手术期恢复以及更高的早期自然妊娠率相关，尽管经过调整的分析并未显示手术方式在总体上具有优势。

摘要

子宫内膜异位症常与不孕及术后复发相关，当症状、子宫内膜异位囊肿、粘连或深部浸润性疾病无法通过药物治疗或辅助生殖技术单独有效控制时，可考虑保留生育功能的手术。由于腹腔镜手术（LS）或开腹手术（LT）的选择在很大程度上受病变表型和疾病负荷的影响，合并的手术比较容易产生混杂偏倚。本项回顾性队列研究纳入了2020年1月至2024年12月期间接受手术治疗且经病理确诊为子宫内膜异位症的219例患者，其中接受LS者为150例，接受LT者为69例。术后结局评估窗口为术后12个月内。由于未进行基于患者个体水平的全面、分型特异性分析，因此在不同类型的子宫内膜异位症表型中解读结果时应谨慎，任何表型特异性的观察结果均为探索性。LS与更快的围手术期恢复以及更高的未经调整的自然临床妊娠率相关（37.3% versus 23.2%；在尝试妊娠的患者中为42.4% versus 27.1%）。然而，术后12个月内任何临床妊娠的校正后比值比无统计学显著性（OR = 1.42，95% CI，0.80–2.53）。LS术后复合复发率数值上较低（18.0% versus 29.0%），但校正后估计值未达到统计学显著性（HR = 0.63，95% CI: 0.39–1.03；P = 0.061）。这些结果提示，对于经手术选择的患者应进行谨慎且个体化的解读，不应将其解释为LS在所有子宫内膜异位症表型或所有不孕患者中均更优的证据。

引言

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性妇科疾病，其特征是在子宫腔以外存在类似子宫内膜的组织。该病与盆腔疼痛、粘连、生活质量下降以及育龄期女性不孕等问题密切相关^1,2,3。对于希望保留生育能力的患者，可通过手术切除子宫内膜异位病灶，恢复盆腔解剖结构，并提高自然受孕或辅助生殖技术（ART）的成功率。然而，保守性治疗后疾病复发仍较常见，术后管理需在控制症状与实现生育目标之间取得平衡^4,5。

子宫内膜异位症并非单一的外科疾病实体。孤立性卵巢子宫内膜异位囊肿、与腺肌症相关的病变、浅表性腹膜病灶以及深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）在病理生理学、手术策略、生育力保护重点及复发风险方面均存在差异。因此，若将这些表型合并进行总体分析，并将其结果解读为反映一致的治疗效应，则可能在临床上产生误导。必须基于表型进行区分解读，尤其因为伴有严重粘连、大型子宫内膜异位囊肿或疑有肠道或泌尿道受累的患者更可能被选择接受开腹手术。

腹腔镜手术与开腹手术之间的选择在临床上具有重要意义，但在方法学上难以研究。腹腔镜手术具有放大视野、切口较小、围手术期创伤减轻以及恢复较快等优势；而开腹手术可能仍被选择用于病变范围广泛、存在致密粘连、怀疑累及肠道或泌尿道，或需要进行触诊评估和复杂重建的情况^6,7,8。

既往研究表明，对部分患者而言，保守性腹腔镜治疗可能提高术后生殖效率，但手术路径与生育能力或复发之间的独立关联仍难以评估，因为选择开腹手术的患者在基线时往往病情更为严重。^9,10手术并非所有患有子宫内膜异位症的不孕患者所必需；对于病灶较轻、卵巢储备功能下降、生殖年龄偏大或有迫切生育需求的患者，可合理优先选择辅助生殖技术（ART）、针对子宫内膜异位囊肿的微创替代治疗方案，或个体化的非手术治疗方案¹¹. 倾向评分方法和多变量模型可改善已测协变量的平衡性，但无法实现真正的随机化，也不能消除由外科医生判断、患者偏好、细微的解剖复杂性、切除完整性或术后依从性等因素带来的未测混杂。本研究比较了腹腔镜术后短期生育力及复发结局 与 子宫内膜异位症患者的开腹手术治疗，同时将解释限定于12个月、表型明确、基于关联性的研究结果，并使临床解读与当前个体化子宫内膜异位症管理指南保持一致¹¹.

