老年糖尿病肾病患者综合营养、容量及电解质护理方案的评估：一项回顾性队列研究

摘要

这项回顾性历史对照研究评估了综合营养、容量和电解质护理方案在66例老年糖尿病肾病患者中的应用效果。与常规护理相比，该方案在住院期间及出院后三个月随访中，均显示出更优的营养状况、容量管理、电解质平衡、肾功能、不良事件发生率、生活质量以及经济指标。

摘要

为老年糖尿病肾病（DN）患者建立以精准营养蛋白调控为核心的“营养-容量-电解质”三位一体护理方案，并评估其临床与经济学价值。本单中心回顾性队列研究纳入了2022年1月至2025年11月期间收治的66例老年DN患者。根据2024年1月更新护理方案的实施情况，将接受常规护理的31例患者归入历史对照组，将接受基于分层营养蛋白管理并结合容量与电解质调控的三位一体综合护理的35例患者归入观察组。干预措施在住院期间实施，并延续至出院后3个月。观察指标包括营养指标、容量负荷、电解质达标情况、肾功能、不良事件、生活质量及卫生经济学指标。干预3个月后，观察组的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和转铁蛋白水平均显著高于对照组（均P < 0.01）。在所有评估时间点，观察组的24小时出入量差值、B型利钠肽（BNP）水平及水肿严重程度评分均较低（均P < 0.001）。血清钾、钠、钙、磷的达标率更高（均P < 0.05），eGFR、血清肌酐及24小时尿总蛋白的变化更优（均P < 0.05）。观察组不良事件发生率低于对照组（25.71% vs. 51.61%，P = 0.030）。36项短式健康调查量表（SF-36）评分更高，而住院时间、人均总医疗费用及单位疗效费用更低（均P < 0.001）。综上所述，三位一体综合护理方案可改善老年DN患者的营养状况、容量与电解质平衡、肾功能结局、生活质量及经济性，支持其在临床护理管理中的应用价值。

引言

随着全球人口持续老龄化，老年糖尿病肾病（DN）已成为老年人群慢性疾病防治中的一个重要问题¹。流行病学研究表明，2型糖尿病与慢性肾脏病在老年人群中常同时存在，而糖尿病仍是导致需要透析或肾移植的肾功能衰竭的主要原因之一²。在老年患者中，肾小球滤过屏障的损伤和持续性蛋白尿可导致白蛋白等关键营养蛋白不断丢失。与此同时，年龄相关的器官功能下降、多种共病以及多重用药进一步削弱了机体维持蛋白质合成的能力³。一旦营养性蛋白水平出现异常，其后果并不仅限于营养不良。蛋白质缺乏不仅反映营养状况不良，还可促进低蛋白血症性水肿和液体潴留⁴。此外，还可能损害肾小管离子转运功能，加重钾、钙磷及其他电解质代谢紊乱⁵。这些异常常相互影响，可能加速肾功能恶化，同时增加急性心力衰竭和恶性心律失常等严重事件的风险⁶。

目前，针对糖尿病肾病（DN）老年患者的护理仍主要集中在血糖控制和肾功能监测上^7,8。已有报道在DN患者中采用包括营养导向护理、康复护理、家庭护理和结构化随访在内的替代性护理方法，但这些策略通常强调单一主导的护理领域⁹。对于伴有营养状况下降、水肿、体液平衡波动或电解质异常的非透析老年DN患者，整合式护理路径可能更具实用性，因为饮食指导、容量监测、电解质评估及随访调整可在同一护理流程中完成¹⁰。相比之下，营养管理、容量控制和电解质调节常被分别处理，尤其是蛋白质营养管理往往不足¹¹。在部分患者中，为延缓肾功能进展而过度严格限制蛋白质摄入；而在另一些患者中，蛋白质管理则完全缺乏个体化。在此情况下，长期存在的蛋白质丢失与补充之间的失衡难以纠正。既往研究表明，营养风险、与体液相关的并发症以及电解质紊乱在DN和慢性肾脏病（CKD）患者中是具有临床意义的管理问题；然而，关于同时解决这些问题的协调性护理路径的证据仍然有限¹²。尽管如此，将营养、容量状态和电解质平衡作为相互关联的管理目标进行整合的护理策略，其有效性仍缺乏充分评估。现有研究多集中于单一领域的护理干预，而针对老年糖尿病肾病患者的整合式护理管理模式在短期内的临床效益和经济关联尚不明确。以精准蛋白质管理为核心的整合护理方案报道较少，其经济价值也极少被探讨，这使得在临床实践中为护理资源配置提供有力支持变得困难。

