这项回顾性单中心研究评估了经皮经肝一期胆道瘘管成形术（PTOBF）在25例肝移植术后合并胆道狭窄及结石患者中的应用。在该小样本队列中，PTOBF与较高的胆道狭窄缓解率和结石清除率相关，提示其具有重要的临床应用潜力。尚需前瞻性研究进一步验证其有效性和安全性。
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研究文章
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这项回顾性单中心研究评估了经皮经肝一期胆道瘘管成形术（PTOBF）在25例肝移植术后合并胆道狭窄及结石患者中的应用。在该小样本队列中，PTOBF与较高的胆道狭窄缓解率和结石清除率相关，提示其具有重要的临床应用潜力。尚需前瞻性研究进一步验证其有效性和安全性。
随着经皮经肝胆道镜及胆道引流技术的日益成熟，经皮经肝胆道镜治疗（PTOBF）逐渐成为治疗胆道狭窄和肝内结石的一种新型微创治疗方法。本项回顾性单中心研究纳入了2022年1月至2025年12月期间诊断为肝移植后胆道狭窄合并结石的25例患者，旨在进一步评估PTOBF的临床疗效与安全性。分析内容包括狭窄程度、结石分布、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、纤维蛋白原（FIB）、γ-谷氨酰转移酶（r-GGT）、凝血酶原时间（PT）、C反应蛋白（CRP）、术后并发症发生率、狭窄缓解率及结石清除率等指标。25例患者共接受了73次PTOBF操作以处理胆道狭窄。扩张后胆管平均直径为 5.472 ± 0.667 mm。狭窄缓解率为 92.0% (23/25)。在平均随访 19.1 ± 8.2 个月期间，最终结石清除率达到 88.0% (22/25)。与术前水平相比，术后DBIL、ALT、AST和FIB水平均显著降低。在本项小样本回顾性队列研究中，PTOBF显示出良好的狭窄缓解率和结石清除率，提示其具有显著的临床应用潜力。未来仍需前瞻性研究进一步验证其疗效与安全性。
1963年，世界首例肝移植手术由被誉为“"肝移植之父"的Starzl教授完成1。随着技术的迅速发展，肝移植已成为多种终末期肝病的常规治疗手段2,3。然而，肝移植术后常见的并发症之一是胆道狭窄，其发生率约为15–30%4，其中超过80%发生在胆道吻合口等解剖部位5。胆道狭窄可继发一系列不良症状，包括胆管炎、肝内胆管结石及肝功能下降，甚至可能导致移植物排斥反应和移植物失功等严重后果6。临床上，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已初步应用于移植后胆道狭窄的介入治疗。然而，ERCP技术常需切开十二指肠乳头括约肌，这一缺点引发了广泛争议7。
目前，肝移植术后胆道狭窄的治疗仍是一个医学难题，常需进行多次连续的外科干预，包括狭窄胆管的扩张、支架置入以及取石治疗8,9。经皮经肝一期胆道造瘘术（PTOBF）是在超声引导下成功实施经皮经肝胆管穿刺后，直接将通道扩张至16F，置入保护性鞘管，随后使用硬质胆道镜进行取石及胆道狭窄处理。该技术已初步应用于胆道疾病患者的临床干预中10,11,12。然而，PTOBF在合并结石的肝移植术后胆道狭窄患者中的应用尚未得到系统评估。因此，本项回顾性研究旨在精确评估PTOBF在合并肝内胆管结石的肝移植术后患者中的临床疗效。预设的评估指标包括狭窄缓解率、结石清除率、手术相关并发症，以及肝功能生物标志物（DBIL、ALT、AST、FIB、TBIL、γ‑GGT、PT）和炎症标志物（CRP）的变化情况。
本研究为经皮经肝胆道镜取石术（PTOBF）治疗肝移植术后胆道狭窄合并肝内胆管结石的疗效与安全性提供了新的临床证据。研究结果可能支持将PTOBF作为一种微创单阶段干预策略更广泛地应用于临床。
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本研究经广州医科大学附属第一医院伦理委员会审查批准（编号：YKLS201709）。伦理委员会批准本回顾性病历分析豁免知情同意。 所有患者均对PTOBF手术签署了书面知情同意书。文章中所展示的图像均已获得患者的充分知情同意。