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得了天津市中心妇产科医院机构审查委员会的批准（批准号：CDPK991890）。由于本研究为回顾性观察设计，因此正式豁免了书面知情同意的要求。所有获取的临床数据在分析前均经过严格匿名化和去标识化处理，以确保患者隐私和数据安全。本方案中使用的研究工具列于材料表中。

1. 患者选择与队列定义

通过回顾电子病历，确定了2020年1月至2024年12月期间在天津市中心妇产科医院接受保留生育功能手术治疗且经病理确诊为子宫内膜异位症的患者，从而建立了一个单中心回顾性队列。纳入标准为具有术中及病理确诊子宫内膜异位症、接受保留子宫及至少一侧卵巢的生育力保留手术的育龄期女性患者。

患者需具备完整的基线临床特征、疾病严重程度指标（包括改良美国生殖医学学会（rASRM）分期）、病灶表型分类、手术详细信息，以及至少12个月的连续术后随访数据。根据主要疾病表型对病例进行分类，包括孤立性卵巢子宫内膜异位囊肿、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）伴或不伴子宫内膜异位囊肿、合并腺肌症的子宫内膜异位症，以及腹膜浅表型或粘连为主型疾病。这些分类用于支持对汇总结局指标的表型特异性解读。

排除无子宫内膜异位症明确病理学确诊、合并全身性恶性肿瘤、接受过子宫切除术或双侧卵巢切除术，以及失访或缺乏主要生育结局数据的患者。所有报告均遵循《加强流行病学观察性研究报告规范》（STROBE）指南进行。患者筛选流程及最终队列构建过程见 图1。

图1：患者筛选流程图与研究设计。2020年1月至2024年12月期间共筛查了312例子宫内膜异位症手术疑似患者。在应用排除标准后，最终纳入219例经病理确诊的子宫内膜异位症患者进行分析，并将其分为腹腔镜手术组（LS；n = 150）和开腹手术组（LT；n = 69）。该图还总结了表型分类、收集的临床变量、术后管理变量，以及随访期间评估的生育力和复发结局。请点击此处查看此图的放大版本。

2. 外科手术干预

1. 腹腔镜手术方法
   接受腹腔镜手术的患者接受全身麻醉，并取改良截石位。通过脐部使用Veress针或开放式Hasson技术建立气腹，维持腹腔内压力在12–14 mmHg。置入一个10 mm主操作套管针用于插入腹腔镜，并在直视下于下腹部放置三个5 mm辅助套管针，以利于盆腔操作和手术三角的形成。
   系统检查盆腔，评估子宫内膜异位症病变范围，并确定rASRM分期。使用冷剪刀或超声刀进行粘连松解，游离粘连组织，恢复盆腔解剖结构。病灶切除范围根据术中对组织平面的评估决定，在解剖结构扭曲区域优先保护重要的神经血管结构。
   卵巢子宫内膜异位囊肿采用剥除术处理。尽可能识别囊肿包膜与正常卵巢皮质之间的分离平面，并通过选择性双极电凝实现止血，尽量减少热损伤，以保护卵巢组织及卵巢储备功能。
   深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）病灶根据术中解剖发现和手术可行性进行切除。当发现深部结节性侵犯时，酌情行输尿管松解术及邻近直肠旁间隙解剖。若需切除肠道或泌尿道病灶，则由多学科外科团队协作完成手术。
2. 开腹手术方法
   接受开腹手术的患者接受全身麻醉，采用Pfannenstiel切口或腹壁正中垂直切口进入盆腔。使用自持式拉钩以优化盆腔结构的视野。
   对于复杂的盆腔粘连，尤其是完全性道格拉斯腔闭锁病例，采用锐性与钝性分离相结合的方法仔细解剖，暴露关键的神经血管及输尿管解剖标志。使用常规手术器械切除广泛的子宫内膜异位病灶和较大的卵巢囊肿。止血主要通过精细的缝扎完成，尽量减少热凝固。手术完成后，用无菌生理盐水冲洗盆腔，确认止血彻底后，按解剖层次逐层关闭腹壁。

