严重钙化冠状动脉病变中血管内超声引导下碎石术的标准化操作规程

摘要

本方案介绍了一种标准化的血管内超声引导下血管内冲击波碎石术，用于治疗严重冠状动脉钙化。其目标是利用客观的实时成像技术精确选择球囊尺寸，确认钙化斑块的断裂情况，并优化最终支架的扩张效果，从而提高手术的安全性和有效性。

摘要

严重的冠状动脉钙化在经皮冠状动脉介入治疗期间构成临床挑战，显著增加支架扩张不全及后续不良心血管事件的风险。尽管血管内冲击波碎石术（IVL）利用声压波来修饰钙化斑块，但在缺乏精确的冠状动脉内影像引导的情况下使用，可能导致球囊尺寸选择不当和解剖学结果不可预测。本方案的主要目标是详细描述一种标准化的、分步实施的方法，利用血管内超声（IVUS）指导重度钙化冠状动脉病变患者的IVL治疗。该方案明确了基线IVUS评估的严格标准，以准确识别钙化弧大于180°的病变，并确定确切的参考血管直径，从而实现精确的1:1 IVL球囊与动脉尺寸匹配比例。后续步骤包括在4–6 atm的工作压力下靶向递送声波脉冲，随后必须进行干预后IVUS回撤成像，以直观确认多平面钙化断裂的形成，并确保支架最终贴壁良好。在一项包含44例合并症较多的真实世界患者队列中应用此标准化工作流程，实现了100%的手术成功率。定量影像学证实，最小管腔面积（MLA）从基线1.25 mm² ± 0.25 mm² 显著扩大至支架植入后的8.56 mm² ± 0.42 mm²，同时同心性钙化的严重程度分级也有所降低。此外，该方案表现出良好的围术期安全性，无严重器械相关并发症，心脏生物标志物变化稳定，且在6–18个月的延长临床随访期间主要不良心血管事件（MACE）发生率为0%。最终，遵循此IVUS引导的IVL方案可提供一种可重复、系统化的框架，以优化病变预处理并促进复杂心血管介入治疗中支架的充分植入。

引言

随着全球人口老龄化以及糖尿病、血脂异常和慢性肾病等代谢性合并症发病率的不断上升，冠状动脉钙化（CAC）的患病率也在持续增加^1,2。生理上，钙质在动脉壁内的积聚通常在40岁以后显著加快，导致血管顺应性和心血管血流动力学发生明显改变²。在介入心脏病学领域，中重度冠状动脉钙化为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）带来了重大的临床挑战^1,3。严重钙化且缺乏弹性的斑块会机械性阻碍治疗器械的输送，损伤药物洗脱支架的保护性聚合物涂层，并干扰局部药物释放动力学^2,4。因此，若未能充分处理钙化病变，将导致支架扩张不全和支架小梁贴壁不良，这两者被普遍认为是急性支架内血栓形成和远期支架内再狭窄的主要生物力学驱动因素⁵。此外，严重钙化特征的存在是全因死亡率和主要不良心血管事件（MACE）的强有力且独立的预测因子^6,7。

传统上，介入医师在支架植入前....

方案

临床方案的实施遵循武汉亚洲心脏病医院伦理委员会的指南。所有患者在操作前均签署了书面知情同意书。

1. 患者选择与评估

1. 选择诊断为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或隐匿性冠状动脉疾病（通过无创负荷试验中记录到的无症状性心肌缺血客观定义）且需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者。
2. 确保患者符合血管造影的纳入标准：存在严重钙化的de novo冠状动脉病变，参考血管直径为2.5–4.0 mm，病变长度≤40 mm（限制在此范围内以符合单根12 mm长度血管内冲击波碎石术（IVL）导管最多80次脉冲的治疗能力（参见材料表），从而避免混杂的辅助治疗）。
3. 排除患有左主干冠状动脉疾病、急性心肌梗死、血流动力学不稳定、复杂旁路移植血管病变或靶病变部位已存在夹层的患者。

2. 术前准备与血管造影

1. 根据当前血运重建指南，在手术前给予标准的双联抗血小板治疗方案（例如，300 mg 阿司匹林负荷剂量联合 300–600 mg 氯吡格雷或 180 mg 替格瑞洛）。
2. 优先选择经桡动脉途径建立血管通路。仅在存在复杂解剖变异或桡动脉途径失败的情况下，才使用股动脉通路。
3. 由操作者根据情况决定是否....