对2022年1月至2025年12月期间在广州医科大学第一附属医院接受肝移植并行经皮经肝一期胆道瘘管胆道镜手术（PTOBF）治疗的25例胆道狭窄患者的临床资料进行回顾性分析。所有连续符合纳入标准的患者均被纳入研究。若某患者接受过多次PTOBF手术并拥有多个术后检查结果，则收集该患者所有手术的分析结果。研究队列包括24例男性患者和1例女性患者。纳入标准： 通过术前影像学检查或病史询问确诊为肝移植术后状态，且合并胆道狭窄；接受经皮经肝一期胆道瘘管胆道镜手术；术前肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；术前接受过增强计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查。排除标准： 合并肝癌或胆管细胞癌；严重凝血功能障碍；对碘普罗胺造影剂过敏。
PTOBF 操作程序
PTOBF 的主要过程如图所示 图1此过程所涉及的材料可在以下列出 "材料表" 文件。根据术前磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声及其他影像学检查，评估肝内胆管结石的位置及胆管狭窄程度 (图1A）。穿刺路径的选择取决于目标胆管：对于左肝内胆管，采用前外侧入路穿刺第2段或第3段；对于右肝内胆管，采用经肋间入路穿刺第5段或第8段（图1B–C）。当穿刺针准确进入目标胆管并观察到顺畅的胆汁引流后，立即插入导丝。采用一步法，将8F扩张器经皮沿导丝导入肝脏，并依次更换更粗的扩张器，逐步将通道扩张至16F。随后，将16F保护鞘连同扩张器一起沿导丝推进至胆管内，撤出扩张器，使鞘管远端留置于肝胆管中，从而建立一条连接肝胆管与体外环境的人工通道（图1D）完成胆总管切开术后，插入胆道镜并沿胆道系统推进，以选择目标胆管进行进一步取石和狭窄扩张。应尽一切努力实现结石完全清除并纠正狭窄。膜状狭窄可直接使用硬质胆道镜及其鞘管进行扩张：根据管腔狭窄程度，以硬质胆道镜顶端直径作为参考，通过置入导丝和引流管实施钝性扩张。对于管状狭窄，需在3、6、9和12点位置（常规放置分散电极板，切割功率设定为15）进行电灼切开 20 时的 W 和凝血能力 W），或与球囊扩张联合使用（根据吻合口直径选择球囊大小，通常为6–8 毫米；通过狭窄处后，注入造影剂以在压力下充盈球囊，压力逐渐达到1.01 × 106 Pa 并维持 3–5 分钟 (图1E在C型臂X线引导下，将18F支撑引流管置入狭窄段远端。术后在引流通道留置引流管，行胆管造影以评估胆道通畅性，并重复进行术后CT胆管造影以评价PTOBF手术效果。
随访
所有25例患者均通过电话和门诊随访成功完成随访，平均随访时间为（19.1 ± 8.2）个月。随访截止日期为2025年12月31日。
结局指标
观察的主要血液参数包括总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、纤维蛋白原（FIB）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）、凝血酶原时间（PT）和C-反应蛋白（CRP）在手术前后的变化。此外，还分析了手术时间、手术次数、术后并发症发生率、狭窄缓解率和结石清除率。胆管狭窄被分为重度或轻中度：重度狭窄 定义为影像学上狭窄处近端胆管与扩张的远端胆管直径之比 < 1/2，或胆道镜下表现为管状或“门缝样”狭窄。轻中度狭窄 定义为影像学上直径之比 ≥ 1/2，或胆道镜下表现为膜状狭窄。肝管狭窄的缓解情况和结石清除情况通过术中及术后胆道镜检查和影像学分析确定。 结石清除率 定义为最终手术后无残留结石、且随访期间未发现肝内胆管结石的患者所占比例。 狭窄缓解率 定义为最终手术后随访期间无胆管狭窄证据的患者所占比例。 结石复发率 定义为最终治疗结束六个月后，在随访期间通过影像学诊断出肝内胆管结石的患者所占比例。
安全性评估
在25例患者中，1例出现术中出血。在胆道镜下，使用含去甲肾上腺素的生理盐水局部冲洗出血的胆管黏膜，诱导局部血管痉挛，从而减少出血。术后24小时内，胆道引流管引流出的液体呈淡黄色，未见血性液体。术后一个月内，25例患者中共发生3例并发症，包括2例感染性休克和1例慢性肝功能衰竭。经抗感染治疗、液体复苏、酶抑制、抑酸及禁食等治疗后，所有患者的症状均有所改善。在随访期间，25例患者中仅有1例在术后3个月发生肝功能衰竭。本研究中所有发生与PTOBF相关并发症的患者均长期接受免疫抑制治疗。并发症的发生可能与其自身免疫抑制状态有关，也可能是PTOBF操作与患者基础疾病共同作用的结果。针对并发症给予了临床对症和支持治疗。本研究为回顾性收集患者数据。
统计学分析
采用 SPSS 25.0 软件和 SPSSAU 进行统计学分析。符合正态分布的连续性数据以均值 ± 标准差（x̄ ± s）表示，组间比较采用配对或独立样本 t 检验。分类数据以频数和百分比描述，组间比较采用 χ2 检验。以 p 值 < 0.05 为差异具有统计学意义。
