经肠系膜入路腹腔镜肾盂成形术治疗小儿输尿管肾盂连接部梗阻

摘要

儿童左侧输尿管肾盂连接部梗阻的经肠系膜腹腔镜肾盂成形术通过肠系膜窗进入扩张的肾盂，避免了结肠游离。该技术可缩短手术时间，减少术中出血，并加快术后肠道功能恢复，同时提供清晰的手术视野。

摘要

随着微创外科技术的不断进步，腹腔镜肾盂成形术（LP）已成为治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的标准治疗方法。大量研究表明，与传统开放手术相比，腹腔镜手术具有显著优势，包括术后疼痛减轻、手术创伤小、恢复速度快以及美容效果更佳，同时手术成功率与开放手术相当。在多种手术入路中，经肠系膜入路是一种创新路径，通过肠系膜裂孔直接进入肾盂，有效避免了传统经腹腔腹腔镜肾盂成形术中所需的广泛结肠游离这一复杂步骤。该入路在治疗儿童左侧UPJO时尤为有利，能够快速、精准地定位积水扩张的肾盂，同时避免过度游离结肠，从而缩短手术时间并减少术中出血。然而，腹腔镜下的缝合与打结技术仍具有较高的操作难度和挑战性，学习曲线较长，尤其在腹腔操作空间有限的小儿患者中，对外科医生的腹腔镜操作熟练度提出了严格要求。随着手术技术的逐步标准化以及机器人辅助外科系统的广泛应用，机器人辅助腹腔镜手术凭借其三维可视化系统及具有多达七个自由度的可活动机械臂，显著降低了体内分离与缝合等精细操作的技术难度。将该技术与先进的腹腔镜技术相结合，有望进一步改善小儿UPJO的手术效果，推动该领域向更高精度和更小创伤的方向发展。

引言

肾积水是小儿泌尿外科最常见的先天性畸形之一，其中肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是其主要病因^1,2,3。疾病进展可导致尿路感染、胁腹痛，严重时甚至出现不可逆的肾功能损害或终末期肾病⁴，因此需要及时进行外科干预。传统上，开放性肾盂成形术一直是治疗UPJO的金标准⁵。然而，开放手术所造成的较大切口和组织创伤促使人们寻求微创替代方案。自Schuessler于1993年首次报道腹腔镜肾盂成形术（LP）以来，该技术已日趋成熟，在疗效上可媲美开放手术的同时，显著减少手术创伤并加快术后恢复⁶。常规经腹腔入路的左侧UPJO腹腔镜肾盂成形术需游离降结肠以暴露肾盂输尿管连接部，从而延长了手术时间并增加了并发症风险。经肠系膜入路则通过无血管的肠系膜平面，可直接进入肾盂，减少组织解剖和器官操作^7,8。本文详细阐述经肠系膜腹腔镜肾盂成形术的操作要点及其临床应用价值，并以一例典型的儿童左侧UPJO病例加以说明。

病例报告：
一名8岁男性患者，因左肾积水病史8年就诊，该病最初于产前24周通过超声检查发现，出生后持续进行随访监测。近期出现腹痛及反复尿路感染，遂进一步评估。超声检查显示严重左肾积水，肾盂前后径达6.0 cm，伴有肾盏扩张及连接部狭窄（图1A–C）。计算机断层扫描证实肾盂显著扩张，并提示肾盂内压力升高（图2A–C）。术前准备包括：手术前一晚及手术当日早晨给予甘油灌肠以排空肠道；术前禁食8小时；预防性使用抗生素；置入鼻胃管和导尿管。

诊断、评估与方案：
术前诊断：左侧肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）。影像学显示肾盂严重扩张，将左侧结肠推向外侧，使得传统的经结肠入路因需要进行结肠游离及腹膜松解而具有较高风险，存在结肠损伤的潜在危险。因此，选择经肠系膜腹腔镜入路（transmesenteric LP）作为手术方式。

方案

本方案遵循北京大学第一医院和宁夏妇女儿童医院医学伦理委员会的伦理标准，并已获得患者监护人的知情同意。

1. 术前步骤

1. 全身麻醉下完成气管插管后，将患者置于右侧卧位（健侧朝下）。
2. 使用垫枕抬高腰部，并将患侧（左侧）抬高约 45 °，以充分暴露肾门区域。
3. 采用标准三通道布局。在脐部置入一个 5-mm 穿刺套管，作为镜头通道。
4. 在左侧锁骨中线肋缘下 2 cm 处放置一个 3-mm 穿刺套管，作为主要操作通道；另在左侧髂嵴上方 3 cm 处沿锁骨中线置入一个 3-mm 穿刺套管，作为辅助操作通道。
5. 建立气腹，并在整个手术过程中维持恒定压力为 8 mmHg。