结果

基线特征与合并症概况

本研究连续纳入了44例患有严重冠状动脉钙化的患者。队列的平均年龄为67.68岁 ± 7.68岁，其中29例患者（65.9%）为男性。临床表现以不稳定型心绞痛为主（61.4%），其次为稳定型心绞痛（31.8%）和隐匿性心绞痛（6.8%）。值得注意的是，16例患者（36.4%）同时伴有慢性肾功能不全。该队列中慢性肾脏病（CKD）的高患病率凸显了血管内超声（IVUS）在高危人群中的特殊临床价值，因其相较于光学相干断层成像（OCT）等其他成像方式，可显著减少对比剂的重复使用量。

对患者基线健康状况的分析显示，该队列具有高度复杂性和高风险特征，并存在多种合并症的重叠。如合并症网络图（图1）所示，大多数患者存在多种同时发生的危险因素，其中最显著的是高血压（81.8%）、既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）（45.5%）、2型糖尿病（38.6%）以及高脂血症（18.2%）。靶病变主要位于左前降支动脉（LAD，81.8%），其次.......

讨论

本研究评估了一种高度标准化的血管内超声（IVUS）引导下血管内冲击波钙化碎裂术（IVL）方案在44例伴有严重、重度钙化冠状动脉疾病的真实世界队列患者中的有效性和安全性。数据结果与斑块修饰的基本原理一致，表明在冠状动脉内影像引导下，经过精确选择和评估的靶向声压波能够安全有效地击碎致密的环形钙化，改善血管顺应性。整体手术和临床成功率均达到100%，最小管腔面积（MLA）从基线时的1.25 mm² ± 0.25 mm² 显著扩大至支架植入后的8.56 mm² ± 0.42 mm²（重复测量方差分析：F = 6490.39，p. < 0.0001），同时显著降低了狭窄率。重要的是，上述急性期血管造影和解剖学的成功并未伴随任何严重术中并发症的发生，且在6–18个月的长期临床随访中，主要不良心血管事件（MACE）发生率为0%，证实了该方案的长期安全性。该结果表明，该治疗方案在高风险、合并症较多的人群中具有可靠的临床应用价值。

将血管内影像技术（特别是血管内超声，IVUS）整合到诊疗.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
声脉冲发生器	Shockwave Medical / Johnson & Johnson MedTech	参考文献：80001	IVL 能量发生器单元
抗血小板药物		阿司匹林（300 mg）；氯吡格雷（300–600 mg	标准双联抗血小板治疗
抗凝剂		未分馏肝素（70–100 U/kg	全身性抗凝剂
切割/刻痕球囊	波士顿科学公司	参考编号：CS-1015	斑块修饰装置
药物洗脱支架	Abbott	参考编号：DES-3012-R	金属冠状动脉支架
引导导管	Terumo	GC-6F-RB	6F/7F 桡动脉介入导管
IVL球囊导管	Shockwave Medical / Johnson &安波&强生医疗科技	参考编号：IVL-3012-C	血管内碎石导管
IVUS 导管 &和系统	飞利浦	参考编号：IVUS-PX-40	冠状动脉内超声成像设备
非顺应性球囊	波士顿科学公司	编号：NC-B-2512	高压扩张球囊
生理盐水湿巾		参考文献：SW-NON-ALC	非酒精类清洁材料
标准导丝	Asahi Intecc	参考编号：GW-014-S	0.014英寸冠状动脉导引导丝
统计分析软件	IBM	版本：SPSS 26.0 / R 4.2	数据分析与统计工具