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患者基线特征
本研究共纳入25例肝移植术后胆道狭窄患者。平均年龄为(51.760 ± 15.954)岁。其中，22例患者为肝移植术后胆管吻合口狭窄。9例患者在肝移植术后10年以上发生胆道狭窄，11例患者在肝移植术后5年内发生狭窄。严重狭窄患者18例，中度狭窄患者7例。所有25例患者均合并肝内胆管结石；结石分布于胆管/胆肠吻合口处22例，肝门部胆总管8例，右肝叶6例，左肝叶7例。Child-Pugh评分均为B级。9例患者存在乙型肝炎（表1）。
PTOBF 手术情况
25 例患者共接受了 73 次 PTOBF 操作。其中，5 例患者接受了 5 次或以上操作，7 例患者接受了 1 次操作，13 例患者接受了 2 至 4 次操作。每位患者的平均操作次数为 (2.920 ± 1.956) 次。根据 PTOBF 操作，2 例患者使用电外科器械进行狭窄切开以解除梗阻，1 例患者接受球囊扩张术以缓解梗阻。平均手术时间为 (52.082 ± 18.077) 分钟，平均术中出血量为 (...
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肝移植术后合并胆道结石的胆道狭窄患者通常身体状况较差且胆道解剖结构复杂，往往需要多次外科手术，导致残余结石发生率较高。因此，用于缓解胆道狭窄并清除结石的微创治疗方法已成为新一代治疗手段13。随着技术进步，在开放性胆道重建之后，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已成为治疗肝移植术后胆道狭窄的主要方法。一项针对165例肝移植术后胆道狭窄患者接受内镜治疗的研究显示，采用ERCP内镜干预的患者初始技术成功率达89.1%。然而，对于非吻合口狭窄患者，治疗有效率下降至29.1%；此外，对于合并肝内胆管结石的患者，ERCP内镜治疗效果较差，导致手术时间延长并增加风险14。在本研究中，所有患有非吻合性肝内胆道狭窄及多发性狭窄的患者均取得了良好的治疗效果，术中未见明显并发症，治疗后亦无明显狭窄复发。
本研究为一项回顾性、单中心、无对照的队列研究，共纳入25例肝移植术后胆道狭窄合并肝内胆管结石并接受经皮经肝胆道镜治疗（PTOBF）的患者。该治疗需多次操作，但可实现相对完全的狭窄缓解。每位患者的平均操作次数为2...
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所有作者均已完成国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）统一披露表。作者声明无任何利益冲突。
我们谨向东莞南城医院外科的王平教授团队的各位同学以及叶西寅表示感谢，感谢他们在本研究及论文撰写过程中提供的指导和大力支持。本研究得到了广东省中医药局基金（项目编号：20251430、20241352）的资助。
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| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 腹部探头 | Hitachi Aloka | 5–1 MHz C25P | 用于分析 |
| 胆道球囊扩张导管 | 昌美医疗器械有限公司 | 6 mm × 6 cm | 用于手术操作 |
| 中心槽穿刺引导器 / 中心槽针引导器 | Hitachi Aloka | 0°-15°-30° | 用于分析 |
| 彩色多普勒超声诊断系统 | Hitachi Aloka | S-70 | 用于分析 |
| 电外科系统 | 沪通 | GD350-B | 用于手术操作 |
| 筋膜扩张器 | 华美 | 8 ~ 16 F | 用于手术操作 |
| 亲水性导丝 | COOK | 0.035 英寸 × 150 cm | 用于手术操作 |
| 腔内冲洗泵 | 杰伦 | NA | 用于手术操作 |
| 生理盐水 | 四豪制药有限公司 | 100 mL | 用于手术操作 |
| 气动式体内碎石机 | APL | APL-2 | 用于手术操作 |
| PTC 针（经皮经肝胆管造影针） | COOK | 18 G | 用于手术操作 |
| 硬性胆道镜 | Richard Wolf GmbH | 12 F × 33 cm | 用于手术操作 |
| 取石钳 | 康基 | 5 F | 用于手术操作 |
| 取石篮 | 普瑞希斯 | 2.2Fr | 用于手术操作 |