2. 手术步骤

1. 狭窄段的暴露
   1. 在脐部做小切口后，在直视下插入5毫米套管针。在腹腔镜引导下，另放置两个3毫米套管针。
   2. 在探查性腹腔镜手术后，使用无创抓钳将结肠轻柔地向内侧牵引，以暴露结肠系膜。
   3. 通过肠系膜可见一膨出的肿块，提示为肾积水的左侧肾盂。
   4. 在肠系膜上创建一个2-cm的无血管窗，仔细辨认并保护其下方的肠系膜血管 （图3A，B）.
   5. 通过此肠系膜窗进入腹膜后间隙。
   6. 在肾周筋膜（Gerota筋膜）上做一个2 cm的切口，以显露肾盂和近端输尿管。随后游离扩张的肾盂及近端输尿管，并充分暴露 （图3C）。
2. 切除与吻合
   1. 在左肾盂体表投影处放置一根3-0可吸收缝线，通过牵拉将肾盂上极悬吊至适当高度（图3D).
   2. 输尿管在狭窄段远端立即作横向切开，修整多余的肾盂组织，同时保留部分连接以维持空间方位。
   3. 沿输尿管背侧进行长约1.5 cm的纵行输尿管切开。采用无夹吻合技术，使用5-0可吸收缝线行外翻缝合。
   4. 初始吻合缝合线置于肾盂沿肾轴最依赖部位，精确对齐纵行输尿管切开的下端。
   5. 在放置第一针后，评估并确认吻合张力满意。
   6. 然后采用连续缝合技术吻合输尿管和肾盂的后壁。
   7. 随后，将肾盂剩余的连接部分完全切开，并以类似连续缝合的方式吻合前壁（图3E，F).
3. 双J（D-J）输尿管支架置入术
   1. 在左侧肋缘下方的左肾盂体表投影处，经皮插入一根6-Fr气腹针。
   2. 通过穿刺点置入一根超滑导丝和一根D-J支架管。在腹腔镜直视下，以顺行方式放置D-J支架管：将远端送入膀胱，近端置于肾盂内。
   3. 通过沿输尿管走行观察到D-J输尿管支架管远端线圈进入膀胱，确认放置成功 （图 3G，H）随后对肾盂进行冲洗，并仔细检查以确认无活动性出血。
   4. 切除先前保留的输尿管肾盂连接部狭窄段。随后吻合输尿管和肾盂的前壁，完成输尿管肾盂重建。
4. 闭合与引流
   1. 降低气腹压力以确认吻合口的完整性。
   2. 冲洗术区，使用4-0可吸收缝线关闭肠系膜切口。经辅助穿刺口放置18 Fr硅胶引流管。逐层关闭切口。

3. 术后管理

1. 切除的狭窄组织送检进行苏木精-伊红染色的组织病理学检查。
2. 给予术后感染预防治疗，并鼓励患者增加经口液体摄入量，以降低支架相关性梗阻的风险⁹。
3. 术后第1天，患者排气后拔除鼻胃管。鼓励患者早期下床活动并逐步恢复经口进食。
4. 术后第3天，进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、血清生化、尿液分析及泌尿系统超声检查。
5. 当腹腔引流管每日引流量连续三天少于10 mL时，拔除引流管。术后第7天拔除导尿管，术后第10天出院。术后6周时拔除D-J支架¹⁰。
6. D-J支架拔除后3、6和9个月安排随访泌尿系统超声检查，以监测肾盂前后径（APD）及肾实质厚度的变化。

结果

手术时间为120分钟，术中估计失血量约为10 mL，未输血。患者术后恢复顺利，无任何并发症，包括尿漏、肠梗阻、伤口感染或发热。术后分别在1个月、5个月和9个月时进行超声检查以评估手术效果（图4A–D）¹¹。患者术后9个月仍处于持续随访中。对切除标本的组织病理学检查证实为肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO），其特征为黏膜水肿和纤维组织增生。

图1：泌尿系统术前超声检查结果。（A

讨论

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是小儿肾积水的主要病因，发病率为约1/2000至1/1000¹²。手术指征包括肾盂分离≥3 cm，或≥2 cm且伴有肾盏扩张以及症状或反复感染¹³。离断式肾盂成形术的疗效超过95%^14,15,16。传统的腹腔镜手术采用经结肠旁沟路径，需广泛游离结肠，存在术后粘连形成、肠梗阻和疼痛等风险。经肠系膜入路利用无血管的肠系膜平面，可快速暴露UPJO部位，避免不必要的结肠解剖和腹膜后分离¹⁷。其优势包括缩短暴露时间；对于病因明确者（狭窄、高位连接、异常血管或息肉），仅需2 cm切口即可完成肾盂修剪与吻合，从而减轻组织创伤，降低术后肠麻痹风险。减少腹膜后解剖可缓解术后疼痛，加快恢复¹⁸，并改善美容效果——脐部操作孔可隐藏瘢痕，3 mm穿刺孔几乎...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电凝钩	Karl Storz	26050D	用于分离解剖
腹腔镜——4K3D腹腔镜	Karl Storz	L-EX2721	显示手术视野
可膨胀穿刺针	Karl Storz	26120J	作为经皮输尿管支架置入的通道
一次性使用腹腔镜穿刺装置	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	一次性腹腔穿刺装置用于建立腹腔操作孔
缝线	Johnson medical	5-0 可吸收缝线	肾盂与输尿管吻合
输尿管支架管	BARD	4.7F	用于支撑吻合部位
达芬奇手术系统	Da-Vinci		机器人辅助手术系统