因此，本研究旨在评估标准化的营养、容量和电解质护理方案是否与老年糖尿病肾病患者较常规护理相比，具有更理想的短期临床和经济指标。本研究并非旨在证实蛋白质调控直接促进容量或电解质改善的作用机制，而是评估一种协调的护理管理策略是否比常规护理带来更理想的短期临床和经济结果。研究假设为：与既往常规护理相比，在为期三个月的随访期间，采用整合性护理方案将与更好的营养状况、更稳定的容量和电解质指标、更有利的肾功能变化、更少的不良事件、更优的生活质量以及更低的医疗成本相关。

方案

本研究经浙江大学医学院伦理委员会批准。由于研究仅涉及匿名的回顾性数据，且无直接患者接触，因此免除了知情同意。所用试剂和设备列于材料表中。

研究设计与患者筛选
本研究采用单中心回顾性队列研究设计，纳入2022年1月至2025年11月期间在浙江大学医学院附属医院接受治疗的老年糖尿病肾病（DN）患者。首先通过医院信息系统根据年龄、入院日期和出院诊断筛选候选病例记录，随后由两名研究人员依据预先设定的纳入与排除标准进行资格审核，排除住院信息不完整、核心实验室指标缺失或无法获得三个月随访数据的病例记录。

纳入与排除标准
纳入标准：年龄 ≥60 岁；性别不限；根据标准的临床、实验室及肾脏疾病管理标准确诊为2型糖尿病和糖尿病肾病¹³；住院、治疗及护理记录完整；出院后3个月随访资料完整；核心实验室检查结果可追溯。

排除标准：终末期肾病，定义为慢性肾脏病（CKD）5期；规律性血液透析或腹膜透析；既往接受过肾移植；重度肝功能不全（Child-Pugh分级B级或以上）；恶性肿瘤；活动性自身免疫性疾病；重度血液系统疾病；入组前3个月内发生过重大心脑血管事件，包括急性心肌梗死、脑梗死和脑出血；入院时存在重度全身性感染、感染性休克、重大创伤或重大手术相关应激状态；严重认知功能障碍或精神疾病，影响标准化护理和随访；或核心临床数据缺失率超过10%。

分组情况
共纳入66例符合条件的患者。由于本研究采用回顾性队列设计，未进行预先的样本量计算。最终样本量涵盖了在预设研究期间内，根据纳入和排除标准筛选后连续收治的所有符合条件的患者，并确认其住院记录完整且具有三个月随访数据。本院于2024年1月正式实施本研究中所考察的综合护理方案，并以此时间点作为分组依据。2022年1月至2023年12月期间收治的31例患者在住院期间接受常规护理，被分配至对照组；2024年1月至2025年11月期间收治的35例患者接受了综合护理干预，被分配至观察组。由于两组患者收治时间不同，护理干预措施发生交叉的可能性较小。然而，这种前后对比的分组策略可能引入时间相关的偏倚，因为在2022年至2025年期间，医院实践、药物可及性、糖尿病管理、出院计划、人员配置、随访流程以及费用结构等方面的变化均可能影响观察到的研究结果。

常规护理方案
常规护理主要基于标准化的疾病管理。包括每日监测空腹及餐后2小时血糖、血压、心率、血氧饱和度及其他生命体征；根据医嘱进行降糖药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、降脂药物及护肾治疗相关的用药护理，并监测药物不良反应；统一提供低蛋白饮食健康教育，蛋白质摄入量设定为每日每公斤理想体重0.8 g，其中优质动物蛋白占比不低于50%，同时限制盐和液体摄入；每日记录24小时出入量；每周评估肾功能和血清电解质；观察水肿情况及尿量变化，并及时报告异常。患者出院后接受口头健康教育，每月进行一次电话随访，以评估居家用药情况、饮食控制及定期复诊依从性。每次电话随访均记录于护理随访日志中，内容包括用药依从性、饮食执行情况、水肿症状、尿量变化、低血糖症状及门诊复查情况。