3. 术后管理与生育指导

术后护理根据临床恢复情况和疾病特征进行个体化调整。按需给予镇痛治疗，并在术后期间记录恢复参数，包括首次排气时间和住院天数。

根据病变严重程度、残留病灶情况、生育目标及临床医生判断，术后激素抑制治疗于手术后四周内开始。对于部分具有晚期疾病表型的患者，给予促性腺激素释放激素激动剂或口服孕激素治疗三至六个月，以抑制残留病灶活性并减轻术后炎症负担。

根据术后盆腔解剖结构、卵巢储备功能、患者年龄、生育时间线以及个体化生殖需求，提供了全面的生育力咨询。在临床适宜的情况下，鼓励自然受孕。对于卵巢储备功能下降、生殖年龄偏高、病情严重或不孕时间较长的患者，建议及时转诊至辅助生殖技术（ART）治疗，而非假定手术本身即为首选的生育策略。

4. 结果评估与随访

患者在术后3、6和12个月接受了结构化的随访评估。生殖结局被系统记录，包括临床妊娠（CP）和妊娠时间（TTP）。

临床妊娠的定义为通过超声检查观察到宫内妊娠囊。从开始尝试受孕至首次确认临床妊娠的时间间隔即为受孕时间。

通过结构化症状评估和盆腔超声检查监测疾病复发情况。疑似复发事件由两名经验丰富的妇科医生独立审核。影像学复发定义为检出新出现的囊性病变，且该病变符合卵巢子宫内膜异位囊肿既定的形态学标准。生育结局及复发终点的操作性定义总结于表1中。

表1：生育结局、复发终点及随访计划的定义。 汇总了在整个分析过程中应用的临床定义、诊断标准、治疗变量以及计划的随访时间点。缩写：ART = 辅助生殖技术；TTP = 受孕时间；VAS = 视觉模拟评分；MRI = 磁共振成像；GnRH-a = 促性腺激素释放激素激动剂；COC = 复方口服避孕药；RFS = 无复发生存期；rASRM = 美国生殖医学会修订版。 请点击此处下载该表格。

5. 数据提取与统计分析

人口统计学、手术及治疗相关变量均从医疗机构的医院数据库中提取。主要分析协变量包括年龄、体重指数（BMI）、不孕持续时间以及术前癌抗原125（CA125）水平。

连续变量根据数据分布情况以均值±标准差（SD）或中位数和四分位间距（IQR）表示。分类变量以频数和百分比表示。在适当情况下，采用多重插补法处理缺失数据，并进行敏感性分析以评估不完整记录对研究结果的潜在影响。

采用标准化均数差（SMD）量化手术组之间的基线不平衡，SMD值< 0.10表示基线平衡可接受。多变量回归分析作为整体队列的主要校正分析方法。仅将倾向评分匹配或治疗概率逆权重法（IPTW）指定为敏感性分析，并且仅在患者水平协变量重叠充分的情况下才予以报告，包括匹配或加权后的样本量以及校正后的SMD。由于本次提交报告的是整体多变量模型，而非匹配或加权队列，因此除非提供相应的诊断信息，否则不应解释基于倾向评分的结果。

采用多变量逻辑回归模型评估校正后的生殖结局。使用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险回归模型评估包括无复发生存期（RFS）在内的事件发生时间结局。

所有统计检验均为双侧检验，P < 0.05 被认为具有统计学显著性。由于亚组样本量有限以及可能存在多重比较，亚组分析被视作探索性分析并用于提出假设。主要的无复发生存分析仅限于预先规定的术后12个月期间。任何超过12个月的分析均被视为探索性分析。

所报告的汇总回归模型和生存分析使用R软件（版本4.3.0；R统计计算基金会）进行。通过标准化代码执行验证了分析流程，以支持方法学的可重复性。

结果

共纳入219例接受手术治疗的患者，其中腹腔镜手术（LS）组150例，开腹手术（LT）组69例。两组在人口学特征和生殖史方面总体相似，但队列并非完全均衡。为更恰当地量化基线不平衡情况，表2中补充了标准化均数差（SMD），而非仅依赖P值。LT组的疾病负担更重，包括更晚期的美国生殖医学学会修订分期（rASRM）阶段、更大的子宫内膜异位囊肿以及更严重的粘连，提示存在显著的按指征分组的混杂效应。