三位一体综合护理方案
观察组所采用的综合护理方案旨在取代常规护理中零散的处理方式。该工作流程包括五个连续步骤：入院后24小时内进行基线评估、个体化营养-容量-电解质方案制定、住院期间每日监测与调整、出院宣教以及出院后三个月随访。在基线阶段，护士记录患者的体重指数、慢性肾脏病（CKD）分期、食欲、饮食摄入量、水肿程度、24小时出入量平衡、尿量、用药情况及核心实验室指标。住院期间，依据护理核查表，定期审查饮食记录、液体摄入量、出量、水肿情况、血压、尿量及电解质结果。若发现异常，包括持续正液体平衡、水肿加重、尿量减少、饮食摄入不足、低白蛋白血症或电解质紊乱，需及时报告主管医师或临床营养科，以便调整治疗方案。出院前，患者及照护者将获得书面指导，内容涵盖蛋白质摄入、低磷食物选择、限盐限液、体重监测、警示症状识别、药物依从性及复诊安排；出院后随访记录需持续维持三个月。该方案为多组分护理干预包，整合了个体化营养指导、容量管理、电解质监测、随访教育及居家照护支持。营养干预部分由病房护士在肾内科医师审定的饮食处方指导下实施；当患者存在摄入不足、明显营养不良风险、显著低白蛋白血症、水肿控制不佳或反复电解质紊乱时，由临床营养科提供会诊支持。入院时，护士需评估体重指数、慢性肾脏病分期、食欲、日常饮食习惯、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、尿蛋白、水肿程度、24小时出入量平衡及血清电解质水平。每日护理工作包括饮食记录审核、强化蛋白质-能量目标、指导优质低磷蛋白食物选择、液体与钠摄入指导、监测水肿与尿量，并及时上报异常营养或电解质结果，以便医疗或营养干预调整。该方案的示意图见图1。干预措施于入院后24小时内启动，贯穿整个住院过程，并延续至出院后三个月。方案依从性通过入院评估表、每日护理核查表、出院教育记录表及随访日志进行核查。选择三个月作为终点时间点，是因为营养状况改善、容量稳定、电解质调整、肾功能监测、不良事件、生活质量及医疗费用等均需在出院后进行多次评估。该时间框架也与近期营养学及慢性肾脏病管理领域的文献一致，其中约十二周或三个月常用于评估短期临床与营养反应。

结局评估
在干预前（入院时）及干预后三个月分别进行评估。主要结局为干预三个月后的营养相关蛋白指标，包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和转铁蛋白。次要结局包括容量负荷相关指标、电解质达标情况、肾功能相关指标、不良事件、全因再入院率、生活质量评分及卫生经济学指标。于早晨自肘静脉采集3 mL空腹静脉血，室温下以1505 × g 离心10分钟分离血清后进行分析。检测指标包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB）和转铁蛋白（TRF）。容量负荷相关指标包括24小时液体出入量差值、BNP水平及水肿严重程度评分。24小时出入量差值计算方法为：同一24小时内记录的总入量减去总出量。水肿严重程度评分标准为：0分表示无水肿；1分表示轻度踝部或足部水肿；2分表示水肿延伸至小腿；3分表示全身性水肿或明显骶部水肿。电解质相关指标定义为在三个月干预期间，根据医院实验室所用参考范围，血清钾、钠、钙、磷和碳酸氢盐达到目标值的比例。肾功能相关指标包括估算的肾小球滤过率（eGFR）、血清肌酐（Scr）和24小时尿总蛋白（24-h UTP），在干预前及随访终点时进行测定。

安全性评估
干预后三个月内发生的临床不良事件由主治医师在病历中记录，包括急性左心衰竭、高钾血症、急性肾损伤、肺部感染和严重低血糖。全因再入院率也予以记录¹⁴。

生活质量评估
在干预前及随访终点时，采用36项简明健康调查量表（SF-36）对生活质量进行评估¹⁵。该量表包含八个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和心理健康。每个维度按0–100分进行评分，分数越高表示生活质量越好。

卫生经济学评价
相关数据来自医院信息系统（HIS）和随访记录，包括首次住院期间的住院时间、总住院费用以及随访三个月期间的门诊费用。基于这些数据，计算每组患者的平均人均总医疗费用（人均总医疗费用定义为每位患者住院费用与随访三个月期间门诊费用之和）。随后，以干预前后白蛋白（ALB）水平的变化作为效应指标，计算成本效果比（CER）。

统计学分析
所有数据均采用 SPSS 26.0 进行分析。符合正态分布的定量数据以均值 ± 标准差（χ ± s）表示；组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后的比较采用配对t检验。不符合正态分布的定量数据以中位数（四分位间距）[M (P25, P75)] 表示，采用 Mann-Whitney U 检验进行比较。分类数据以例数（百分比）[n (%)] 表示，根据情况采用 χ² 检验或 Fisher 确切概率法进行比较。所有检验均为双侧检验，以 α = 0.05 为检验水准，P < 0.05 认为差异具有统计学意义。

结果

基线特征比较
对两组患者的基线人口统计学特征、疾病状态、并发症及入院时的实验室指标进行了比较。基线变量之间未发现统计学上的显著差异（P. > 0.05，表1）。

干预前后营养相关蛋白指标的变化
经过三个月的干预后，观察组的白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB）和转铁蛋白（TRF）水平均高于对照组（P < 0.01）。组内分析显示，观察组在干预后上述四项指标均显著升高（P < 0.01）。在对照组中，PA和TRF较基线水平略有升高（P < 0.01），而ALB和HGB未见明显变化（P > 0.01，图2）。

容量负荷相关指标的变化
入院时，两组在24小时出入量差值、BNP水平或水...