与LS组相比，LT组中rASRM分期较晚、中重度盆腔粘连、直肠子宫陷凹致密闭锁、较大的子宫内膜异位囊肿以及疑似肠道或泌尿道受累的比例更高（表2）。在解读LS组与LT组之间未经校正的比较结果时，应考虑这些基线差异。

表2：接受腹腔镜或开腹手术治疗子宫内膜异位症患者的基线人口学及疾病特征。 采用标准化均值差来量化基线不平衡情况；≥ 0.10 的值表示存在显著不平衡。缩写：SD = 标准差；BMI = 体重指数；IQR = 四分位间距；ART = 辅助生殖技术；IVF = 体...

讨论

这项回顾性队列研究比较了子宫内膜异位症手术治疗患者在接受腹腔镜手术（LS）与开腹手术（LT）后的生育结局和复发情况。主要研究结果并未显示某种手术方式具有明确的外科优势，但存在显著的指征混杂因素。LS 与更快的围手术期恢复、更高的未经调整的自然临床妊娠率以及更短的妊娠时间相关。然而，对于任何 12 个月内的临床妊娠，其调整后的比值比在统计学上并不显著，调整后的复发风险估计值也无统计学意义（HR = 0.63，95% CI：0.39–1.03；P = 0.061）。因此，关于复发的结果应被描述为一种有利的数值趋势，而非具有统计学意义的复发率降低的证据。

生育结果与当前的ESHRE指南一致，该指南建议根据疾病严重程度、卵巢储备功能、年龄和生殖目标进行个体化的生育管理，而非采用统一的手术策略¹¹。既往研究也表明，术后生殖结局因手术后受孕时机及患者选择的不同而有所差异^12,13,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
高级双极能量设备	杭州康基医疗器械有限公司	KANGJI 一次性双极钳；公立医院腹腔镜手术器械合同清单包含康基产品，产品目录示例包括 109Y.201/109Y.202，5 mm × 330 mm；本研究具体型号未说明	卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中实现止血，同时尽量减少热损伤
电子病历系统	医惠科技有限公司	医院机构数据库；根据公开招标信息确认为医院信息系统重建/互联互通项目供应商；具体 EMR 模块或版本未说明	识别符合条件的患者，并提取人口统计学、手术、治疗及随访数据
GraphPad Prism	GraphPad Software	版本 9.0	用于报告的汇总图表的制作与优化
腹腔镜成像系统	Olympus	根据公立医院设备维修公告确认为 Olympus 内窥镜/腹腔镜及操作手柄；具体型号或目录编号未说明	腹腔镜手术期间的盆腔可视化、放大及操作三角定位
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	数据整理、数据核查及表格组织
病理报告系统	天津市中心妇产科医院	医院机构病理档案系统	确认病理诊断的子宫内膜异位症
R 软件	R Foundation for Statistical Computing	版本 4.3.0	回归建模、生存分析、多重插补、敏感性分析及标准化均数差计算
自持式腹腔拉钩	杭州康基医疗器械有限公司	根据制造商公开网页及注册文件确认为 KANGJI 拉钩/可重复使用外科器械产品线；本研究具体自持式腹腔拉钩型号未说明	开腹手术期间优化盆腔视野暴露
外科缝合材料	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	用于结扎及解剖层次关闭的可吸收外科缝线；文稿中未具体说明缝线类型、规格、针型及目录编号	开腹手术中的止血及腹壁关闭
外科穿刺器	杭州康基医疗器械有限公司	KANGJI 一次性穿刺器；公立医院腹腔镜手术器械合同清单包含康基产品；文稿中说明使用一个主 10 mm 穿刺器和三个辅助 5 mm 穿刺器，具体目录编号未说明	腹腔镜腹部入路及手术操作三角定位
经阴道超声平台	GE HealthCare	根据公立医院设备维护调查确认包括 GE Voluson 730EXP、P8、E8、E10 及 LOGIQ e 超声系统；具体随访设备型号未说明	结构化术后随访期间监测疑似复发情况
超声刀	瑞盛达（天津）科技有限公司	公开采购信息确认该供应商为医院超声刀手柄-电缆项目供应商；本研究中使用的具体超声能量平台或刀头未说明	游离粘连的盆腔结构及组织解剖