讨论

在常规护理实践中，糖尿病肾病老年患者的营养状况、容量状态和电解质平衡常被作为独立问题处理，而非视为同一临床问题中密切相关的组成部分。本研究显示，与常规护理相比，三位一体护理方案在多个方面均与更优的临床结局相关。观察组患者表现出更好的营养指标、更稳定的容量及电解质状态、更缓慢的肾功能恶化、更少的不良事件以及更高的生活质量评分。经济指标也更倾向于采用整合式护理方案，表现为住院时间更短、总体医疗费用更低。这些结果提示，相较于传统的碎片化管理，协调统一的护理模式可能更适合糖尿病肾病老年患者¹⁶。由于该干预措施是以多组分护理方案的形式实施的，因此应将这些发现解读为与整体整合路径相关的关联性结果，而非任何单一组分的因果效应。

本方案的一个重要特征是根据肾功能分期和尿蛋白丢失的严重程度，采用分层的蛋白质摄入计划。这可能部分解释了为何在观察组中观察到更理想的营养指标，此外还结合了结构化的随访以及协调的容量和电解质管理。在常规护理中，通常对大多数患者采用单一的蛋白质摄入标准，而忽视了慢性肾脏病（CKD）分期或蛋白丢失负担的差异。在实践中，这可能导致蛋白...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
离心机	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	用于实验室常规高速离心，以3000 r/min转速离心10分钟，分离静脉血样本中的血清，为后续血液指标检测提供血清样品。
24小时尿总蛋白（24-h UTP）检测试剂	上海科华生物工程股份有限公司	KHB系列配套生化试剂	用于检测24小时尿液中的总蛋白含量，直接反映患者蛋白尿程度，是评估糖尿病肾病患者肾损伤及肾功能变化的重要指标。
碳酸氢盐检测试剂	深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司	BS-800系列配套生化试剂	用于检测血清中碳酸氢盐含量，作为酸碱平衡与电解质的辅助指标，参与评估患者的电解质及内环境平衡状态。
B型利钠肽（BNP）检测试剂	雅培诊断产品（上海）有限公司	i2000系列配套化学发光试剂	用于检测血清中BNP浓度，是评估研究对象容量负荷的关键指标，有助于判断与水肿及心功能相关的容量异常情况。
一次性采血针	碧迪医疗器械（上海）有限公司	21G	与真空采血管配合使用，用于肘静脉穿刺采集静脉血。针头规格适用于静脉采血操作，单次使用确保无菌性。
血红蛋白（HGB）检测试剂	希森美康医用电子（上海）有限公司	XN系列配套血液学试剂	用于检测血液中血红蛋白含量，结合白蛋白、前白蛋白等指标综合评估研究对象的营养状况，是贫血及营养评估的重要试剂。
前白蛋白（PA）检测试剂	罗氏诊断产品（上海）有限公司	cobas c系列配套生化试剂	与白蛋白检测试剂联合使用，检测血清中前白蛋白水平，辅助评估患者的短期营养状态，为营养干预效果提供监测指标。
血清白蛋白（ALB）检测试剂	罗氏诊断产品（上海）有限公司	cobas c系列配套生化试剂	用于检测血清中白蛋白含量，是评估研究对象营养蛋白状态的核心试剂。适用于全自动生化分析仪，检测结果为老年糖尿病肾病患者的营养状况评估提供数据支持。
血清肌酐（Scr）检测试剂	罗氏诊断产品（上海）有限公司	cobas c系列配套生化试剂	检测血清中肌酐浓度，是评估肾功能的核心指标之一。结合eGFR和24小时尿总蛋白，判断糖尿病肾病患者的肾损伤程度及干预效果。
血清电解质检测试剂（钾、钠、钙、磷）	深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司	BS-800系列配套生化试剂	包含用于检测钾、钠、钙、磷离子的专用试剂，用于测定血清中相应电解质的浓度，计算电解质达标率，评估电解质平衡状态。
SPSS统计软件	IBM Corporation	SPSS 26.0	用于本研究所有临床与实验数据的统计分析，可完成独立样本t检验、配对t检验、卡方检验及Mann-Whitney U检验等多种统计方法，设定α=0.05为统计学显著性标准。
转铁蛋白（TRF）检测试剂	罗氏诊断产品（上海）有限公司	cobas c系列配套生化试剂	检测血清中转铁蛋白水平，作为营养相关蛋白指标之一，参与患者营养状况的综合评估，反映机体铁代谢及营养储备情况。
真空促凝采血管	碧迪医疗器械（上海）有限公司	3ml常规促凝型	用于采集研究对象肘静脉空腹静脉血，单管采血量为3ml。促凝剂可加速血液凝固，便于后续血清分离，是血液样本采集的专用装置。